Пухирно-сечовідний рефлюкс - симптоми та лікування

Пухирно-сечовідний рефлюкс (ПМР, ПМЛР) - патологічний процес ретроградного (зворотного) закидання сечі з сечового міхура у верхні сечові шляхи (сечовід, балію, чашки). Це відбувається через неспроможність клапанного механізму уретеро-везикального сполучення (УВС).

Зворотний струм сечі згодом призводить до рефлюкс-нефропатії (нефросклерозу, фіброзу). Суть патології в тому, що структурно-функціональні одиниці нирки (нефрони) гинуть та їх замінює сполучна тканина. В результаті нирки ущільнюються, зморщуються, зменшуються в розмірах і перестають виконувати свої функції, аж до термінової ниркової недостатності.

Здоровая мочевыделительная система и рефлюкс

Це найпоширеніший вид обструктивної уропатії (порушення нормального відтоку сечі) у дітей. Виявляється у 70% випадків віком до 1 року, у 25% дітей від 1 до 3 років, у 15% – від 4 до 12 років. У старшому віці цей патологічний стан зустрічається рідко (у 5% випадків), проте наслідки його не менш руйнівні.

ПМР у дитячого населення найчастіше є результатом вродженої аномалії розвитку анатомічних утворень (сечоводів, УВС), залучених у процес фізіологічної динаміки сечі. І тут рефлюкс вважається первинним і іноді поєднується коїться з іншими пороками органів сечової системи.

Нагадуємо, що м'язові структури в стінці сечоводу з'являються на 15-20 тижні, а можливі дестриктури в ділянці міхурово-сечовідного соустья формуються на 21-24 тижні. Це відбувається в результаті патологічних впливів різноманітних факторів: генетичних, екзогенних (зовнішніх), ендогенних (внутрішніх) або змішаних.

Успадкування пороку уретеро-везикального співустя пов'язане з одиночним або декількома генами. З ймовірністю 50-70% патологія проявляється у дітей, народжених від батьків, які мають ПМР. Цей факт свідчить про домінантну природу гена. Ризик успадкування, за даними різних авторів, мають від 30 до 50% близнюків.

Порушення резервуарної та евакуаторної функції сечового міхура (нейрогенная дисфункція сечового міхура - НДМП), що супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску, є досить частою причиною появи міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей та дорослих.

Іноді патологічна уродинаміка із закиданням сечі у вищерозташовані відділи сечового тракту виникає внаслідок аномалій розвитку інших органів. Зокрема, причиною можуть стати дефекти розвитку спинного мозку, як ізольовані, так і у поєднанні з варіантами spina bifida aperta et occulta (неповним зарощенням хребетних дужок). Наприклад, розщеплення спинного мозку або новоутворення центральної нервової системи (ліпоми спинного мозку).

Тривалий інфекційно-запальний процес у нижніх сечових шляхах може спровокувати структурні порушення клапанного апарату уретеро-везикального співустя , що врешті-решт призведе до формування ретроградного струму сечі.

Причиною ПМР можуть стати вроджені аномалії розвитку органів сечової системи:

  • клапан задньої уретри - складки слизової оболонки, що перешкоджають перебігу сечі в сечівнику;

Врождённый клапан задней уретры

  • подвоєння нирки та сечоводу;
  • дивертикул сечового міхура - мішковидне заглиблення у стінці сечового міхура;
  • уретероцеле - кістозне розширення дистального відділу сечоводу.

Також міхурово-сечовідний рефлюкс може виступити у складі серйозних генетичних синдромів:

  • хвороба Гіршпрунга - вроджена вада розвитку товстого кишечника, полягає у відсутності нервових клітин у стінці кишки;
  • синдром Ейлерса - Данлоса (гіпереластичність шкіри) - генетична патологія сполучної тканини, викликана дефектом у синтезі колагену, та ін.

Синдром Эйлерса - Данлоса

У дорослих пацієнтів утруднений потік сечі з наступним закиданням її у вищележачі відділи сечовивідного тракту є результатом багатьох причин:

  • доброякісне утворення передміхурової залози у чоловіків;
  • звуження внутрішнього або зовнішнього просвіту сечівника;
  • склероз (рубцювання) шийки сечового міхура, у тому числі внаслідок тривалого запального процесу;
  • детрузорно-сфінктерна дисінергія - порушення процесів скорочення та розслаблення сечового міхура;
  • нейрогенна дисфункція сечового міхура;
  • перенесені оперативні та інші інвазивні діагностичні або лікувальні втручання у ділянці сечопузирного трикутника (трикутника Льєто, Trigonum vesicae);

Расположение мочепузырного треугольника

  • новоутворення в ділянці малого тазу, що порушують природний процес випорожнення сечового міхура з підвищенням тиску в його порожнині.

Незалежно від віку ПМР може стати наслідком травми спинного мозку, або органів малого тазу з розвитком дисфункції нижніх сечовивідних шляхів.

Симптоми міхурово-сечовідного рефлюксу

Найбільш ймовірними ознаками міхурово-сечовідного рефлюксу є епізоди підвищення температури, частіше до фебрильних цифр (від 38 до 39 ° С), без встановленої причини. При цьому об'єктивний огляд пацієнта не виявляє жодних ознак інфекційного процесу. Однак підступність патологічного стану, що розглядається, полягає в його здатності маскуватися під інші захворювання, або в деяких випадках протікати безсимптомно. У разі своєчасна діагностика утруднена, що збільшує ймовірність і швидкість розвитку нефросклерозу.

У дітей, уражених інфекцією сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс виявляється приблизно в 25-40% випадків. Атака гострого пієлонефриту часто є першим клінічним проявом рефлюксу у більшості хворих. При цьому відзначаються підвищення температури, біль у животі, попереку, ознаки інтоксикації, зміна візуальних фізичних властивостей сечі, розлади випорожнень. Чим молодша дитина, тим виразніші загальні симптоми: у новонароджених спостерігається синдром інтоксикації з ураженням головного мозку, а виражене занепокоєння може бути еквівалентом болю. В аналізах сечі збільшується кількість лейкоцитів, білка. У гемограмі визначаються лейкоцитоз (підвищення числа лейкоцитів), прискорення ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).

Клиника острого цистита также является "тревожным звонком" в пользу возможного рефлюкса. При этом самыми характерными оказываются симптомы расстройства процесса мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание), олигакиурия (редкие мочеиспускания), странгурия (болезненность при произвольном извержении мочи), ложные позывы к акту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др. Вместе с этим происходит изменение мочевого осадка, для которого характерно повышение количества лейкоцитов и эритроцитов и особенно капля алой крови в конце акта мочеиспускания.

Здоровый мочевой пузырь и острый цистит

Ещё до постановки диагноза больные нередко обращают внимание на помутнение мочи, неприятный запах, изменение консистенции. В первую очередь это свидетельствует о наличии инфекции мочевыводящих путей, осложнившей пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Среди изолированных нарушений акта мочеиспускания особенное значение придают двух-, трёхфазным мочеиспусканиям, которые являются результатом истечения мочи, скопившейся в вышележащих отделах мочевыделительной системы при активном рефлюксе. Иногда единственным признаком заболевания может выступить непроизвольное мочеиспускание в ночное время, появившиеся случаи дневного недержания, либо неудержания мочи в сочетании с мочевым синдромом (изменением объёма, состава и структуры мочи) или без него.

Повторные случаи инфекции мочевой системы неустановленной локализации, бессимптомная бактериурия (повышенное содержание бактерий в моче) также позволяют заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. А иногда могут быть его единственным проявлением, что, несомненно, диктует необходимость наблюдения за пациентом.

Нередко допустить наличие ПМР позволяет длительный постоянный, либо повторяющийся болевой синдром. Дети старшего возраста и взрослые, как правило, жалуются на боли в поясничной области, самостоятельные и после мочеиспускания. Боль также может локализоваться в крестце, а у пациентов раннего дошкольного возраста - в животе. При этом не представляется возможным связать её возникновение с приёмом пищи или актом дефекации, что исключает болезни желудочно-кишечного тракта.

Некоторые клинические признаки: пастозность (отёчность) лица, отёки на ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления, астения, остеопороз и др., к сожалению, иногда являются первыми проявлениями болезни. Также они свидетельствуют о латентном хроническом пиелонефрите, разрастании соединительной ткани с образованием рубцов (фиброзировании почек/рефлюкс-нефропатии) и хронической почечной недостаточности.

Здоровая почки и пиелонефрит

В некоторых случаях в результате длительного субклинического инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе с развитием рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности выявляется задержка физического развития. Это может стать отправным критерием для дальнейшей диагностики и выявления дополнительных симптомов пузырно-мочеточникового рефлюкса. Клинико-лабораторные признаки анемии без обнаружения её причин и стойкости к стандартной терапии также могут указывать на длительно-существующий ретроградный ток мочи с развитием воспаления и выраженного нарушения почечных функций.

Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса

Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.

Строение мочевого пузыря (слои)

Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.

Внутрипузырная часть мочеточника

Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта.

При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма - Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма:

  • перекисное окисление липидов;
  • накопление свободных радикалов;
  • местная гиперкоагуляция (повышение активности свёртывающей системы крови);
  • выброс медиаторов воспаления, способствующих расширению сосудов, нарушению кровоснабжения органа. И многие другие патофизиологические механизмы.

"Гидродинамический удар" (скачок давления) в чашечно-лоханочную систему, рецидивирующий с различной степенью частоты и активности, постепенно приводит к формированию участков склерозирования почечной ткани, прежде всего канальцев, а затем и паренхимы. Под действием постоянно повышенного давления синтезируются факторы активации воспаления и фиброза: тромбоксан А2, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, ангиотензин-2. В дальнейшем данные факторы увеличивают продукцию мезангиального матрикса (межклеточного вещества) и снижают его деградацию, провоцируют размножение фибробластов, что в конце концов приводит к развитию нефросклероза (рефлюкс-нефропатии) и почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность

Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов - факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях.

Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам:

  • растяжение стенки почечной лоханки;
  • спазм почечной лоханки в ответ на накопление в ней мочи и реакцию воспаления;
  • растяжение почечной капсулы при отёке вследствие нарушения функционального состояния почек.

Классификация и стадии развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от причины выделяют два типа пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  • первичный - нарушение (недоразвитие) мышечного аппарата слоев треугольника Льето, которое рассматривается как врождённый анатомический дефект;
  • вторичный - является следствием инфравезикальной обструкции (заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря), воспалительного процесса, эктопии устьев мочеточников, удвоения мочеточников, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, ятрогенных последствий и других выше названных причин.

По частоте возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает двух видов:

  • постоянным;
  • транзиторным (периодическим) - чаще появляется на фоне обострений или усугублений патологии других органов.

По тяжести протекания, согласно данным рентгеноурологического исследования (микционной цистографии), различают следующие формы рефлюкса:

  • активный - возникает в момент мочеиспускания;
  • пассивный - возникает в фазу наполнения;
  • активно-пассивный или смешанный - обратная уродинамика осуществляется в обе фазы.

По физиологической выраженности различают пять степеней рефлюкса, выявляемые при микционной цистоуретерографии:

I степень - забрасывание рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника без изменения его диаметра.

II степень - заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы без их расширения.

III степень - полостная система заполнена, мочеточник и лоханка расширены, но контуры чашечек не деформированы.

IV степень - расширенный мочеточник несколько извит, чашечки значительно уплощены, происходит умеренное истончение паренхимы почек.

V степень - вся полостная система значительно расширена без видимых сосочковых вдавлений, определяется значительное искривление мочеточника и резкое истончение паренхимы почек.

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

Следует отметить, что помимо указанных критериев классификации при постановке диагноза необходимо учитывать осложнение рефлюкса, факт наличия рефлюкс-нефропатии, степень нарушения почечных функций.

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Часто на фоне рефлюкса, а также уже после его излечения, прогрессирует рефлюкс-нефропатия. Заболевание приводит к поражению всех структурных компонентов нефрона с развитием рубцевания почечной паренхимы, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Такой больной в конце концов нуждается в постоянной заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), либо в трансплантации почки, что помимо ранней инвалидизации значительно снижает качество жизни больного.

Чем больше степень рефлюкса, тем выше вероятность и скорость развития осложнений. Однако иногда нефросклероз не подчиняется общеизвестным законам и склеротические процессы развиваются независимо от выраженности уродинамических нарушений. Доказано, что присутствие некоторых генов цитокинов (субстанций, ответственных за многие иммунные процессы в организме) предрасполагают к развитию нефросклероза при обструктивном пиелонефрите на фоне ПМР у детей. Также выявлены полиморфизмы (формы гена), влияющие на формирование врождённого рефлюкса непосредственно (полиморфный маркер rs2430561 гена INF-γ и др.).

Нефросклероз

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Своевременное выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, качественное лечение и мониторинг позволяют предотвратить серьёзные осложнения с разрушительными последствиями для органа и организма в целом.

Тщательно собранный анамнез (включая семейный) составляет основу диагностики. Необходимо выяснить:

  • характер мочеиспускания (у детей - беспокойство, натуживание, учащение, урежение, болезненность, двухкомпонентный мочевой акт, недержание, неудержание мочи и т. п.);
  • факты немотивированных эпизодов повышения температуры, атак инфекций мочевыводящих путей;
  • наличие необъяснимых болей в животе, пояснице, крестце;
  • наследственность в плане заболеваний органов мочевой системы у близких и дальних родственников;
  • течение беременности.

Физикальное обследование имеет не последнее значение в постановке диагноза. При этом обращают внимание на физическое развитие ребёнка, цвет кожи и слизистых, эластичность и влажность. Их патологические изменения могут быть признаком скрытого воспалительного процесса в мочевой системе, в том числе хронической почечной недостаточности. Наличие отёков различной локализации предоставляет возможность заподозрить снижение водовыделительной функции почек, сопутствующей ПМР. Необходимы осмотр и пальпация живота и поясничной области с оценкой болезненности в рёберно-позвоночных, рёберно-поясничных, мочеточниковых точках. Обязательным при любом виде объективного обследования является измерение артериального давления, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений. Больному или его законному представителю необходимо в течение 2-3 суток регистрировать ритм спонтанных мочеиспусканий. Это поможет выявить картину функционального состояния мочевого пузыря.

Общий анализ крови косвенно указывает на какое-либо почечное страдание (анемию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ). Биохимичекий анализ крови с изменением нормальных показателей креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов свидетельствует о нарушенных канальцевых и клубочковых функциях. Проба Реберга, либо расчёт показателя скорости клубочковой фильтрации (очищения крови от продуктов обмена), рассчитанной по формуле Шварца, уточняет степень нарушения в почках.

Процесс клубочковой фильтрации

Общий анализ мочи помимо воспалительных изменений, характерных для ПМР, может показать стойкую изолированную протеинурию (увеличение количества белка в моче), которая отражает присутствие рубцового процесса в почках при рефлюкс-нефропатии. Факт нарушения процессов концентрирования мочи при получении результатов диагностических проб (пробы Зимницкого) свидетельствует о снижении канальцевых функций. Регулярный посев мочи при установленном рефлюксе (не менее одного раза в шесть месяцев) помогает уточнить этиологию и стадию течения воспалительного процесса.

Из инструментальных методов исследования самым доступным является УЗИ органов мочевой системы, при котором обнаруживают косвенные признаки рефлюкса:

  • расширение чашечно-лоханочной системы;
  • изменение структуры слизистой лоханки, мочевого пузыря при сопутствующем воспалении;
  • подозрение на другие пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, так как рефлюкс часто сочетается с таковыми.

УЗИ органов мочевой системы

Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока) позволяет определить состояние интраренальной гемодинамики, что ранее других методик визуализирует начало рефлюкс-нефропатии.

Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока)

Первостепенным рентгеноконтрастным методом диагностики является микционная цистоуретрография (МЦУГ), позволяющая подтвердить, либо исключить заподозренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также установить его степень.

Микционная цистоуретрография

При радиоизотопной цистографии (РЦ) воздействие радиации значительно меньше, чем при МЦУГ, однако анатомические детали отражаются несколько слабее.

В клиническом отношении особое место занимает интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный повторными рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину: рецидивирующий пиелонефрит, периодическую лейкоцитурию (повышенное количество лейкоцитов в моче), косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки. В таком случае ведение пациента осуществляется консервативным методом, либо решается вопрос об оперативном вмешательстве после визуализации зияющих устьев мочеточников при цистоскопии.

Всем больным с установленным ПМР ΙIΙ-IV степени показано проведение экскреторной урографии. Исследование осуществляется путём внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата с последующим выполнением рентгенологических снимков. Данный метод позволяет визуализировать верхние мочевые пути и оценить их функциональность.

Экскреторная урография

Иногда выполняется уродинамическое исследование:

  • для оценки функционально-обструктивных или функционально-необструктивных нейрогенных нарушений мочевого пузыря и сфинктеров;
  • для определения функциональных нарушений нижних мочевых путей (урофлоуметрия, профилометрия пузырно-мочеточникового соустья и др.).

Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий).

Статическая и динамическая нефросцинтиграфия (введение и регистрация выведения радиоизотопа) с последующей оценкой на сцинтиграмме послойной структуры, размеров почек при уже установленном ПМР проводиться регулярно. Радиоизотопная ренография оценивает работу почек и скорость выведения мочи из организма справа и слева в отдельности, частота исследований определяется индивидуально. Магнитно-резонансная томография, позволяющая подробно оценить паренхиму, наличие рубцов и аномалий, является нечастой альтернативой экскреторной урографии.

Магнитно-резонансная томография почек

Не менее важной является пренатальная (дородовая) диагностика рефлюкса. Наличие одно- двустороннего расширения лоханок у плода, иногда в сочетании с расширением мочеточника, нестабильные размеры и вариабельность их в пределах микционного цикла, нарушения мочеиспускания плода являются предвестниками формирования ПМР в постнатальном (внеутробном) периоде.

Обязательным является наблюдение специалистов: терапевта/педиатра, нефролога, уролога, стоматолога, оториноларинголога, по показаниям - невролога, офтальмолога, ортопеда. Целью наблюдения должна быть профилактика инфекций и перманентного повреждения почечной паренхимы, а также его поздних осложнений. Для этого назначается антибиотикопрофилактика, ренопротективная терапия и/или хирургическая коррекция рефлюкса.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

В настоящее время не существует чётких представлений о выборе и эффективности способов и методов лечения в каждой конкретной клинической ситуации. Лечебные варианты представлены консервативной терапией и оперативными вмешательствами (эндоскопические, лапароскопические и открытые операции), изолированно или в комбинации.

Индивидуальный выбор и успех лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса зависит от идентификации его степени, возраста больного, стадии течения воспалительного процесса, наличия почечных рубцов, функционального состояния поражённой почки, ёмкости и функции мочевого пузыря, наличия сочетанных аномалий мочевого тракта, сопутствующей патологии, длительности течения болезни и возраста пациента.

Консервативная терапия подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является:

  • профилактика обострений хронической мочевой инфекции и борьба с инфекцией;
  • лечение рефлюкс-нефропатии;
  • коррекция артериального давления;
  • коррекция водно-электролитных нарушений;
  • лечение дисфункции мочевого пузыря с постоянным мониторингом анатомического и функционального состояния верхнего мочевого тракта.

В состав консервативной терапии входят соблюдение достаточного питьевого режима, диеты с ограничением поваренной соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов, пряностей. В рацион стоит включить пищу, богатую витаминами, обладающую оптимальной калорийностью. Рекомендован достаточный уровень физической активности, ежедневное опорожнение кишечника. Обязателен режим принудительных мочеиспусканий (один раз в 1,5-2,0 часа), при этом иногда прибегают к временной, либо постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Антибиотикотерапия проводится с учётом выявленной, либо природной чувствительности препарата к инфекционному агенту, рост которого определён при бактериальном посеве мочи. В качестве лечения выбирают "защищённые" пенициллины, цефалоспорины IΙ-IΙI поколения, фторхинолоны в возрастных дозировках. При снижении функции почек проводится коррекция дозы, либо кратности применения в зависимости от степени нарушения. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики нефросклероза используют ингибиторы АПФ, ангиотензина ΙI, кальциевых каналов, бета-блокаторы. При этом выбор препарата осуществляется с учётом ведущих патогенетических механизмов, степени выраженности, сопутствующей патологии, возраста больного.

Коррекция дискоординации мочевого пузыря проводится в зависимости от источника нарушения (уровня регуляции нормального акта мочеиспускания), формы (гиперрефлекторной, гипорефлекторной, арефлекторной, норморефлекторной). Используются лекартсвенные препараты: М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В.

Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.

Электрофорез

Показаниями к оперативному лечению являются:

  • неэффективность вышеуказанных методов;
  • IΙI-V степени рефлюкса;
  • низкая вероятность самостоятельного разрешения;
  • нефросклероз;
  • снижение функции почек более чем на 30 %;
  • рецидивирующий пиелонефрит, цистит;
  • сохраняющиеся фебрильные "температурные свечи" (нерегулярные подъёмы температуры до 39 °C и выше).

Относительным показанием к хирургической коррекции может явиться предпочтение родителей/законных представителей. Цель оперативного лечения - восстановление нарушенного антирефлюксного механизма. Открытая антирефлюксная операция (традиционная пересадка мочеточника с формированием нового устья) показана в основном для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии уретеро-везикального соустья.

Пересадка мочеточника

Лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытой операции, отличается меньшими инвазивностью и временем, затраченным на коррекцию. При лапароскопии вероятность и выраженность послеоперационных осложнений сведена к минимуму, восстановление проходит гораздо быстрее.

Эндоскопическое лечение подразумевает трансуретральное внедрение в подслизистый слой биоимплантов на основе тифлона, коллагена, силикона, геля для формирования состоятельности (замкнутости) пузырно-мочеточникового сегмента. При неэффективности вмешательства могут повторяться с вариациями вида операции.

При лечении вторичного ПМР на начальных этапах предлагается устранение причины, вызвавшей заболевание. Например, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хирургическое разрушение клапана задней уретры, ликвидация стенотического (суженного) участка мочеиспускательного канала у мальчиков, меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры при её сужении) у девочек.

При потере функции почкой или выраженном её нарушении, проводится нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником).

Прогноз. Профилактика

Профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в планировании, правильном ведении беременности, внимательном физикальном осмотре пациента вне зависимости от возраста и клинической ситуации, своевременном опорожнении мочевого пузыря и кишечника. Широко распространено медико-генетическое консультирование. Рекомендуется не пренебрегать регулярной диспансеризацией, лечением на ранних стадиях любой патологии мочеполового тракта.

Для профилактики возможных тяжёлых и опасных для жизни осложнений пузырно-мочеточникого рефлюкса большое значение имеет выбор оптимальных методов оперативного лечения, консервативной терапии, в первую очередь антибактериальной. Мультидисциплинарный подход, грамотное ведение документации, внимательное наблюдение за пациентом позволяют предупредить возникновение и развитие серьёзных последствий.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии, а также от степени рефлюкса и скорости развития рефлюкс-нефропатии.

Возможно спонтанное разрешение рефлюкса, чаще всего за счёт созревания корковых и спинальных механизмов регуляции произвольных микций и пузырно-мочеточникового сегмента. Вероятность самоизлечения тем выше, чем меньше степень рефлюкса и возраст ребёнка.

Ранняя постановка диагноза, особенно при ПМР невысокой степени, правильный выбор способа лечения в большинстве случаев позволяет избавиться от рефлюкса без тяжёлых последствий. В противном случае формируются грозные осложнения - вторичное сморщивание почки (почек) с последующей утратой их функций. Последнее приводит к почечной недостаточности, которая со временем может грозить трансплантацией органа, что значительно снизит качество жизни больного, а также может привести к гибели от различных осложнений.