Пухлина підшлункової залози - симптоми та лікування

Пухлини підшлункової залози (ПЗ) - це новоутворення, які виростають з острівцевих (залізистих) клітин органу, а також з епітелію, що вистилає панкреатичні протоки.

Новоутворення підшлункової залози

В абсолютній більшості випадків (близько 95%) це екзокринні пухлини злоякісної природи (аденокарцинома панкреатичних проток), тобто рак. Екзокринними називають пухлини, які виростають з екзокринної частини підшлункової залози, що становить близько 97% її маси. Ця частина залози продукує панкреатичні ферменти, що виділяються у просвіт 12-палої кишки.

Крім екзокринної є ще ендокринна частина, яка представлена ​​панкреатичними острівцями (острівцями Лангерганса). Функція ендокринної частини полягає у виробленні деяких гормонів, наприклад, інсуліну та глюкогану, які підтримують необхідний рівень глюкози в крові.

Ендокринна та екзокринна частини підшлункової залози

Рак підшлункової залози - це одне із найскладніших онкологічних захворювань, оскільки на початковому етапі воно протікає безсимптомно, а при розвитку клінічної картини пухлина вже є інкурабельною (невиліковною). Однак, навіть якщо новоутворення діагностовано на ранній стадії, радикальне лікування все одно провести дуже складно, оскільки заліза розташовується глибоко в черевній порожнині і видалення пухлини потребує особливої ​​кваліфікації хірургічної бригади. Крім того, такі операції пов'язані з високим ризиком серйозних ускладнень (кровотечі, некрози, перитоніт, сепсис ), які можуть призвести до передчасної загибелі пацієнта.

Показники захворюваності і смертності від раку ПЗ практично однакові, тобто кількість хворих за рік приблизно дорівнює кількості померлих. Це пов'язують із неможливістю прижиттєвої діагностики передракових змін, складністю виявлення захворювання на ранній стадії, низькою ефективністю лікування.

У Росії у 2015 році серед усіх онкологічних захворювань рак підшлункової залози становив 3,3%. Абсолютна кількість нових випадків у 2015 році налічувала 8791 серед чоловічого населення та 8924 серед жіночого населення. Середній вік хворих чоловіків - 64,6 року, жінок - 70,3 роки. За минуле десятиліття показники захворюваності на рак підшлункової залози серед чоловіків зросли на 9,39%, серед жінок – на 14,95%. Смертність від раку ПЗ в 2015 році в Росії становила 5, 9%, що відповідає п'ятому місцю після раку легені, шлунка, ободової кишки та молочної залози.

Причини захворювання

Причини розвитку пухлин підшлункової залози остаточно не зрозумілі. В даний час доводиться говорити про фактори ризику, за наявності яких ймовірність утворення такої патології зростає.

  • Куріння тютюну. У 1-2% курців розвивається рак підшлункової залози. Загалом вважається, що куріння збільшує ймовірність розвитку такої пухлини вдвічі, і у кожного четвертого курця причиною розвитку раку став тютюн. Природно, що більше стаж і що інтенсивніше куріння, то вище ризики.
  • Особливості дієти. Існує гіпотеза, що надлишок у раціоні м'яса, жирів тваринного походження, а також нестача свіжих овочів можуть спровокувати розвиток пухлин ПЗ, проте на сьогоднішній день достовірних даних, що підтверджують або спростовують цю гіпотезу, немає.
  • Цукровий діабет (ЦД) 2 типу. Це захворювання розглядається як основний фактор ризику розвитку раку ПЗ. Наприклад, великий мета-аналіз, що включає 36 досліджень, проведених на 9220 хворих, показав, що при ЦД 2 типу ризики розвитку раку ПЗ вище на 60% порівняно із загальною популяцією.

Цукровий діабет 2 типу

  • Хронічний панкреатит. Всі види хронічного панкреатиту збільшують ймовірність розвитку пухлин ПЗ у 20 разів, за винятком спадкового хронічного панкреатиту, який збільшує відносні ризики у 50 разів.
  • Інфекційні захворювання. Є дані, що свідчать про високий рівень захворюваності на рак ПЖ у популяціях людей з високим поширенням гастродуоденітів (запальних захворювань слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки), що виникли на тлі персистуючої (що протікає тривалий час) хелікобактерної інфекції.
  • Спадкова схильність. Вважається, що близько 5% раку ПЗ має сімейний характер. За наявності одного випадку раку ПЗ у сім'ї, ймовірність його розвитку у інших родичів підвищується у 2-3 рази, при захворюванні двох родичів першої лінії спорідненості – у 6 разів.
  • Ожиріння також є чинником ризику пухлини підшлункової залози. У Росії трохи частіше хворіють жінки, але якщо брати світову статистику, достовірних відмінностей немає.

Причина утворення гормональних та негормональних пухлин фактично одна – мутація у клітинах. У нормі такі клітини повинні знищуватися, але при раку цього з різних причин не відбувається, клітини швидко розмножуються та формується пухлина.

Симптоми пухлини підшлункової залози

Як було зазначено, симптоми пухлин підшлункової залози на ранніх стадіях відсутні. Перші ознаки виникають лише тоді, коли новоутворення досягає великих розмірів, здавлює навколишні тканини або проростає у них.

Виділяють загальні симптоми, які характерні для ураження ПЗ в цілому, та специфічні ознаки, що розвиваються при локалізації пухлини в конкретному відділі органу або при розвитку специфічних гормон-продукуючих новоутворень (інсулінома, гастринома, віпома та ін.).

Загальні ознаки:

  • Біль у епігастрії може віддавати у спину. Вираження болю може змінюватися від незначних больових відчуттів до сильних, нестерпних нападів. Спровокувати її виникнення може бути похибка в дієті (жирна їжа, прийом алкоголю), зміна положення тіла (посилення больових відчуттів у положенні лежачи на спині). Багато хто приймає біль за симптом панкреатиту або інші проблеми з підшлунковою залозою. При цьому йде час, і захворювання неухильно прогресує.

Розташування епігастрію

  • Схуднення. Зниження маси тіла обумовлено порушенням травної функції, зокрема всмоктування жирів, що пояснюється недостатньою продукцією відповідних ферментів.
  • Цукровий діабет. При раку ПЗ може розвинутись вторинний цукровий діабет, зумовлений ураженням ендокринних клітин залози. При цьому пацієнта може турбувати спрага та підвищення апетиту, а в біохімічному аналізі крові визначатиметься характерне підвищення рівня глюкози.
  • Зниження апетиту, аж до огиди до деяких продуктів. Найчастіше це стосується м'яса та жирних "важких" страв.
  • Порушення випорожнень. Зазвичай, хворих турбує діарея, пов'язана з порушенням травлення через ферментну недостатність.
  • Тромбози. У ряді випадків первинними проявами раку підшлункової залози є тромбози глибоких вен нижніх кінцівок. При цьому відзначається біль, набряклість ноги, локальне почервоніння та збільшення температури ураженої області.
  • Симптоми інтоксикації. Виявляються млявістю, апатією, підвищенням температури тіла, відразою до деяких продуктів. Ці симптоми пов'язані з системною токсичною дією пухлини та продуктів її розпаду на організм.

Симптоми, характерні для раку головки підшлункової залози:

  • Механічна жовтяниця. При раку головки підшлункової залози пухлина здавлює жовчовивідні протоки, що призводить до порушення відтоку жовчі та розвитку механічної жовтяниці. Якщо вчасно не усунути обструкцію, стан хворого стане критичним і навіть може закінчитися смертю.
  • Блювота. Розвивається внаслідок здавлення пухлиною 12-палої кишки.

Симптоми раку тіла та хвоста підшлункової залози:

  • Спленомегалія (збільшення селезінки).

Збільшення селезінки

  • Портальна гіпертензія. Виявляється розширенням вен стравоходу та шлунка, а також високим ризиком кровотечі.

Симптоми ендокринних пухлин ПЗ:

  • Інсуліноми – пухлини β-клітин. У надмірній кількості секретують гормон інсулін, який знижує концентрацію глюкози у крові. Інсуліноми призводять до стійкої гіпоглікемії (зниженого рівня глюкози у крові).
  • Гастриноми – пухлини G-клітин. У надлишкових кількостях виробляють гормон гастрин, який стимулює вироблення шлункового соку. Гастриноми проявляються синдромом Золлінгена - Еллісона, для якого характерна підвищена секреція шлункового соку, множинні виразки, стійке наростання симптоматики, що не піддається корекції медикаментозними препаратами.
  • Віпоми (панкреатична холера) – пухлини D1-клітин. Виробляють надмірну кількість вазоактивного інтестинального поліпептиду, який знижує вироблення соляної кислоти у шлунку. Віпоми проявляються хронічною діареєю, зниженням рівня калію в крові, ахлоргідрією (відсутністю вільної соляної кислоти в порожнині шлунка).

Ендокринні клітини острівців Лангерганса

Патогенез пухлини підшлункової залози

Найчастіше пухлиною підшлункової залози виявляється внутрішньопротокова аденокарцинома. Процес її утворення багатоступінчастий і передбачає проходження певних етапів морфологічних змін, що описуються терміном панкреатична інтраепітеліальна неоплазія (PanIN).

Виділяють такі види неоплазії проток:

  • PanIN 1А - немає ознак атипових змін (змін зовнішнього вигляду клітини, її форми, розміру).
  • PanIN 1В - нормальний за будовою епітелій, в якому зустрічаються сосочкові утворення.
  • PanIN 2 - в епітелії крім сосочків є ознаки клітинної атипії.
  • PanIN 3 – рак in situ (початкова стадія зростання злоякісної пухлини).

Слід зазначити, що протокову дисплазію (неправильний розвиток) дуже складно виявити, і вона дуже рідко діагностується за життя.

Ще на початок морфологічних змін у клітинах відбуваються генетичні мутації. Найбільш ранніми подіями є мутації в генах K-ras та активація генів EGFR та HER-2/neu, що призводять до стимуляції різних внутрішньоклітинних ефекторів. Зрештою це призводить до неконтрольованої проліферації (розмноження клітин) та розвитку внутрішньопротокової аденокарциноми.

Класифікація та стадії розвитку пухлини підшлункової залози

Залежно від ступеня диференціювання клітин усі пухлини ПЗ поділяються на доброякісні та злоякісні.

За гістологічним варіантом:

  • Протокова карцинома (пухлина епітеліального походження, що розвивається з клітин, що вистилають протоки підшлункової залози). Це найбільш часто зустрічається варіант раку ПЗ. На його частку припадає понад 90% всіх випадків раку підшлункової залози.
  • Нейроендокринні пухлини - це новоутворення, що розвиваються з ендокринних клітин залози, що знаходяться в острівцях Лангерганса. Сюди відносять інсуліноми, глюкагономи та ін.
  • Ацинарні пухлини - розвиваються з клітин, які продукують ферменти. До цієї категорії належать, наприклад, віпоми.

Залежно від локалізації виділяють такі види пухлин:

  • Пухлини головки підшлункової залози. Це улюблене місце локалізації протоковим карцином. Зокрема, близько 75% таких утворень розташовуються саме у голівці. Їх розміри можуть бути невеликими – близько 2,5-3,5 см, але через близьке розташування до жовчної протоки вони можуть призводити до його здавлення та розвитку жовтяниці.
  • Пухлини тіла підшлункової залози. По поширеності посідають друге місце.
  • Пухлини хвоста підшлункової залози дуже рідкісна локалізація, зустрічається менш ніж у 7% хворих.
  • Тотальне ураження підшлункової залози.

Будова підшлункової залози

При раку підшлункової залози, залежно від поширеності процесу, виділяють 4 стадії:

  • Пухлина обмежена залозою. Її розмір становить не більше 2 см у найбільшому вимірі.
  • Пухлина трохи більше 2 див, є ознаки поразки лімфатичних вузлів, чи пухлина більше 2 див, яка виходить межі залози, і ознак метастазів.
  • Пухлина до 2 см з ураженням двох лімфатичних вузлів, або більше 2 см, яка не виходить за межі залози, з ураженням одного лімфатичного вузла.
  • Пухлина поширюється межі підшлункової залози, без ознак метастазів, або пухлина будь-якого розміру з поразкою трьох і більше лімфатичних вузлів, або наявність віддалених метастазів у внутрішніх органах.

Ускладнення пухлини підшлункової залози

Найчастіше пухлини ПЗ починають проявлятися саме з ускладнень:

  • Механічна жовтяниця. Це найчастіше ускладнення пухлин головки ПЖ. Воно обумовлено здавленням жовчовивідної протоки. При цьому виникає ряд характерних симптомів: пожовтіння шкіри, потемніння сечі, світлий кал, симптоми інтоксикації, свербіж шкіри. Якщо вчасно не налагодити жовчовідведення, це може призвести до дуже важких наслідків, аж до загибелі пацієнта. Тому лікування завжди починають з усунення жовтяниці, і тільки після стабілізації стану хворого планують радикальне лікування, якщо воно можливе.

Пожовтіння шкіри

  • Кишкова непрохідність , що формується через здавлення пухлиною просвіту тонкого кишечника. П проявляється явищами інтоксикації, блювотою, загальною слабкістю, зневодненням тощо.
  • Кровотеча та розпад пухлини. Виявляються блювотою кольору кавової гущі, дьогтеподібним калом, анемією, що швидко наростає.
  • Гормон-продукуючі пухлини призводять до розвитку "гормональних бур" (збільшення концентрації одного або декількох гормонів з розвитком відповідної симптоматики), які не піддаються медикаментозній корекції.

Діагностика пухлини підшлункової залози

Виявити пухлину ПЗ на ранніх стадіях дуже складно через анатомічні та топографічні особливості органу. Як правило, прицільний діагностичний пошук починається вже після розвитку симптоматики. Слід враховувати, що вона неспецифічна та аналогічні ознаки можуть бути присутніми і при інших патологіях (холецистит, гепатит, панкреатит, гастродуоденіт).

Найбільш простим і доступним методом виявлення раку ПЗ є УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору. Більш чутливим методом є ендосонографія, під час якої УЗД датчик вводять у 12-палу кишку. Це дозволяє максимально наблизитися до підшлункової залози та отримати більш чітку та докладну картину.

Ендосонографія

Найчастіше у клінічній практиці використовуються такі методи:

  • КТ та МРТ. Ці методи застосовуються як для діагностики, а й уточнення стадії захворювання та планування хірургічного лікування. З їхньою допомогою визначають розміри новоутворення, його співвідношення з навколишніми тканинами, наявність віддалених та регіонарних метастазів.
  • Холангіопанкреатографія. Дане дослідження необхідно для того, щоб оцінити прохідність панкреатичної та загальної жовчної протоки, може бути виконано декількома методами: панкреатографія - рентгенологічне дослідження залози після контрастування її протоки рентгеноконтрастною речовиною. Екскреторна панкреатографія - контраст вводиться внутрішньовенно і зі струмом крові досягає підшлункової залози. Потім вводиться спеціальний препарат, який посилює секреторну функцію підшлункової залози, і коли вона починає секретувати контраст усередину проток, проводять серію знімків.
  • Морфологічне дослідження пухлинної тканини. Тільки після гістологічного дослідження можна підтвердити діагноз. Щоб його провести, виконується біопсія – вилучення шматочка пухлинної тканини.
  • Ангіографія – це метод  контрастного дослідження кровоносних судин. І дослідження необхідно для визначення тактики лікування. Зокрема, воно дозволяє спланувати проведення радикальної операції.
  • ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна томографія. Проводиться з використанням радіофармпрепарату, є дуже чутливим методом, що дозволяє з високою точністю оцінити поширеність пухлинного процесу.
  • Лабораторні дослідження. Перед початком лікування проводять визначення онкомаркерів РЕА та СА9-19. У деяких пацієнтів рівень цих білків спочатку підвищений і при успішному лікуванні він знижується. Повторне піднесення визначається при розвитку рецидиву або при прогресуванні захворювання.

На першій стадії діагностики може бути достатньо КТ та лабораторного обстеження, а за наявності у лікаря питань щодо резектабельності новоутворення може призначатися і МРТ, і ПЕТ та ангіографія. Будь-які хірургічні маніпуляції закінчуються гістологічним висновком – саме воно підтверджує діагноз.

Лікування пухлини підшлункової залози

Першим етапом при плануванні лікування пухлин підшлункової залози є визначення морфологічного варіанта раку та його резектабельності. При місцево-поширеному процесі крім стандартного хірургічного втручання може використовуватися кібер-ніж, нано-ніж, стереотаксична променева терапія, протонна терапія та ін.

Протокові пухлини, зазвичай, вимагають великих резекцій з видаленням всіх залучених у процес тканин. Часткове видалення такого виду раку недоцільне через його швидке зростання і прогресування. А ось при непротоковому раку обсяг операції може бути зменшений. У деяких випадках допускається часткова резекція пухлини і навіть повне її видалення (енуклеація).

Насамперед, можливість радикального хірургічного видалення протокової пухлини залежить від її взаємовідносини з великими кровоносними судинами, що у даній області. Якщо пухлина резектабельна, лікування починають з операції, в інших випадках на першому етапі показано хіміотерапію (можливо в комбінації з променевою терапією). Після кількох курсів проводять повторне дослідження. Якщо пухлина добре відреагувала на лікування (відбулося зменшення її розміру), питання хірургічного втручання вирішується повторно.

У зв'язку з тим, що більшість пацієнтів з пухлинами підшлункової залози, як правило, похилого віку, лікування цієї патології завжди є складним завданням.

Хірургічне лікування

Як і в більшості випадків злоякісних новоутворень внутрішніх органів, єдиним методом радикального видалення первинної пухлини підшлункової залози є хірургічне втручання. Враховуючи те, що зазвичай діагноз виставляється на поширених стадіях захворювання, операції мають великий характер і вимагають часткової резекції суміжних органів.

  • При розташуванні раку в головці підшлункової залози проводять не лише видалення головки, а також виконують резекцію шлунка, жовчних проток, 12-палої кишки та частини тонкої кишки.
  • При локалізації раку в тілі або хвості ПЖ видаляють усю залозу єдиним блоком із залученими до процесу тканинами. Селезінку намагаються зберегти, але якщо це неможливо, її теж видаляють. Технічно ця операція простіше, ніж резекція головки підшлункової залози, але після тотального видалення органу такі пацієнти змушені приймати довічну замісну інсулінотерапію та ферменти.

Видалення хвоста підшлункової залози та селезінки

Враховуючи великий обсяг операцій, після них потрібна пластика, яка спрямована на відновлення прохідності травної системи та жовчовивідних шляхів. Після неї обов'язково проводиться багатокурсова хіміотерапія за схемою FOLFIRINOX. Необхідність комбінованого лікування обумовлена ​​такими причинами:

  • У більшості випадків рак ПЗ представлений протоковою аденокарциномою, яку необхідно розцінювати як первинно-генералізований процес, тобто на момент постановки діагнозу є підстави припускати наявність віддалених мікрометастазів.
  • Причиною смерті після радикального видалення пухлини є віддалені метастази.

Хіміотерапія

Хіміотерапія при протоковій карциномі не запобігає ні розвитку рецидиву, ні зростання метастазів, але вона збільшує період безрецидивного виживання, на якийсь час стримуючи генералізацію процесу.

При умовно нерезектабельному раку першим етапом лікування є хіміотерапія (якщо немає жовтяниці, інакше проводять паліативні операції з жовчовідведення).

Переваг такої тактики кілька. По-перше, під час лікування визначається група хворих із несприятливим прогнозом, у яких уже на фоні проведення хіміотерапії починається прогресування. І тут подальша операція недоцільна. По-друге, доопераційна хіміотерапія дозволяє системно впливати на організм, знищуючи мікрометастази. Це сприятливо позначається на тривалості життя та якості лікування. По-третє, передопераційну терапію можна проводити майже всім хворим. У той же час після великих операцій подальше лікування неможливе у чверті хворих через погіршення їх стану та розвитку ускладнень.

Зважаючи на те, що рак ПЖ часто діагностується на пізніх стадіях, постає питання про надання паліативної допомоги таким хворим (паліативна допомога передбачає поліпшення якості життя пацієнта з невиліковним захворюванням). Ключовим моментом на цьому етапі може стати жовчовідведення. З цією метою проводяться кілька видів операцій:

  • Накладання обхідних анастомозів - в обхід пухлини формується штучний "шлях", яким жовч з печінки потраплятиме в тонкий кишечник. Це досить травматична і застаріла методика, але в окремих випадках (якщо пухлина "непрохідна" або в конкретній клініці інші операції не виконуються з різних причин) вона може бути варіантом вибору.
  • Стентування жовчних проток - в просвіт протоку в місці його компресії встановлюється стент, який підтримуватиме його прохідність.
  • Черезшкірне чреспечёночное дренування проток - жовч виводиться назовні за допомогою дренажу, який встановлюється вище місця обструкції жовчовивідних проток.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання насамперед визначається гістологічним варіантом пухлини. Найбільш несприятлива ситуація при протоковій карциномі. П'ятирічне виживання таких пацієнтів становить менше 40%, незважаючи на агресивно проведене лікування. Інші форми раку мають більш сприятливий перебіг. Навіть за четвертої стадії до 70% пацієнтів переживають п'ятирічний рубіж.

Специфічних заходів профілактики раку підшлункової залози немає. В основному думки фахівців сходяться на необхідності відмови від куріння, дотримання принципів раціонального харчування та зниження вживання алкоголю. Це дозволяє запобігти розвитку та рецидиву хронічного панкреатиту, який, у свою чергу, є одним з факторів ризику розвитку раку підшлункової залози.