Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) - симптоми та лікування

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) - психічний розлад, який може розвиватися після того, як людина зазнає травматичного досвіду (наприклад, сексуальне насильство, війна, автокатастрофи або інші загрози життю людини). 

Причини ПТСР

Більшість людей, які пережили травматичну подію, не страждають на ПТСР. У людей, які отримали особистісну травму (наприклад, згвалтування або жорстоке поводження з дітьми), частіше розвивається ПТСР у порівнянні з людьми, які зазнають травм, не пов'язаних з нападом, таких як нещасні випадки та стихійні лиха. Близько половини людей зіштовхуються із ПТСР після зґвалтування. Діти мають менше шансів, ніж дорослі, для розвитку ПТСР після травматичної події, якщо їх вік менше десяти років. 

ПТСР асоціюється із широким спектром травматичних подій. Ризик розвитку ПТСР після травматичної події варіює залежно від типу травми та є найвищим після контакту із сексуальним насильством (11,4%), особливо згвалтуванням (19,0%). Особа, яка зазнала насильства в сім'ї, схильна до розвитку ПТСР. Існує сильний зв'язок між розвитком ПТСР у матерів, які зазнали побутового насильства під час вагітності.

Військова служба є чинником ризику розвитку ПТСР. У 78% людей, які брали участь у бойових діях, ПТСР не розвивається; приблизно у 25% військовослужбовців, у яких розвивається ПТСР, його поява має відкладений характер. Крім того, одне дослідження показало, що солдати, лейкоцити яких мали більшу кількість глюкокортикоїдних рецепторів, були схильні до розвитку ПТСР після травми. Біженці також наражаються на підвищений ризик ПТСР через травматичні події, перенесені в період військових дій.

Раптова, несподівана смерть близької людини є найпоширенішим видом травматичної події, про яку повідомляється у зарубіжних дослідженнях. 

Соматичні захворювання, пов'язані з підвищеним ризиком ПТСР, включають рак, серцевий напад та інсульт. Інтенсивна терапія (ВІТ) також є фактором ризику для ПТСР. Деякі жінки відчувають ПТСР внаслідок виявлення раку молочної залози та проведення мастектомії.

Жінки після викидня також наражаються на ризик ПТСР. У тих, хто має неодноразові викидні, підвищений ризик виникнення ПТСР у порівнянні з тими, хто мав лише один. ПТСР може виникати після пологів, і ризик зростає, якщо жінка зазнала травми до вагітності. 

Є дані про те, що сприйнятливість до ПТСР є спадковою. Приблизно 30% дисперсії ПТСР викликано лише генетикою. Є дані про те, що в осіб з гіпокамп меншого розміру частіше розвивається ПТСР після травматичної події.

Симптоми посттравматичного стресового розладу

Симптоми ПТСР зазвичай починаються протягом перших трьох місяців після настання травматичної події, але не пізніше року. У типовому випадку індивід з ПТСР наполегливо уникає пов'язаних із травмою думок та емоцій, а також обговорює травматичну подію і може навіть виявляти ознаки амнезії щодо цієї події. Тим не менш, подія зазвичай пожвавлюється через нав'язливі спогади і кошмари. 

Симптоми психічних розладів, пов'язаних із травмою, були задокументовані принаймні за часів стародавніх греків. Під час вивчення світових воєн прояви захворювання збільшилися, і він був відомий під різними термінами, включаючи «травматичний невроз», «бойовий невроз», «снарядний шок», «афганський синдром», «бойова психічна травма». Термін «посттравматичний стресовий розлад» увійшов у вжиток у 1970-х роках значною мірою через діагноз військових ветеранів у В'єтнамській війні - «в'єтнамський синдром». Він був офіційно визнаний Американською психіатричною асоціацією у 1980 році у третьому виданні Діагностичного та статистичного керівництва з психічних розладів.

Патогенез посттравматичного стресового розладу

Симптоми ПТСР виникають внаслідок надмірно реактивного адреналінового відгуку на травматичну подію, коли залишається глибокий неврологічний слід у головному мозку. Ці патерни можуть зберігатися довго після події, що викликала стресову реакцію, що робить людину більш чутливою до майбутніх подібних ситуацій. Під час травматичних дослідів високі рівні гормонів стресу пригнічують гіпоталамічну активність, що є основним чинником розвитку ПТСР.

ПТСР викликає біохімічні зміни в мозку та тілі, які відрізняються від інших психічних розладів, таких як депресія. Особи з діагнозом ПТСР активніше реагують на тест придушення дексаметазону, ніж люди з діагнозом клінічної депресії. Більшість людей з ПТСР виявляють низьку секрецію кортизолу та високу секрецію катехоламінів у сечі Високий рівень катехоламіну в мозку та концентрації кортикотропін-вивільняючого фактора (CRF) є високими. Ці дані свідчать про аномалію в осі гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи (HPA).

Гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова вісь

Було показано, що підтримка страху включає вісь HPA та зв'язок між лімбічною системою та лобовою корою. Вісь HPA, яка координує гормональну відповідь на стрес, який активує LC-норадренергічну систему, пов'язана з надмірною консолідацією спогадів, що виникають після травми. Ця надмірна консолідація підвищує можливість розвитку ПТСР. Амігдала відповідає за виявлення загроз та зумовлені та безумовні реакції страху, які виникають як відповідь на загрозу.

Дослідження показують, що люди, які страждають на ПТСР, мають хронічно низькі рівні серотоніну, що зазвичай сприяє асоційованим поведінковим симптомам, таким як занепокоєння, дратівливість, агресія, суїцидальність і імпульсивність. Серотонін також сприяє стабілізації продукування глюкокортикоїдів.

Вироблення серотоніну

Рівні допаміну у людини з ПТСР можуть сприяти розвитку симптомів. Низький рівень допаміну може сприяти ангедонії, апатії, погіршення уваги та моторного дефіциту. Підвищені рівні допаміну можуть викликати психоз, ажитацію та занепокоєння.

У кількох дослідженнях було описано підвищені концентрації трийодтироніну тиреоїдного гормону в ПТСР. Це може сприяти підвищенню чутливості до катехоламінів та інших медіаторів стресу.

У медичному співтоваристві існують значні розбіжності щодо нейробіології ПТСР. В огляді 2012 року не було чіткого зв'язку між рівнями кортизолу та ПТСР. Більшість повідомлень показують, що люди з ПТСР мають підвищений рівень вмісту кортикотропін-рилізинг-гормону, нижчі рівні базального кортизолу та посилення негативного зворотного зв'язку з віссю HPA за допомогою дексаметазону.

Області головного мозку, пов'язані зі стресом та посттравматичним стресовим розладом – префронтальна кора, амігдала та гіпокамп. У пацієнтів з ПТСР знижується активність головного мозку в дорcальной та ростральній передніх конусах кори та вентромедіальній префронтальній корі - областях, пов'язаних з досвідом та регуляцією емоцій.

Активність головного мозку при посттравматичному стресовому розладі

Амігдала бере активну участь у формуванні емоційних спогадів, особливо спогадів, пов'язаних зі страхом. Під час сильного стресу активність гіпокампу, який пов'язаний із розміщенням спогадів у правильному контексті простору та часу, пригнічується. Згідно з однією теорією, це придушення може бути причиною спогадів, які можуть вплинути на людей із ПТСР. Коли хтось із ПТСР піддається стимулам, подібним до травматичної події, організм сприймає подію як те, що відбувається знову, тому що пам'ять ніколи не записувалася належним чином.

Класифікація та стадії розвитку посттравматичного стресового розладу

Посттравматичний стресовий розлад класифікується як тривожний розлад, що характеризується аверсивними переживаннями тривоги, поведінкою та фізіологічними реакціями, що виникають після контакту з психологічно травматичною подією (іноді через кілька місяців після). Його функції зберігаються понад 30 днів, що відрізняє його від більш короткого гострого стресового розладу та руйнує всі аспекти життя.

Воно має три підформи :

  • гостра;
  • хронічна;
  • відстрочена.

Діагностичні критерії для ПТСР відповідно до Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів можна узагальнити як:

A. Вплив травматичної події;

B. Постійне переосмислення;

C. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних із травмою;

D. Стійкі симптоми підвищеного збудження;

E. Тривалість симптомів понад 1 місяць;

F. Значне погіршення у соціальних, професійних чи інших важливих галузях функціонування.

Примітно, що критерій A (стрес) складається з двох частин, обидва з яких повинні застосовуватися для діагностики ПТСР. Перший (A1) вимагає, щоб «особа зазнала, засвідчила чи зіткнулася з подією чи подіями, які пов'язані з фактичною чи загрозою смерті чи серйозної травми, чи загрозою фізичної недоторканності себе чи інших». Другий (A2) вимагає, щоб «відповідь людини супроводжувалася сильним страхом, безпорадністю або жахом».

Ускладнення посттравматичного стресового розладу

Наявність ПТСР може збільшити ризик інших проблем психічного здоров'я, таких як:

  • депресія та тривога;
  • вживання наркотиків чи алкоголю;
  • розлади харчової поведінки;
  • суїцидальні думки та дії.

Діагностика посттравматичного стресового розладу

Коли слід звернутися до лікаря

До психотерапевта слід звернутися після пережитого травматичного досвіду та стресових ситуацій, таких як насильство, катастрофи та інші загрози життю.

Для скринінгу дорослих використовується ряд скринінгових інструментів, таких як PTSD шкала, встановлена ​​клініцистами. Існує також кілька інструментів скринінгу та оцінки для використання з дітьми та підлітками. До них відносяться шкали симптомів дитячої ПТСР (CPSS). 

Міжнародна класифікація хвороб та пов'язаних із цим проблем охорони здоров'я 10 (МКХ-10) класифікує ПТСР у розділі «Реакція на тяжкі стреси та розлади адаптації». Критерії МКБ-10 для ПТСР включають повторне переживання, уникнення або підвищену реактивність або нездатність згадати деякі деталі, пов'язані з подією.

Діагноз ПТСР вимагає, щоб людина зазнавала впливу надмірного стресу, наприклад, загрозливого життя. Будь-який стрес-фактор може призвести до діагнозу розладу адаптації, і він є відповідним діагнозом для стресу та симптому, який не відповідає критеріям для ПТСР. Диференціальними діагнозами є шизофренія або інші розлади із психотичними особливостями, такими як психотичні розлади через загальний стан здоров'я. Наркотичні психотичні розлади можна розглядати, якщо йдеться про зловживання психоактивними речовинами.

Лікування посттравматичного стресового розладу

Когнітивно-поведінкова терапія

Цей вид терапії спрямований на зміну моделей мислення та поведінки, відповідальних за негативні емоції. Було доведено, що КПП є ефективним засобом лікування ПТСР. За допомогою цього виду терапії люди вчаться ідентифікувати думки, які викликають у них страх або розлад, та замінювати їх менш тривожними думками. Ціль полягає в тому, щоб зрозуміти, як певні думки про події викликають стрес, пов'язаний з ПТСР.

Медикаментозне лікування

Хоча багато ліків не мають достатніх доказів на підтримку їх використання, було показано, що три (флуоксетин, пароксетин та венлафаксин) мають невелику перевагу перед плацебо. З багатьма ліками залишкові симптоми ПТСР після лікування є правилом, а чи не винятком.

  • Антидепресанти

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норепінефрину (SNRI) можуть мати деяку користь при симптомах ПТСР. Трициклічні антидепресанти однаково ефективні. Дані свідчать про невелике або помірне поліпшення за допомогою сертраліну, флуоксетину, пароксетину та венлафаксину. Таким чином, ці чотири препарати вважаються препаратами першої лінії ПТСР.

  • Бензодіазепіни

Бензодіазепіни не рекомендуються для лікування ПТСР через відсутність доказів користі та ризик погіршення симптомів ПТСР. Деякі автори вважають, що використання бензодіазепінів протипоказано для гострого стресу, оскільки ця група препаратів сприяє дисоціації. Тим не менш, деякі використовують бензодіазепіни з обережністю при короткостроковому занепокоєнні та безсонні. Хоча бензодіазепіни можуть полегшити гостре занепокоєння, немає переконливих доказів того, що вони можуть зупинити розвиток ПТСР і фактично збільшити ризик розвитку ПТСР в 2-5 разів. Недоліки включають ризик розвитку залежності від бензодіазепінів та синдром відміни. Крім того, люди з ПТСР (навіть ті, хто не має в анамнезі зловживання алкоголем або наркотиками) зазнають підвищеного ризику зловживання бензодіазепінами. 

  • Глюкокортикоїди

Глюкокортикоїди можуть бути корисні в короткостроковій терапії для захисту від нейродегенерації, викликаної розширеною стрес-реакцією, яка характеризує ПТСР, але довгострокове використання може збільшити нейродегенерацію.

Фізична активність

Фізична активність може впливати на психологічний стан та фізичне здоров'я. Багато дослідників рекомендують помірні вправи як спосіб відволіктися від тривожних емоцій, підвищити самооцінку та набути почуття контролю над собою.

Ігрова терапія для дітей

Вважається, що гра допомагає дітям пов'язувати свої внутрішні думки із зовнішнім світом, пов'язуючи реальні переживання з абстрактним мисленням. Гра, що повторюється, також може бути одним із способів, коли дитина переживає травматичні події, і це може бути симптомом травми у дитини або молодої людини. 

Прогноз. Профілактика

Профілактика особливо ефективна за ранніх симптомів. Отримання своєчасної допомоги та підтримки може завадити нормальним стресовим реакціям погіршуватися та розвиватися у ПТСР. Як заходи профілактики можна назвати підтримку близьких та звернення до кваліфікованих фахівців для короткого курсу психотерапії. Деяким людям також може бути корисно звернутися до їхньої релігійної спільноти.