Птоз століття - симптоми та лікування

Птоз верхньої повіки, або блефароптоз - це патологічно низьке розташування верхньої повіки, яке зменшує поле зору та/або повністю порушує зір зі зміненого боку. Птоз може бути одностороннім та двостороннім.

У нормі верхня повіка прикриває верхній край рогівки приблизно на 0,5-2 мм, але через порушення роботи м'яза, що піднімає повіку, ця відстань може значно збільшуватися.

Природжене опущення століття

Виділяють вроджений та набутий блефароптоз. Уродженим вважається птоз, який виникає при народженні або розвивається протягом першого року життя дитини. Серед вроджених видів найчастіше зустрічається простий вроджений птоз, який за своєю природою пов'язаний з ураженням або недорозвиненням м'яза, що піднімає верхню повіку.

Природжений птоз часто буває одностороннім, але у разі міастенії гравіс (рідкісного аутоімунного нервово-м'язового захворювання) у новонароджених або при передачі дитині антитіл від матері, що хворіє на міастенію, може бути двостороннім.

У дорослих пацієнтів найчастіше розвивається апоневротичний птоз (викликаний атрофією або пошкодженням апоневрозу м'яза), у тому числі і сенільний (старечий) птоз. Зазвичай у чоловіків. Придбаний птоз може бути міогенним (при порушенні м'язів століття), нейрогенним (при пошкодженні симпатичних волокон або окорухового нерва), апоневротичним, механічним та травматичним (при різаних ранах та тупих травмах верхньої повіки, розриві леватора або гематомі).

Апоневроз леватора

Істинний птоз необхідно відрізняти від псевдоптозу - коли функція м'яза та апоневрозу леватора збережена, і звуження очної щілини виникає у зв'язку з іншими причинами, наприклад, дерматохалязисом (вираженим надлишком шкіри верхньої повіки).

Дерматохаляза

Блефароптоз може бути як самостійним ізольованим захворюванням, так і проявом системної патології, як міастенія гравіс. При діагностиці та лікуванні такого захворювання потрібний мультидисциплінарний підхід.

Також птоз верхньої повіки може розвинутись після невдалих естетичних маніпуляцій, у тому числі після неправильного введення ботулотоксину А.

Симптоми птозу століття

Основним симптомом блефароптозу є опущення верхньої повіки: воно прикриває собою понад 2 мм рогівки, звужуючи очну щілину. У зв'язку з цим такі повсякденні дії, як керування та читання, можуть викликати труднощі.

Крім функціонального порушення, пацієнти пред'являють скарги естетичного характеру на втомлений, "заспаний" вид, виражену асиметрію очних щілин. Відкинута голова, множинні горизонтальні зморшки на лобі, підняті брови можуть бути компенсаторними змінами, що виникли у пацієнта для корекції птозу. Відсутність складки верхньої повіки може говорити про вроджений характер блефароптозу.

Компенсація птозу підняттям брови

На наявність птозу вказуватиме такий показник, як MRD - відстань від краю верхньої повіки до центру зіниці. Його оцінюють під час огляду пацієнта. У нормі він має бути понад 2,5 мм. Найменша відстань свідчить про наявність птозу. При вираженому дерматохалязі (надлишку шкіри) верхньої повіки для виключення псевдоптозу оцінювати MRD слід після підняття пальцем надлишку шкіри верхньої повіки.

MRD-показник

При розвитку блефароптозу, пов'язаного з пошкодженням окорухового нерва, можуть зустрічатися такі симптоми, як диплопія (двоєння в очах) та відхилення очного яблука ( косоокість ).

Нейрогенний блефароптоз

У разі наявності птозу століття, як прояви системного захворювання, можуть зустрічатися порушення з боку інших органів та систем, характерні для відповідного супутнього захворювання.

При блефароптозі у складі синдрому Горнера у клінічній картині можна спостерігати класичну тріаду: птоз, міоз (звуження зіниці) та енофтальм (западання очного яблука), які виникають внаслідок порушення функції гладкої мускулатури, що іннервується симпатичними волокнами.

Птоз століття при синдромі Горнера

Патогенез птозу століття

За підняття століття відповідає леватор та м'яз Мюллера. Головним м'язом, що піднімає повіку, є леватор. Він пов'язаний з окоруховим нервом. Спереду цей м'яз прикріплений до шкіри верхньої повіки, знизу - до передньої поверхні верхньої тарзальної пластинки, вгорі - до зведення кон'юнктиви. Загальна довжина м'яза приблизно 54-60 мм. Довжина апоневрозу леватора (саме він безпосередньо кріпиться до тарзальної пластинки) приблизно 14-20 мм. У верхнього краю тарзальної пластинки (хряща повіки) безпосередньо віддає волокна до шкіри, що формує складку верхньої повіки.

Леватор, його апоневроз та м'яз Мюллера

М'яз Мюллера знаходиться одразу над леватором апоневрозу. Її розміри становлять близько 20 мм. Вона прикріплюється також до верхньої тарзальної пластинки, при скороченні піднімає верхню повіку приблизно на 2 мм. Оскільки цей м'яз отримує іннервацію від симпатичних волокон, вона відповідає за розвиток блефароптозу при синдромі Горнера.

Придбаний блефароптоз виникає найчастіше при порушенні анатомічної цілісності та/або функції вищезгаданих м'язів (у тому числі внаслідок порушення іннервації).

Окоруховий нерв

Вроджений птоз частіше пов'язаний з міодистрофією та недорозвиненням леватора, але іноді він виникає у зв'язку з вродженою неврологічною патологією та травмою, яку дитина отримала під час пологів.

Псевдоптоз може розвиватися внаслідок надлишку шкіри верхньої повіки або у зв'язку з ретракцією (скороченням) шкіри верхньої повіки з одного боку. Це створює враження розвитку птозу на протилежному боці (наприклад, при ендокринній офтальмопатії).

Класифікація та стадії розвитку птозу століття

Залежно від причин виникнення блефароптозу буває кілька типів:

  • Нейрогенний птоз століття. Виникає через порушення іннервації леватора верхньої повіки: пареза окорухового нерва або синдрому Горнера (буває вродженим і набутим). Також даний тип птозу зустрічається і при ураженні центральної нервової системи як наслідки інсульту, новоутворень головного мозку, аневризматичних ушкоджень головного мозку та розсіяного склерозу .
  • Міогенний блефароптоз. Прояв первинної або вторинної міопатії (атрофії м'язів ока). Даний тип пов'язаний з міопатією леватора верхньої повіки. Виникає при міастенії, очній міопатії і т. д. Також виділяють токсичну міопатію, пов'язану з отруєнням свинцем або іншими важкими металами.
  • Механічний птоз століття. Функція леватора порушується у зв'язку з патологічною зовнішньою структурою: новоутворенням верхньої повіки, халязіоном (хронічним запаленням мейбомієвої залози, розташованої біля краю повіки), контактною лінзою в області верхнього склепіння або рубцевим процесом.
  • Апоневротичний блефароптоз. Сенільний (старечий) птоз, зустрічається у людей похилого віку як прояв вікових змін. Також може виникнути як післяопераційне ускладнення через порушення цілісності апоневрозу. Пацієнти, які зіткнулися з хірургічним лікуванням катаракти , важкими інфекціями ока або травмою ока, мають підвищений ризик розвитку апоневротичного птозу. Як правило, сенільний птоз розвивається з обох боків, але зазвичай при цьому більш виражена картина спостерігається з одного боку.
  • Травматичний блефароптоз. До перетину ліватора може призвести будь-який вид прямої або непрямої травми повіки. Також цей тип птозу може виникнути у зв'язку з рубцюванням, розривом століття, перелом верхньої стінки орбіти з ішемією.

Також виділяють псевдоптоз. Він може бути викликаний дерматохалязисом (надлишком шкіри верхньої повіки), відсутністю підтримки верхньої повіки, гіпотрофією, недорозвиненням або зменшенням очного яблука, енофтальмом, геміфаціальним спазмом (мимовільним скороченням мімічної мускулатури на одному боці особи) та далекозорістю  .

Залежно від ступеня перекриття райдужної оболонки ока верхньою повікою виділяють наступні ступені тяжкості птозу століття:

  • легкий птоз – 1-2 мм.
  • середній птоз - 2-3 мм;
  • важкий птоз – понад 4 мм.

Ступені тяжкості блефароптозу

Ускладнення птозу століття

Без лікування блефароптоз не веде до розвитку життєзагрозливої ​​патології. Він, як правило, призводить тільки до звуження полів зору та головного болю напруги, які виникають внаслідок порушення бінокулярного зору.

У дітей з блефароптозом можуть розвинутись амбліопія та інші порушення зору. Також не можна забувати про психологічний дискомфорт, який завдає ця проблема, особливо в дитячому та підлітковому віці.

Інші потенційні ускладнення пов'язані не з самим птозом, а із захворюваннями, на тлі яких він виник. Наприклад, при блефароптозі, викликаному міастенією гравіс, може розвинутись міастенічний криз. Це небезпечне ускладнення провокує бронхолегеневі інфекції , воно супроводжується пригніченням свідомості, дихальної недостатністю, різкою слабкістю м'язів. На початку нападу відзначається часте дихання, збільшений пульс, підвищений тиск, обличчя червоніє, потім дихання стає рідкісним, уривчастим, пульс – менш напруженим, тиск знижується, обличчя поступово синіє. При такому ускладненні необхідно негайно викликати швидку допомогу.

Діагностика птозу століття

Діагностика починається із збору анамнезу (історії хвороби). Важливо визначити час початку захворювання: почалося воно раптово чи поступово. По можливості пацієнтам рекомендується надати свої фотографії в молодості, до початку захворювання, щоб оцінити початкову картину, а також вихідну симетрію.

Під час огляду лікар оцінює, на якій висоті розташовується складка верхньої повіки, чи є надлишок шкіри або новоутворення верхньої повіки. Також він вимірює показник MRD - відстань від центру зіниці до краю верхньої повіки ( як при погляді прямо, так і при погляді вниз). Тому показник оцінюють ступінь птозу.

Оскільки у пацієнтів з блефароптозом спостерігається тенденція до підняття брів та відкидання голови назад, важливо проводити огляд при зафіксованій брові у її фізіологічному положенні.

Крім іншого, лікар оцінює функціональні можливості леватора - обсяг руху верхньої повіки від максимально опущених до максимально піднятих очей при зафіксованому положенні брови:

  • відмінна функція леватора - при амплітуді рухів понад 10 мм;
  • хороша функція – при амплітуді 8-9 мм;
  • задовільна функція – при амплітуді 5-7 мм;
  • незадовільна функція – при амплітуді 1-4 мм.

Також необхідний повноцінний неврологічний огляд - оцінка функції черепно-мозкових нервів, зіниці, сили та чутливості кінцівок тощо. Він дозволяє виключити птоз як прояв системної неврологічної патології, синдрому Горнера та інших порушень. У разі підозри на неврологічну причину птозу, травму або новоутворення орбіти, а також порушення цілісності нерва рекомендується виконати КТ або МРТ голови та орбіти.

При підозрі на міопатію рекомендується виконати ЕМГ (електроміографію - дослідження нервово-м'язової передачі за допомогою слабких імпульсів електроструму) та біопсію м'язової тканини.

Електронейроміографія особи

У разі підозри на міастенію гравіс бажано виконати лабораторну діагностику – визначити рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів. Однак це дослідження буває позитивним лише у половині випадків серед пацієнтів із ізольованою очною формою міастенії.

Лікування птозу століття

Лікування блефароптозу може бути як консервативним, тобто нехірургічним, і оперативним.

Консервативне лікування

Прояви невеликого або помірного вродженого птозу можуть зменшуватися з часом без ускладнень з боку ока. Деякі види нейрогенних птозів також можуть самостійно покращуватися через спонтанну регенерацію окорухового нерва при його парезі або внаслідок ремісії неврологічної патології. Птоз при міотонічній дистрофії може вимагати підтримки верхньої повіки спеціальними окулярами.

Деякі види міогенного птозу при міастенії гравіс та міастенічному синдромі дають гарну відповідь на медикаментозну терапію.

Корекція живлення ніяк не впливає на жодний вид птозу.

Хірургічне лікування

При більшості блефароптозів потрібна хірургічна корекція. У дорослих операція виконується, зазвичай, амбулаторно за умов місцевої анестезії, в дітей віком потрібно проведення загальної анестезії.

Операція при мінімальному птозі :

  • кон'юнктивальна резекція (усічення) м'яза Мюллера
  • операція Fasanella-Servat - висічення кон'юнктиви, м'язи Мюллера та верхнього краю тарзальної пластинки;
  • пластику апоневрозу леватора.

Операція Fasanella-Servat

Перед операцією обов'язково проводиться тест із фенілефрином 2,5 %. Через 10 хвилин після закапування оцінюють MRD: якщо він збільшується більш ніж на 1,5 мм, тест вважається позитивним. Це говорить про життєздатність м'яза Мюллера.

Якщо тест позитивний, рекомендується кон'юнктивальна резекція даного м'яза. У разі поганої відповіді на фенілефрин потрібна операція Fasanella-Servat або втручання на апоневроз леватора.

Операція при птозі середнього ступеня важкості

У цій ситуації рекомендовано пластику апоневрозу леватора.

Операція при тяжкому птозі

При таких випадках, як правило, рекомендована пластика з використанням трансплантата широкої фасції стегна для корекції положення верхньої повіки. Допускається використання алогенних матеріалів (наприклад, силікону), проте віддалені результати при цьому бувають гіршими, ніж при використанні власних тканин.

Післяопераційні ускладнення

Серед інтраопераційних ускладнень можуть траплятися алергічні реакції на місцеві анестетики, такі як лідокаїн .

У ранньому післяопераційному періоді зазвичай виникає виражений набряк тканин, у зв'язку з чим деякі хірурги воліють накладати пов'язку, що давить, на 48 годин. Найчастіше відзначаються асиметрія, ознаки гіпо- та гіперкорекції, проте вони можуть самостійно зникнути протягом 6-12 місяців після операції. Також припустимо невеликий лагофтальм - неможливість повністю зімкнути повіки. Він проходить протягом 2-3 тижнів.

Кровотеча та інфекційні ускладнення після хірургічної корекції блефароптозу трапляються рідко. Вони можуть призвести до кератопатії – ураження рогівки.

Досягнення повної симетрії при корекції блефароптозу найчастіше є нездійсненним завданням. Про це пацієнта мають попередити до проведення операції. Залишкова асиметрія завжди буде, але максимально вона буде помітна першого місяця після операції.

Гіперкорекція (надмірний ефект операції) зустрічається рідко. Однозначно визначити це ускладнення на ранніх термінах після операції важко. При підозрі нею призначають самостійний масаж століття, починаючи з 4-5 дня до кількох місяців.

Післяопераційні кератити у дітей мають досить легкий перебіг, у дорослих протікають важче – потрібне використання штучної сльози та спеціальних гелів.

Серед пізніх післяопераційних ускладнень виділяють постійний лагофтальм, кератопатію та рецидив птозу століття. Пацієнтам, у яких ознаки гіпо-або гіперкорекції зберігаються тривалий час, показано повторне втручання на верхньому столітті.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від виду птозу та методу його лікування, здебільшого він сприятливий.

Запорукою хорошого прогнозу є рання діагностика та правильно підібрана терапія. Оперативне лікування дуже успішно може скоригувати як вроджений, так і блефароптоз. При консервативному лікуванні прогноз дуже неоднозначний: у разі нейрогенних птозів може бути досить позитивним, але більшість видів патологій - гірше, ніж за хірургічному лікуванні.

При лікуванні блефароптозу найкращі результати з функціонального та естетичного погляду досягаються завдяки командній роботі оперуючого офтальмолога та пластичного хірурга.

Так само не менш важливою є реабілітація після операції, правильний догляд, перев'язки, дотримання всіх цих рекомендацій та своєчасна явка на контрольні огляди.

Як такої профілактики блефароптозу немає. До профілактичних заходів можна віднести знання симптомів та регулярні огляди у офтальмолога. У разі розвитку птозу, як прояви системного захворювання, профілактика має бути спрямована на запобігання розвитку основного захворювання. Деякі види, такі як вроджений птоз або псевдоптоз, обумовлений надлишком шкіри верхньої повіки, не можна запобігти профілактичним заходам.