Пріапізм - симптоми та лікування

Пріапізм - це хвороблива ерекція, яка зберігається незважаючи на відсутність або припинення сексуальної стимуляції і не зникає навіть після еякуляції. Ерекція може тривати більше чотирьох годин і не спадає, доки хворий не звернеться до лікаря. У деяких пацієнтів приапізм виникає регулярно, але такі випадки рідкісні.

Термін "пріапізм" походить від імені давньогрецького бога родючості Пріапа, покровителя садів та худоби. Згідно з грецькою міфологією, Пріап, ще перебуваючи в утробі Афродіти, був проклятий богинею Герой, внаслідок чого отримав величезний статевий член, що завжди перебуває в стані ерекції.

Пріап, фреска невідомого автора у Помпеях

Виникнення приапізму в 95% випадків пов'язане з блокуванням відтоку крові по венах від статевого члена - таке порушення називається венозним або ішемічним приапізмом. Артеріальний, або неішемічний приапізм зустрічається набагато рідше і виникає в результаті надлишкового припливу крові за артеріями при збереженому відпливу по венах.

Ішемічний приапізм найбільш небезпечний, оскільки тривале блокування венозного відтоку призводить до незворотних змін тканини статевого члена та еректильної дисфункції.

Поширеність приапізму

Пріапізм відноситься до рідкісних патологій - захворюваність становить 05-09 випадків на 100 000 чоловіків на рік.

Захворювання зустрічається у всіх вікових групах: від новонароджених до чоловіків похилого віку. Виділяють два піки захворюваності: у 5-10 та у 20-50 років.

Причини приапізму

Найчастіше причина ішемічного приапізму невідома. Однак у пацієнтів, які страждають на захворювання крові, особливо серповидноклеточной анемією, приапізм розвивається значно частіше.

Серповидноклітинна анемія - спадкове захворювання, пов'язане зі зміною форми червоних кров'яних клітин з округлою на серповидну, що призводить до крихкості еритроцитів та їх швидкого руйнування, тому супроводжується анемією. Серед хворих на серповидноклітинну анемію молодше 18 років на приапізм страждає 3,6% пацієнтів, у групі старше 18 років – 42%. Серповидноклітинна анемія – основна причина приапізму у дітей.

Порушення кровотоку при серповидноклітинній анемії

Ішемічний приапізм може розвинутись на фоні застосування лікарських препаратів. Найчастіше до нього наводить введення в статевий член ін'єкцій препаратів для лікування порушень ерекції: папаверину і, значно рідше, алпростадилу. Докладніше причини ішемічного приапізму розглянуті нижче.

Причини ішемічного приапізму:

  • захворювання крові: серповидноклітинна анемія та таласемія (генетичне захворювання, що призводить до утворення дефектного гемоглобіну);
  • інфекції: сказ та малярія ;
  • метаболічні порушення: подагра , амілоїдоз (порушення функції органів, викликане відкладенням у тканинах організму амілоїду - білково-полісахаридного комплексу) та хвороба Фабрі ;
  • нейрогенні розлади: ушкодження спинного мозку, інсульт , пухлина головного мозку;
  • спинальна анестезія;
  • пухлини прилеглих органів та тканин з поширенням на статевий член або метастази віддалених пухлин;
  • алкоголь та наркотичні препарати (марихуана, кокаїн) - разове вживання у великих дозах;
  • ліки: ін'єкційні препарати для лікування порушень ерекції, антидепресанти та блокатори кальцієвих каналів, що призначаються для зниження артеріального тиску.

Виникнення артеріального приапізму пов'язане з пошкодженням судин статевого члена внаслідок травми, наприклад, при ударі в промежину або після ін'єкції в статевий член.

Симптоми приапізму

Основний прояв ішемічного приапізму - тверда ерекція понад чотири години. Особливість ішемічного приапізму полягає в тому, що головка статевого члена в ерекції не бере участі, тобто не збільшується в обсязі і не змінює колір.

Другим характерним симптомом є біль у статевому члені або болючість - біль, що виникає при торканні статевого члена. При тривалому венозному приапізм колір шкіри статевого члена змінюється з природного на багряно-синюшний.

Ішемічний приапізм

Для артеріального приапізму, навпаки, характерна неповна ерекція (статевий член не досягає твердості, достатньої для статевого акту), відсутність больових відчуттів та зміни кольору шкіри статевого члена.

Патогенез приапізму

Статевий член складається з двох печеристих тіл (кавернозних) та одного губчастого тіла (спонгійного). Кавернозні тіла містять ніздрювату тканину, обсяг якої збільшується при наповненні кров'ю. Зовні кавернозні тіла вкриті щільною білковою оболонкою, здатною до розтягування. При збільшенні обсягом кавернозних тіл білкова оболонка розтягується і, досягнувши межі розтягування, призводить до формування твердої ерекції.

Будова статевого члена

Важливою умовою розвитку твердої ерекції є блокування на певному етапі венозного відтоку від кавернозних тіл, що сприяє максимальному наповненню кров'ю кавернозної тканини та граничному розтягуванню білкової оболонки. Якщо венозний відтік не блокований, виникає часткова ерекція, недостатня вчинення статевого акта.

Розвиток ішемічного приапізму

Якщо венозний відтік блокований, то кровотік у кавернозних тілах практично відсутній, тому кавернозна тканина не отримує кисень та інші необхідні речовини. У такій ситуації життєздатність кавернозної тканини зберігається протягом чотирьох годин, потім починає руйнуватися. Прогресуючи зміни тканини при ішемічному приапізм швидко стають незворотними.

У фізіологічних умовах блокування венозного відтоку дозволяється після статевого акту, мастурбації або припинення сексуальної стимуляції. Чому це не відбувається при розвитку приапізму - не завжди зрозуміло.

Розвиток приапізму при захворюваннях крові

Виникнення приапізму при захворюваннях системи крові, таких як серповидноклітинна анемія та лейкоз, пов'язують з порушенням прохідності вен унаслідок наповнення їх аномальними клітинами: еритроцитами неправильної форми або скупченнями лейкемічних клітин. До порушення венозного відтоку можуть призводити метастази злоякісних пухлин у статевий член.

Розвиток артеріального приапізму

Причина виникнення артеріального приапізму - ушкодження великих судин, що проходять усередині кавернозної тканини. Це призводить до того, що починається неконтрольоване скидання крові, в результаті якого обсяг кавернозних тіл збільшується і виникає часткова ерекція. Так як венозний відтік при артеріальному приапізм не блокований, то кровопостачання кавернозних тіл не порушується, тому тривалість артеріального приапізму не пов'язана з розвитком порушень ерекції в майбутньому.

На сьогоднішній день невідомі точні механізми розвитку приапізму при вживанні різних лікарських засобів, зловживанні алкоголем та наркотичними препаратами, а також при нейрогенних розладах та метаболічних порушеннях.

Класифікація та стадії розвитку приапізму

Пріапізм поділяють на три основні форми:

  • венозний (ішемічний);
  • артеріальний (неішемічний);
  • інтермітуючий.

Форми приапізму

Форми приапізмуХарактеристики
Ішемічний (95%) Припинення відтоку крові по венах від кавернозних тіл та розвиток ішемії - нестачі кисню та інших речовин, що надходять із кров'ю.
Є екстреним станом та вимагає надання невідкладної медичної допомоги
НеішемічнийЗустрічається набагато рідше і пов'язаний з нерегульованим припливом крові до печеристих тіл внаслідок пошкодження великих судин, що проходять у кавернозній тканині.
Не супроводжується гострою ішемією та не вимагає екстреної медичної допомоги
ІнтермітуючийЕпізоди ішемічного приапізму, що повторюються. Йому схильні переважно пацієнти, які страждають на захворювання крові

Ускладнення приапізму

Основне ускладнення ішемічного приапізму - еректильна дисфункція. Тривале порушення кровопостачання статевого члена призводить до загибелі еректильної тканини (кавернозної) з наступним заміщенням її на рубцеву, не здатну брати участь у формуванні ерекції. Імовірність розвитку еректильної дисфункції тим вища, що довше епізод приапізму. При ерекції тривалістю понад 48 годин розвиток еректильної дисфункції вважається неминучим.

Артеріальний пріапізм до розвитку еректильної дисфункції наводить рідше. За відсутності лікування та мимовільного вирішення артеріального приапізму еректильна дисфункція розвивається приблизно у третини пацієнтів.

Діагностика приапізму

Для встановлення діагнозу "пріапізм" досить єдиного симптому - хворобливої ​​ерекції, яка триває більше чотирьох годин. Всі наступні діагностичні заходи спрямовані на визначення форми пріапізму (ішемічної або неішемічної) та її причини.

Збір анамнезу

Під час опитування лікар-уролог уточнить:

  • чи страждає пацієнт хворобами, які можуть призводити до розвитку приапізму, насамперед захворювання крові;
  • приймає хворий альфа-адреноблокатори, психотропні препарати, засоби для покращення ерекції або поживні добавки;
  • чи робить ін'єкції у статевий член;
  • наявність недавніх травм генітальної галузі;
  • тривалість ерекції;
  • присутність та вираженість болю;
  • наявність приапізму у минулому;
  • стан еректильної функції до останнього епізоду пріапізму.

Епізод приапізму зазвичай починається під час сну, але ерекція не припиняється після пробудження.

Огляд

Для ішемічного приапізму характерна тверда ерекція кавернозних тіл, відсутність ерекції спонгіозного тіла, синюшний колір шкіри та болючість статевого члена. При ішемічному приапізм кавернозні тіла повністю ригідні і напружені, але головка статевого члена м'яка.

Артеріальний пріапізм проявляється неповною ерекцією, відсутністю хворобливості та зміни кольору шкіри. При підозрі на артеріальний пріапізм лікар зверне особливу увагу на наявність ознак раніше перенесеної травми промежини (садин та гематом).

При рецидивному приапізм у проміжках між епізодами змін статевого члена, як правило, не відбувається, але в деяких випадках з'являються ознаки фіброзу. Іноді статевий член збільшується, цей стан називається мегалофалосом.

Лабораторні дослідження

Лабораторна діагностика включає загальний аналіз крові та дослідження системи згортання крові для виявлення захворювань, які могли стати причиною ішемічного приапізму. У складних випадках, коли неможливо однозначно диференціювати ішемічний та неішемічний пріапізм, досліджують газовий склад крові. При ішемічному приапізм у крові, отриманої з кавернозних тіл, рівень кисню знижений, а вміст вуглекислого газу підвищено. При неішемічному приапізм ці показники відповідають нормальним параметрам венозної крові.

Інструментальна діагностика

Основний метод інструментальної діагностики – ультразвукове дослідження з допплерографією кавернозних тіл (УЗДГ). При ішемічному приапізм на УЗДГ виявляється відсутність кровотоку в кавернозних тілах. При неішемічному приапізм кровоток у кавернозних тілах збережений; у ряді випадків вдається виявити місце ушкодження кавернозної артерії, звідки відбувається неконтрольоване скидання крові в кавернозні тіла.

Ультразвукове дослідження статевого члена

В окремих випадках для діагностики приапізму застосовується магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ допомагає оцінити збереження тканини кавернозних тіл та виявити пухлини та метастази. За допомогою МРТ та УЗД статевого члена та промежини диференціюють артеріальну та ішемічну форми приапізму.

При діагностиці артеріального приапізму використовують ангіографію - дослідження, що дозволяє контрастувати судини та виявити пошкодження, що спричинило розвиток приапізму.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між ішемічною та неішемічною формами приапізму.

СимптомиІшемічний приапізмНеішемічний приапізм
Повна твердість кавернозних тілЧастоРідко
Біль у статевому членіЧастоРідко
Зміна газового складу крові у статевому членіЧастоРідко
Гематологічні зміниЧастоРідко
Нещодавні інтракавернозні ін'єкціїІнодіІноді
Травма промежиниРідкоЧасто

Лікування приапізму

Мета лікування ішемічного приапізму полягає в усуненні хворобливої ​​ерекції та запобіганні еректильній дисфункції. Ішемічний приапізм - це невідкладний стан, при якому потрібна екстрена медична допомога. Лікування слід розпочинати якомога раніше (протягом 4–6 годин) та проводити його покроково.

При лікуванні ішемічного приапізму застосовуються дві лінії терапії:

  • консервативна;
  • хірургічна.

Консервативна терапія

Консервативна терапія включає пункцію кавернозних тіл голкою та промивання кавернозних тіл від крові фізіологічним розчином з одномоментним введенням препаратів-адреноміметиків, що звужують просвіт судин. При ішемічному приапізм з кавернозних тіл аспірують (виводять) темну кров до появи свіжої. Цей метод у 30% випадків дозволяє розв'язати епізод приапізму. Також проводять знеболювання статевого члена та системну аналгезію. Консервативна терапія найефективніша, якщо з розвитку приапізму минуло менше 24 годин.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ішемічного приапізму рекомендується лише при неефективності аспірації крові та інтракавернозного введення симпатоміметиків або за тривалості приапізму не більше 72 годин.

Хірургічне лікування включає різні методики створення повідомлення (шунтування) між кавернозними тілами та спонгіозним тілом, рідше між кавернозними тілами та веною.

При виборі методики використовують ступінчастий підхід - починають із найменш травматичних методик шунтування, таких як створення нового шляху відтоку крові через головку статевого члена. При їх неефективності використовують методики накладання шунта на проміжну частину кавернозних тіл та венозне шунтування.

Фаллопротезування

При тривалому епізоді ішемічного приапізму розвиток еректильної дисфункції неминучий, тому рекомендується негайна імплантація пенільних протезів. Якщо з виникнення приапізму минуло понад 36 годин, то кавернозної тканини розвиваються незворотні некротичні зміни, що у більшості випадків призводить до неефективності консервативного підходу і шунтирующих операцій. У такому разі рекомендовано термінове фаллопротезування - встановлення в кавернозні тіла силіконових циліндрів. Проведення процедури в більш пізні терміни може бути скрутним через виражений фіброз кавернозних тіл.

Фаллопротез забезпечує достатню щодо статевого акту твердість статевого члена. На тлі приапізму при встановленні фаллопротезу зростає ризик інфекційних ускладнень, що вимагають видалення протезу; подальші рубцеві зміни кавернозних тіл ускладнюють повторне встановлення фаллопротезу.

Установка фалопротезу

Лікування неішемічного приапізму

Неішемічний приапізм не потребує екстреного лікування, оскільки протікає без гострого порушення кровопостачання кавернозної тканини. Згідно з опублікованими даними, 62% випадків артеріального приапізму вирішуються спонтанно. Консервативне лікування включає стискання кавернозних тіл або прикладання холоду/льоду на зону проекції пошкодження кавернозної артерії. Дорослим пацієнтам проводять андрогенну депривацію – антигормональну терапію, яка пригнічує ерекцію.

При неефективності консервативних заходів можливе хірургічне лікування у вигляді селективної емболізації ушкодженої судини – установки через просвіт судини конструкцій, що блокують струм крові. Можливі рецидиви потребують повторного проведення емболізації.

Лікування інтермітуючого приапізму

За відсутності лікування виникає значне ушкодження статевого члена. Лікування інтермітує приапізму під час загострення аналогічно лікуванню ішемічного приапізму. Для профілактики нових епізодів досліджувався широкий спектр лікарських препаратів (інгібітори фосфодіестерази 5-го типу, антиандрогени, баклофен , дигоксин та ін), але жоден з них не показав високої ефективності. Гормональні маніпуляції виконують для зміни рівня тестостерону та пригнічення впливу андрогенів на ерекцію.

Застосування бета-агоністів призводить до розслаблення гладких м'язів судин. Крім того, використовують протисудомні препарати, похідні гамма-аміномасляної кислоти, інгібітори фосфодіестерази 5 типу та ін.

У деяких пацієнтів з приапізмом, що перемежується, прийом системної терапії не відразу призводить до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. У таких випадках для запобігання загостренням тимчасово будуть потрібні інтракавернозні самостійні ін'єкції симпатоміметиків, для чого пацієнтів навчають введення препаратів у кавернозні тіла.

Прогноз. Профілактика

Прогноз. Тривалість ішемічного приапізму пов'язана з ризиком розвитку порушень ерекції. При успішному лікуванні приапізму протягом 24 годин еректильна дисфункція розвивається у 50% пацієнтів. Якщо ж приапізм триває понад 48 годин, то розвиток еректильної дисфункції неминучий.

Раніше вважалося, що неішемічний приапізм не призводить до пошкодження кавернозної тканини та розвитку еректильної дисфункції. У недавньому дослідженні повідомляється про розвиток часткового фіброзу (заміну кавернозної тканини на рубцеву) кавернозних тіл після неішемічного приапізму, що супроводжувалося порушеннями ерекції. При неішемічному приапізм ерекція зберігається у 77-86% пацієнтів.

Профілактика. Слід відмовитися від наркотичних речовин, помірно споживати алкоголь та приймати лікарські препарати лише за призначенням лікаря та у зазначених дозах.