Позаматкова вагітність - симптоми та лікування

Позаматкова вагітність (або ектопічна вагітність) - патологія, що розвивається внаслідок імплантації та розвитку плодового яйця не в матці, а за її межами.

Найчастіше прикріплення заплідненої яйцеклітини відбувається у фалопієвих трубах. У поодиноких випадках вона прикріплюється до яєчників, рудиментарного рогу матки, цервікального каналу. Ще рідше це відбувається інтралігаментарно (між зв'язками) та в черевній порожнині. Зростання ембріона, що локалізується в будь-якому з цих органів, може призвести до його розриву, що є загрозливим для репродуктивного здоров'я і навіть для життя жінки. На даний момент ектопічна вагітність займає одне з перших місць серед захворювань, що призводять до внутрішньочеревної кровотечі, летальність при такій патології досягає 7,4%.

Розвиток плодового яйця поза маткою

Причини позаматкової вагітності

Причина більшості випадків ектопічної вагітності - порушення перистальтичної функції циліндричного війчастого епітелію, що вистилає маткові труби. Цьому можуть сприяти такі фактори:

  • аномалії розвитку статевих органів;
  • статевий інфантилізм (недостатній розвиток статевих органів) - маткові труби довгі, вузькі та звивисті, що ускладнює проходження по них заплідненої яйцеклітини;
  • перенесені хірургічні та медикаментозні переривання вагітності призводять до пошкодження слизової оболонки матки;
  • рецидив ектопічної вагітності (якщо було виконано пластика маткової труби);
  • запальний процес у придатках матки призводить до утворення спайок (перешкод) на шляху яйцеклітини, що рухається, також порушується перестальтика - скорочення маткових труб, що сприяє просуванню заплідненої яйцеклітини;
  • ендометріоз і аденоміоз  позначаються як яйцеклітини, правильній перестальтиці маткових труб і пошкоджують матку;
  • вагітність, що настала після хірургічної стерилізації (перев'язування маткових труб);
  • дисгормональні збої призводять до розсинхронізації роботи жіночих статевих органів - запліднення відбувається, але прикріпитися до ендометрію ембріон не може імплантуватися за межами матки;
  • поєднані гінекологічні патології;
  • виникнення пухлин та пухлиноподібних утворень у матці та її придатках, органах черевної порожнини;
  • шкідливі та важкі умови праці, робота в нічну зміну - порушується робота ендокринної системи;
  • куріння - нікотин негативно впливає на якість ооцитів і порушує скорочувальну функцію маткових труб.

Також у групі ризику перебувають жінки, які зіткнулися з позаматковою вагітністю раніше та використовують внутрішньоматкову спіраль.

Чи є шанс виносити дитину при позаматковій вагітності

Спроби зберегти позаматкову вагітність загрожують серйозними ускладненнями. Серед них: внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний шок та смерть пацієнтки. При виявленні патології необхідна екстрена госпіталізація та переривання вагітності.

Коли відбувається розрив фалопієвої труби

Розрив маткової труби, як правило, відбувається на ранньому терміні: 4-6 тижнів.

Якщо маткова труба розірвалася на пізніших термінах вагітності, то крововтрата сильніша і ризик смерті жінки вищий.

Симптоми вагітності позаматкової

Чи йдуть місячні при позаматковій вагітності

До перших ознак прояву ектопічної вагітності слід віднести затримку менструації, але при цьому можливі кров'янисті або коричневі виділення з піхви.

Ознаки прогресуючої позаматкової вагітності

Прогресуюча позаматкова вагітність до виникнення ускладнень схожа на вагітність маткової локалізації, що супроводжується дуже мізерною клінічною симптоматикою. Найчастіше ультразвукове дослідження стає відправною точкою для встановлення діагнозу.

У жінки виникають інтермітуючі больові відчуття різної інтенсивності в нижній частині живота з поширенням на пряму кишку, збільшення та нагрубання грудей («кам'яні груди»), симптоми токсикозу. 

Характерною ознакою даної патології є болючість живота у місці прикріплення плодового яйця. Багато в чому симптоми та ознаки позаматкової вагітності обумовлюються локалізацією та стадією розвитку зародка.

Ознаки розриву маткової труби

Найбільш гостро клінічні ознаки цієї патології з'являються, коли позаматкова вагітність ускладнюється розривом маткової труби. При цьому відбувається крововилив у черевну порожнину та виникає біль у животі.

Ознаки трубного аборту

При трубному аборті плодове яйце самостійно виходить із труби, це супроводжується кровотечею та сильними болями в животі. При трубному аборті біль сильніший, ніж при розриві маткової труби.

Патогенез вагітності позаматкової

За відсутності патологічних факторів, ядра яйцеклітини та сперматозоїда зливаються в ампулярному відділі фалопієвих труб, потім відбувається міграція вже заплідненої яйцеклітини, і вона імплантується в порожнину матки. Транспортну функцію виконують вії епітелію, що покривають фалопієві (маткові) труби. Внаслідок порушення або зниження перистальтики епітелію виникає ризик розвитку ектопічної вагітності. Містище для плода, якщо тип вагітності трубний, утворюється безпосередньо з оболонок фалопієвих труб.

Що відбувається при позаматковому розвитку ембріона

Плід при позаматковій вагітності іноді доживає кілька тижнів. Однак поза маткою він не отримує необхідного кровопостачання та гине до того, як зможе жити самостійно.

Класифікація та стадії розвитку вагітності позаматкової

Основними ознаками клінічної класифікації позаматкової вагітності прийнято вважати локалізацію та клінічну картину захворювання.

По локалізації позаматкова вагітність буває:

1. трубний (98%) - характеризується прикріпленням плодового яйця у відділі маткової труби (ампулярний, істмічний, інтерстиціальний та фімбріальний відділи);

2. яєчникова (0,1-0,7%) - інтрафолікулярна (яйцеклітина зливається зі сперматозоїдом в овульованому фолікулі) або епіофолікулярна (прикріплення та розвиток плодового яйця на поверхні яєчника);

3. вагітністю у рудиментарному розі матки (0,1-0,9%) – можлива за наявності аномалій розвитку даного органу; у такому розі м'язова стінка розвинена недостатньо добре, що може призвести до розриву та розвитку кровотечі; однак у літературі зафіксовано ситуації, коли результат такої вагітності був сприятливим;

4. черевний (0,3-0,4%) - запліднена яйцеклітина прикріплюється до черевної порожнини, імплантується до кишечника, сальнику, очеревини та її органів;

5. шийної (0,1-0,4%) - прикріплення плодового яйця до циліндричного епітелію шийки матки;

6. интралигаментарной (0,1%) - плодове яйце прикріплюється між листками широких маткових зв'язок через розрив маткової труби;

7. вагітністю у культі маткової труби (0,08-0,1%);

8. гетеротопічній - одне плодове яйце прикріплюється до матки, а інше поза її порожниною; Рідкісна патологія, проте її частота значно збільшується у зв'язку з процесом розвитку допоміжних методів репродукції.

Локалізація позаматкової вагітності

Також у літературі описані ситуації, що не потрапляють під жодний з пунктів класифікації: прикріплення заплідненої яйцеклітини на порожнину матки в область рубця від кесаревого розтину та інтрамуральна (стінова) локалізація.

За клінічним перебігом позаматкова вагітність буває:

а) прогресуючою;

б) перерваної:

  • трубний аборт;
  • розрив маткової труби.

Ускладнення вагітності позаматкової

Ектопічна вагітність, незалежно від локалізації, загрожує грізними ускладненнями! Будь-яка підозра на позаматкову вагітність вимагає консультації гінеколога та екстреної госпіталізації до стаціонару.

Найпоширеніший результат ектопічної вагітності - масивна кровотеча всередині черевної порожнини. Пацієнткам у такому разі необхідна екстрена оперативна терапія, інтраопераційний та зовнішній гемостаз (зупинка кровотечі препаратами СЗП, транексам), а також потрібно відновити обсяг циркулюючої крові.

Кровотеча у разі позаматкової вагітності

Найчастіше позаматкова вагітність ускладнюється розривом маткової труби, до якої імплантувалося плодове яйце. У такому разі у жінки виявлятимуться симптоми «гострого живота»:

  • раптові різкі болючі відчуття в нижній частині живота, що поширюються на пряму кишку, поперекову область, нижні кінцівки;
  • кровомазання або кров'яні виділення з піхви, нерідко досить рясні;
  • може бути сухість у роті, загальна слабкість, запаморочення внаслідок зниження артеріального тиску, навіть непритомність.

По клінічному перебігу трубна вагітність, що перервалася, схожа на апоплексію яєчника (крововиливи в яєчник), тому необхідно провести чітку диференціальну діагностику і вчасно надати допомогу в повному обсязі.

Під час розвитку вагітності в черевній порожнині жінка може не скаржитися до певного терміну. Однак пізніше пацієнтки активно скаржаться на загальну слабкість, непритомність, запаморочення, хворобливі відчуття в нижній частині живота. Пізніше приєднуються симптоми розвитку анемії - блідніють шкірні покриви та слизові оболонки рота. Це зумовлено стисненням та/або пошкодженням судин черевної порожнини дрібного або середнього калібру. Внутрішні кровотечі виникають внаслідок проростання великих судин ворсинами хоріону. При прикріпленні яйцеклітини в місці зі мізерним кровопостачанням плодове яйце гине. Якщо плід імплантується в область, що добре постачається, можливе продовження розвитку вагітності, проте до терміну нормальної гестації доношується рідко. Симптоматика при черевній вагітності дуже варіабельна,

Клінічна картина шийної вагітності залежить від терміну гестації  (повної кількості тижнів вагітності) та рівня прикріплення заплідненої яйцеклітини. Примітно, що біль при подібній вагітності жінки відзначають вкрай рідко, характерною ознакою є кровотечі з піхви, іноді досить рясні, нерідко профузні (дуже сильні). Шийковий тип вагітності особливо небезпечний для життя і здоров'я пацієнтки: шийка матки має гарне кровопостачання, тому ризики розвитку масивної кровотечі, тромбогеморагічного синдрому (ДВС-синдром), геморагічного шоку значно вищі! Як правило, розвиток шийної вагітності відбувається до 8-12 тижнів.

Яєчникова вагітність часто переривається вже на ранніх термінах, у вкрай поодиноких випадках досягає другого триместру. Клініка в такому випадку подібна до картини при розриві труби внаслідок трубної вагітності, що перервалася. Ускладнення вагітності відбувається в яєчнику при розриві тканин органу та подальшій кровотечі.

Вагітність у рудиментарному розі матки рідко досягає значних термінів гестації, проте відомі випадки, коли подібна вагітність досягала і серйозніших термінів і навіть закінчувалися розродженням. Рудиментарна вагітність також подібна до клініки з трубною, переривається вона за типом розриву вмістилища заплідненої яйцеклітини, з характерною появою рясних кровотеч та клінікою геморагічного шоку.

Діагностика позаматкової вагітності

Чому за підозри на вагітність треба йти до лікаря

При затримці менструації 8-10 днів слід відвідати гінеколога. Це допоможе виключити ризик позаматкової вагітності. Також лікар призначить необхідні аналізи, які запобігають можливим ускладненням інших захворювань.

Чи покаже тест позаматкову вагітність

Як правило, якщо відбувається затримка менструації, жінки самостійно виконують тест на вагітність ще до звернення до лікаря. Більш інформативним методом на даному етапі буде визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (β-ХГ, ХГЛ) у крові, що виробляється при вагітності. Референтні значення цього гормону при матковій вагітності значною мірою відрізняються від тих же значень при позаматковій вагітності – така відмінність допоможе звузити діагностичний пошук. Недостатній приріст ХГЛ може свідчити не лише про ектопічну вагітність, а й про порушення маткової вагітності. 

Рівень прогестерону також істотно відрізнятиметься. Оцінкою та інтерпретацією результатів аналізу займається лікар-гінеколог.

Клінічне обстеження

На жаль, діагностувати позаматкову вагітність на малих термінах досить складно через те, що клінічна симптоматика подібна до звичайного перебігу вагітності, коли розвиток плодового яйця протікає в ділянці матки. Анамнез життя та дані про гінекологічні патології є важливими складовими для постановки діагнозу.

При бімануальному огляді лікар-гінеколог виявляє злегка збільшену, м'яку і рухливу матку, в проекції придатків матки виробляє пальпацію пастозного утворення, яке може виявитися рухомим з нечіткими контурами або округлим тістоподібної консистенції. Під час усунення матки виявляється гостре больове відчуття з іррадіацією у задній прохід. Огляд слизових оболонок піхви та шийки матки у дзеркалах може виявити ціанотичність (синюшність). Виявлення характерних ранніх ознак вагітності - симптому Гегара (розм'якшення матки в ділянці перешийка) та ознаки Піскачека (випинання матки куполоподібної асиметричної форми) - говорить про слабопозитивний або зовсім негативний результат.

Позаматкова вагітність на УЗ-знімках

Ультразвукове дослідження

Досить ефективним методом визначення локалізації заплідненої яйцеклітини є УЗД трансвагінальним датчиком. УЗД необхідно зробити за терміну вагітності 8 тижнів.

Під час ультразвукового дослідження можна виявити не тільки ехографічні ознаки вагітності та визначити кількість рідини в черевній порожнині та дугласовому просторі, що є визначальним фактором у вирішенні питання про оперативне втручання. Найбільш достовірні ехографічні ознаки – це виявлені параоваріальні утворення з нерівними та нечіткими контурами, а проведення доплерографії дозволить відрізнити хибне плодове яйце. 

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (кульдоцентез)

В рамках діагностики позаматкової вагітності цей метод вважається застарілим. Його застосовують лише у тому випадку, якщо немає можливості зробити УЗД.

Діагностичне вишкрібання порожнини матки

Діагностична лапароскопія, мабуть, найінформативніша методика, необхідна для встановлення діагнозу. У момент проведення хірург здатний візуалізувати розташування ембріона і провести санацію (оздоровлення) черевної порожнини, розсікти спайки, провести оперативну терапію. 

Диференційна діагностика

На догоспітальному етапі вона проводиться із загрозою переривання вагітності, дисфункціональними метрорагіями; при гострому больовому синдромі – з апоплексією яєчника, пельвіоперитонітом, перекрутом ніжки кісти яєчника , апендицитом, перфорацією порожнього органу.

Лікування вагітності позаматкової

Коли необхідно звернутися до лікаря

При підозрі на позаматкову вагітність пацієнтка має бути терміново госпіталізована.

Хірургічне лікування

Переважно лікування ектопічної вагітності здійснюється лише хірургічним шляхом. Вибір доступу - лапароскопічний або лапаротомічний - спочатку залежить від місця протікання позаматкової вагітності, ускладнень (масивної кровотечі в черевній порожнині), кваліфікації хірурга і оснащення хірургічного стаціонару, куди доставили пацієнтку.

Найбільш сприятливий прогноз виявляється у жінок із трубною ектопічною вагітністю. Операцією вибору при такій локалізації вагітності найчастіше є тубектомія (видалення труби до якої прикріпилося плодове яйце). При знаходженні плодового яйця у фімбріальному відділі можна провести його евакуацію, тобто «видавлювання» ембріона через ампулу маткової труби.

Лапароскопічне лікування трубної позаматкової вагітності

Чи потрібно зберігати фалопієві труби при позаматковій вагітності

В окремих випадках є сенс виконання органозберігаючої реконструктивної операції - сальпінготомії та видалення плодового яйця. Обґрунтуванням такого операційного втручання буде наявність у жінки єдиної маткової труби, а також рішення пацієнтки про збереження репродуктивної функції. Проте існує низка факторів, коли виконання такої операції неможливе:

  • якщо раніше вже було виконано реконструктивну операцію цієї труби;
  • значні структурні зміни унаслідок розриву труби.

Метою даної операції є відновлення цілісності та прохідності маткової труби. Перевага надається малоінвазивного лапароскопічного доступу, щоб уникнути утворення спайкового процесу. Для найбільш ефективної профілактики спайок широкого поширення набуло застосування протиспайкових бар'єрів - спеціальних гелів, що вводяться ендоскопічно в порожнину маткових труб. За даними досліджень, введений інтраопераційний гель залишається в трубі на 3-5 днів, що дозволяє виграти час для відновлення мезотелію.

До ускладнень виконаної сальпінготомії можна віднести:

  • у ранньому післяопераційному періоді: розвиток кровотечі з прооперованої маткової труби протягом першої після операційної доби;
  • персистенція та подальший розвиток хоріальної тканини (її клітини можуть залишитися у стінці маткової труби та продовжувати ділитися вже після видалення безпосередньо ектопічної вагітності).

До ускладнень виконаної тубектомії можна віднести:

  • у ранньому післяопераційному періоді: неспроможність швів на матці та кровотеча у першу післяопераційну добу;
  • розвиток ектопічної вагітності повторно у прооперованій матковій трубі надалі. Ризик близько 50%.

Вагітність у рудиментарному розі матки, на жаль, не завжди дозволяється на користь пацієнтки. Іноді хірургу доводиться вдатися навіть до радикальної операції - ампутації матки, однак своєчасна діагностика патології та виявлення анатомо-фізіологічних особливостей матки може значно вплинути на результат.

Шийкова і шийково-перешийкова локалізації вагітності ще недавно прирікали пацієнток на беззастережне видалення матки: у зв'язку з тим, що ембріон, що імплантується, має хороше кровопостачання, інші спроби дозволити патологічну вагітність закінчувалися масивними кровотечами і несли серйозні наслідки для здоров'я жінок. В даний час з'явилися методики, що допомагають зберегти матку та можливість реалізації дітородної функції. Проводиться емболізація маткових артерій, унаслідок чого зменшується кровообіг, знижується харчування хоріону. Проводиться вакуум-аспірація або вишкрібання плодового яйця під УЗ-контролем.

Медикаментозне лікування

У деяких випадках на одному з етапів показано артеріальне введення препарату "Метотрексату" - ембріотоксичного препарату.

Крім цього, паралельно пацієнтці призначають антибактеріальні препарати, проводять гемостатичну терапію та заходи, спрямовані на зняття болючих відчуттів. Орієнтуючись на ступінь тяжкості стану, здійснюють корекцію ОЦК та протианемічні препарати.

Реабілітація

Після переривання позаматкової вагітності може бути призначено санаторно-курортне лікування та прийом комбінованих оральних контрацептивів (КЗК).

Чи існують народні методи лікування позаматкової вагітності

Безпечних народних методів позбавлення позаматкової вагітності не існує. Їх застосування може призвести до несвоєчасного звернення до лікаря та смерті жінки.

Прогноз. Профілактика

Наслідки позаматкової вагітності

Патологія небезпечна як здоров'я жінки, але й її життя: у Росії 3,6 % випадків позаматкової вагітності закінчуються смертю пацієнтки. Крім того, вона чревата рецидивами і може призводити до безпліддя.

Профілактика

Виходячи з факторів ризику, що призводять до ектопічної вагітності, можна скласти список правил, яких варто дотримуватися для її попередження:

  • першочергово, при підготовці до зачаття дитини необхідно виконати повне обстеження, що обов'язково включає трансвагінальне УЗД, з метою виявлення патологій з боку сечостатевої системи, а також уточнення анатомо-фізіологічних особливостей (дворога матка);
  • уникати сумнівних статевих зв'язків, щоб не допустити розвитку інфекції, використовувати засоби бар'єрної контрацепції;
  • необхідно своєчасно та правильно проводити лікування запальних захворювань статевих органів, спостерігатися у лікаря-гінеколога та не займатися самолікуванням;
  • у разі необхідності проведення переривання вагітності віддавати вибір найменш травматичним методикам, виконувати всі призначення лікаря у післяопераційний період;
  • знизити кількість стресових факторів, по можливості відмовитися від роботи в нічний час доби, дотримуватися режиму праці та відпочинку;
  • відмовитися від тютюнопаління.

За дотримання цих нескладних правил прогноз у захворювання сприятливий.

За доповнення статті дякуємо Оксані Биковській - лікарю вищої категорії, гінекологу, репродуктологу кандидату медичних наук!