Поліп у жовчному міхурі - симптоми та лікування

Поліпи жовчного міхура (Поліпи жовчного міхура) - це мізерне стан, при якому слизова оболонка жовчного міхура розширюється в порожнину тіла, утворюючи округлу доброякісну підвищену t.

Поліп у жовчному міхурі

Головна особливість цієї хвороби - відсутність яскравої клінічної картини. Пацієнти частіше ні на що не скаржаться, рідше відчувають біль, дискомфорт чи тяжкість різної сили у сфері правого підребер'я. Якщо до поліпів приєднується інфекція, то симптоми стають схожими на прояви гострого холециститу.

Поширеність хвороби

Поширеність поліповидних утворень жовчного міхура серед населення коливається від 03 до 95%. Завдяки вдосконаленню методів інструментальної діагностики, виявити їх стало простіше. Основним методом виявлення хвороби залишається ультразвукове дослідження, яке дозволяє описати різні форми патології жовчного міхура на кшталт поліпів, жовчного каміння, перегину шийки та ін.

Причини виникнення поліпу у жовчному міхурі

Виділяють такі причини появи поліпа:

  • нерегулярне та нераціональне харчування, зловживання їжею, що містить холестерин (сири, яєчний жовток, вершки, вершкове масло тощо);
  • запалення жовчного міхура ( хронічний холецистит , холангіт), нерідко поліп поєднується з жовчнокам'яною хворобою ;
  • спадкова схильність;
  • розлад жирового обміну ( гіперхолестеринемія );
  • непрохідність жовчі через перегин шийки жовчного міхура;
  • порушення роботи м'язів жовчовивідних шляхів та жовчного міхура.

Симптоми поліпа у жовчному міхурі

У поліповидної поразки жовчного міхура немає яскраво виражених симптомів. Найчастіше захворювання протікає безсимптомно, тому здебільшого поліпи жовчного міхура знаходять випадково.

Якщо поліп знаходиться у найвужчому місці жовчного міхура - у шийці, то можуть проявитися такі характерні симптоми, як нудота, блювання та біль у правому підребер'ї.

У поодиноких випадках великий поліп (більше 50 мм) створює в міхуровому або загальному жовчному протоці перешкоду для проходу жовчі, провокуючи її застій та розвиток гострого холециститу або механічної жовтяниці.

Холестеринові поліпи (або псевдополіпи) - холестеринові відкладення в стінці міхура - іноді можуть відшаровуватися і клінічно поводитися як каміння в жовчному міхурі, викликаючи гострий різкий біль, непрохідність або навіть запалення підшлункової залози.

Жовчнокам'яна хвороба поводиться приблизно так само незалежно від того, чи є в жовчному міхурі поліпи чи ні. Розмір і кількість поліпів або жовчного каміння безпосередньо впливають на силу болю та частоту загострень запалення жовчного міхура.

Прояв у хворих незначних симптомів на кшталт нудоти та тяжкості у правому підребер'ї різко знижують працездатність та якість життя, погіршують апетит, підвищують стомлюваність та дратівливість.

Патогенез поліпа у жовчному міхурі

Патогенез розвитку поліпів жовчного міхура, як і виникнення доброякісних пухлин загалом, залишається спірною темою.

Хронічні форми холециститу - найчастіші фактори, що викликають поліпозні утворення. При хронічних запаленнях слизові оболонки жовчного міхура не можуть нормально працювати, тому вони розростаються та потовщуються, утворюючи поліп.

Обтяжена спадковість та генетичні відхилення є додатковими факторами, що провокують прояв симптомів цієї патології.

Велике скупчення холестерину в кровотоку порушує жировий обмін. Його надлишки відкладаються на стінках судин та у жовчному міхурі. В результаті формуються псевдополіпи холестерину. Холестеринові поліпи вважаються найпоширенішими. На їхню частку припадає до 60-70% всіх випадків поліповидних уражень жовчного міхура. У них є тонка ніжка, тому іноді вони відриваються від стінки і поводяться як жовчне каміння.

Холестеринові псевдополіпи [23]

Залізисті поліпи (аденоміоми) посідають друге місце за поширеністю. Їх виявляють приблизно 25 % випадків, найчастіше в жінок старше 50 років. Аденоміоми розвиваються без запалень внаслідок розростання слизової оболонки чи м'язової тканини. Причина виникнення цих змін не зрозуміла. Зазвичай, на дні жовчного міхура формується відразу кілька аденоміом. Вони невеликі за розміром, не більше 4 мм, із широкими ніжками. Такі поліпи, як правило, ніяк не проявляють себе і їх знаходять випадково.

Класифікація та стадії розвитку поліпа в жовчному міхурі

У 1983 році співробітники Всесвітньої організації охорони здоров'я запропонували класифікацію доброякісних пухлин жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Крім поліпів, до таких пухлин вони віднесли аденому та папілому жовчного міхура, вибухання його стінки, аденоматозну гіперплазію (потовщення слизової оболонки у вигляді вузлів), фіброксантогранульоми, що містять слиз і жовч, та інші порушення. Але практикуючі лікарі рідко користуються цією класифікацією, тому що вона не впливає на вибір хірургічної тактики.

2002 року головний науковий консультант Наукового дослідницького інституту Швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, професор Олександр Сергійович Єрмолов вперше розділив поліпоподібні утворення жовчного міхура за ймовірністю малігнізації (злоякісності) поліпів. Він виділив чотири клініко-морфологічні групи:

  • Поліпозний холестероз - розростання слизової оболонки жовчного міхура з відкладеннями холестерину. Найчастіша форма хвороби. При відриві від стінки такі камені можуть закупорювати протоки міхура, викликаючи гострий холецистит з болем у правому підребер'ї, нудотою і нездужанням, що в свою чергу може вимагати екстреної операції. Ризик малігнізації мінімальний.
  • Гіперпластичний поліп - незапальне розростання слизової оболонки жовчного міхура. Зазвичай такі поліпи себе ніяк не проявляють, проте при розташуванні у шийки жовчного міхура можуть закупорювати протоку і порушувати прохід жовчі, викликаючи біль. Ймовірна причина – вроджений дефект жовчовивідних шляхів. Злоякісність не характерне.
  • Аденоматозний поліп – доброякісна пухлина у вигляді поліповидного розростання залізистої тканини. Друга за поширеністю форма хвороби (від 6 до 21%). Характерно безсимптомний перебіг, в окремих випадках з'являється гострий періодичний біль у правому підребер'ї. Ця форма поліпа має тенденцію до малігнізації у 4–6 % випадків. За такими поліпами слід ретельно спостерігати та по можливості проходити планове оперативне лікування.
  • Рак у формі поліпа - поліповидне розростання оболонки жовчного міхура, що складається з епітеліальних клітин. Характерно тривалий безсимптомний перебіг. Ранні ознаки раку жовчного міхура неспецифічні та аналогічні холециститу: больовий синдром у правому верхньому квадранті живота, втрата апетиту, нудота та блювання. Достовірно визначити онкологічне походження захворювання можна лише за інструментальному дослідженні (КТ і МРТ).

Ця класифікація дозволяє чітко визначити лікувально-діагностичну тактику та часто застосовується хірургами.

Достовірної класифікації за розміром поліпів немає, оскільки поліпи більше 10 мм відразу видаляють.

Ускладнення поліпа у жовчному міхурі

Несвоєчасне лікування холестеринових поліпів значно збільшує ймовірність розвитку таких тяжких ускладнень, як:

  • Утворення холестеринового каміння - як тільки поліп виростає до 10 мм і вище, він відривається від стінки жовчного міхура. Через час (від декількох місяців до трьох років) поліп твердне і утворює повноцінний кам'яний холестерин, який може застрягти в жовчовивідних протоках і викликати застій жовчі в органі. Такий стан небезпечний розвитком гострого холециститу.
  • Механічна жовтяниця - при закупорці холестериновим каменем загальної жовчної протоки в кров надходить дуже багато білірубіну - пігменту, що барвить, жовчі. Серед симптомів жовтяниці виділяють пожовтіння шкіри, очних яблук та слизових оболонок, загальне нездужання, нудоту та ін. Дане ускладнення небезпечне розвитком холангіту (запалення жовчовивідних шляхів), появою лихоманки, нездужання та слабкості, тому потребує обов'язкового стаціонарного.
  • Гострий і хронічний панкреатит - коли холестериновий камінь застряє у вихідному відділі загальної жовчної протоки (сфінктер Одді), то застоюється не тільки жовч, а й панкреатичні ферменти. В результаті розвивається гострий або хронічний панкреатит (якщо каміння невелике і сфінктер закупорюється не повністю). При гострому панкреатиті пацієнтів турбують біль у лівому підребер'ї, нудота, часто блювання, загальне нездужання і в деяких випадках підвищення температури тіла до 37–38 °C. При загостреннях хронічної хвороби симптоми виражені негаразд яскраво, проте хворі також скаржаться біль чи дискомфорт у верхній частині живота, лівому підребер'ї, нудоту і іноді блювоту.
  • Рак жовчного міхура - при глибокому ураженні жовчного міхура, що триває протягом 10-30 років, може розвинутися онкозахворювання. Хоча рак жовчного міхура зустрічається нечасто, він з'являється у 70-95% пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою, причому щонайменше дві третини випадків розвиваються на тлі тривалого перебігу хвороби або хронічного холециститу. Пухлину в жовчному міхурі виявляють переважно у жінок старше 50 років.
  • Аденоміоматоз - це придбана гіперпластична поразка жовчного міхура, при якому поверхневий епітелій розростається і проникає в потовщену м'язову оболонку, де утворює виступи. Аденоміоматоз може спричинити виникнення гострого холециститу та онкологічних захворювань.

Види аденоміоматозу [24]

Діагностика поліпа у жовчному міхурі

Основними завданнями діагностики поліпа жовчного міхура є такі:

  • Визначити, чи є у жовчному міхурі новоутворення.
  • Виключити патологічні утворення іншого походження (ракову пухлину та жовчні камені).
  • Відрізнити справжні поліпи від псевдополіпів.
  • Встановити субтип поліпа (гіперпластичний, аденоматозний чи холестериновий поліп).
  • Визначити кількість та розміри поліпів.
  • Ідентифікувати фактори ризику злоякісних поліпів:
  • розмір поліпа понад 10 мм;
  • вік старше 60 років;
  • швидке зростання протягом 1-2 місяців;
  • поєднання поліпа з жовчним камінням.

Утворення жовчного міхура

Мінімальний обсяг обстежень включає:

  • клінічний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • біохімічний аналіз крові;
  • УЗД гепатобіліарної зони (ТАУЗД).

Клінічний аналіз крові виявляє ускладнення, зокрема гострий холецистит, котрим характерний підвищений рівень лейкоцитів. За час лікування хворий на гострий холецистит здає кров для клінічного аналізу два або три рази. Такий метод діагностики дозволяє оцінити ефективність антибактеріальної терапії та своєчасно сигналізувати про розвиток гнійних ускладнень.

За результатами біохімієчного аналізу крові у пацієнтів із проблемами у жовчному міхурі підвищується:

  • рівень білірубіну (загального та прямого) - говорить про закупорку загальної жовчної протоки;
  • вміст креатиніну – допомагає оцінити роботу нирок та можливість застосування контрастної рентгенографії;
  • рівень АЛТ та АСТ – сигналізує про проблеми з печінкою.

Інструментальна діагностика

Трансабдомінальне УЗД органів черевної порожнини – коли за допомогою ультразвуку розрізняють різні види тканин, у тому числі знаходять поліпи та визначають їх різновид. Встановлює кількість пристінкових утворень розміром від 1 мм, визначає товщину стінки і іноді показує інші порушення: перегинання шийки міхура, проростання поліпа в його стінку та ін. Оскільки поліп тісно пов'язаний зі стінкою жовчного міхура, на знімку ТАУЗІ він не має тіні. Також поліп відрізняє те, що він не зміщується, коли змінюється положення тіла.

Обстеження поліпа за допомогою ТАУЗІ [22]

Незважаючи на те, що за допомогою ТАУЗ можна виявити 36-90% випадків поліпів жовчного міхура, цей метод має свої недоліки. На результати обстеження впливає багато факторів типу «газової луни», коли в зону огляду потрапляє ділянка кишки, наповнена газом, поєднання поліпів з камінням, сучасність апарату та здібності сонографіста. При проведенні ТАУЗ можна недооцінити максимальний діаметр і розмір поліпа. Також ультразвукове дослідження не може надійно відрізнити непухлинні поліпи від пухлинних.

Незважаючи на це, Тауз залишається найбільш доступним методом діагностики поліпів жовчного міхура, який проводять без проникнення всередину організму.

Комп'ютерна томографія використовується рідко і лише з контрастним посиленням. Вона не дуже ефективна для діагностики поліпів менше 10 мм, але може виявити пухлинні ураження жовчного міхура.

Лікар може запідозрити рак через проростання в печінку, осередкових утворень печінки, збільшених лімфовузлів, появи безболісної жовтяниці, необґрунтованого схуднення на 5–10 кг за останні півроку, великого розміру поліпа (більше 20 мм) та несприятливого сімейного анамнезу. близьких родичів).

МРТ черевної порожнини, як і КТ, в основному використовується для уточнення діагнозу та виключення злоякісного утворення жовчного міхура.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє досить точно розглянути новоутворення та оцінити роботу жовчного міхура та жовчних шляхів. Цей метод вимагає ретельної підготовки пацієнта. Обстеження проводиться натще. Напередодні увечері дозволяється легка вечеря не пізніше 18:00. У день перед процедурою пити і їсти не можна. Для ендоскопічної ультрасонографії за допомогою седативних препаратів пацієнта занурюють медикаметозний сон.

Ендоскопічна ультрасонографія

Лікування поліпа у жовчному міхурі

Лікування буває консервативним та оперативним. Консервативне лікування спрямоване переважно на усунення симптомів. Хірургічне втручання залишається головним способом терапії.

Перш ніж ухвалити рішення щодо оперативного втручання, необхідно переконатися в тому, що поліп дійсно існує.

Хірургічне лікування

Операцій з видалення поліпів немає, їх видаляють разом із жовчним міхуром.

Показання до холецистектомії (видалення жовчного міхура):

  • наявність більше двох поліпів;
  • поліпи, розташовані на широкій основі або довгій ніжці;
  • розмір поліпів понад 10 мм;
  • поліпи розташовані у шийки жовчного міхура та у його протоці;
  • поліпи поєднуються з камінням;
  • зростання поліпа (збільшення як мінімум на 2 мм на рік);
  • дифузний характер утворення поліпів із залученням усіх стінок органу;
  • нудота, біль у правому підребер'ї, загальне нездужання, блювання та гірка відрижка;
  • вік старше 50 років;
  • підозра на злоякісний характер утворень.

Поліпи, що мають ніжку, слід перевіряти кожні півроку протягом двох років. Потім контроль скорочують до одного разу на рік. Якщо поліп припинився, його слід видалити.

Поліпи на широкій підставі схильні до озлоякісності, тому для їх діагностики УЗД проводять раз на три місяці. Через два роки, як і у випадку з поліпами на довгій ніжці, їх оглядають щорічно.

Види холецистектомії:

  • Лапароскопічна холецистектомія проводиться як при гострих запальних процесах, так і при хронічних станах. Спочатку лікар робить проколи черевної стінки, крізь які вводить порожні трубки, відеокамеру та спеціальні інструменти. Для забезпечення огляду черевної порожнини нагнітається вуглекислий газ. Хірург виконує поетапне кліпування жовчної протоки та артерії, а потім відсікає жовчний міхур. Пацієнт залишає стаціонар на 2-3 день після операції. На місці проколів залишаються малопомітні рубці.

Лапароскопія

  • Мінілапароспокіческая холецистектомія не сильно відрізняється від стандартної лапароскопічної холецистектомії, однак має цілу низку переваг. Відмінністю є використання спеціальних тонких мінілапароскопічних інструментів діаметром 2-3 мм, що скорочує час реабілітації пацієнтів після операції (хворого виписують наступного або через день) і практично не залишає рубців. При такій операції видаляють весь жовчний міхур через невеликий розріз пупка.
  • Трансвагінальна лапароскопічна холецистектомія за технологією NOTES проводиться через заднє склепіння піхви. Лікар вводить лапароскопічні інструменти з лапароскопом через спеціальний пристрій та видаляє жовчний міхур. Після операції на прокол накладають шов з матеріалу, що розсмоктується. Її найчастіше проводять молодим дівчатам віком від 20 до 40 років.
  • Однопортова лапароскопічна холецистектомія за технологією SILS виконується через спеціальний порт діаметром 23-24 мм, який вводять через єдиний прокол у навколопупковій ділянці. Після операції пристрій разом із жовчним міхуром вилучають із черевної порожнини та накладають на рану косметичний шов. Її найчастіше проводять молодим людям, які хочуть уникнути великих післяопераційних рубців та косметичних дефектів.

Однопортова лапароскопія

  • Холецистектомія з міні-доступу передбачає виконання невеликого розрізу (3-7 см) під правою реберною дугою. З одного боку, забезпечується мінімально можливе травмування тканин, з іншого боку – лікар отримує достатній огляд ураженого органу. Після операції пацієнт проводить у стаціонарі 3-5 днів. Хірург використовує цю методику у випадках, коли лапароскопічна операція з тих чи інших причин протипоказана.
  • Класична відкрита холецистектомія проводиться, якщо не можна виконати лапароскопічну холецистектомію. Операція відбувається під загальним наркозом. При цьому лікар отримує хороший доступ до ураженого органу через розріз середньої лінії живота або через косі розрізи під реберною дугою. Серед недоліків процедури виділяють тривалий реабілітаційний період (хворого виписують не раніше ніж через 8 діб, а період повного відновлення може тривати до трьох і більше тижнів) і великі післяопераційні рубці.

У кожному конкретному випадку лікар визначає спосіб оперативного втручання індивідуально. У всьому світі перевага завжди надається лапароскопічним методикам холецистектомії, однак у них є такі протипоказання:

  • виражені легенево-серцеві порушення;
  • порушення згортання крові, наприклад коагулопатія, прийом препаратів, що впливають на згортання крові - Аспірин , Варфарин і т. д.;
  • пізні терміни вагітності (2-3 триместри);
  • злоякісне ураження жовчного міхура;
  • перенесені операції на печінці, шлунку, селезінці, підшлунковій залозі та верхній частині дванадцятипалої кишки.

Консервативна терапія

В основному консервативну терапію використовують при холестеринових поліпах, так як за інших форм вона малоефективна.

Чітко розроблених показань для консервативного лікування при холестерозі жовчного міхура немає через такі причини:

  • за допомогою УЗД важко оцінити ефективність лікування за різних варіантів ураження стінки жовчного міхура;
  • недостатній клінічний досвід, що доводить ефективність консервативної терапії як із різних формах хвороби, і з використанням різних схем лікування.

На думку деяких авторів, для консервативного лікування пацієнта має бути більше п'яти поліпів, оскільки у разі динаміку паталогічного процесу можна контролювати з допомогою УЗД.

Також існує думка, що консервативна терапія підходить для пацієнтів із поліпами не більше 10 мм. Більші поліпи зважаючи на ризик зловживання якістю необхідно видаляти.

При цьому лікарі ще не дійшли остаточного висновку щодо цих параметрів.

Наявність каміння у жовчному міхурі, незалежно від форми холестерозу, не є протипоказанням до консервативного лікування.

Основними завданнями консервативного лікування при холестерозі жовчного міхура є:

  • усунення симптомів шляхом застосування спазмолітичних препаратів та болезаспокійливої ​​терапії;
  • регрес або зупинка прогресування патологічних процесів у стінці жовчного міхура;
  • припинення змін параметрів жовчі завдяки ферментній терапії;
  • ліквідація вторинних порушень роботи жовчного міхура та жовчних шляхів на кшталт дискінезії - або надто сильне, або недостатнє скорочення жовчного міхура;
  • корекція ліпідних порушень; застосування препаратів групи статинів;
  • лікування супутніх захворювань жовчного міхура (холецистит), підшлункової залози (панкреатит) та тонкої кишки, особливо з локалізацією паталогічного процесу у нижньому відділі.

При холестерозі жовчного міхура також рекомендується дрібне харчування з добовим вмістом білків - 15-20%, жирів - 30%, вуглеводів - 50-55%.

При лікуванні холестеринових поліпів жовчного міхура окремо варто розглянути літолітичну терапію, в основі якої лежить використання урсодезоксіхолевої кислоти.

Урсодезоксихолева кислота - це жовчна кислота, яка зменшує вміст холестерину в жовчі за рахунок розсіювання холестерину, а також впливає на кишково-печінкову циркуляцію жовчних солей, зменшуючи поглинання кишківником потенційно токсичних речовин. Вона покращує склад жовчі, що сприятливо позначається на стані печінки та жовчного міхура, та поступово розчиняє холестеринові поліпи та каміння.

Для застосування урсотерапії є такі показання:

  • розмір каміння не більше 15 мм;
  • каміння має бути тільки холестериновим;
  • жовчний міхур повинен справно працювати і бути наповнений камінням менш ніж наполовину;
  • жовчна протока повинна бути прохідною і вільною від каміння.

Літолітичну терапію переважно застосовується на лікування холестеринових поліпів, за інших форм вона малоефективна.

Прогноз. Профілактика

Часто поліпи у жовчному міхурі знаходять випадково. Як показали систематичні огляди, у 93  % випадків поліпи не збільшуються у розмірах, а у 70% випадків виявляються псевдополіпами, тобто складаються з холестерину. Тому в подібних випадках видаляти поліпи не обов'язково, достатньо буде проходити обстеження щонайменше раз на рік.

При поліпах менше 10 мм та холестеринових псевдополіпах достатньо обмежитися консервативним лікуванням, наприклад, урсотерапією. Вона найбільш ефективна при одиночних холестеринових поліпах та однорідній жовчі. У середньому такі псевдополіпи повністю розчиняються через 10-12 місяців лікування. Якщо жовчному міхурі крім поліпів є каміння, пісок чи згустки неоднорідної жовчі, то хвороба гірше піддається консервативному лікуванню.

Найбільш несприятливий прогноз спостерігається при поліпах, які стають злоякісними. Але рак жовчного міхура зустрічається набагато рідше, ніж доброякісні поліпи, тому головне діагностичне завдання  полягає в тому, щоб визначити, які новоутворення можуть бути злоякісними і вчасно призначити холецистектомію.

Головними факторами, пов'язаними з озлокачествлення поліпів, є їх розмір і кількість. Наприклад, невеликі поліпи рідко виявляються злоякісними, хоча у деяких випадках злоякісні новоутворення виявляються поліпах розміром менше 6 мм. Поодинокі поліпи також більш схильні до озлоякісності, ніж множинні.

Крім того, ризик утворення раку вищий у літніх пацієнтів і людей з первинним склерозуючим холангітом.

Важливо пам'ятати, що курс лікування лікар призначає індивідуально, залежно від розміру та кількості поліпів, факторів ризику, а також показань до певного виду терапії.

Профілактика поліпів жовчного міхура

Хоча поліпоз вважається спадковою хворобою, багато залежить від способу життя пацієнта. Слід враховувати такі негативні фактори, як сидяча робота, малорухливий спосіб життя, захопленість жирною, смаженою та гострою їжею, зловживання алкоголем, різні захворювання травної системи, порушення режиму харчування та надмірна вага, оскільки вони безпосередньо впливають на підвищення вмісту холестерину в крові та збільшують ризик виникнення холестеринових поліпів

Для запобігання виникненню захворювань травного тракту важливо займатися спортом, щодня гуляти пішки та проходити щорічний профілактичний огляд. Активний спосіб життя нормалізує обмін речовин, знижує рівень холестерину та покращує відходження жовчі, а своєчасне лікування запалення жовчного міхура попереджає виникнення хронічних захворювань та патологічних змін у його стінці.