Пухлина товстої кишки - симптоми та лікування

Новоутворення (пухлини) ободової кишки - це велика група захворювань товстого кишечника, великий розділ у роботі лікаря, зокрема, колопроктолога, що включає як доброякісні, так і злоякісні новоутворення ободової кишки, клітинний апарат яких змінився на генетичному рівні і характеризується посиленням росту і диференціювання - "спеціалізації" клітини.

Доброякісні новоутворення ободової кишки найчастіше проявляють себе у вигляді поліпів та поліпозних синдромів, таких як синдром Гарднера, Ольфілда, Тюрка, Золлінгера-Еліссона, Пейтца-Єгерса, Кронкайта-Канади. До доброякісних новоутворень ободової кишки також відносять неепітеліальні пухлини, такі як лейоміоми та лейоміосаркоми, карциноїд, мезенхіоми параректальної клітковини, а також ендометріоз товстої кишки.

До злоякісних утворень ободової кишки відносять рак товстого кишечника.

Найчастіше із доброякісних новоутворень товстої кишки у клінічній практиці лікар-колопроктолог зустрічається з поліпами ободової кишки. Як правило, це випадкова знахідка при обстеженні товстого кишківника, такому як колоноскопія. Дані медичних джерел свідчать, що у пацієнтів розвинених країн віком понад 60 років, без скарг на роботу товстого кишечника, поліпи виявляються у 30% досліджень – колоноскопій. Саме їхнє існування у пацієнта здавалося б невинним, але це оманливе. Поліпи є основною (до 98% випадків) причиною раку товстої кишки, статистика свідчить: кожен 5 поліп озлоякісне - перетворюється на рак.

Анатомія товстої кишки

На етапі визначення поліпів не відрізняється ні чіткими критеріями, ні лаконічністю. У нього включають: "розростання залізистого епітелію, що височить над рівнем слизової оболонки кишки в різних видах - як на "вузькій", так і "широкій" підставі, у вигляді "грибу" або "гіллястого утворення", різних форм і розмірів. Можуть поліпи відрізнятися і за клітинним складом: гіперпластичні (2%), залізисті (51,6%), залізисто-ворсинчасті (21,5%), ворсинчасті (14,7%) У дужках вказаний відсоток народження поліпів за клітинним складом.

У визначення поняття "рак товстого кишечника" входять різноманітні за локалізації, формою та гістологічною будовою злоякісні новоутворення різних відділів ободової кишки: сліпого, висхідного, поперечно-ободкового, низхідного, сигмовидного відділів, селезінкового та печінкового кута, ректоси , синдром Лінча

Актуальність проблеми раку товстого кишечника у розвинених країнах велика. Наприклад, у Великій Британії щорічно від раку товстого кишечника реєструється до 15-16 тис. смертей, у США - до 50 тис. У Росії він займає 3 місце після раку легені та шлунка.

Провідні експерти-онкологи не виділяють жодної причини, яка обумовлювала виникнення раку ободової кишки, і всі сходяться на думці, що захворювання викликає поєднання безлічі причин. До основних відносять спадковість, несприятливі (токсичні) екологічні фактори, незбалансоване харчування, хронічні хвороби ободової кишки.

Тож по порядку. Вченими давно відзначено високий ризик розвитку онкологічних захворювань у родичів, особливо близьких. Навіть виділяють "спадкові" хвороби: синдроми Гарднера, Тюрко, сімейний дифузний поліпоз, при яких практично у 100% випадків невіддалені поліпи чи вся кишка перероджується у ракові клітини.

Несприятливі екологічні фактори також сприяють збільшенню частоти ракових захворювань. Механізм захворювання пояснює хімічна теорія: канцерогени – небезпечні хімічні та фізичні фактори – викликають мутації у клітинах, які трансформують клітину в пухлинну.

Незбалансоване харчування, переважно споживання м'ясних страв, консервованих, копчених продуктів забезпечує попадання канцерогенних речовин у товстий кишечник і запускає механізм канцерогенезу. А ось рослинна їжа, що містить велику кількість клітковини, корисна, тому що збільшує обсяг калових мас, адсорбує, "зв'язує" канцерогени, збільшує швидкість руху калових мас по кишечнику і тим самим обмежує час дотику токсичних речовин зі стінкою ободової кишки, зменшуючи ризик розвитку раку. ободової кишки.

Довго існуючі - хронічні захворювання ободової кишки також збільшують ризик переходу в ракові, тому що в даному випадку задіяні механізми запалення і уповільнення руху калових мас по кишці.

Симптоми пухлини товстої кишки

У більшості пацієнтів доброякісні новоутворення ободової кишки ніяк не виявляють або викликають приховані кровотечі, які людина ніяк не бачить, і їх виявляють тільки при ендоскопічному обстеженні.

Новоутворення товстої кишки

У поодиноких випадках пацієнти скаржаться на неспецифічні прояви: болі в животі спастичного характеру, а при зростанні поліпа більше 2-3 см можуть виявляти кров'яно-слизові оболонки в стільці, запори або проноси, анальний свербіж, при сильних втратах крові може розвиватися клінічна картина анемії, дисліпопротеїнемії, порушення водно-електролітного обміну При гігантських розмірах поліпів можлива поява симптомів кишкової непрохідності.

На жаль, якогось одного точного клінічного симптому у раку ободової кишки немає. Найчастіше він починає себе "виявляти" при зростанні, тривалому знаходженні: зміною кольору калу - кров'ю в стільці, його консистенції, форми, порушенням стільця, больовими відчуттями в животі, втратою апетиту, "різким" схудненням. Але часто прояви відсутні. І лише провівши певний комплекс обстежень - "онкопошук" - лікар-спеціаліст може поставити цей діагноз.

Патогенез пухлини товстої кишки

Одним із головних факторів розвитку поліпів товстого кишечника є особливості дієти. Помічено, що ризик збільшення кількості поліпів товстої кишки вищий у тих країнах, де частіше вживають м'ясні страви і мало - рослинних. Причина проста: м'ясні продукти підвищують концентрацію жирних кислот, під впливом шлункового соку, жовчі та соків підшлункової залози ці кислоти перетворюються на канцерогени, що спричиняють зростання поліпів. Під дією канцерогенів клітини поліпів починають "мутувати", озлоякісляться. Нестача рослинної їжі, і зокрема рослинної клітковини, призводить і до порушень роботи кишечника, порушень "моторики кишечника", поганого спорожнення. Це добре простежується з прикладу жителів Африки, у раціоні яких багато рослинної їжі та частота народження поліпів і раку ободової кишки в рази менше і немає проблем із запорами. До факторів ризику також належать консервовані, копчені продукти, продукти, насичені жирними кислотами, газовані напої.

До факторів ризику утворення та зростання поліпів товстої кишки відносять її хронічні запальні захворювання: синдром подразненого кишечника, хронічні коліти тощо, а також малорухливий спосіб життя. Не можна забувати, що запори можуть бути зумовлені прийомом лікарських засобів, таких як атропін, різних наркотичних, психотропних препаратів (транквілізаторів, антидепресантів), залізних препаратів.

Класифікація та стадії розвитку пухлини товстої кишки

На малюнку наочно показані стадії захворювання - зростання поліпа, перехід із доброякісного до злоякісного.

Стадії розвитку пухлини товстої кишки

У сучасній класифікації всі доброякісні утворення товстого кишечника прийнято розділяти на дві основні групи: епітеліальні пухлини (зустрічаються у 92% випадків, ризик зростання та малігнізації найвищий) та рідкісні новоутворення (зустрічаються у 8% спостережень, ризик зростання та малігнізації низький).

Поліпи також класифікують за розмірами (від розміру залежить ступінь злоякісності: чим більше, тим вона вища), кількості (одинокі, множинні, дифузні) та за гістологічною будовою - клітинним складом (див. вище).

Стадії захворювання протікають від попередників: появи залізистих поліпів, далі принаймні зростання можуть піддаватися ворсинчастої трансформації, а ворсинках - можуть знаходити ознаки озлокочествления. Таким чином, зростання поліпів походить від найпростішої будови до атипії та малігнізації, аж до раку ободової кишки. За часом цей процес у середньому протікає до 10-15 років, але не менш як 5 років.

Рак

Нині фахівці онкологи виробили безліч класифікацій: залежно від форми зростання, клітинної будови, стадії захворювання. Але більшість онкологів користуються єдиною міжнародною класифікацією за TNM, де T – це Tumor – первинна пухлина, N – Nodules – лімфатичні вузли, M – Metastasis – метастази. На цій "єдиній мові", свого роду коді, шифрі захворювання онкологи кодують усі отримані дані про рак ободової кишки, де і як він розташований. Цей код допомагає у виборі правильної тактики лікування.

Ускладнення пухлини товстої кишки

Ускладнення поліпів товстої кишки на ранніх стадіях практично не зустрічаються, а при зростанні поліпа в розмірах їх кількість і тяжкість зростає. До найбільш поширених ускладнень відносять:

  • розвиток анемії (при рясній крововтраті);
  • розвиток водно-електролітних порушень (особливо при стрімкому, прогресуючому зростанні новоутворень);
  • дисліпопротеїнемії (втрату білків внаслідок втрат при утворенні слизу);
  • явища кишкової непрохідності (при "гігантських розмірах поліпів" відбувається обтурація, закриття просвіту ободової кишки як корком);
  • найгрізнішим ускладненням є озлокачествлення поліпа - переродження в рак ободової кишки.

Найчастіше ускладненнями раку ободової кишки можуть бути порушення роботи кишечника (запори, кишкова непрохідність - внаслідок перекриття просвіту ободової кишки раковим утворенням), анемії (найчастіше при локалізації пухлини в правих відділах ободової кишки або масивних кровотечах), запалення в стінці новоутворення перфорації із розвитком калового перитоніту. Ніколи не треба чекати розвитку ускладнення, адже чим важчий стан, тим вищий ризик несприятливого результату. Рання діагностика та лікування покращують прогноз.

Діагностика пухлини товстої кишки

Діагностика доброякісних утворень

За скаргами чи клінічними проявами можна лише запідозрити наявність проблеми, і лише ендоскопічні методи діагностики, такі як колоноскопія, дозволяють як знайти, а й визначити ступінь проблеми (після взяття біопсії та її гістологічному дослідженні - вивченні клітин під мікроскопом). На сучасному етапі використовується високороздільна світлова колоноскопія, а також використовуються сучасні технології виявлення дрібних трансформацій слизової оболонки товстого кишечника, передракових захворювань і ранніх раків: хромоколоноскопія, вузькоспектральна (narrow band imaging - NBI), збільшувальна та аутофлюоресцентна.

Хромоскопія 0,2% розчин барвника індигокармін.

а - стандартний огляд у білому світлі: визначається патологічна ділянка слизової оболонки ободової кишки з порушеним судинним малюнком;

б – після фарбування аденому має чіткі межі (позначені стрілками).

Ендоскопія, що проводиться при освітленні поверхні слизової оболонки білим світлом (а) та вузькоспектральна ендоскопія (б)

Плюси фіброколоноскопії:

  • можна провести візуальну оцінку стану слизової оболонки (її колір), можна детально розглянути найдрібніші структури;
  • можна взяти матеріал на гістологічні дослідження;
  • можна провести лікувальні заходи (поліпектомію).

Мінуси:

  • інвазивність;
  • болючість (усувається додатковою седацією);
  • залежність від анатомічних особливостей (стриктур, різкості кутів повороту кишечника);
  • травмонебезпечність при виражених запальних змінах стінки кишки чи анатомічних дефектах.

Колоноскопія

На допомогу для визначення показань до проходження колоноскопії створено тест на приховану кров ("тест-смужка для одномоментного визначення прихованої фекальної крові Acon Bioteh Co").

Підсумовуючи, можна стверджувати, що колоноскопію потрібно проводити всім особам із захворюваннями товстого кишечника, а як скринінг - це дослідження добре проводити всім старше 45 років, з частотою 1 раз на 2-3 роки.

Що ж до злоякісних утворень, то сучасні методи дослідження дозволяють виявити рак у " запущеному " стані, а й у ранніх етапах захворювання. Лікар-фахівець завжди допоможе підібрати правильний алгоритм - провести "онкопошук".

Найчастіше в нього включають збір скарг, історії захворювання та життя, спадковість, клінічне дослідження (ректальне дослідження, аноскопія, ректороманоскопія, ректосигмоскопія, колоноскопія, ОАК, аналіз калових мас на "приховану кров", іригоскопію, УЗД органів черевної порожнини та малого тазу ендоректальне УЗД, біопсію знайденого "підозрілого" місця або освіти, КТ, МРТ або СКТ органів черевної порожнини та малого тазу). Зіставивши результати, лікар поставить чи виключити ракове захворювання ободової кишки.

Лікування пухлини товстої кишки

Терапевтичних методів лікування поліпів ободової кишки зараз не існує. Ніяка пігулка, настій, настоянка, "чарівний" порошок, випромінювання світла, води або космосу, лікування "соком трави чистотілу" за О.М. Амінева (1965) не діють і не прибирають поліп, а лише відтягують час і призводять до прогресування процесу, аж до розвитку раку ободової кишки. Діє "золоте правило": побачив поліп - вилучили поліп.

На етапі використовуються:

  • ендоскопічна (підслизова) поліпектомія - ефективна, малоінвазивна та безпечна технологія, при проведенні якої лікар-ендоскопіст застосовує спеціальну петлю, приєднану до електрохірургічного блоку. Петля проводиться через спеціальний канал ендоскопа та накидається як ласо на шию поліпа. Після видалення поліпа контролюють "ложе" - місце видалення відсутність кровотечі, перфорації. Незважаючи на простоту, маніпуляція вимагає віртуозності фахівця.
  • резекція ураженої ділянки ободової кишки Виконується при протипоказаннях для ендоскопічних технологій видалення поліпа, таких як озлокачествлення поліпа, гігантських розмірах, широких розмірах основи, технічних складнощі або ускладнення після ендоскопічної поліпектомії. Операція спрямована на видалення ураженої ділянки або всієї ободової кишки, з накладанням анастомозу для відновлення прохідності калових мас між дільницями, що залишилися.

Тільки видалення поліпів ендоскопічним та хірургічним методами є радикальним та дає надію на сприятливий результат. Тільки кваліфікований лікар може визначити показання та протипоказання для виконання цієї операції та профілактувати ускладнення.

При лікуванні злоякісних утворень є два шляхи.

Перший.У незапущеному випадку - при можливості повного видалення ракової освіти ободової кишки проводять радикальну операцію з видалення освіти (відділу або половини ободової кишки) з видаленням її регіональних шляхів метастазування з подальшим проведенням курсів хіміопроменевої терапії. При раку ободової кишки обсяг резекції залежно від локалізації пухлини коливається від дистальної резекції сигмовидної кишки до субтотальної резекції ободової кишки. Найчастіше виконуються дистальна резекція сигмовидної кишки, сегментарна резекція сигмовидної кишки, лівостороння геміколектомія, резекція поперечної ободової кишки, правостороння або лівостороння геміколектомія, також виконують передню резекцію або екстирпацію прямої кишки.

Зовнішній вигляд передньої черевної стінки після лапароскопічної резекції кишки сигмовидної (2 добу після операції)

Нині у провідних клініках світу понад 80% таких операцій виконуються відеоендоскопічним (лапароскопічним) методом.

Другий. У "запущеному" випадку здійснюють симтоматичне або паліативне лікування для зменшення ризиків або проявів ускладнень.

Прогноз. Профілактика

При поліпах прогноз простий: чим раніше виявили та видалили доброякісне утворення ободової кишки, тим менший його розмір, менше технічних складнощів та обсяг операції, нижчий за ризик його зловживання.

Не можна виключати ризик рецидиву, особливо у ранні терміни спостереження - до 2 років після операції. Після видалення поліпа контрольні колоноскопії проводяться через 1,5 - 2 місяці, потім кожні півроку. Після двох років – 1 раз на рік.

Після видалення озлоякісних поліпів потрібна щомісячна колоноскопія у перший рік спостереження, кожні 3 місяці – на другий, через 2 роки – раз на 6 місяців.

Профілактичні заходи для зменшення ризику розвитку поліпів ободової кишки зводяться до нормалізації роботи кишечника шляхом дотримання дієти, режиму харчування, сну та відпочинку, вживання рослинної їжі, багатої клітковиною, зменшення споживання "канцерогенних" продуктів, консервантів, газованих напоїв, дотримання рухомого способу життя.

При злоякісних утвореннях все також дуже просто. Чим раніше верифіковано та виявлено, тим менш запущено та простіше видалити. Чим вище стадія захворювання, тим гірше віддалені результати: менше виживання.

Таким чином, профілактика складається з нормалізації харчування, зменшення споживання канцерогенів, регулярному стільці, лікуванні запальних захворювань ободової кишки та проведення ранньої діагностики: онкопошуку. Тільки фахівець допоможе визначитися з необхідним обстеженням та призначити його.