Рак анального каналу - симптоми та лікування

Рак анального каналу - рідкісне онкологічне захворювання, основним фактором розвитку якого є наявність в організмі вірусу папіломи людини ( ВПЛ ).

Опухоль анального канала

Анальний канал - це коротка трубка довжиною в середньому близько 2 сантиметрів у жінок та 3 сантиметри у чоловіків, в яку переходить пряма кишка. Це завершальна ділянка травного тракту. Анальний канал утворений м'язовим комплексом, який включає два сфінктери (внутрішній і зовнішній) і найдальші пучки леваторів (м'язів, що піднімають задній прохід). Сфінктери як два кільця розташовані один над одним і розділені особливою анатомічною структурою - зубчастою лінією, що дозволяє відчувати позиву до випорожнення.

Внешний и наружный сфинктер анального канала

Частота народження раку анального каналу зараз становить 2 на 100 000 на рік, є тенденція до підвищення на 1-3% щорічно. Частота поширення захворювання зростає у зв'язку зі зростанням поширеності найбільш сильних факторів ризику – вірусу імунодефіциту людини ( ВІЛ ) та вірусу папіломи людини (ВПЛ), головним чином підтипу ВПЛ-16.

Дане захворювання найчастіше асоційоване зі зниженням імунітету, наприклад, після пересадки органів або на фоні прийому медикаментів. Іншими факторами ризику є:

  • дисплазія шийки матки як ВПЛ-асоційований стан;
  • аутоімунні захворювання (наприклад, системний червоний вовчак);
  • ревматоїдний артрит;
  • виразковий коліт ;
  • поліпи анального каналу;
  • куріння сигарет;
  • тяжкий перебіг свищевої форми хвороби Крона.

Рак анального каналу не є спадковим захворюванням, його розвиток пов'язаний насамперед із ВПЛ.

Рак анального каналу у 100% випадків призводить до летального результату за відсутності лікування. Але злоякісні пухлини цієї локалізації можна повністю вилікувати, якщо вчасно розпочати терапію. За статистикою найчастіше це захворювання розвивається після 45 років, проте люди між 35 і 44 роками становлять 10% хворих.

Поширення злоякісного процесу у лімфатичні вузли діагностують у 15-30% пацієнтів у момент встановлення діагнозу. Віддалені метастази в інші органи, наприклад, легені, печінка та кістки, зустрічаються у 10-17 % випадків. При тривалому зростанні пухлина може ушкоджувати елементи сфінктерного апарату, який регулює дефекацію.

Симптоми раку анального каналу

Найбільш частою скаргою, з якою звертаються до лікаря-колопроктолога пацієнти за наявності раку анального каналу, є біль у ділянці заднього проходу.

Найчастіше при появі кров'янистих слідів на папері або крапель крові в області заднього проходу люди плутають ці симптоми, що насторожують, з проявами геморою або анальної тріщини. Часто це є причиною, через яку пацієнти відкладають діагностику.

Наявність «шишки» або виразки також може бути тривожним сигналом - навіть, на перший погляд, невинні дефекти можуть виявитися злоякісною пухлиною.

Небольшая язва анального канала

Сверблячка в області заднього проходу - це не завжди ознака анальної тріщини або алергічної реакції, іноді злоякісні пухлини анального каналу також можуть супроводжуватися цим симптомом.

Іноді аноректальні нориці можуть бути проявом онкологічного процесу в області анального каналу, але це досить рідкісний симптом. Аноректальні нориці виявляються гнійними або кров'янистими виділеннями із заднього проходу або патологічного отвору в періанальній ділянці, а також періодичними підвищеннями температури.

Нетримання калу внаслідок розповсюдження пухлини на м'язи-сфінктери - тривожний симптом, який потрібен терміновий початок лікування.

Збільшення пахвинних лімфатичних вузлів також може свідчити поширення захворювання.

Іншим симптомом може бути відчуття стороннього тіла в області заднього проходу. При пальцевому дослідженні пряма кишка може пальпуватися об'ємне освіту.

Патогенез раку анального каналу

Наявні в науковій літературі дані вказують на зв'язок між інфікуванням онкогенними типами вірусу папіломи людини (ВПЛ) з розвитком передракових та злоякісних уражень ануса. В даний час до 88% злоякісних пухлин анального каналу, що мають гістологічну будову плоскоклітинного раку, є позитивними на ВПЛ. Найпоширеніший онкогенний тип вірусу папіломи людини – 16 тип. У певному відсотку випадків виявляється інфікування вірусом папіломи людини типу 9.

ВПЛ може залишатися в ядрах клітин епітелію після початкового інфікування слизової оболонки, яке зазвичай відбувається через сексуальний контакт. Генотипи ВПЛ високого ризику (16 та 18) кодують не менше трьох спеціальних "онкологічних" білків зі стимулюючими властивостями: білки E5, E6 та E7. Впровадження ДНК вірусу в геном клітини-господаря впливає розвиток процесів, що призводять до виникнення раку анального каналу. У процесі інтеграції ВПЛ відбувається руйнування області E2 ​​вірусного геному в ДНК інфікованих клітин, що призводить до втрати переважної функції білка Е2. Це призводить до збільшення кількості білків Е6 та Е7, які беруть участь у зростанні новоутворень, пов'язаних з ВПЛ.

Класифікація та стадії розвитку раку анального каналу

Існує кілька класифікацій пухлин анального каналу. Один із них, Міжнародна гістологічна класифікація, відбиває особливості будови пухлини. За даними на 2015 рік, переважна більшість новоутворень (70-80%) є плоскоклітинним раком. На другому місці – залізистий рак (аденокарцинома). Окремо варто виділити доброякісні пухлини, здатні до переродження, і передракові стани - плоскоклітинні папіломи, гострі кондиломи, запальні клоакогенні поліпи, олеогранульоми та дисплазії анального каналу різного ступеня диференціювання, найнебезпечнішими з яких є низькодиференційовані.

Стадування раку анального каналу у сучасному медичному світі здійснюється за міжнародною класифікацією TNM. Отже, буква T розшифровується як Tumor (пухлина). Це значення відбиває розмір пухлини. Таким чином, існує сім можливих значень даного параметра:

  • Tx - даних на момент оцінки мало;
  • T0 - первинної пухлини за даними обстежень немає;
  • Tis - пухлинні клітини, розташовані поверхнево, без залучення глибших структур (преінвазивний рак);
  • T1 – найбільший діаметр пухлини становить 2 див і менше;
  • T2 – пухлина розміром від 2 до 5 см;
  • T3 – пухлина більше 5 см у своєму найбільшому діаметрі;
  • Т4 – пухлина проростає в навколишні органи та тканини (наприклад, піхву або сечовий міхур), але якщо пухлинний процес поширюється на шкіру, підшкірну жирову клітковину або сфінктерний апарат, то її не класифікують як Т4.

Стадии рака анального канал (размеры опухоли)

Літера N визначає поширення онкологічного процесу в регіонарні (місцеві) лімфатичні вузли – наявність чи відсутність метастазів.

Регіональні лімфовузли анального каналу:

  • мезоректальні лімфатичні вузли (структури, що розташовані навколо прямої кишки);
  • латеральні (по ходу внутрішніх клубових судин);
  • пахові;
  • поверхневі лімфатичні вузли.

За класифікацією TNM виділяють такі стани регіонарних лімфовузлів:

  • Nx - даних на момент оцінки недостатньо;
  • N0 - немає ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
  • N1 - є дані про метастази в лімфатичні вузли мезоректальної клітковини;
  • N2 - є дані про метастази у внутрішні здухвинні та/або пахові лімфовузли з одного боку;
  • N3 - є дані про метастази у внутрішні клубові та/або пахові лімфовузли з двох сторін.

Стадии рака анального канал (состояние лимфоузлов)

Літера М у класифікації TNM відображає поширення пухлинного процесу у віддалені органи:

  • М0 - немає віддалених метастазів;
  • М1 є віддалені метастази.

З поєднання параметрів Т, N і М встановлюється стадія захворювання - I, II, III чи IV.

  • I стадія – невелика пухлина без метастазів
  • ІІ стадія – більша пухлина без метастазів
  • III стадія – будь-яка пухлина з метастазами тільки в навколишні лімфатичні вузли.
  • IV стадія – будь-яка пухлина з метастазами до інших органів, незалежно від наявності метастазів у найближчих лімфатичних вузлах.

Ускладнення раку анального каналу

Рак анального каналу - захворювання, здатне швидкого поширення. Лікування при постановці діагнозу слід розпочати негайно.

Враховуючи злоякісну природу новоутворення, пухлина здатна поширюватися на сусідні органи, провокуючи появу відповідних симптомів - біль при сексуальному контакті, порушення сечовипускання, імпотенція , гнійні ускладнення, поява стриктури (вираженого звуження) анального каналу, виникнення.

На момент діагностування 12% хворих мають віддалені метастази. Надалі метастази розвиваються ще в 10-20% пацієнтів. Найчастіше уражається печінка, рідше – легкі, лімфатичні вузли, очеревина та кісткова тканина.

Діагностика раку анального каналу

З появою симптомів раку анального каналу слід звернутися до лікаря-колопроктолога. Ретельне пальцеве обстеження анального каналу, прямої кишки та візуальний огляд (ректороманоскопія) періанальної області може дати важливу інформацію про наявність, місцезнаходження та поширеність пухлини анального каналу.

У жінок огляд та пальпація піхви та області промежини допомагають визначити ступінь залучення у захворювання перегородки між прямою кишкою та піхвою. Якщо пальцеве дослідження супроводжується вираженою хворобливістю, слід повторити огляд в умовах операційної із загальною або спинальною анестезією.

При підозрі на злоякісний процес лікар має взяти біопсію - шматочок змінених тканин, який потім вирушає на гістологічне дослідження.

Приблизно у третини пацієнтів з раком анального каналу визначаються збільшені пахові вузли, але лише 50% їх виявляються метастатичними. Лімфатичні вузли з метастазами біля прямої кишки можуть бути виявлені також при пальцевому обстеженні, але сучасні методи променевої діагностики візуалізації пухлини більш точні.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) дозволяє оцінити стан лімфатичних вузлів з виявленням патологічного поглинання, навіть якщо клінічні свідчення поразки відсутні. Крім того, при підозрі на ураження лімфатичних вузлів слід провести біопсію. У разі негативного результату, за даними біопсії, рекомендовано діагностичне хірургічне втручання - повноцінне видалення пахового лімфатичного вузла для більш точного та розширеного гістологічного дослідження.

Позитронно-эмиссионная томография

У діагностиці раку анального каналу широко використовується магнітно-резонансна томографія (МРТ). Цей безпечний з точки зору опромінення метод дозволяє оцінити рівень інвазії (поширення) пухлини на навколишні структури, а також запідозрити наявність метастатичних лімфатичних вузлів.

З метою виключення метастазів у віддалені органи, наприклад, легені та печінку, часто застосовують комп'ютерну томографія (КТ) із внутрішньовенним контрастуванням. Цей метод необхідний також і для планування лікування пухлини.

Аналіз крові на маркер SCC (онкомаркер) може бути інформативним лише в процесі лікування для контролю за його ефективністю, як первинна діагностика здавати його не потрібно.

Лікування раку анального каналу

У лікуванні утворень анального каналу застосовуються різні методики, але здебільшого повного лікування вдається досягти без застосування радикального хірургічного втручання.

При кондиломах або низькодиференційованій дисплазії анального каналу (передракових станах) застосовуються місцеві препарати (наприклад, 5-фторурацил) або виконується локальне висічення новоутворення. Однак існує високий відсоток рецидивів утворень (близько 59%), що потребує ретельного спостереження після лікування.

При карциномі in situ (без метастазування) виконується локальне висічення у межах здорових тканин. Виконання лазерного видалення пухлини можливе в окремих клінічних ситуаціях.

Невеликі пухлини анального каналу (T1N0) можуть бути видалені за допомогою локального висічення у межах здорових тканин (1 см від межі пухлини). При рецидивах пухлини після локального висічення повторне малоінвазивне втручання можливе лише у пацієнтів, яким можна зберегти функцію утримання (нормальної роботи сфінктера).

Карциноми T2N0 мають підвищений ризик метастазування в пахвинні лімфатичні вузли, у цьому випадку проводиться опромінення як первинної пухлини, так і пахових лімфатичних вузлів з обох боків. Застосування хіміопроменевої терапії є доцільним в окремих клінічних ситуаціях. Це дозволяє збільшити ефективність лікування ранньостадійних пухлин на 55%.

Стандартом лікування утворень на пізніших стадіях (T3-T4 або N1-N3) є застосування хіміопроменевої терапії. Виявлення поодиноких клітин пухлини за даними біопсії після проходження терапії може говорити про ремісію захворювання, однак у таких випадках слід виконувати повторну біопсію через 6 тижнів. Для пацієнтів, які вже проходили курси хіміопроменевої терапії, у разі рецидиву ефективно оперативне втручання – черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з виведенням постійної стоми (трубки) на передню черевну стінку. При цьому втручанні пряма кишка видаляється назавжди.

Брюшно-промежностная экстирпация

У випадках місцеворозповсюдженої карциноми методом вибору є хіміопроменева терапія.

Лікування місцеворозповсюджених пухлин анального каналу передбачає виконання променевої терапії в комбінації із застосуванням 5-фторурацилу та мітоміцину С. Ця стратегія дозволяє зменшити кількість рецидивів на 23 % порівняно з променевою терапією. За результатами спостереження протягом 13 років було виявлено значне зниження онкологічної смертності на 33% групи комбінованої терапії.

Поточні рекомендації щодо лікування пацієнтів з раком анального каналу старше 75 років не передбачають зниження дози випромінювання у пацієнтів, фізичний стан яких є задовільним (що не мають тяжких супутніх захворювань та ведуть активний спосіб життя).

При рецидивах пухлини у ділянці тазових лімфовузлів показано виконання променевої терапії (якщо не виконувалася раніше).

Лімфодисекція - видалення лімфовузлів разом з пухлиною та підшкірною клітковиною в місці її утворення (операція Дюкена) виконується у разі неефективності променевої терапії.

Прогноз. Профілактика

Після завершення курсу хіміотерапії обов'язковими є регулярні огляди пацієнта протягом наступних двох років. Це необхідно, щоб вчасно відстежити виникнення рецидиву. Остаточний ефект хіміотерапії оцінюється через 6 місяців після завершення лікування.

Гістологічна форма пухлини анального каналу впливає прогноз захворювання. Один із найважливіших несприятливих для прогнозу факторів - ураження лімфатичних вузлів, що провокує розвиток рецидиву. Несприятливим фактором є також чоловіча стать.

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевание протекает тяжелее, однако антиретровирусная терапия позволяет применять стандартные для новообразований методы лечения.

В нескольких исследованиях изучалось влияние курения на прогноз при раке анального канала. Их результаты достоверно указывают, что у курильщиков течение заболевания проходит хуже, а прогноз при лечении более неблагоприятен.

Определенный выбор образа жизни может помочь предотвратить рак анального канала. Одной из наиболее важных задач является предотвращение инфицирования ВПЧ. Некоторые способы снижения вероятности заражения ВПЧ:

  • использовать презервативы во время полового акта;
  • исключить табакокурение;
  • вакцинирование против ВПЧ - помогают защитить от определенных типов вируса. Применение вакцины против ВПЧ по исследованиям сопровождалось значительным снижением риска развития рака анального канала. Но если вирус папилломы человека уже присутствует в организме, вакцина не будет эффективной.

В рамках скрининга рака анального канала следует раз в три года начиная с возраста 40 лет выполнять колоноскопию, а также обращаться к врачу-колопроктологу при появлении любых новообразований в перианальной области.