Псевдотуберкульоз - симптоми та лікування

Псевдотуберкульоз (далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка) - гостре та хронічне сапрозоонозне інфекційне захворювання, що викликається бактерією Yersinia pseudotuberculosis. Господарі збудника - люди та тварини, місця розвитку - органічні та неогранічні предмети. У ході захворювання відбувається запалення кишкових лімфатичних вузлів, бактерія виділяє ендотоксини та вражає весь організм.

Характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, точковими висипаннями, ураженням печінки та суглобів, запаленням кінцевого відділу тонкого кишечника.

Псевдотуберкульоз

Етіологія

Збудник - Yersinia pseudotuberculosis (паличка псевдотуберкульозу). Назва бактерії походить від зовнішньої схожості патологічних змін внутрішніх органів із змінами при туберкульозі (туберкульозні горбики).

Царство: Бактерії

Тип: Протеобактерії

Клас: Гамма-протеобактерії

Порядок: Enterobacterales

Сімейство: Yersiniaceae

Рід: Yersinia

Вид: Yersinia pseudotuberculosis

Yersinia pseudotuberculosis - грам-негативна паличка, що не утворює суперечки. Любить вологу, росте при знижених температурах, наприклад в овочесховищах, стійка у зовнішньому середовищі. Добре розвивається на звичайних живильних середовищах із оптимумом температури 2-10°С, утворюючи напівпрозначні біло-жовті колонії.

У ґрунті та воді зберігається роками, у молоці до 3 тижнів, на овочах до 2 місяців, при кип'ятінні гине через 30 хвилин, 3% хлорамін вбиває бактерію за 1-2 години, ультрафіолетове випромінювання призводить до загибелі за 30 хвилин. Може розмножуватися у холодильнику.

Yersinia pseudotuberculosis

Y. pseudotuberculosis прикріплюється до клітини господаря за допомогою трансмембранних білків (інвазини) та специфічних рецепторів (інтегрини), причому одночасно блокує можливість запуску імунної відповіді на поверхні клітини-господаря. Проникнувши в клітину, патоген паразитує, викликаючи зміни складу клітинного середовища в найгірший для клітини-господаря бік. У клітину надходять необхідні для бактерії речовини, а білки збудника не потрапляють назовні, що перешкоджає ранньому розвитку імунної відповіді.

Високопатогенні штами Y. pseudotuberculosis здатні продукувати екзотоксин, який спричиняє проліферацію Т-лімфоцитів, збільшення розмірів селезінки та гіперпродукцію цитокінів, що провокують запалення.

Епідеміологія

Резервуаром та основним джерелом інфекції є гризуни, що мешкають поруч із людиною, дикі та домашні тварини (корови, кози, коні, вівці), а також неживі об'єкти зовнішнього середовища (овочі, коренеплоди, вологий ґрунт). У тварин хвороба може викликати обмежений некроз тканин та утворення гранулем у паренхіматозних органах. Людина дуже рідко є джерелом зараження.

Найбільша захворюваність у Росії реєструється Далекому Сході, в Сибіру, ​​Північно-Західному регіоні та Санкт-Петербурзі. Це пов'язано з великою кількістю гризунів на цих територіях і кліматичних умовах, що підходять для життєдіяльності бактерії, - прохолоди та вологості. Захворювання сезонне, частіше зустрічається у зимовий та весняний період.

Механізми передачі:

  • фекально-оральний (харчовий, водний та контактно-побутовий шляхи;
  • аерозольний (повітряно-крапельний та повітряно-пиловий шляхи);
  • вертикальний (передача плоду під час зараження матері під час вагітності при генералізованій формі).

Основний шлях передачі інфекції - харчовий (овочеві страви та молочні продукти без попередньої термічної обробки). Інший поширений шлях передачі - вживання води з відкритих водойм.

Факторами передачі виступають овочі, коренеплоди, молоко, ґрунт чи пил. Хворі люди можуть бути заразні, однак якоїсь значущої ролі у захворюваності це не відіграє – випадки зараження досить рідкісні, тому що навіть за наявності симптомів не виділяється значної кількості бактерій для інфікування.

Останнім часом зросла кількість хронічних та рецидивуючих форм хвороби, незважаючи на те, що імунітет після хвороби формується стійкий. Повторні захворювання зумовлені виникненням інших штамів бактерії.

Хворіють на інфекцію частіше діти. Летальність низька, смертельні випадки найчастіше пов'язані із септичним варіантом перебігу хвороби за високої концентрації бактерії в крові.

Симптоми псевдотуберкульозу

Інкубаційний період захворювання становить від 3 до 18 днів. Початок підгострий - основний синдром з'являється мінімум через добу, але не пізніше 3 діб від початку хвороби. Псевдотуберкульоз може протікати під маскою безлічі захворювань: гострих кишкових інфекцій іншої етіології, запальних захворюваннях кишечника неінфекційного характеру, скарлатини , гепатиту , що часто ускладнює постановку правильного діагнозу.

Висип при псевдотуберкульозі

У класичному варіанті можна перерахувати такі синдроми:

  • загальна інфекційна інтоксикація;
  • термінальний ілеїт (запалення кінцевого відділу тонкого кишечника);
  • мезаденіт (запалення внутрішньочеревних лімфовузлів);
  • дрібноточкова екзантема (скарлатиноподібний висип);
  • збільшення печінки та селезінки;
  • порушення пігментного обміну (жовтяниця);
  • артрит (болі у суглобах);
  • поразка респіраторного тракту (риніт, фарингіт).

Хворі відчувають озноб, біль голови, загальне нездужання. З'являються болі в м'язах та суглобах, наростає безсоння. Температура тіла досягає 38-40°З постійними значеннями (коливання протягом доби не перевищують 1°С на фоні відсутності лікування). Характерна загальмованість. Можливе першіння в горлі, кашель та нежить. Поступово з'являються біль у животі (переважно у правій нижній частині черевної порожнини) області), нудота, можливі блювання і діарея (останнім часом рідкісна ознака). Присутня тяжкість у правому підребер'ї, у деяких випадках темніє сеча і світлішає кал, з'являється висипка на тілі. Болі в суглобах можуть набувати вкрай вираженого характеру аж до знерухомлення хворого.

Шкіра суха і гаряча на дотик, є одутлість і гіперемія обличчя. Можливе обмежене почервоніння та набряклість обличчя, шиї, кистей та стоп, а в кінці хвороби на стопах та кистях з'являється пластинчасте лущення.

Лушпиння на ногах при псевдотуберкульозі

Можливі крововиливи в очне яблуко та кон'юнктиву повік, почервоніння слизової оболонки ротоглотки (як при ГРЗ), іноді дрібні висипання на слизових оболонках ротоглотки). На 2-4 дні хвороби з'являється яскраво-червоний точковий висип повсюдної локалізації, симетричний, на звичайному тлі шкіри, зі згущенням у складках шкіри. При висипаннях спостерігається блідий носогубний трикутник (як за скарлатини).

Блідий носогубний трикутник та висипання мовою

Мова покрита в перші дні білим нальотом, потім наліт сходить і язик набуває яскраво-малинового забарвлення.

З боку органів шлунково-кишкового тракту нерідко виявляється болючість і бурчання, збільшення печінки та селезінки та інші симптоми, що по клініці захворювання повністю імітують гострий апендицит.

При затяжній і особливо при хронічній течії розвиваються патологічні токсико-алергічні реакції, відбувається аутоімунна перебудова імунної системи людини, що виражається в періодичних лихоманках, неяскраво вираженій інтоксикації, висипаннях, порушеннях зору, міокардитах, запальних процесах у суглобах.

Псевдотуберкульоз при вагітності: перебіг хвороби у вагітних має більш затяжний характер, найчастіше розвиваються хронічні форми. Підвищується частота абортів та передчасних пологів. Специфічного на плід не відзначено.

Патогенез псевдотуберкульозу

Вхідні ворота захворювання – слизова оболонка шлунково-кишкового тракту.

Патологічний процес проходить у кілька фаз:

  • Зараження: збудник проникає в організм, долаючи шлунковий бар'єр.
  • Ентеральна фаза: відбувається колонізація бактерією слизової оболонки кишечнику та інвазування кишкової стінки;
  • Фаза регіонарної інфекції: збудник поширюється по лімфатичних судинах у брижові лімфовузли кишечника, де відбувається його розмноження та накопичення (розвивається лімфаденіт та лімфангіт);

Лімфаденіт брижі

  • Генералізація інфекції: внаслідок прориву лімфатичного бар'єру розвивається бактеріємія та перенесення збудника у внутрішні органи через кров. Частина бактерій гине, після чого вивільняється ендотоксин, розвивається токсинемія та з'являються перші симптоми хвороби. Далі відбувається багаторівневий процес взаємодії збудника з тканинами та органами, багатими на ретикулоендотеліальні клітини, що знаходяться в печінці, селезінці та лімфовузлах кишечника. Утворюються специфічні гранулеми, мікроабсцеси, які можуть закінчитися повною загибеллю бактерії та видаленням з організму, що найчастіше призводить до одужання. Рідше, при неповному фагоцитозі та тривалій імунній стимуляції, можлива хронізація інфекції та розвиток патологічного аутоімунного процесу. Захисні антитіла виникають повільно.

Класифікація та стадії розвитку псевдотуберкульозу

За Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) захворювання може позначатися двома кодами:

  • А04.8 Інші уточнені бактеріальні кишкові інфекції;
  • A28.2 Екстраінтестинальний ієрсініоз (псевдотуберкульоз).

За клінічною формою псевдотуберкульоз поділяється на:

  • генералізовану форму (значно виражені три та більше синдроми);
  • абдомінальну (болі в животі, діарея, мезаденіт, збільшення печінки та селезінки);
  • жовтяничну (пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, збільшення розмірів печінки);
  • артралгічну (болі у суглобах);
  • екзантемний (скарлатиноподібний висип, локальні почервоніння - симптоми "капюшона, шкарпеток і рукавичок", малиновий колір язика;
  • катаральну форму (кашель, нежить, першіння та біль у горлі, почервоніння слизової оболонки ротоглотки);
  • змішану (не менше двох рівнозначних ознак);
  • стерту (слабко виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, дискомфорт у животі);
  • латентну (клінічних проявів немає, є лише лабораторні зміни).

За ступенем тяжкості виділяють:

  • Легку – тривалість хвороби не більше 10 днів, температура тіла до 38 °C , інтоксикація слабо виражена, легкий дискомфорт у животі, діарея 1-2 рази, незначний нейтрофільний лейкоцитоз крові, відсутність ускладнень.
  • Середній тяжкості – тривалість хвороби до 2 тижнів, температура 38-39 °C , виражена інтоксикація, виражені болі в животі, неодноразова діарея, реактивні нетривалі артрити, іноді рецидиви хвороби, відсутність ускладнень, значний нейтрофільний лейкоцитоз.
  • Тяжка - температура тіла не менше 39 °C , тривалість не менше двох тижнів, виражені болі в животі, діарея, ураження суглобів, міокардити, порушення роботи нирок.

За течією захворювання може протікати з рецидивами (50% випадків) і без.

За тривалістю псевдотуберкульоз буває:

  • гострим (1-3 місяці);
  • підгострий (3-6 місяців);
  • хронічний (довше 6 місяців).

Ускладнення псевдотуберкульозу

У період розпалу хвороби, особливо при застосуванні бактерицидних антибіотиків, можливе таке ускладнення, як інфекційно-токсичний шок – різке падіння артеріального тиску та підвищення температури тіла, порушення свідомості, крововиливу та кровотечі, поліорганна недостатність (серця, легенів, нирок).

До алергічних ускладнень відносять:

  • кропив'янку  (сверблячі червоні висипання на тілі);
  • набряк Квінке (масивні висипання на тілі, що супроводжуються набряком тканини, часто з розвитком ядухи);
  • артрити (запалення та біль у суглобах);
  • вузлувата еритема (поява хворобливих підшкірних вузликів червоного кольору);
  • синдром Рейтера (класична тріада: біль у суглобах, кон'юнктивіт та уретрит).

Ускладнення псевдотуберкульозу

Ускладнення, пов'язані із запаленням оболонки мозку ( менінгіт і менінгоенцефаліт ) виявляються вираженим головним болем до нудоти, блюванням, втратою свідомості, чутливістю до шуму, світла, ригідністю м'язів шиї та іншою менінгеальною симптоматикою.

При розвитку нефриту з'являються біль у ділянці нирок, набряки, кров у сечі, частішає сечовипускання.

Гостра ниркова недостатність - раптове порушення функції нирок - виявляється зниженням кількості сечі, що відділяється (аж до анурії - повної її відсутності), нудотою, слабкістю, блювотою.

Абсцес мозку

До інших ускладнень відносять міокардит (запалення серцевої оболонки), пневмонію, апендицит, абсцес головного мозку.

Діагностика псевдотуберкульозу

Діагноз ставиться на основі клінічної картини, збору анамнезу та лабораторної діагностики.

До лабораторної діагностики входить:

  • клінічний аналіз крові – при псевдотуберкульозі спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ;
  • загальний аналіз сечі для виявлення альбумінурії, мікрогематурії (присутності крові в сечі), циліндрурії, уробілінурії (вказує на наявність жовтяниці до розвитку її зовнішніх ознак);
  • біохімічний аналіз крові - відзначається підвищення загального білірубіну, підвищення рівня АЛТ, ЛФ, тимолової проби, диспротеїнемія (зниження рівня альбуміну та підвищення гамма-глобуліну);
  • бактеріологічний посів калу на йерсинію псевдотуберкулозис - важливо зазначити, що результати аналізу будуть отримані лише через 2-3 тижні, раніше це технічно неможливо;
  • серологічний метод здатний визначити специфічні антитіла та антигени;
  • ПЛР калу, сечі, крові, об'єктів зовнішнього середовища;
  • УЗД органів черевної порожнини – при псевдотуберкульозі збільшується печінка та селезінка.

Диференціальна діагностика залежить від форми захворювання:

  • при генералізованій формі: тифо/паратифозні захворювання, сепсис;
  • при абдомінальній формі: сальмонельоз, дизентерія , гострий апендицит, геморагічні лихоманки, ентеровірусна інфекція, черевний тиф ;
  • при жовтяничній формі: вірусні гепатити, лептоспіроз;
  • при артралгічній формі: ревматизм, токсоплазмоз , гепатит;
  • при екзантемній формі: скарлатина, ентеровірусна інфекція, краснуха, гепатит;
  • при катаральній формі: ГРЗ будь-якої етіології.

Лікування псевдотуберкульозу

Для лікування необхідний палатний режим (пацієнту дозволяється пересуватись у межах палати). Обмеження в харчуванні незначні: рекомендується дієта № 15 за Певзнером (загальний стіл) - звичайний раціон з деяким обмеженням важкої їжі, без алкоголю при легкій формі хвороби. При ураженні печінки необхідно дотримуватися дієти № 5 (без алкоголю, з обмеженням жирного, смаженого, гострого та копченого).

Медикаментозна терапія включає застосування антибіотиків фторхінолонового та цефалоспоринового рядів не менше двох тижнів під суворим контролем лікаря, оскільки є ризик розвитку інфекційно-токсичного шоку.

Патогенетична терапія:

  • дизінтоксикація: рясне питво до 2-3 літрів на добу, глюкозо-сольові розчини для пероральної та парентеральної (внутрішньовенної) регідротації (відновлення водно-сольового балансу);
  • сорбенти застосовуються у перші дні лікування для очищення кишечника від токсинів, продуктів розпаду та бродіння;
  • пробіотична підтримка: пре- та пробіотики для підтримки нормальної мікробіоти кишечника;
  • вітамінотерапія: підвищені дози вітаміну С, нікотинова кислота, вітаміни групи В для нормалізації процесів життєдіяльності та боротьби з хворобою;
  • десенсибілізація протиалергічні засоби бажана при будь-якій формі хвороби, так як в патогенезі завжди присутній алергічний компонент;
  • при вираженому запальному процесі сполучної тканини та артралгіях застосовуються нестероїдні протизапальні засоби;
  • у періоді одужання рекомендується загальнозміцнююча терапія вітамінами та адаптогенами.

Пацієнта виписують під час стихання клінічної симптоматики та нормалізації загальноклінічних лабораторних показників, але не раніше 20-го дня від початку хвороби. Такий підхід допомагає виявити та усунути рецидиви захворювання.

Диспансеризація перехворілих проходить під наглядом лікаря-інфекціоніста протягом одного місяця при легкій хворобі, трьох місяців при середньотяжких формах і до півроку при тяжкому ураженні - з метою раннього виявлення рецидивів хвороби та їх своєчасного лікування.

Прогноз. Профілактика

При неускладнених формах у присутності своєчасно розпочатого лікування прогноз є сприятливим. Такі форми хвороби добре піддаються терапії. При ускладненнях, запущеному перебігу хвороби та запізнілому антибактеріальному лікуванні можливе формування хронічних форм, розвиток аутоімунних ревматологічних та гастроентерологічних захворювань. Ускладнення загалом рідкісні, кількість хронічних форм та аутоімунних наслідків нез'ясовано через складності діагностики та низьку поінформованість лікарів.

Профілактика псевдотуберкульозу:

  • заходи щодо попередження контамінації (змішування різних продуктів) та розмноження йерсиній на овочах в овочесховищах, плодоовочевих базах і тепличних господарствах: боротьба з гризунами, утруднення доступу гризунів на бази, просушування та побілка приміщень сховищ на наявність бактерії у змивах;
  • дотримання технології приготування страв з овочів, м'яса, риби, обробка інвентарю - ретельний відбір, зберігання, промивання водою, достатня термічна обробка;

Профілактика псевдотуберкульозу

  • гігієнічне виховання населення: важливо перешкоджати проникненню гризунів у будинки та сховища овочів, мити руки перед їжею, ретельно промивати їжу  .