Пупкова грижа у дітей - симптоми та лікування

Пупкова грижа - це дефект апоневрозу передньої черевної стінки в області пупкового кільця. Апоневрозом називають щільну оболонку із сухожилля, яка обплітає мускулатуру очеревини. Вона з'єднує м'язи коїться з іншими тканинами, т. е. грає роль м'язового каркаса.

Пупкова грижка

Найчастіше дефект апоневрозу виникає у немовлят у перші півроку життя. Це пов'язано з неповним закриттям пупкового кільця, зокрема його верхньої половини, та анатомічною близькістю пупкової вени.

Пупкова грижа є найактуальнішою проблемою, з якою стикаються дитячі хірурги. Діти до року вона посідає перше місце серед усіх хірургічних патологій. Дещо рідше зустрічаються околопупочные, пахові грижі і грижі білої лінії живота

Пупкова грижа в дітей віком зустрічаються у 20 % випадків. У недоношених дітей ця патологія виникає частіше - у 33% випадків. Це пов'язано з незрілістю сполучної та м'язової тканини, зокрема апоневрозу передньої черевної стінки.

Фактори формування пупкової грижі у дитини можна розділити на великі групи:

  • Природжені (особливо актуальні у дітей до року):
  • спадкова схильність до вираженої слабкості сполучної тканини;
  • неповноцінне зарощення пупкового кільця рубцево-сполучною тканиною через товсту пупкову вену, у якої немає м'язової оболонки, внаслідок чого вона погано скорочується і призводить до формування дефекту апоневрозу;
  • підвищений внутрішньочеревний тиск при незавершеному зарощенні пупкового кільця, яке провокує вихід очеревини, кишкових петель та сальника в область пупка;
  • слабкість черевної фасції - оболонок, що розподіляють навантаження та напрямок рухів в організмі;
  • незарощення пупкового кільця. Як правило, воно закривається самостійно до 12-го місяця життя дитини. У 20% дітей пупкове кільце не може закритися через слабкість сполучної тканини або через супутню неврологічну патологію, такий як міотонічний синдром - утруднене розслаблення м'язів після їх напруги.
  • Придбані (частіше зустрічаються у дітей старшого віку):
  • захворювання, що виникли в період інфікування пупкового кільця, що підвищують внутрішньочеревний тиск - кишкові кольки , бронхіти, пневмонія , кашлюк , тривалий кашель, дизентерія , дисбактеріоз , функціональний (первинний) запор , асцит під час живота сечовипускання при фімозі
  • підйом тварин або важких для дитини предметів;
  • нестійкий психоемоційний стан дитини, що супроводжується частими криками та плачем.

За статистикою, до появи пупкової грижі схильні діти з такими патологіями, як:

  • вроджені синдроми - хромосомні, генні, зумовлені зовнішніми факторами, численні вади розвитку;
  • виражена гіпотрофія - дефіцит ваги, пов'язаний із нестачею або неправильним засвоєнням поживних речовин;
  • рахіт - неправильний розвиток кісткової тканини;
  • глибока недоношеність - народження дитини на 28-31 тижні вагітності;
  • вади серця - неправильна робота серцевого м'яза;
  • ущелини особи - "заяча губа", "вовча паща" та ін;
  • екстрофія сечового міхура - вроджене розташування сечового міхура зовні через відсутність передньої черевної стінки;
  • мала вага дитини, яка супроводжується незрілістю тканин - як правило, це порушення часто зустрічається у дітей з екстремально низькою (менше 1000 г) або дуже низькою масою тіла (менше 1500 г), народжених на будь-якому терміні вагітності.

Симптоми пупкової грижі у дітей

Явний симптом пупкової грижі - випинання в області пупкового кільця від народження. Багато батьків плутають його з "неправильно" перев'язаним пупком. Відмінна особливість грижі полягає в тому, що випинання стає більш вираженим під час крику, плачу, кашлю і фізичної напруги дитини. У спокійному стані або в положенні лежачи випинання "ховається", занурюючись у черевну порожнину.

Випинання, яке з'являється при напрузі

Грижа, залежно від розмірів та вмісту, може самостійно вправлятися або не змінювати свого становища за більших розмірів.

Найчастіше діагноз "пупкова грижа" виставляється відразу при народженні, що має на увазі вроджену причину формування дефекту. Однак при впливі факторів, які збільшують внутрішньочеревний тиск, пупкова грижа може утворитися у будь-якому віці. Локалізується вона в типовому "слабкому місці" - пупковому кільці.

Крім самого грижового випинання, у його області може спостерігатися виражена пігментація шкіри. Вона зазвичай коричневого кольору. Виникає через рубцювання пупкової ранки, а також використання у новонароджених місцевих антисептиків: розчину діамантової зелені 1%, розчину фукорцину та ін.

Пігментація шкіри пупкової грижі

Розміри пупкової грижі варіюються від 0,1 до 5 см в діаметрі. Її обсяг може збільшуватися при регулярних запорах, криках дитини, кашлі, частих ГРВІ , метеоризмі (здуття живота).

Якщо грижа велика (більше 3 см), то шкіра над нею натягується та витончується. Коли підвищення внутрішньочеревного тиску стає більш вираженим, в області грижового мішка проявляється капілярна мережа.

Вкрай рідко пупкова грижа супроводжується зайвим занепокоєнням дитини та почуттям дискомфорту. Грижі великих розмірів, як правило, зовсім не викликають неприємних відчуттів. Почуття дискомфорту може виникнути лише коли дитина надмірно активна, наприклад, під час ігор. Це може призвести до невеликих затискань випинання.

Патогенез пупкової грижі у дітей

Патогенез пов'язані з вродженими причинами формування грижі.

У нормі на 10-му тижні внутрішньоутробного розвитку середня кишка повертається в черевну порожнину, і відбувається нормальне закриття черевної стінки та правильне формування пуповини. Латеральні (протилежні) стінки тулуба загинаються із соматоплеври всередину. Це викликає звуження жовтково-кишкового перешийка, з якого формується жовткова протока. Він сполучає кишечник ембріона з жовтковим мішком, який під час внутрішньоутробного розвитку брав участь у формуванні капілярної мережі, первинних статевих органів та виробленні гормонів.

Жовткова протока

При народженні пуповина відразу відсікається і перев'язується, саме пупкове кільце поки що залишається розширеним. На п'ятий день після народження дитини пупковий залишок відпадає, а кільце пупка затягується рубцевою тканиною - починається стадія формування пупкового рубця.

Якщо у новонародженого значно виражений перехід шкірного покриву на залишок пуповини, можливе формування "шкірного пупка" - кукси, яка є лише косметичним дефектом у вигляді випинання пупу на 2,0-3,0 см. На відміну від пупкової грижі в нього не випадає вміст очеревини.

Анатомічно пупкове кільце обмежено:

  • збоку - прямими м'язами;
  • ззаду - листком парієтальної очеревини;
  • спереду - шкірою та апоневрозом.

У нормі при народженні дитини пупкове кільце є вузьким отвіром, що пропускає тільки судини, що живлять пуповину. При дефекті апоневрозу пупкового кільця області пупка утворюється грижа. Під впливом вроджених чи придбаних чинників, у яких підвищується внутрішньочеревний тиск, відбувається випинання очеревини через грижові ворота. При великому діаметрі грижових воріт та вираженому внутрішньочеревному тиску грижовий мішок збільшується.  Він виходить під шкірний покрив і формує грижове випинання з грижовим вмістом (найчастіше це петля кишечника).

Анатомія пупкової грижі

Класифікація та стадії розвитку пупкової грижі у дітей

Пупкова грижа буває:

  • істинною - округлий дефект апоневрозу у верхній половині пупкового кільця;
  • хибний ("шкірний пупок") - перехід шкіри на пупковий залишок, що становить лише косметичний дефект;
  • параумбілікальний (околопупковий) - округлий або щілинний дефект апоневрозу поблизу пупкового кільця.

Також пупкові грижі можна класифікувати відповідно до розміру грижових воріт:

  • Мала грижа - візуально непомітне або невелике грижове випинання. Найчастіше виявляється на прийомі у дитячого хірурга під час пальпації. Діаметр дефекту апоневрозу може змінюватись від 0,1 до 1,0 см.
  • Велика грижа - виражене грижове випинання, що легко вправляється в черевну порожнину. Дефект апоневрозу пупкового кільця сягає 1,0-3,0 див.
  • Гігантська грижа - яскраво виражене грижове випинання, яке самостійно не вправляється. Розміри дефекту можуть досягати 3 см і більше. Вмістом таких гриж можуть стати петлі кишечника та сальник. За наявності гігантського грижового дефекту як виняток проводяться оперативні втручання з трьох років (за показаннями).

Мала, велика та гігантська грижі

Частіше грижові ворота у новонароджених дітей бувають 0,3-1,0 см. Також можна відзначити взаємозв'язок розмірів пупкової грижі з фізіологічними особливостями дітей: чим довше і голосніше дитина плаче і кричить, чим виражені у нього коліки або інші фактори, що збільшують внутрішньочеревний тиск, тим більше грижові ворота та грижове випинання.

Ускладнення пупкової грижі у дітей

Ущемляється пупкова грижа вкрай рідко (на відміну пахової грижі). Цей стан вимагає невідкладної допомоги та є приводом для звернення до приймального відділення дитячої лікарні для огляду дитячим хірургом.

Утиск пупкової грижі має на увазі під собою щільне стиснення грижовими воротами петлі кишечника. При цьому порушується кровообіг і страждає ущемлена частина грижового мішка. Виникає гостра гіпоксія тканин та ущемленого органу.

Ущемлена грижа

При утиску пупкової грижі виникає клінічна картина ущемленої кишкової непрохідності.

  • випинання стає більш вираженим, ніж у звичайному стані (у спокої);
  • пальпація грижі приносить дискомфорт і болючі відчуття дитині - вона починає активно рухатися і голосно плакати;
  • колір шкіри над випинання може бути від рожевого до багряно-синюшного; все залежить від часу утиску: рожевий колір вказує на те, що ущемлення виникло нещодавно, а темніші відтінки - на тривалий процес, що вимагає термінового оперативного втручання;
  • виникають часті відрижки, нудота, блювання, здуття живота, копростаз – відсутність дефекації протягом кількох днів.

На утиск вмісту грижі також вказує різкий біль у животі, що не вщухає у спокої. Іноді вона настільки сильна, що дитина може кричати не перестаючи, її неможливо нічим заспокоїти. У цьому грижу не вдається вправити самостійно. У деяких випадках виникають симптоми больового шоку : часте серцебиття та різке зниження артеріального тиску.

Оперативне лікування проводиться у невідкладному порядку, відразу за фактом звернення батьків дитини до приймального відділення та встановлення точного діагнозу, тобто в перші години від моменту надходження. При своєчасному зверненні до лікаря (до 6 годин від моменту утиску) ущемлені органи зазвичай вдається врятувати. Оперативне втручання є менш трудомістким, а медична реабілітація для дитини відбувається в більш короткі терміни.

При пізнішому зверненні до лікарні (після 6 годин від моменту утиску) формується некроз ущемленої частини кишечника з подальшим розвитком перитоніальної (запальної) реакції з боку очеревини. Такий стан зазвичай потребує оперативного видалення ущемленої частини кишківника або сальника.

Діагностика пупкової грижі у дітей

Переважним способом діагностики пупкової грижі є пальпація пупкового кільця. Вона не викликає додаткових труднощів і не завдає дитині дискомфорту. Додаткові методи дослідження, як правило, не потрібні.

Під час пальпації пупкової грижі дитячий хірург може:

  • оцінити діаметр грижових воріт;
  • встановити розмір грижі та наявність у ньому вмісту - сальника та петлі кишечника.

Все це допомагає лікарю визначитися з подальшою тактикою лікування, розписати план спостереження та проконсультувати батьків дитини.

Природжену грижу у малюка батьки можуть виявити самі : після відпадання пуповини в області пупка залишається випинання, яке особливо видно під час крику або плачу дитини.

Необхідно відрізнити пупкову грижу від грижі білої лінії живота, навколопупкової грижі, "шкірного пупа", пухлини та ліпоми (жировика). При підозрі на "шкірний пуп" пальпаторно не відзначатиметься грижового вмісту - лише сформований шкірний "мішечок" щільно-еластичної консистенції. Пальпація у своїй безболісна. Порівняно з доброякісними утвореннями (ліпомами) відзначатиметься чіткий рівний контур, помірна болючість при пальпації, щільно-еластична консистенція з вмістом комірчастої структури, яку можна визначити також при ультразвуковому дослідженні. Навколопупкові грижі та грижі білої лінії живота відрізняються своєю локалізацією. Вони, як правило, розташовуються вище за пупкове кільце.

Лікування пупкової грижі у дітей

Консервативне лікування

Застосовується при невеликих розмірах грижового випинання (до 1,0 см у діаметрі), коли є висока ймовірність самовилікування в процесі зростання дитини (як правило, ближче до 2-3 років життя) за рахунок зміцнення передньої черевної стінки.

При виражених грижових випинання та великому дефекті апоневрозу у дітей до п'яти років життя, як правило, також проводиться консервативне лікування. Воно передбачає:

  • лікувальні фізичні вправи на м'язи передньої черевної стінки: піднімання ніг дитини на 90 °, "велосипед";
  • зміцнення черевного преса;
  • носіння ортопедичного бандажу;
  • використання ватної кульки з лейкопластирною пов'язкою на пупочну область - накладається мінімум на чотири тижні, при необхідності можна використовувати повторно ;
  • заняття на ортопедичному фітболі;
  • викладання дитини на живіт за 15-20 хвилин до годування;
  • локальні масажні вправи по ходу годинникової стрілки на пупкове кільце для стимуляції колагенових та еластичних волокон апоневрозу.

Консервативні методи лікування

Харчування, як правило, звичайне, тому що воно жодним чином не впливає на захворювання. Якщо батьки мають можливість звертатися до лікаря ЛФК - це величезний плюс. Проте найчастіше вони самостійно займаються з дитиною вдома.

Якщо до 3-5 років пупкова грижа не зникла, збільшилася або ущемилася, то потрібна операція.

Оперативне лікування

Грижосічення по шпіцу і пластику пупкового кільця показані всім дітям з вираженим дефектом апоневрозу (1,0 см і більше). Вони проводяться у плановому порядку з п'ятирічного віку. При гігантських розмірах пупкової грижі (3,0 див і більше) оперативне лікування дітям проводиться з трирічного віку, і навіть у плановому порядку.

До виявлення показань до операції потрібно дотримуватися консервативного лікування - носити спеціальні конструкції, робити вправи та ін.. Але при цьому батьки повинні постійно займатися з дитиною консервативним лікуванням і щорічно спостерігатися у дитячого хірурга за місцем проживання. Якщо динаміки немає і грижа так і залишилася величезною, то три роки проводиться планова операція.

Оперативне лікування виконується під загальною анестезією. Переносять її діти добре, без ускладнень.

Технічно операція проводиться так:

  • відступивши на 1,0-2,0 см від основи грижового випинання, по нижньому півкола пупкового кільця виконується півмісячний розріз довжиною до 1,0-1,5 см;
  • разом з підшкірно-жировою клітковиною як тупим, так і гострим методом відділяється клапоть, що фіксує дальній відділ грижового мішка ;
  • ближче до середньої частини, у поперечному напрямку, грижовий мішок виділяється з навколишніх тканин, береться на затискачі та розкривається;
  • хірург оглядає вміст грижі та відправляє його в черевну порожнину;
  • "шийку" грижового мішка прошивають "край у край";
  • залишковий грижовий мішок над швом відсікається;
  • ушивають дефект апоневрозу пупкового кільця вузловими швами;
  • шкірний клапоть у ділянці пупка фіксується до апоневрозу додатковим швом;
  • виконується контроль кровотечі з подальшим накладенням пошарових швів на рану, фіксація асептичної пов'язкою.

Операція з видалення пупкової грижі

Післяопераційні рекомендації :

  • домашній режим протягом 7-10 днів;
  • гігієнічний душ на п'яту добу після зняття швів;
  • щоденна обробка післяопераційної рани із розчином діамантової зелені 1 %;
  • обмеження фізичних навантажень на 1-3 місяці.

Прогноз. Профілактика

При використанні консервативних методик лікування ефект залежить переважно від батьків, їхньої зацікавленості в регулярному дотриманні тактики лікування. Як правило, у 85% випадків консервативної терапії невеликої пупкової грижі прогноз сприятливий. Без консервативного лікування невеликі грижі, як правило, самостійно не проходять, крім зовсім невеликих гриж - до 0,5 см.

Після проведеного оперативного лікування прогноз сприятливий у 99% випадків. Лінійний післяопераційний рубець досягає 1,0 см і практично не помітний. Операція дітьми переноситься без ускладнень відносно легко. Реабілітаційний потенціал у дитини високий.

Рецидиви пупкової грижі практично не зустрічаються, за винятком дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини – їм потрібно приділяти більше уваги фізичним навантаженням та заняттям лікувальною фізкультурою.

Профілактичні заходи спрямовані на лікування патологій, які підвищують внутрішньочеревний тиск - функціональні запори , кишкові коліки , бронхіт, пневмонія , кашлюк , кашель, дизентерія , дисбактеріоз , асцит, психоемоційна нестійкість, що супроводжується криками та гучним плачем. Також необхідно регулярно займатися лікувальною фізкультурою. Вона допомагає зміцнити апоневроз передньої черевної стінки.