Рак ендометрію (рак тіла матки) - симптоми та лікування

Рак ендометрію (endometrial cancer) - це злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин внутрішнього шару матки. Основним симптомом, що з'являється вже на початковій стадії хвороби, є кров'яні виділення із статевих шляхів.

Рак ендометрію ще називають раком тіла матки та аденокарциномою ендометрію.

Анатомія жіночої репродуктивної системи

Поширеність

Рак ендометрію - це найчастіша злоякісна пухлина жіночих статевих органів. Але якщо хворобу виявлено своєчасно та проведено адекватне лікування, більшість пацієнток одужує.

В основному на рак ендометрію хворіють жінки в постменопаузі : більше 90% випадків діагностуються після 50 років. Найчастіше хвороба зустрічається серед пацієнток віком 65-69 років - захворюваність серед них становить 98,1 на 100 тис. жінок. Середній вік на момент початку хвороби – 63 роки. До 49 років рак ендометрію зустрічається відносно рідко: у 4–5 % від усіх випадків.

Фактори ризику

Близько 5% випадків раку ендометрію мають спадковий характер. Злоякісна пухлина ендометрію може розвинутись при спадковому неполіпозному колоректальному раку (синдромі Лінча). Хвороба виникає через поломку генів MLH1, MSH2, MSH6 або PMS2. При таких мутаціях ризик розвитку раку ендометрію та колоректального раку становить 24–51 %, раку яєчників – 11–15 %.

Крім генетичної схильності, на захворюваність впливають такі фактори:

Ожиріння є одним із основних факторів ризику. Жирова тканина перетворює на естрогени інші гормони - андрогени. Якщо рівень естрогенів значно підвищений, ризик розвитку пухлин ендометрію також збільшується. Виходить, що більше жирової тканини, то вище ймовірність захворіти на рак ендометрію.

Тамоксифен це препарат, який використовується при лікуванні раку грудей. У тканині молочної залози він діє як антиестроген, але в матці механізм дії інший, аналогічний гормону естрогену. При лікуванні Тамоксифеном рекомендується спостерігатися щорічно у гінеколога.

При синдромі полікістозних яєчників значно підвищується рівень андрогенів та естрогену, а також знижується рівень прогестерону. Зміна співвідношення естрогену та прогестерону є однією з основних причин розвитку раку ендометрію.

Попередня променева терапія. Радіація використовується на лікування деяких типів пухлин. При опроміненні складно, а іноді неможливо не торкнутися суміжних органів. Радіація пошкоджує ДНК здорових тканин і може призводити до розвитку раку раніше здорових органах.

Симптоми раку ендометрію.

Ефективних програм скринінгу раку ендометрію поки що не існує. Єдиний спосіб виявити захворювання на ранній стадії це щорічно відвідувати гінеколога. Також до лікаря потрібно звернутися, якщо болить низ живота або з'явилися кров'яні виділення зі статевих шляхів між менструаціями або постменопаузі. Кров'янисті виділення при раку ендометрію зустрічаються у 90% пацієнток. Найчастіше виділення слабкі чи помірні, їх характер залежить від поширення пухлини.

Ознакою злоякісної пухлини також можливо зміна характеру виділень, навіть без домішки крові. Біль, втрата ваги та тяжкість у животі з'являються вже на пізніх стадіях хвороби.

Патогенез раку ендометрію

Матка складається з двох частин: тіла та шийки. У тілі матки виділяють три шари:

  • зовнішній – серозна оболонка;
  • середній – міометрій, або м'язовий шар;
  • внутрішній - ендометрій, який частково відторгається разом із кров'ю при кожній менструації.

Аденокарцинома розвивається безпосередньо з ендометрію.

Шари матки

У 1963 році була запропонована та обґрунтована теорія про два основні типи аденокарциноми матки. Перший варіант спостерігається у 60-70% пацієнток та протікає з порушеннями вуглеводного та жирового обміну на тлі надмірної кількості естрогенів. Жінки з цим типом раку страждають на маткові кровотечі, безпліддя , ожиріння і цукровий діабет. У них пізно настає менопауза та розвиваються гіперпластичні процеси в ендометрії (якісно-кількісна зміна його клітин).

Другий патогенетичний варіант захворювання зустрічається у 30-40% пацієнток. Вони описані вище порушення виражені слабко чи відсутні. Зміни в ендометрії носять атрофічний характер, розвиваються поліпи , атипова гіперплазія та рак.

Віднести захворювання до першого типу можна у таких випадках:

  • є більше половини перелічених ознак;
  • симптоми гіперестрогенії (болючі менструації та маткові кровотечі поза ними) поєднуються з обмінними порушеннями, наприклад з ожирінням та цукровим діабетом.

Згідно з іншим поділом, до першого типу раку ендометрію відносять ендометріоїдний рак, до другого - неендометріоїдний (серозний або світлоклітинний). Вони зустрічаються у 80–90 % та 10–20 % випадків відповідно. Такий поділ пов'язаний з відмінностями у молекулярному профілі пухлин, методах лікування та прогнозі.

Найчастіше ракові пухлини утворюються через пошкодження гена-супресора PTEN, який пригнічує розвиток та зростання ракових клітин. Ця аномалія зустрічається у 83% пацієнток із раком ендометрію.

Хвороба також може розвиватися при поломці у системі репарації (тобто виправлення) помилок спарювання нуклеотидів. Ця система відповідає за важливий етап нормального поділу здорових клітин. Рак ендометрію першого типу, як правило, пов'язаний з мутаціями у генах KRAS та CTNNB. Другий тип часто протікає на тлі хромосомної нестабільності, генетичних розладів та мутації в гені р53.

Класифікація та стадії розвитку раку ендометрію.

В онкології існують дві системи TNM, тобто стадування раку - FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) та AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обидві системи використовують такі ключові параметри для опису раку та встановлення стадії:

  • розмір пухлини (Tumor);
  • наявність або відсутність пухлини у лімфатичних вузлах (Node);
  • наявність чи відсутність метастазів пухлини (Metastasis).

З цих ознак, виділяють чотири основні стадії. Чим менша стадія, тим кращий прогноз. Рак зазвичай стадується двічі. Перший раз – до лікування, таке стадування називається клінічним. Другий раз - після операції, таке стадування називається патологоанатомічним і вважається більш точним та остаточним. Згодом пухлина може зростати або поширюватися на органи, в яких її раніше не було, а також повторно розвиватися після повного одужання. У цьому випадку стадія, встановлена ​​одного разу, не змінюватиметься.

Стадії раку ендометрію за системою TNM


TNM

FIGO

Опис
TX  Неможливо оцінити стан первинної пухлини
T0  Первинної пухлини немає
Tis Рак in situ (тобто передрак)
T1a IA Пухлина знаходиться в межах ендометрію або вражає менше половини товщини міометрію.
T1b IB Пухлина вражає більше половини товщини міометрію.
T2 II Пухлина поширюється на бік шийки матки, але не виходить за межі матки
T3a IIIA Пухлина або її метастази вражають серозну оболонку матки, яєчники або маткові труби
T3b IIIB Пухлина або її метастази вражають піхву або параметри
T4 IVA Пухлина проростає в слизову оболонку сечового міхура або товстої кишки
NX Оцінити стан регіонарних лімфовузлів неможливо
N0 Метастазів у регіонарних лімфовузлах (тазових або парааортальних) немає
IIIC Є метастази у регіонарних лімфовузлах
N1 IIIC1 Є метастази у тазових лімфовузлах
N2 IIIC2 Є метастази у парааортальних лімфовузлах
M0 Віддалених метастазів немає
M1 IV Є віддалені метастази, у тому числі у лімфовузлах у паху або в межах черевної порожнини, за винятком метастазів у тазових або парааортальних вузлах, у піхві, придатках матки та тазовій очеревині.

Більш схематично стадії раку ендометрію відображені на малюнку:

Стадії раку ендометрію

Згідно з міжнародною гістологічною класифікацією раку тіла матки, виділяють кілька видів пухлин:

  • Злоякісні епітеліальні пухлини. У цю групу входять різні види раку, серед яких ендометріальна аденокарцинома, серозний та світлоклітинний рак.
  • Злоякісні змішані епітеліальні та мезенхімальні пухлини – аденосаркома та карциносаркома.
  • Мезенхімальні пухлини - лейміосаркома, епітеліоїдна та міксоїдна лейміосаркома, ендометріальна стромальна саркома низького та високого ступеня злоякісності.

Найкращий прогноз має ендометріоїдна форма, найгірший - серозна та світлоклітинна, але основним прогностичним критерієм є стадія захворювання. Наприклад, виживання з IV стадією ендометріоїдного раку нижче, ніж з I стадією світлоклітинного.

Рак тіла матки також класифікується виходячи з виду клітин, у тому числі він розвинувся. Щоб встановити різновид раку та його диференціювання, досліджуються віддалені органи або їх частини. Тип пухлини встановлює експерт-патолог, що працює із тканинами під мікроскопом.

Диференціювання - це схожість ракової клітки зі здоровою. Вона відображає, наскільки швидко пухлина може зростати та поширюватися. Описано три ступені диференціювання: G1, G2, G3, де G3 - найнесприятливіша з швидким зростанням пухлини. Нині найчастіше виділяють лише два класи: низької злоякісності (low grade) та високої (high grade). Low grade включає G1 і G2, а high grade - G3.

Ускладнення раку ендометрію

Без спеціалізованого лікування рак ендометрію неминуче прогресує: біль та кровотеча зі статевих шляхів посилюються, сечовий міхур та пряма кишка здавлюються, їх функції порушуються. У пацієнток частішає сечовипускання і випорожнення або, навпаки, виникають запори.

Якщо пухлина проросла в сечовий міхур та кишку, у сечі та калі може з'явитися кров. Вогнища пухлини можуть також утворитися в інших органах та тканинах: печінці, легенях та черевній порожнині. При метастазах у легенях з'являється кашель, біль у грудній клітці та задишка; метастази в печінці проявляються болем у правому підребер'ї.

Діагностика раку ендометрію

На відміну від раку шийки матки для раку ендометрію немає програм скринінгу. Діагноз встановлюється після комплексного обстеження, яке включає:

  • огляд на гінекологічному кріслі;
  • підтвердження наявності пухлинних клітин;
  • магнітно-резонансну томографію (МРТ) із контрастуванням;
  • ультразвукове дослідження (УЗД);
  • комп'ютерну томографію (КТ)

Огляд на гінекологічному кріслі дозволяє оцінити, де розташована та наскільки поширилася пухлина, а також виявити, чи уражені суміжні органи малого тазу.

Підтвердження наявності пухлинних клітин або верифікація - це необхідний компонент обстеження. Отримати клітини можна двома способами:

  • Пайпель-біопсія - процедура, коли ендометрій забирається з порожнини матки з допомогою тонкого зонда. Не вимагає загального наркозу та спеціальних умов.
  • Гістерорезектоскопія - операція, при якій перед забором ендометрію лікар може оглянути порожнину матки. Гістероскопія переважна при безопераційному лікуванні, проводиться під наркозом та рідко займає більше 15 хвилин. Точність гістероскопії вище, ніж пайпель-біопсії, і становить близько 72%.

Аспіраційна біопсія ендометрію та гістерорезектоскопію.

Ультразвукове дослідження може бути виконане через черевну стінку та інтравагінально, тобто через піхву. Інтравагінальне УЗД дозволяє краще оцінити стан ендометрію, аномальне потовщення якого може опосередковано вказувати на онкологічне захворювання. Ця процедура є відносно простою і не вимагає спеціальної підготовки, тому часто призначається пацієнткам на першому етапі діагностики. Правильно інтерпретувати результати УЗД може лише лікар-онкогінеколог.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу вагінальним датчиком

Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням є точнішим методом діагностики порівняно з УЗД. МРТ призначається при плануванні лікування та дозволяє визначитися з обсягом операції.

Комп'ютерну томографію (КТ) з контрастуванням застосовують, щоб визначити, чи є метастази в органах грудної клітки та черевної порожнини.

Специфічних онкомаркерів для діагностики раку ендометрію немає. Один із небагатьох маркерів із відносною чутливістю - Са-125, але такий аналіз не входить до стандартного обстеження. Цей онкомаркер виявляється при лімфомі , раку яєчників , підшлункової та молочної залози. Також його рівень може підвищуватися при вагітності, різних запальних захворюваннях або доброякісних утвореннях, наприклад кістах яєчників та міомі матки.

Лікування раку ендометрію.

Основний метод лікування раку ендометрію - це операція, при якій видаляються тіло та шийка матки з придатками.

Операція може проводитись через три види доступу:

  • лапаротомний (розріз передньої черевної стінки);
  • лапароскопічний (через проколи 5-10 мм);
  • піхвний.

Найчастіше застосовується лапароскопія, оскільки після неї пацієнтки найшвидше відновлюються.

Необхідність лімфодисекції (видалення лімфатичних вузлів) залежить від наявності факторів ризику метастазування пухлини, результатів морфологічного укладання та даних інструментальної діагностики. При видаленні лімфатичних вузлів важливо оцінити, чи є в них клітини пухлини, що має вирішальне значення при плануванні лікування після операції.

Чим більший обсяг операції, тим вищі ризики післяопераційних ускладнень. При видаленні лімфовузлів приблизно у половині випадків утворюються лімфокісти - відмежовані скупчення лімфатичної рідини в малому тазі. Щоб мінімізувати ризики їх розвитку та уникнути лімфодисекції, у деяких клініках використовується технологія визначення сигнальних лімфовузлів (СЛП). Під час процедури в шийку матки вводиться барвник, який по лімфатичних судинах потрапляє в лімфовузли. Потім хірург знаходить лімфовузли, в яких накопичився барвник, і видаляє вузол, розташований найближче до матки. Далі, безпосередньо під час операції, проводиться гістологічне дослідження, що дозволяє підтвердити або виключити наявність метастазів у СЛУ та уникнути їх повного видалення.

Сигнальні лімфатичні вузли.  Накопичення препарату індоціанін зелений

Якщо жінка планує вагітність, то у деяких випадках допустиме безопераційне лікування. Воно можливе при ендометріоїдному типі раку, стадії ІА та високому диференціюванні. Лікування проводиться гормональними препаратами, які блокують роботу яєчників та надають терапевтичний ефект на пухлину. Застосовуються два основних препарати: Мегестролу ацетат та медроксипрогестерон.

Тривалість гормонального лікування зазвичай становить 6-12 місяців. Потім за хорошого ефекту лікар може дозволити вагітність. Після пологів часто рекомендується видалити матку, оскільки пухлина часто розвивається повторно.

Променева терапія чи хіміотерапія першому етапі менш ефективні, ніж хірургічне лікування. Вони призначаються, якщо не можна провести операцію, наприклад, при важких хронічних захворюваннях, поширеності пухлини та лікуванні рецидивів.

Апарат для проведення променевої терапії

Щоб запобігти повторній появі пухлини, після операції можуть проводитися дистанційне опромінення малого тазу та брахітерапія (контактна променева терапія, при якій джерело випромінювання вводиться всередину ураженого органу).

Метод підбирається лікарем залежно від типу та стадії раку, стану лімфатичних вузлів. Наприклад, при неендометріоїдному раку після операції призначається хіміотерапія у поєднанні з брахітерапією, а при ендометріальному раку І стадії може бути достатньо брахітерапії або спостереження.

Прогноз. Профілактика

Без лікування рак ендометрію неминуче прогресує і з часом призводить до загибелі пацієнтки.

Для оцінки прогнозів в онкології використовується термін «п'ятирічна виживання», який порівнює пацієнтів із конкретною стадією хвороби з людьми із загальної популяції. Наприклад, якщо п'ятирічне виживання при першій стадії хвороби досягає 95%, такі пацієнти порівняно зі здоровими людьми з ймовірністю 95% проживуть п'ять років.

При своєчасному виявленні та лікуванні рак ендометрію має найсприятливіші прогнози серед усіх злоякісних пухлин жіночих статевих органів:

  • для І стадії п'ятирічна виживання становить 85-95%;
  • для ІІ - 65-70%;
  • для III - 29%.

Стадія хвороби є найважливішим чинником щодо прогнозу, але не єдиним. Онкологи оцінюють гістологічний тип пухлини, її диференціювання, розміри, розташування в матці, проростання або метастазування в інші органи та лімфатичні вузли. Точний прогноз лікар зможе дати лише після всебічного аналізу цих параметрів.

Профілактика раку ендометрію.

Виділяють два напрями профілактичних заходів:

  • Запобігання та лікування захворювань, які можуть призводити до розвитку раку: безпліддя , синдрому полікістозних яєчників , ожиріння та порушень вуглеводного обміну. Найбільш доступними методами профілактики є фізично активний спосіб життя та розумна дієта.
  • Гормональна терапія (прийом оральних контрацептивів). Естрогени допомагають зменшити симптоми менопаузи, вони застосовуються у формі пігулок, кремів, піхвових кілець та ін. Прийом чистих естрогенів у постменопаузі може підвищувати ризик розвитку раку тіла матки. Прогестини (штучно синтезовані аналоги прогестерону) знижують ці ризики, але комбінація естрогенів та прогестинів збільшує ймовірність розвитку раку молочної залози , тому замісну гормональну терапію має призначати лікар із відповідним досвідом.