Поліп товстої кишки - симптоми та лікування

Поліп товстої кишки (Colon polyp) - це патологічне розростання залізистої тканини на слизовій оболонці товстої кишки як об'ємного освіти.

Поліп товстої кишки

Замість терміна «поліп» лікарі стали частіше використовувати поєднання «епітеліальне утворення», яке вказує на його клітинну будову (гістологічну приналежність).

При поліпах товстої кишки немає таких симптомів, які точно вказували б на це захворювання. Може з'явитися біль у животі невизначеного характеру та патологічні домішки у калі у вигляді крові та слизу.

Поліпи товстої кишки є доброякісними утвореннями, але згодом можуть перероджуватися в злоякісні. Для профілактики колоректального раку їх потрібно своєчасно виявляти та видаляти.

Поширеність

Захворюваність збільшується з віком, зазвичай поліпи товстої кишки розвиваються після 40 років, але можуть виникати і раніше, якщо є генетична схильність. Наприклад, при сімейному аденоматозному поліпозі товстої кишки (FAP) поліпи можна виявити вже у підлітковому віці, у разі спадкового неполіпозного колоректального раку (HNPCC) поліпи розвиваються у 20 – 40 років.

Поліпи товстої кишки найчастіше зустрічаються у популяції країн заходу, яких належить і Росія. У США патологію виявляють у 30% людей, старших 50 років.

Чинники ризику розвитку поліпів кишечника

  • Вік старше 50 років.
  • Чоловіча стать. Поліпи частіше виникають у чоловіків (52,9%), ніж у жінок (36,5%).
  • Обтяжена спадковість по колоректальному раку. Якщо близьких родичів коли-небудь встановлювали діагноз «рак товстої кишки», то першу колоноскопію рекомендується виконати на 10 років раніше віку, у якому виявили рак у родича. Це дозволить своєчасно виявити та видалити поліп, тим самим запобігти розвитку злоякісної пухлини в майбутньому.
  • Переважання в раціоні червоного м'яса (яловичини, свинини, баранини) або продуктів із м'яса, отриманих шляхом засолювання, в'ялення, ферментації, копчення або інших способів консервації.
  • Вживання алкоголю, куріння.
  • Ожиріння та низька фізична активність.

Наявність таких захворювань, як хвороба Крона , неспецифічний виразковий коліт , сімейний аденоматозний поліпоз товстої кишки, синдром Лінча та цукровий діабет 2-го типу , також можуть збільшувати ймовірність появи поліпів та колоректального раку.

Симптоми поліпа товстої кишки

Клінічна картина при поліпах товстої кишки залежить від таких факторів, як розміри, кількість, локалізація та гістологічне будова. Поодинокі та дрібні, у тому числі й множинні поліпи, можуть нічим не виявлятися і бути випадковою знахідкою при колоноскопії. Через великі поліпи звужується просвіт кишки, що ускладнює нормальне просування калових мас. У цьому випадку у хворих з'являються скарги: біль у животі невизначеного характеру, частіше періодичний, нестійкий стілець з переважанням проносу, здуття живота, загальне нездужання, втрата ваги.

Поліп пряма кишка може випадати з анального каналу при акті дефекації. Іноді поліпи кровоточать. Тривала, але мала за обсягом кровотеча з поліпа хворий може помітити, воно виявлятися розвитком анемії. При рясній кровотечі (50 мл і більше) з калом виділяється червона кров та/або її згустки. Така ситуація розцінюється як гостра хірургічна патологія та потребує термінового медичного втручання.

Патогенез поліпа товстої кишки

Відповідно до однієї з прийнятих теорій розвитку пухлин, епітелій шлунково-кишкового тракту, як і будь-яка інша частина організму, у процесі життєдіяльності піддається впливу шкідливих факторів довкілля. Через це виникає хронічне запалення.

Хронічний запальний процес у слизовій оболонці кишечника пошкоджує ДНК клітин, у результаті чого у клітинах накопичуються генетичні мутації. При цьому мутації зазвичай виникають у ділянках ДНК, відповідальних за виживання та зростання клітини.

Генетичні мутації збільшують активність онкогенів, що стимулюють поділ клітин, і знижують активність генів, які пригнічують надмірне зростання клітин. Через це патологічні популяції клітин розростаються.

Групи гіперпроліфелюючих, тобто швидко розростаються, незрілих клітин з генетичними мутаціями, які не здатні проростати за стінку органу та метастазувати, розташовуються на слизовій оболонці кишки та утворюють доброякісні пухлини – поліпи.

Класифікація та стадії розвитку поліпа товстої кишки

Класифікація поліпів товстої кишки за кількістю:

  • поодинокі;
  • множинні: групові, розсіяні;
  • дифузний (сімейний) поліпоз.

Якщо поліпів більше 10, необхідно пройти генетичне консультування, щоб унеможливити спадкові форми поліпозу. При одиночних поліпах індекс малігнізації (злоякісності) в середньому становить 1-3%, а при сімейному аденоматозі - 80-100%.

Паризька класифікація поділяє всі епітеліальні утворення шлунково-кишкового тракту за формою:

  • Поліпоподібні:
  • 0-Ip - виступаючі, на ніжці;
  • 0-Is - виступаючі, на широкій основі.
  • Неполіповидні:
  • 0-IIa - поверхневі підняті;
  • 0-IIb – плоскі;
  • 0-IIc - поверхневі, поглиблені;
  • 0-IIIc - виразка.

Паризька класифікація епітеліальних утворень шлунково-кишкового тракту

Паризька класифікація в описі епітеліальних утворень товстої кишки дозволяє оцінювати ризик зловмисності та планувати оптимальний метод видалення:

  • Типи 0-Ip та 0-Is характеризуються зростанням переважно у просвіт органу та відрізняються наявністю «ніжки». Видалення утворень цього типу може супроводжуватися великою кровотечею з живильного артеріального судини.
  • Доброякісні утворення другого типу (0-II) частіше перероджуються в рак, але в більшості випадків їх можна видалити ендоскопічно.
  • В утворень третього типу (0-III) виявляються явні ознаки злоякісного переродження та зростання пухлини у глибоких шарах стінки кишки, у цьому випадку лікування має бути хірургічним.
  • Неполіповидні поверхневі утворення (0-IIa і 0-IIc) розміром більше 1 см з переважним зростанням по поверхні слизової кишки називаються пухлинами, що латерально розповсюджуються - laterally spreading tumor (LST). Залежно від типу поверхні розрізняють гранулярний (зернистий) та негранулярний типи LST, частота виявлення 0,8–5,2 %. На стадії доброякісного процесу вони можуть мати клінічних проявів. Часто перероджуються у рак. Видаляються, як правило, ендоскопічним методом.

За мікроскопічним типом будови тканини, що становить поліп:

1. Аденоми. Виділяють три гістологічні види:

  • Тубулярна аденома. Це пухлина, що містить не менше 80% залізистої тканини. При цьому залозиста тканина пухлини складатиметься з гілкуючих і значно звивистих трубочок, довших, ніж у звичайній слизовій оболонці. Індекс малігнізації таких поліпів становить 0,7%.
  • Тубулярно-ворсинчаста аденома. Містить у собі як залізисту тканину, так і велику кількість ворсин. У аденом цього типу до 25% клітин із передраковими змінами (дисплазією).
  • Ворсинчаста аденома. Це пухлина, яка на 80% складається з тонких пальцеподібних виростів сполучної тканини слизової оболонки, покритої епітелієм. Також до складу ворсинчастої аденоми входять келихоподібні клітини, що виробляють слиз у великій кількості. Тому така аденома часто супроводжується домішкою слизу у калі. У ворсинчастих аденом найвищий потенціал малігнізації - 40-41%. Аденоми

2. Зубчасті освіти. Їх так називають через характерну «пилоподібну» структуру залоз. У зубчастих утворень невеликі розміри вони протікають безсимптомно. Виявляються під час скринінгової колоноскопії або під час обстеження з приводу інших захворювань. Виділяють три основні категорії:

  • Гіперпластичні поліпи. З усіх зубчастих утворень вони зустрічаються найчастіше. Вважається, що хоча б один такий поліп є у кишечнику 25% дорослих людей. Зазвичай локалізується у прямій кишці та лівому відділі товстого кишечника. Гіперпластичні поліпи не становлять небезпеки в плані малігнізації і не вимагають спеціального лікування.
  • Традиційні зубчасті аденоми (TSA). Як правило, вони мають ніжку різного ступеня вираженості. Найчастіше локалізуються у лівих відділах товстої кишки. За візуальною ендоскопічною картиною нагадують аденоматозні поліпи. Трапляються рідко: серед усіх поліповидних утворень товстої кишки становлять менше 1%. Вважається, що до 5% випадків спорадичного (не пов'язаного зі спадковістю) раку товстої кишки розвиваються з поліпів такої будови.
  • Зубчасті поліпи на широкій основі (сидяча зубчаста аденома) (SSA/P). Виявляються у правих відділах товстого кишечника, частота народження варіює від 1 до 9% всіх поліпів товстої кишки. Ці утворення найчастіше діагностуються у жінок віком 50-65 років. До 15% спорадичного раку товстої кишки походять із зубчастих поліпів на широкій основі.

3. Ювенільні (гамартоматичні) освіти. Це вроджені новоутворення, які є розростанням залізистого епітелію і підлягає сполучній тканині. Зустрічаються у дітей та підлітків. Клінічно проявляються нестійким випорожненням зі схильністю до діареї та періодично виникаючими неприємними відчуттями в животі. З часом клінічна картина прогресує, приєднується загальна слабкість та поганий апетит. Часто перебіг хвороби ускладнюється товстокишковою кровотечею різної інтенсивності. Ювенільні освіти зазвичай не стають злоякісними.

4. Фіброзні поліпи. Є сполучнотканинні утворення з великою кількістю розширених судин у стромі ( ткани під епітелієм). Вони виникають через активний запальний процес і зазвичай не озлоякствляются.

Ускладнення поліпа товстої кишки

Основним ускладненням поліпа товстої кишки є злоякісність. Переважна кількість вітчизняних та зарубіжних авторів вважають, що найчастіше рак товстої кишки розвивається з аденом, тому аденоматозні поліпи вважаються найнебезпечнішими у плані малігнізації.

Кількість клітин із передраковими змінами залежить від розміру аденоми: чим більший розмір поліпа, тим вища ймовірність розвитку в ньому злоякісного процесу. Також має значення порушення місцевого клітинного імунітету, накопичення мутацій у клітинах та ін. Генетичні мутації та показники місцевого імунітету тканин не проявляються клінічно, їх можна досліджувати лише у лабораторіях.

Коли поліп перероджується в рак, пацієнт може не помітити жодних змін, але іноді симптоми наростають.

  • Збільшується кількість патологічних домішок у стільці (кров, слиз).
  • Дискомфорт у животі та болі стають постійними.
  • З'являється почуття неповного спорожнення кишечника, запори, загальна слабкість, швидка стомлюваність та незрозуміла втрата ваги.

Стадії малігнізації поліпа

Передраковий поліп відрізняється від аденокарциноми в поліпі та інвазивного раку. У процесі розвитку аденоми в ній можуть з'явитися клітини з першим, другим і третім ступенем дисплазії, так утворюється передраковий поліп. При прогресії дисплазії утворюється аденокарцинома, її клітини починають проростати через ніжку аденоми чи стінку кишки, тобто розвивається стадія інвазивного раку.

До інших ускладнень можна віднести повну або часткову кишкову непрохідність з появою запору, здуття живота, блювоти та інших симптомів.

Діагностика поліпа товстої кишки

Основними методами діагностики поліпа товстої кишки є аналіз калу на приховану кров та колоноскопію.

Визначення прихованої крові у калі. Дослідження виконується в рамках скринінгу колоректального раку та диспансеризації населення загалом. Це найбезпечніший і найпростіший лабораторний метод діагностики поліпів товстої кишки, який заснований на визначенні гемоглобіну в калі. Навіть мінімальні концентрації гемоглобіну можуть вказувати на приховану, що клінічно не виявляється кровотеча зі шлунково-кишкового тракту.

При використанні цього методу діагностується приблизно кожен третій поліп менше 1,0 см і кожен другий більше 1,0 см. У 80% випадків негативний результат говорить про те, що прихованої кровотечі дійсно немає.

Оскільки тест може давати хибнопозитивні та хибнонегативні результати, його може виявитися недостатньо для встановлення діагнозу. Щоб підтвердити чи спростувати діагноз, необхідно провести колоноскопію.

Колоноскопія. Це найінформативніший метод діагностики поліпів товстої кишки. Її рекомендується робити всім у 45 років, а якщо є фактори ризику (поліпоз, колоректальний рак у родичів) раніше. Це інструментальний метод, у якому лікар реальному часі оглядає слизову оболонку товстої кишки з допомогою гнучкого эндоскопа. Під час колоноскопії можна детально розглянути патологічну освіту, взяти матеріал для дослідження гістології або повністю видалити новоутворення.

Колоноскопія

Дослідження виконується після ретельного очищення кишки від вмісту. За 3 – 5 днів до дослідження необхідно дотримуватися дієти з низьким вмістом клітковини. Це означає, що слід виключити продукти рослинного походження: фрукти, ягоди, овочі, зелень, злакові, висівки. Також слід застосовувати проносні препарати. Бажано використовувати препарати великого або малого об'єму (4 або 2 літри розчину) на основі поліетиленгліколю. Схема прийому може бути двоетапною або одноетапною:

  • При двоетапній схемі доза препарату поділяється на дві частини, і пацієнт приймає їх по черзі: увечері напередодні дослідження та вранці в день проведення, наприклад, по 2 літри розчину великого об'єму або по 1 літру малого об'єму.
  • Ранкова одноетапна схема полягає у послідовному прийомі всієї дози розчину препарату в день дослідження.

У 95% випадків однієї з цих схем достатньо, щоб очистити слизову оболонку кишки. Варто лише враховувати, що двоетапна схема переноситься легше, оскільки за один раз потрібно прийняти менший обсяг препарату.

До ускладнень колоноскопії відносяться кровотеча та перфорація, тобто порушення цілісності кишки. Однак вони виникають вкрай рідко: у безсимптомних хворих, що проходять скринінгову колоноскопію, ускладнення спостерігаються у 0,007-0,008% випадків.

Сучасні технології, що використовуються в ендоскопії, дозволяють проводити огляд слизової оболонки в різних спектрах освітлення, з цифровою обробкою зображення та оптичним збільшенням. За рахунок цього під час дослідження вдається визначити гістологічну будову поліпа з точністю 85,5%.

Сигмоскопія - дослідження, у якому лікар оглядає не всю кишку, як із колоноскопії, лише її початкові відділи: пряму і сигмовидную кишку. Має таку саму точність, як і колоноскопія. Цей метод застосовується рідко через широке поширення колоноскопії.

Якщо немає можливості провести колоноскопію, то можуть застосовуватись інші методи діагностики:

  • КТ-колонографія – рентгенологічний метод дослідження товстої кишки, що дозволяє виявити об'ємні утворення. Щоб підготуватися до дослідження, потрібно очистити кишку від вмісту клізмами чи проносними до чистої води. При КТ-колонографії просвіт кишки заповнюється повітрям або вуглекислим газом, проводиться комп'ютерна томографія з подальшим обробленням отриманих знімків.
  • Іригоскопія - рентгенологічне дослідження товстої кишки, яке виконують після очищення кишки з наступним ректальним введенням контрастної речовини та повітря (подвійне контрастування). Цей метод дозволяє виявити 60-80% поліпів менше 1,0 см і 75-90% поліпів більше 1,0 см. Недоліки рентгенологічних методів: низька виявлення утворень менше 1 см, променеве навантаження та неможливість взяття біопсії.

Ірігоскопія

  • Капсульна ендоскопія товстої кишки – це метод діагностики патології тонкої та товстої кишки за допомогою пристрою у вигляді капсули, який пацієнт приймає внутрішньо через рот. Проходячи через усі відділи шлунково-кишкового тракту, пристрій веде безперервний відеозапис. Надалі лікар-ендоскопіст переглядає та інтерпретує цей запис.

Капсульна ендоскопія товстої кишки

Лікування поліпа товстої кишки

Лікування поліпів товстої кишки лише хірургічне. Методів лікарської терапії не розроблено.

Щоб запобігти розвитку колоректального раку , всі поліпи товстої кишки необхідно видаляти. Виняток становлять дрібні гіперпластичні поліпи у прямій кишці та дистальному відділі сигмовидної кишки (поряд із прямою кишкою).

Метод видалення поліпів залежить від технічного оснащення клініки, підготовки медичного персоналу та особливостей клінічного перебігу захворювання. Ендоскопічна поліпектомія - найбільш раціональний та безпечний метод видалення епітеліальних новоутворень товстої кишки. Коли можливості гнучкої ендоскопії були не такі великі, поліпи видаляли хірургічно: розкривали черевну порожнину і кишку, видаляли поліп, після чого вшивали розрізи.

Методика видалення поліпів залежить від зовнішнього вигляду, розмірів та гістологічної будови:

  • Поліпи розміром до 9 мм плоского та плоскопіднесеного типів (0-Is, 0-IIa, 0-IIb за Паризькою класифікацією) можна безпечно видалити під час огляду за допомогою ендоскопічної петлі без застосування електричного струму та коагуляції.
  • Якщо розміри поліпа від 10 до 19 мм, його теж видаляють петлею, але попередньо вводять рідину в підслизовий шар, а також застосовують електричний струм. Це дозволяє мінімізувати ризики пошкодження стінки кишки та уникнути ускладнень.
  • Поліпи на ножі видаляють за допомогою петлі та електричного струму. Якщо розмір головки поліпа більше 20 мм або ніжка товща 10 мм, то для профілактики кровотечі необхідно попередньо обробити зону резекції (висічення). Для цього виконується ін'єкція розчину адреналіну або використовуються пристрої для механічного гемостазу, такі як лігатури (петлі, що затягуються на ніжці поліпа) та ендоскопічні кліпси.

Видалення поліпа на ніжці за допомогою петлі

  • Резекція ділянки слизової оболонки (EMR) разом з патологічним утворенням використовується для видалення епітеліальних утворень типу росту, що стелиться. Освіта потрібно видалити у межах здорових тканин із мінімально можливою кількістю її фрагментів.
  • Якщо не виключається наявність ракових клітин в освіті, його видаляють єдиним блоком в межах здорових тканин методом диссекції в підслизовому шарі. Це потрібно, щоб точно оцінити краї резекції, ступінь поширення злоякісного процесу в підслизовий шар та залученість до процесу лімфатичних та кровоносних судин. Ці фактори допомагають оцінити радикальність виконаної операції, визначити прогноз та подальшу тактику ведення пацієнта.

Усі видалені поліпи, незалежно від розмірів, необхідно витягти для дослідження.

Рецидиви поліпів після видалення можуть виникнути, якщо розмір віддаленого поліпа більше 40 мм, якщо процес залучений ілеоцекальний клапан, що розділяє тонку і товсту кишку, або раніше були невдалі спроби резекції.

Ускладнення поліпектомії

Під час або після видалення поліпів товстої кишки можуть бути ускладнення: внутрішня кровотеча та перфорація стінки кишки. Залежно від часу виникнення, тяжкості проявів та загального стану пацієнта застосовують ендоскопічний, лапароскопічно асистований або відкритий хірургічний метод лікування ускладнень. Наприклад, при кровотечі під час процедури рекомендується зробити ендоскопічну коагуляцію петлею або щипцями, накласти кліпсу на судину, що кровоточить.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при поліпах товстої кишки буде сприятливим, якщо їх вчасно діагностувати та видалити. Без лікування поліп може спричинити колоректальний рак.

Поліпи товстої кишки ростуть повільно: зазвичай рак розвивається приблизно через 10 років після утворення невеликого поліпа товстої кишки. Але якщо у пацієнта є схильність до спадкового неполіпозного колоректального раку, то озлокачествление відбувається швидше.

Ризик розвитку раку також залежить від типу поліпа, гістології та зв'язку із синдромами поліпозу. Спорадичний поліп товстої кишки розміром 1 см може стати злоякісним з ймовірністю близько 8% через 10 років після утворення та 24% через 20 років. При сімейному аденоматозному поліпозі рак неминуче розвивається через 10 – 20 років після появи поліпів.

Поліпектомія не усуває фактори ризику утворення нових поліпів кишки, але знижує ризик виникнення колоректального раку.

Профілактика розвитку поліпів товстої кишки

Первинна профілактика. Щоб запобігти розвитку поліпів товстої кишки, рекомендується вести здоровий спосіб життя:

  • вживати в їжу продукти з достатньою кількістю вітамінів та клітковини;
  • виключити з раціону червоне м'ясо та консервовані продукти;
  • відмовитися від алкоголю та куріння;
  • бути фізично активним.

Також важливо проходити скринінг на виявлення злоякісних новоутворень товстого кишечника.

  • у віці від 40 до 64 років включно необхідно робити аналіз калу на приховану кров один раз на 2 роки;
  • у віці від 65 до 75 років включно – 1 раз на рік;
  • якщо є показання, необхідно пройти колоноскопію.

Пацієнти з генетичною схильністю до спадкового неполіпозного колоректального раку повинні проходити обстеження на поліпи товстої кишки кожні 1-2 роки.

Вторинна профілактика проводиться, щоб якомога раніше діагностувати рецидив і виявити поліпи, що знову утворилися. Персональні рекомендації можуть давати лікарі-ендоскопісти, онкологи або гастроентерологи, але тільки лікар знає все про перебіг захворювання і супутні патології конкретного хворого, тому саме він визначає стратегію спостереження пацієнта і час виконання наступної колоноскопії.

Спеціальні програми лікування та спостереження за пацієнтами із синдромами спадкового поліпозу мають свої особливості. Наприклад, хворим із сімейним аденоматозним поліпозом товстої кишки у більшості випадків показано хірургічне лікування з видаленням усієї товстої кишки. Ендоскопічна поліпектомія можлива тільки при ослабленій формі поліпозу (до 20 поліпів) з наступним динамічним спостереженням.