Прееклампсія (гестоз) - симптоми та лікування

Прееклампсія – це ускладнення вагітності, при якому через збільшення проникності стінки судин розвиваються порушення у вигляді артеріальної гіпертензії, що поєднується із втратою білка із сечею (протеїнурією), набряками та поліорганною недостатністю.

Терміни розвитку прееклампсії

Прееклампсія розвивається у другій половині вагітності, після 20-го тижня. В окремих випадках вона виникає після народження дитини, такий стан називається післяродовою прееклампсією.

Причини прееклампсії

По суті, причина прееклампсії – вагітність, саме за неї виникають патологічні події, які зрештою призводять до клініки прееклампсії. У невагітних прееклампсії не буває.

У науковій літературі описується понад 40 теорій походження та патогенезу прееклампсії, але це вказує на відсутність єдиних поглядів на причини її виникнення.

Фактори ризику

Встановлено, що прееклампсії найчастіше схильні до молодих та нерожалих жінок (від 3 до 10%). У вагітних із запланованими іншими пологами ризик її виникнення становить 1,4-4%.

Пусковим моментом у розвитку прееклампсії у сучасному акушерстві вважається порушення плацентації. Якщо вагітність протікає нормально, з 7 по 16 тижнів ендотелій (внутрішня оболонка судини), внутрішній еластичний шар і м'язові пластинки ділянки спіральних артерій, витісняється трофобластом і аморфним матриксом фібриносодержащим (складають попередника плаценти - хоріона). Через це знижується тиск у судинному руслі та створюється додатковий приплив крові для забезпечення потреб плода та плаценти. Прееклампсія пов'язана з відсутністю або неповним вторгненням трофобласту в область спіральних артерій, що призводить до збереження ділянок судинної стінки, що має нормальну будову. Надалі вплив на ці судини речовин, що викликають вазоспазм, веде до звуження їх просвіту до 40% від норми та подальшого розвитку плацентарної ішемії. При нормальному перебігу вагітності до 96% зі 100-150 спіральних артерій матки зазнають фізіологічних змін, при прееклампсії ж - лише 10%. Дослідження підтверджують, що зовнішній діаметр спіральних артерій при патологічній плацентації вдвічі менший, ніж має бути в нормі.

Симптоми прееклампсії

Раніше в вітчизняному акушерстві те, що зараз називається терміном "прееклампсія", називалося "пізній гестоз", а безпосередньо під прееклампсією при вагітності зрозуміли важкий ступінь пізнього гестозу. Сьогодні у більшості регіонів Росії перейшли на класифікацію, прийняту ВООЗ. Раніше говорили про так званий ОЗГ-гестоз (набряки, протеїнурія та гіпертензія).

1. Артеріальна гіпертензія

Прееклампсія характеризується систолічним АТ>140 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ>90 мм рт. ст., вимірюється двічі з інтервалом 6 годин. Щонайменше два підвищені значення АТ є основою для діагностики АГ під час вагітності. Якщо є сумніви, рекомендується провести сутове моніторування АТ (СМАД).

2. Протеїнурія

Щоб діагностувати протеїнурію, необхідно виявити кількісне визначення білка у добовій порції (у нормі при вагітності – 0,3 г/л). Клінічно значуща протеїнурія під час вагітності визначена як наявність білка у сечі ≥ 0,3 г/л у добовій пробі (24 години) або у двох пробах, взятих з інтервалом 6 годин; при використанні тест-смужки (білок у сечі) – показник ≥ 1+.

Помірна протеїнурія - це рівень білка > 0,3 г/24 години або > 0,3 г/л, який визначається у двох порціях сечі, взятої з інтервалом у 6 годин, або значення "1+" по тест-смужці.

Виражена протеїнурія - це рівень білка > 5 г/24 години або > 3 г/л у двох порціях сечі, взятої з інтервалом 6 годин, або значення "3+" по тест-смужці.

Щоб оцінити істинний рівень протеїнурії, слід виключити наявність інфекції сечовидільної системи, а патологічна протеїнурія у вагітних є першою ознакою поліорганних уражень.

3. Набряковий синдром

Триада ознак прееклампсії, описана Вільгельмом Цангемейстером у 1912 (ОПГ-гестоз), сьогодні зустрічається лише у 25-39%. Наявність набряків у сучасному акушерстві не вважається діагностичним критерієм прееклампсії, але важливо, коли необхідно оцінити рівень її тяжкості. Коли вагітність протікає нормально, набряки трапляються у 50-80% випадків, амбулаторне ведення безпечне для легкого набряклого симптому. Проте генералізовані, рецидивні набряки найчастіше є ознакою поєднаної прееклампсії (нерідко і натомість патології нирок).

Американський лікар-хірург і художник-ілюстратор Френк Генрі Неттер, якого справедливо прозвали "Мікеланджело медицини", дуже наочно зобразивши основні прояви прееклампсії.

прееклампсія

Патогенез прееклампсії

У відповідь на ішемію при порушенні імплантації (див. малюнок) починають активно вироблятися плацентарні, у тому числі антиангіогенні фактори та медіатори запалення, що ушкоджують клітини ендотелію. Коли компенсаторні механізми кровообігу закінчуються, плацента за допомогою пресорних агентів активно «підлаштовує» під себе артеріальний тиск вагітної, при цьому тимчасово посилюючи кровообіг. Внаслідок конфлікту виникає дисфункція ендотелію.

прееклампсія на схемі

При розвитку плацентарної ішемії активується велика кількість механізмів, що ведуть до пошкодження ендотеліальних клітин у всьому організмі, якщо процес генерується. Внаслідок системної ендотеліальної дисфункції порушуються функції життєво важливих органів прокуратури та систем, і в результаті маємо клінічні прояви прееклампсії.

причини прееклампсії

Порушення плацентарної перфузії через патологію плаценти та спазму судин підвищує ризик загибелі плода, затримки внутрішньоутробного розвитку, народження дітей малих для терміну та перинатальної смертності. Крім того, стан матері нерідко стає причиною переривання вагітності на ранньому етапі - саме тому діти, які народилися від матерів з прееклампсією, мають більш високий показник захворюваності на респіраторний дистрес-синдром. Відшарування плаценти дуже поширене серед хворих на прееклампсію та пов'язане з високою перинатальною смертністю.

Класифікація та стадії розвитку прееклампсії

У Міжнародній класифікації хвороб (МКГ-10) преекслампсія кодується як О14. Виділяють помірну та важку форму захворювання.

    
Помірна
прееклампсія
Поєднання двох основних симптомів:
I. Систолічний АТ 141-159 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ,91-99 мм рт. ст. при дворазовому вимірі з інтервалом 6:00
II. Міст білка у сечі 0,3 гр. і більше
Тяжка
прееклампсія
I. Цифри АТ 160/100 мм рт. ст. і вище, виміряного щонайменше двічі з інтервалом 6 годин у горизонтальному положенні вагітної
та/або
II. Протеїнурія 5 г на добу і більше або 3 г в окремих порціях січі, отриманих двічі з різницею 4 години і більше
та/або приєднання до симптомів помірної прееклампсії хоча б одного з наступних:
- олігурія, 500 мл на добу та менше;
- набряк легенів або дихальна недостатність, (ціаноз);
- біль в епігастрії або правому підребер'ї, нудота, блювання, погіршення функції печінки;
- церебральні порушення (головний біль, порушення свідомості, погіршення зору – фотопсії);
- тромбоцитопенія (нижче за 100х109/мл);
- віражена затримка зростання плода;
- початок до 32-34 тижнів та наявність ознак фетоплацентарної недостатності.
Діагноз важкої прееклампсії встановлюється за наявності:
- двох основних критеріїв важкого ступеня (АГ та протеїнурія)
або
- одного основного критерію будь-якого ступеня та додаткового критерію.

Еклампсія – стан, при якому в клінічних проявах прееклампсії переважають ураження головного мозку, що супроводжуються судомним синдромом, який не може бути пояснений іншими причинами, та наступним після нього періодом розв'язання. Еклампсія може розвинутись на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості, а не є проявом максимальної тяжкості прееклампсії.

Ускладнення прееклампсії

Основні ускладнення при прееклампсії у вагітних:

  • гіпертонічна енцефалопатія;
  • геморагічний інсульт;
  • субарахноїдальний крововилив;
  • передчасне відшарування плаценти (7-11%);
  • ДВЗ-синдром (8%);
  • гостра гіпоксія плода (48%) та внутрішньоутробна загибель плода;
  • набряк легень (3-5%);
  • легенево-серцева недостатність (2-5%);
  • аспіраційна пневмонія (2-3%);
  • порушення зору;
  • гостра ниркова недостатність (5-9%);
  • гематома печінки (1%);
  • HELLP-синдром (10-15%);
  • післяпологовий психоз.

Діагностика прееклампсії

Діагностика прееклампсії полягає насамперед у встановленні наявності зазначених вище симптомів. У ряді випадків становить складність диференціальна діагностика прееклампсії та артеріальна гіпертензія, що існувала до вагітності.

Диференціальна діагностика гіпертензивних ускладнень вагітності

Клінічні
ознаки
Хронічна
гіпертензія
Прееклампсія
Вікчасто
вікові (більше 30
років)
часто
молоді (<20
років)
Паритет
вагітності
повторновагітніпершовагітні
Поява клінічних
ознак
до 20 тижнів≥ 20 тижнів
Ступінь АГпомірна
чи важка
помірна
чи важка
Протеїнуріявідсутнязазвичай є
збільшення
маси тіла
поступовазначний за короткий
період години
Січовина сіруватості
крові понад 5.5 гр/л
(0.33 ммоль/л)
рідкоє практично
завжди
Гемоконцентраціявідсутняє при тяжкому
ступені
Тромбоцитопеніявідсутняє при тяжкому
ступені
Печінкова
дисфункція
відсутняє при тяжкому
ступені
Офтальмоскопічна
картина
артеріовенозні
перехрести, ексудати
спазм, набряк
Гіпертрофія міокарда
лівої шлуночки
дуже часторідко

Лікування прееклампсії

1. Збереження вагітності та розродження при прееклампсії. Розродження - найефективніший і єдиний патогенетично обґрунтований метод лікування.

  • При помірній прееклампсії вагітну слід госпіталізувати, щоб уточнити діагноз та провести ретельний моніторинг її стану та плоду, але при цьому можливе продовження виношування до 37 тижнів. При погіршенні стану матері та плода показано розродження.
  • При тяжкій прееклампсії потрібно спочатку стабілізувати стан матері, а потім вирішувати питання про розродження, бажано після проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода, якщо вагітність менше 34 тижнів.

2. Антигіпертензивна терапія

Мета лікування – підтримувати АТ у межах, які зберігають на нормальному рівні показники матково-плодового кровотоку та знижують ризик розвитку еклампсії.

Антигіпертензивну терапію слід проводити, постійно контролюючи стан плода, бо зниження плацентарного кровотоку провокує прогресування функціональних порушень. Критерієм початку антигіпертензивної терапії є АТ ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основні лікарські засоби, що використовуються для лікування АГ у період вагітності:

  • Метилдопа (допегіт) – антигіпертензивний препарат центральної дії, α2-адреноміметик (препарат першої лінії);
  • Ніфедипін – блокатор кальцієвих каналів (препарат другої лінії);
  • β-адреноблокатори: метопролол, пропранолол, соталол, бісопролол;
  • За показаннями: верапаміл, клонідин, амлодипін.

3. Профілактика та лікування судом

Для профілактики та лікування судом основним препаратом є сульфат магнію (MgSO 4 ). Показанням для протисудомної профілактики є важка прееклампсія, якщо є ризик розвитку еклампсії. При помірній прееклампсії в окремих випадках вирішує консиліум, тому що при цьому підвищується ризик кесаревого розтину і є ряд побічних ефектів. Механізм дії магнію пояснюється порушенням струму іонів кальцію в гладком'язову клітину.

Крім того, необхідно контролювати водний баланс, приділяти увагу лікуванню олігурії та набряку легенів при їх виникненні, нормалізації функції ЦНС, реологічних властивостей крові, покращення плодового кровотоку.

Прогноз. Профілактика

Сьогодні до 64% ​​смертей від прееклампсії запобіжні.

Основні фактори якісної та своєчасної допомоги:

  • виявлення жінок, що входять до групи високого ризику;
  • якісне ведення вагітності до клінічних появи ускладнення вагітності;
  • адекватна тактика після клінічної маніфестації акушерського ускладнення

На жаль, сьогодні немає достатньо чутливих та специфічних тестів, які б забезпечували ранню діагностику/виявлення ризику розвитку прееклампсії.

Фактори ризику розвитку прееклампсії:

1. антифосфоліпідний синдром;

2. захворювання нірок;

3. прееклампсія в анамнезі;

4. майбутні перші пологи;

5. хронічна гіпертензія;

6. цукровий діабет;

7. мешканки високогірних районів;

8. багатоплідна вагітність;

9. сердечно-судинні захворювання у сім'ї (інсульти/інфаркти у близьких родичів);

10. системні захворювання;

11. ожиріння;

12. прееклампсія в анамнезі у матері пацієнтки;

13. вік 40 років та старше;

14. збільшення маси тіла при вагітності понад 16 кг.

Встановлено, що прееклампсії характерний недостатній ангіогенез - процес утворення судин. У ньому беруть участь близько 20 стимулюючих та 30 інгібуючих ангіогенез факторів, їх список постійно поповнюється. Найбільш вивчений і представляють особливий інтерес з точки зору дослідження патогенезу прееклампсії два проангіогенні фактори: судинно-ендотеліальний фактор росту (VEGF) і плацентарний фактор росту (PlGF), антиангіогенний фактор - Fms-подібна тирозинкіназа (Flt-1) та її розчинна форма (sFt -1).

Підвищення вмісту цього sFlt-1 з одночасним зниженням VEGF та PlGF починається за 5-6 тижнів до клінічних проявів прееклампсії. Даний факт дозволяє прогнозувати розвиток прееклампсії у жінок із групи ризику у першому триместрі вагітності. Однак іншими дослідниками зазначено, що незважаючи на високу чутливість тесту (96%), ізольоване визначення sFlt-1 не може бути використане при діагностиці прееклампсії через низьку специфічність. Таким чином, виявлення змін у співвідношенні рівня PlGF та sFlt-1 протягом вагітності може відіграти важливу допоміжну роль для підтвердження діагнозу прееклампсії.

Сьогодні існують комерційні набори, які дозволяють проводити імуноферментне дослідження, щоб визначити ймовірність розвитку прееклампсії, на підставі визначення вмісту PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), запропоновані скринінгові тести для прогнозування та ранньої діагностики прееклампсії Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцарія).

Через порушення інвазії трофобласту збільшується сосудовий опір у маткової артерії та знижується перфузія плаценти. Підвищення пульсаційного індексу та систолодіастолічного відношення в матковій артерії в 11-13 нед вагітності є найкращим предиктором прееклампсії, і його рекомендується використовувати у клінічній практикі у вагітних із групи ризику.

Профілактика прееклампсії

Через те, що вичерпна інформація про етіологію та патофізіологію прееклампсії відсутня, розробка ефективних профілактичних заходів становить певні труднощі.

Сьогодні доведено прийом лише 2 груп препаратів для профілактики прееклампсії:

• Аспірин у низьких дозах (75 мг на день), починаючи з 12 нед до розродження. При цьому необхідно брати листову поінформовану згоду пацієнтки, оскільки згідно з інструкцією із застосування прийому аспірину протипоказань у першому триместрі.

• Вагітним із низьким споживанням кальцію (<600 мг на день) назначають препарати кальцію – не менше 1 гр. в день. Середнє споживання кальцію в Росії 500-750 мг/добу, а сучасна фізіологічна норма для вагітних становить щонайменше 1000 мг.

Перед профілактикою прееклампсії у домашніх умовах потрібна консультація лікаря.