Пухлина хребта - симптоми та лікування

Пухлина хребта - це патологічне новоутворення, розташоване в хребтовому стовпі і викликає біль у спині. Пухлина виникає в результаті зміни генетичного апарату клітин, що призводить до порушення їх зростання та диференціювання.

Патологическое новообразование в позвоночном столбе

Пухлини хребта можуть розвиватися у кістках, нервах та інших тканинах, що утворюють хребетний стовп. Новоутворення, що спочатку виникли в хребті, називаються первинними. Однак більшість пухлин цієї галузі є метастатичними. Це означає, що вони потрапляють у хребет від первинних злоякісних пухлин інших частин тіла.

Пухлини можуть бути доброякісними (не схильні до утворення метастазів ), низькозлоякісними (зростають повільно) або високозлоякісними (зростають агресивно).

Причини виникнення більшості первинних пухлин хребта невідомі. Деякі з них можуть бути пов'язані з впливом канцерогенних факторів (наприклад, іонізуючого випромінювання). В окремих сім'ях спостерігається більша частота пухлин хребта, що дозволяє припустити генетичну складову. Злоякісні пухлини хребта найчастіше є метастазами раку молочної залози , раку нирки або легені .

В офіційній статистиці РФ відсутні відомості про поширеність пухлин хребта. У США щорічно виявляється близько 90 тис. пацієнтів із метастазами у хребті. Первинні пухлини зустрічаються набагато рідше (близько 2,5-8,5 випадків на 100 тис. щорічно). За даними канадського регістру, у 2,5% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями спостерігається компресія спинного мозку на фоні метастатичної пухлини. Зустрічається захворювання не залежить від статі. Доброякісні новоутворення характерні для молодих пацієнтів, і з віком збільшується частота злоякісних пухлин.

Симптоми пухлини хребта

Біль у спині, особливо в середній або нижній частині, є найчастішим симптомом як доброякісних, так і злоякісних пухлин хребта, тому що грудний та поперековий відділи уражаються найчастіше. Болі зазвичай не пов'язані з травмою чи фізичною активністю. Проте біль може посилюватися при активних рухах або виникати вночі, коли пацієнт лежить. Больовий синдром часто стійкий до консервативних методів лікування, які застосовують при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях ( остеохондроз , спондилоартроз , міжхребцеві грижі та ін.).

У міру зростання пухлини часто розвивається компресія спинного мозку та спинномозкових нервів. У цьому випадку біль може іррадіювати (віддавати) в різні частини тіла в залежності від рівня ураження. Наприклад, здавлювання хребця С5 виявлятиметься болем у плечі, при компресії Th10 хворітиме живіт, L4 - коліно.

Позвонки по номерам

Крім цього, до симптомів компресії спинного мозку та спинномозкових нервів відносяться:

  • Втрата чутливості або м'язова слабкість у ногах, руках чи грудній клітці.
  • Ригідність (скутість) шиї чи спини, яка залежить від положення тіла.
  • Труднощі при ходьбі, які можуть призвести до падіння.
  • Зниження чутливості до болю, тепла та холоду.
  • Порушення роботи кишечника, яка проявляється запором чи нездатністю утримувати випорожнення.
  • Порушення роботи сечового міхура. Виявляється затримкою сечовипускання чи нездатністю утримувати сечу.
  • Параліч, який може виникнути в різних частинах тіла, залежно від того, які нерви здавлені пухлиною.
  • Сколіоз або інша деформація хребта внаслідок сильного руйнування хребетного стовпа на тлі зростання пухлини.

Патогенез пухлини хребта

Первинні пухлини

Американські дослідники Дуглас Ханахан і Роберт Вайнберг описали ключові ознаки раку, що є фундаментальною концепцією онкогенезу (процесу утворення злоякісних пухлин). Коли нормальна клітина ділиться, її теломери (кінці хромосом) коротшають до "точки неповернення", після чого клітина вмирає.

Клеточное деление. Укорочение теломер хромосомы.

Ракові клітини можуть вимикати механізми апоптозу (запрограмованої смерті), що дозволяє ділитися нескінченно. Також ці клітини мають здатність імітувати позаклітинні сигнали зростання, наприклад, шляхом активації мутацій для того, щоб пухлина зростала.

Злоякісні пухлини повинні стимулювати власне кровопостачання, якщо вони виростають більше за певний розмір. Природа такого ангіогенезу (процесу утворення нових кровоносних судин) досі неясна. Однак відомо, що пухлинні клітини можуть виділяти фактори формування та зростання кровоносних судин (родина факторів зростання ендотелію судин).

Ще однією здатністю злоякісних клітин є придбання потенціалу відщеплюватися від вихідної пухлинної маси та мігрувати через позаклітинний матрикс у кров або лімфатичні судини, щоб осісти в іншому органі.

Вочевидь, що це ключові ознаки є лише загальну модель. Насправді для кожного типу пухлин є свій набір ознак. Таким чином кожна пухлина має власну молекулярно-генетичну схему.

Метастатичні пухлини

Понад сто років тому була висунута гіпотеза "насіння і ґрунт" у відповідь на питання: від чого залежить те, який орган буде уражений у разі поширеного раку. Відповідь на це питання залишається актуальною і сьогодні: мікрооточення кожного органу (ґрунту) впливає на виживання та зростання пухлинних клітин (насіння).

Пухлина, діаметр якої більше 2-4 мм, потребує утворення нових капілярних судин, так як її харчування вже не може забезпечуватися тільки за рахунок дифузії (проникнення). Тому зростання нових судин є на ранній стадії пухлини. Підвищення синтезу фактора зростання ендотелію судин стимулює метастазування. Пухлина відокремлюється від сусідніх клітин та проникає в навколишні нормальні тканини. Вона прагне отримати доступ до кровоносної та/або лімфатичної системи. Так вона поширюється в організмі доти, доки не прилипне до капілярів. Потім метастатична пухлинна клітина проникає через стінку судини і потрапляє зі струмом крові у тканини органу-мішені. Так може виникнути метастаз у хребті.

Метастазирование

Класифікація та стадії розвитку пухлини хребта

Традиційно для оцінки пухлин кісток використовуються принципи, закладені в класифікації американського ортопеда Вільяма Ф. Еннекінга зі співавторами. У цій класифікації існують окремі системи стадування доброякісних та злоякісних пухлин (табл. 1).

Виділяють три стадії доброякісних пухлин: прихована, активна та агресивна. Розподіл на стадії ґрунтується на рентгенографічних характеристиках краю пухлини. Межі з точними краями вказують на латентне протягом (S1), нечіткі межі є результатом проростання пухлини в кістку, вони вказують на більш агресивне ураження (S2). При агресивної стадії (S3) межі ще нечіткі.

Система стадування злоякісних пухлин враховує три параметри:

T - поширення пухлини:

  • T1 - пухлина всередині органа;
  • T2 - пухлина виходить за межі органу.

M - наявність/відсутність метастазів:

  • M0 - метастази відсутні;
  • M1 – наявність метастазів.

G - ступінь злоякісності новоутворення:

  • G0 - незлоякісна;
  • G1 - низькозлоякісна;
  • G2 - високозлоякісна.

Система має 3 стадії: стадії I та II засновані на ступені злоякісності пухлини. При ІІ стадії через швидке зростання пухлини псевдокапсула (фіброзна реактивна тканина, що оточує новоутворення) слабо виражена, має проломи, пухлинні клітини можуть перебувати за її межами ("стрибають метастази"). Перші 2 стадії поділяються на дві підкатегорії (A та B) залежно від локального поширення пухлини (екстраосальне зростання). III стадія є будь-яку пухлину з осередками в інших частинах тіла.

Таблиця 1. Система стадування пухлин кісток за У. Ф. Еннекінга:

СтадіяХарактер та локалізаціяПоширення
пухлини ( T)
Наявність метастазів (M)Гістологічна градація (G)
Доброякісні та проміжні пухлини
S1ЛатентніТ1М0G0
S2АктивніТ1М0G0
S3АгресивніТ1-2М0-1G0
Злоякісні пухлини
IAМалозлоякісні, в межах футляра чи кісткиТ1М0G1
IBМалозлоякісні, з виходом за межі футляра чи кісткиТ2М0G1
II AВисокозлоякісні, в межах футляра чи кісткиТ1М0G2
II BВисокозлоякісні, з виходом за межі футляра чи кісткиТ2М0G2
III AУ межах футляра чи кістки, з наявністю віддалених метастазівТ1М1G1-2
III BЗ виходом за межі футляра чи кісткиТ2М1G1-2

Ускладнення пухлини хребта

Ускладнення, пов'язані з пухлинами хребта, можна поділити на дві групи:

  • Руйнування кістки хребетного стовпа, що проявляється нестабільністю (неможливістю виконувати опорне навантаження). Нестабільність викликає сильні болі, які можна порівняти з переломом хребта.
  • Здавлення пухлиною спинного мозку і спинномозкових нервів. При утиску спинномозкового нерва можуть з'явитися болі та слабкість у кінцівках. У разі стиснення спинного мозку настає повний або неповний параліч. Парези та паралічі призводять до ускладнень, пов'язаних із тривалим постільним режимом (тромбозу, пневмонії , урогенітальним інфекціям та ін.). Ці ускладнення негативно впливають на здоров'я і можуть призвести до смерті в 70% випадків.

Компрессия спинного мозга

Діагностика пухлини хребта

Ретельний огляд з акцентом на характеристику больового синдрому та неврологічну симптоматику є першим кроком до виявлення пухлини хребта. Для точної діагностики потрібні променеві методи дослідження.

Променеві методи дослідження

Спочатку виконується рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє визначити зміну структури кістки, виявити здуття тіла хребця та/або компресійний перелом . Однак слід враховувати, що через складну рентгенологічну анатомію хребта і тазу часто зустрічаються помилково-негативні результати.

Опухоль позвоночника на рентгене

При підозрі на онкологічний процес, навіть за негативного результату рентгенологічного дослідження, необхідно проведення комп'ютерної томографії (КТ) чи магнітно-резонансної томографії (МРТ). На КТ візуалізується руйнування існуючої та/або злоякісного формування нової кісткової тканини, може визначатися паравертебральний (розташований поруч із хребтом) м'якотканий компонент пухлини. МРТ може показати спинний мозок, спинномозкові нерви та навколишні м'які тканини. Це дослідження добре візуалізує пухлинні маси.

Опухоль позвоночника на МРТ

Застосовуються також візуалізують методи радіонуклідної діагностики. В організм пацієнта вводиться радіофармпрепарат (хімічна сполука, молекула якої містить радіонуклід). Препарат накопичується в органі або тканині, де є підвищена метаболічна активність (непряма ознака онкологічного процесу). Гамма-випромінювання препарату реєструється детектором гамма-камери, обробляється комп'ютером, після чого отримана інформація перетворюється на зображення досліджуваного органу. По тому, як розподілився препарат, можна оцінити форму, розмір та положення патологічних вогнищ.

Лабораторні аналізи

Загальноклінічні показники онкологічного процесу: анемія , лейкоцитоз, зміна лейкоцитарної формули, підвищення С-реактивного білка.

Специфічні ознаки при множинні мієломи (злоякісної пухлини кісткового мозку): моноклональні імуноглобуліни в плазмі крові та/або сечі, β-мікроглобулін у плазмі крові, М-градієнт при електрофорезі сироваткових протеїнів, легкі ланцюги (протеїни Бенса.

Гістологічне дослідження

Один з найважливіших принципів онкохірургії - проведення біопсії ( забору зразків тканини та дослідження їх структури). Біопсія хребців є останнім етапом діагностики при підозрі на пухлину хребта. Існує три типи біопсії:

  • Пункційна біопсія проводиться за допомогою спеціальної голки, пристосованої для проведення трепан-біопсій. Процедура виконується під контролем флюроскопії чи КТ-навігації. Точність дослідження сягає 80-90%.
  • Відкрита інцизійна біопсія (висічення частини пухлини). Відкрита інцизійна біопсія дозволяє отримати більш достовірний гістологічний діагноз в силу більшого обсягу матеріалу, що забирається. Однак при такій маніпуляції ризик поширення пухлинних клітин у навколишні тканини вдвічі вищий, ніж при пункційній.
  • Ексцизійна біопсія має на увазі видалення новоутворення цілком у процесі оперативного втручання та його подальше дослідження. Для пухлин, локалізованих у задніх елементах хребця, ексцизійна біопсія є діагностичною та одночасно лікувальною процедурою.

Лікування пухлини хребта

Пухлина хребта є міждисциплінарним захворюванням, тому рішення про лікування повинна приймати команда спеціалістів: хірургів-вертебрологів, хіміотерапевтів, онкологів-радіологів та ін. Крім цього, вибір методів лікування повинен здійснюватися з урахуванням різних аспектів загального стану здоров'я пацієнта та цілей.

Консервативне лікування

Варіанти нехірургічного лікування включають: спостереження, хіміотерапію та променеву терапію. Безсимптомні пухлини, а також пухлини з малою симптоматикою та відсутністю прогресивного зростання можуть спостерігатися та контролюватись за допомогою регулярних МРТ. Деякі новоутворення добре реагують на хіміотерапію, інші – на променеву терапію.

Променева терапія може бути використана для видалення залишкової пухлини після операції, для лікування неоперабельних новоутворень або пухлин, при яких операція занадто ризикована.

Лучевая терапия опухоли позвоночника

Хіміотерапія є стандартним лікуванням багатьох видів раку. Хіміотерапія використовує лікарські речовини, щоб знищити пухлинні клітини або зупинити їх зростання. Однак існують специфічні типи пухлин, які за своєю природою малочутливі до променевої або лікарської терапії (наприклад, хондросаркома, метастази раку нирки). У цих випадках варіантом лікування може бути оперативне втручання.

У багатьох пацієнтів із діагностованими кістковими метастазами успішно застосовується терапія остеомодифікуючими агентами (ОМА) для профілактики патологічних переломів. При деяких первинних пухлинах (наприклад, гігантоклітинної пухлини) застосування ОМА зменшує травматичність хірургічного лікування. Ефект ОМА заснований на блокуванні процесів резорбції (руйнування) кістки, що призводить до переважання процесів синтезу нової кісткової тканини. Пухлинні клітини стають "замурованими" всередині кісткової тканини. Таким чином, блокуючи резорбцію, ОМА лише зупиняють ріст пухлини, але не впливають безпосередньо на клітини пухлини. Тому потрібні комбінації з протипухлинною терапією.

Мінімально-інвазивне втручання

Мінімально-інвазивне втручання означає використання методів, які завдають мінімальної травми організму пацієнта. Стосовно пухлин хребта таким методом є вертебропластика та її похідні. Надшкірна вертебропластика використовується для лікування хворобливих гемангіом або метастатичних вогнищ у загрозі патологічного перелому. Під час вертебропластики виробляють ін'єкцію кісткового цементу в тіло ураженого хребця. Ця процедура найчастіше відбувається під місцевою анестезією і не вимагає тривалого перебування в стаціонарі.

Вертебропластика

Механізм дії повністю не вивчений. Передбачається, що компоненти цементу руйнують нервові закінчення хребця, викликаючи тривалий знеболюючий ефект. Для застосування вертебропластики є обмеження. Метод протипоказаний при сильному руйнуванні хребця пухлиною та за наявності компресії спинного мозку.

Хірургічне лікування

Показання до операції різняться залежно від типу пухлини. Первинні (неметастатичні) пухлини хребта можуть бути видалені шляхом умовно-радикальної операції – en-bloc резекції (en-bloc  – єдиним блоком). Умовна радикальність видалення будь-якої пухлини хребта пов'язана з наявністю епідурального простору (між стінкою хребетного каналу та твердою мозковою оболонкою), що розташований від черепа до крижів. В епідуральному просторі хребетного каналу знаходиться спинний мозок та нерви кінського хвоста. Перетин цих важливих функціональних структур призведе до паралізації.

Спинной мозг и конский хвост

Пацієнтам із метастатичними пухлинами насамперед призначається паліативне лікування. Його мета – відновити або зберегти неврологічні функції, стабілізувати хребет та полегшити біль. У разі наявності метастазів хірургічне лікування розглядається тільки в тому випадку, якщо пухлина стійка до опромінення або хіміотерапії, і якщо пацієнт може сприятливо перенести операцію та післяопераційний період. Показання до операції включають некуповані болі, компресію спинного мозку і необхідність стабілізації патологічних переломів.

Якщо розглядається можливість хірургічного втручання, доступ визначається розташуванням пухлини в хребті. Задній доступ дозволяє зробити хорошу декомпресію спинного мозку. Як правило, така декомпресія поєднується з транспедикулярною фіксацією – стабілізацією хребця шляхом введення гвинтів через педикули (ніжки) у тіло хребця. Передній доступ добре підходить для пухлин, що розташовані в передній частині хребця.

Транспедикулярная фиксация

Лікувальні методики в онкології мають сильний терапевтичний ефект. У окремих випадках спостерігаються негативні наслідки лікування. Різні органи та тканини можуть бути принесені в жертву під час операції задля досягнення радикальності. Деякі структури можуть бути на шляху променевої терапії, що іноді викликає їх пошкодження. У хіміотерапії можуть спостерігатись надмірні системні побічні ефекти. Незважаючи на це, негативні наслідки спостерігаються набагато рідше за ускладнення, пов'язані зі зростанням і прогресуванням пухлин хребта.

Прогноз. Профілактика

Хоча такі фактори, як розмір пухлини, стадія, тип, а також генетика, відіграють важливу роль у визначенні прогнозу для пацієнтів з пухлиною хребта, найважливішим фактором онкологічного прогнозу є загальний стан пацієнта. При цьому враховуються клінічні прояви та дані лабораторних аналізів. Тип первинної пухлини також є одним із ключових факторів онкологічного прогнозу у пацієнтів із пухлинами хребта. Тип залежить від молекулярно-генетичної характеристики пухлини, що визначається під час імуногістохімічного дослідження. Воно дозволяє підібрати ліки як ключ до замку. Загальні відомості щодо загальної виживання при різних пухлинах хребта представлені у таблиці 2.

Таблиця 2. Виживання пацієнтів з пухлинами хребта залежно від нозології (зведені показники за період 1975-2016 рр.):

НозологияПоказатель выживаемости
Метастазы рака простаты31 %
Метастазы рака молочной железы27 %
Метастазы рака почки12 %
Метастазы немелкоклеточного рака лёгкого6 %
Множественная миелома51 %
Остеосаркома локальная77 %
Остеосаркома с метастазами27 %
Хондросаркома локальная91 %
Хондросаркома с метастазами22 %
Хордома локальная87 %
Хордома с метастазами55 %
Саркома Юинга локальная82 %
Саркома Юинга с метастазами39 %

Доказанной специфической и неспецифической профилактики патологии не существует.