Поліп ендометрію (поліп матки) - симптоми та лікування

Поліп ендометрію (поліп тіла матки) - це доброякісне утворення, пов'язане з розростанням ендометрію (внутрішньої слизової оболонки тіла матки) і формується з його базального шару.

Поліп тіла матки

Поліп тіла матки є одним із варіантів гіперпластичних процесів ендометрію, які проявляються потовщенням та зміною структури внутрішньої слизової оболонки матки. Це найчастіша патологія ендометрію (53,6%). Гіперплазовані залози ендометрію утворюють поліп, пізніше формується ніжка поліпа.

Протягом останніх десятиліть у більшості країн світу, у тому числі й у Росії, сформувалася виразна тенденція до зростання поширеності гормонозалежних захворювань. Насамперед це стосується гіперпластичних процесів ендометрію, включаючи поліпи порожнини матки, які виявляються у пацієнток гінекологічного профілю у 5-25 % випадків.

Поліпи порожнини матки найчастіше зустрічаються в репродуктивному та пременопаузальному періодах. У пубертатному віці та менопаузальному періоді поліпи виявляються значно рідше.

Чинники, що сприяють формуванню поліпів ендометрію.

  • Запальні захворювання жіночих статевих органів, на тлі тривалої персистуючої інфекції (характеризується тривалим перебуванням збудника в організмі). Поліпи ендометрію виявляються у 13,8% пацієнток із раніше перенесеним запаленням.
  • Рання перша менструальна кровотеча (до 12 років) та пізня менопауза (після 50 років).
  • Зміни гормональних взаємовідносин в організмі жінок, особливо надлишок естрогену та нестача прогестерону.
  • Естрогенпродукуючі пухлини яєчників (гранульозоклітинні пухлини та ін.)
  • Гіпофункція яєчників, що призводить до олігоовуляції (аномально рідка – 3-4 рази на рік, нерегулярна овуляція) або ановуляції (відсутність овуляції).
  • Зростання нейроендокринних захворювань: цукровий діабет 2 типу , надмірна маса тіла, різні види патологій щитовидної залози, кори надниркових залоз, СПКЯ (синдром полікістозних яєчників).

Синдром полікістозних яєчників

  • Неодноразові вишкрібання порожнини матки.
  • Соматичні захворювання, особливо патологія гепатобіліарної системи, що забезпечує травлення та виведення з організму продуктів метаболізму: хронічні холецистити , гепатити, дискінезія жовчовивідних шляхів – порушення моторики та тонусу стінки жовчного міхура та жовчних проток. Патологія гепатобіліарної системи зумовлює розвиток хронічної гіперестрогенії внаслідок уповільненого руйнування естрогенів у печінці. За даними літератури, у третини хворих із гіперплазією ендометрію зустрічаються названі захворювання. Поєднуючись найчастіше з метаболічними порушеннями ( ожирінням , гіперліпідемією, гіперінсулінемією, цукровим діабетом), вони утворюють виділений синдром системних порушень.
  • Спадкова схильність до пухлинних захворювань.
  • Несприятливий екологічний фон.
  • Зниження імунітету у популяції.
  • Збільшення середньої тривалості та зміна способу життя жінок.

Симптоми поліпа ендометрію

У клініці поліпів ендометрію превалюють ті чи інші симптоми залежно від віку пацієнтки, розмірів поліпу.

Клінічні прояви поліпів ендометрію:

  • Аномальні маткові кровотечі.
  • Рясні та тривалі менструації.
  • Кров'янисті, сукровичні виділення у міжменструальному періоді.
  • Безпліддя.
  • Мажуть кров'янисті виділення до і після менструації.
  • Контактні, посткоітальні (після статевого контакту) убогі або помірні сукровичні виділення.
  • При великих поліпах пацієнти відзначають переймоподібні болі внизу живота.
  • Можлива безсимптомна течія.

У постменопаузі основним симптомом у пацієнток є одноразові, нетривалі, як правило, незначні сукровичні або кров'яні виділення з піхви.

Патогенез поліпа ендометрію

Ендометрій є гормоночутливою тканиною, яка піддається циклічним змінам. Ендометрій - орган-мішень для статевих гормонів, у зв'язку з чим будь-які гормональні порушення призводять до виникнення патологічних змін ендометрію - порушення росту та диференціювання його клітин і, як наслідок, формування поліпів порожнини матки.

У патогенезі поліпів ендометрію головну роль відіграють порушення функції яєчників, що призводять до розвитку гіперестрогенії – дисбалансу гормонів в організмі жінки, при якому відзначається збільшення кількості жіночих статевих гормонів – естрогенів.

Виділяють два варіанти гіперестрогенії: абсолютну та відносну:

  • Відносна гіперестрогенія - коли за нормальної кількості естрогенів зменшується вироблення гестагенів.
  • Абсолютна гіперестрогенія - за будь-якого рівня гестагенів виробляється велика кількість естрогенів.

Ряд авторів стверджує, що у розвитку даного процесу переважає стан абсолютної гіперестрогенії, більшість же вважає вирішальним розвиток відносної гіперестрогенії.

Порушення рецепторного апарату ендометрію грають одну з головних ролей у розвитку та формуванні поліпів. Дослідження, присвячені вивченню рецепторного апарату ендометрію в нормі та при патологічних його змінах показали, що у патогенезі поліпів ендометрію важлива роль належить порушенням у системі гормон – рецептор.

Зміни рецепторного апарату клітин ендометрію виникають у результаті травматичних ушкоджень слизової оболонки матки при абортах, вишкрібання порожнини матки. Не останню роль цьому процесі грають і часті запальні захворювання жіночих статевих органів.

Вишкрібання порожнини матки

Роботи останніх показують, що у патогенезі поліпів ендометрію істотну роль грає зміна функції " імунного нагляду ". У нормі імунітет контролює розмноження клітин, правильно розпізнає клітини власного організму та усуває аномальні. Гіперпластичний процес ендометрію відбувається у тому випадку, коли цей механізм порушується, коли імунна система не "бачить" патологічно змінені клітини і не знищує їх. Виявлений зсув може бути як спадково зумовленими, так і розвиненими при експресії (перенесенні генетичної інформації) або мутаціях відповідних генів протягом життя хворих.

Особливістю імунної системи ендометрію є те, що вона має власні імунні механізми і знаходиться в тісному контакті з потоком мікробного і алергенного матеріалу. При цьому в ендометрії пацієнток з підтвердженим аденоматозом (передраковим станом) крім вираженого скупчення лейкоцитів та лімфоцитів виявлено значні зміни популяційного складу лімфоцитів та клітин моноцитарно-макрофагального ряду. У літературі також є відомості про виникнення вторинного імунодефіцитного стану (проявляється зниженням вмісту в периферичній крові загальної кількості Т- та В-клітин, особливо їх активної фракції) та інтерферонодефіцитного стану.

У патогенезі розвитку даного проліферативного захворювання має місце як клітинна проліферація (розмноження), а й придушення процесів апоптозу (генетично запрограмованого процесу загибелі клітин). Зниження процесів апоптозу призводить до накопичення змінених клітин та, як наслідок, формування патології ендометрію.

Встановлено, що у формуванні поліпів ендометрію одну з основних ролей відіграє генетичний фактор. В даний час вже підтверджено спадкову схильність до утворення поліпів, так як у більшості випадків захворювання спостерігається у кількох членів однієї сім'ї. Доведено наявність хромосомної аберації (зміни структури хромосоми, спричиненої її розривом із наступним перерозподілом, втратою або частковим подвоєнням генетичного матеріалу). Аберація, своєю чергою, обумовлена ​​зміною структури деяких хромосом, які пов'язані з геном, відповідальним за поліпів.

Таким чином, складна взаємодія загальних системних процесів (нейроендокринних, метаболічних, імунних) і локальних змін (рецепторного та генетичного апарату ендометріальних клітин), участь ряду біологічно активних сполук (факторів росту та апоптозу, цитокінів, простагландинів), а також спадкова схильність процесів ендометрію.

Класифікація та стадії розвитку поліпа ендометрію

Враховуючи той факт, що поліпи формуються із сполучнотканинної строми (каркасу органу) та залоз, за ​​гістологічною будовою їх ділять на кілька груп:

  • Залізисті – у структурі поліпів переважають залози.
  • Залізисто-кістозні - поліпи складаються із залізистого шару з одночасним утворенням кіст.
  • Залізисто-фіброзні - поліпи складаються з сполучнотканинної строми та залоз.
  • Фіброзні - у структурі поліпів переважає сполучнотканинна строма.

Типи поліпів ендометрію

Також в окрему групу виділено аденоматозні поліпи та поліпи з осередковим аденоматозом.

Аденоматозний поліп ендометрію вважається передраковим захворюванням через те, що його клітини можуть активно ділитися. Найчастіше вони локалізуються ближче до гирла маткових труб і бувають невеликих розмірів від 0,5 х 1 см до 0,5 х 1,5 см. Ризик переродження в злоякісну пухлину вище у поліпів, які мають розміри понад 10 мм і товсту коротку ніжку.

Слід також звернути увагу на поліди ендометрію, що рецидивують (неодноразово діагностуються). Цей діагноз можливий лише в тому випадку, якщо поліп раніше видаляли під контролем гістероскопії.

Поліпи можуть бути одиничними або множинними.

Ускладнення поліпа ендометрію

Поліп ендометрію - це захворювання, яке супроводжується розвитком низки ускладнень і призводить до формування каскаду патологічних станів.

Наявність поліпів ендометрію за відсутності своєчасного лікування може призвести до безпліддя, невиношування вагітності. Ці захворювання розвиваються внаслідок неправильного функціонування ендометрію, що ускладнює процес імплантації та повноцінного розвитку яйцеклітини.

Класичними проявами поліпів можуть бути різні порушення менструального циклу: рясні та тривалі менструації, кров'яні виділення із статевих шляхів, що виникають у міжменструальному періоді, так звані аномальні маткові кровотечі. Все вищезгадане призводить до анемізації пацієнтів, тобто розвитку залізодефіцитної анемії, латентного дефіциту заліза. Симптомами цього стану є виражена слабкість, сонливість, підвищена стомлюваність, м'язова слабкість, ламкість та випадання волосся, відзначаються часті застудні захворювання. Часто виникають психоемоційні розлади, знижується стійкість до стресів, працездатність, фізична активність, виникають проблеми у сексуальній сфері. І це лише верхівка айсбергу.

При анемії тяжкого ступеня наростає задишка, посилюється слабкість, приєднуються постійні запаморочення, непритомність. Анемія тяжкого ступеня може призвести до термінової госпіталізації пацієнтки та переливання крові.

Крім цього, поліпи ендометрію можуть стати злоякісними, що призводить до більш тривалих курсів лікування та тривалої непрацездатності пацієнтів.

Аденоматозний поліп ендометрію відрізняється від інших видів поліпів тим, що часто перероджується в рак, особливо якщо у жінки є супутня патологія: кісти, міоми , ендометріоз. Діагностують його частіше у жінок клімактеричного віку, але іноді патологія може виявитись і у пацієнток репродуктивного віку.

Згідно зі статистичними даними, ймовірність малігнізації (злоякісності) становить до 20 % і збільшується за наявності таких супутніх патологій, як цукровий діабет, захворювання печінки та щитовидної залози, ожиріння, запальні захворювання органів малого тазу.

Стадії зловживання поліпом

Діагностика поліпа ендометрію

Для виявлення поліпів ендометрію застосовуються різні способи діагностики.

Насамперед оцінюються:

  • скарги пацієнтки;
  • дані об'єктивних методів дослідження;
  • стан органів та систем пацієнтки.

Далі виконують інструментальні методи діагностики:

  • трансвагінальне ультразвукове дослідження;
  • гідросонографія;
  • гістероскопія;
  • гістологічне дослідження.

Зупинимося докладніше кожному методі.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження

Трансвагінальне ультразвукове дослідження

Розпізнавання патологічних процесів в ендометрії до появи клінічної симптоматики можливе при ехографічному трансвагінальному скануванні у поєднанні з колірним допплерівським картуванням.

Трансвагінальне ультразвукове сканування - це скринінговий високоінформативний, не інвазивний, нешкідливий метод діагностики. Його точність сягає 80-98%.

Діагностичні критерії ультразвукової діагностики:

  • локальне потовщення М-ехо (ендометрія);
  • наявність неоднорідних включень у М-ехо;
  • нерівномірна ехогенність ендометрію;
  • наявність утворень округлої або овоїдної (яйцеподібної) форми у структурі ендометрію;
  • при допплерівському картуванні в 40% випадків реєструється кровообіг.

Поліпи можуть з'явитися у порожнині матки, а й у шийному каналі матки. Такі поліпи не завжди можна побачити під час огляду на гінекологічному кріслі, як правило, вони діагностуються при УЗД.

Для діагностики поліпів ендометрію це дослідження краще виконувати на 5-8 день менструального циклу. При порушенні термінів дослідження можуть бути допущені діагностичні помилки, пов'язані з прогресуючим розростанням ендометрію до середини та у другій фазі менструального циклу, який може закрити собою патологічні утворення ендометрію.

Гідросонографія

Інформативність цього дослідження становить 78-99 %. Метод полягає у введенні контрастної речовини у порожнину матки при одночасному ультразвуковому дослідженні.

Гідросонографія.  Поліпи ендометрію.

Недоліками методу є трудомісткість, інвазивність, у зв'язку з чим гідросонографія дедалі рідше використовується для діагностики поліпів ендометрію. За інформативністю гідросонографія значно поступається гістероскопії.

Гістероскопія

З грецької мови гістероскопія перекладається як "оглядати матку". В даний час це один із основних методів діагностики поліпів ендометрію.

Безперечні переваги даного методу діагностики:

  • Високоінформативний - дозволяє побачити патологію порожнини матки під великим збільшенням завдяки відеокамері та трансляції зображення на екран монітора.
  • Малоінвазивний – діагностика та оперативне лікування виконуються через мінімально травматичний доступ. Гістероскоп вводиться в порожнину матки трансвагінально і далі через цервікальний канал шийки матки.

При гістероскопії оглядають усі стінки порожнини матки, оцінюють патологічні структури, стан навколишнього ендометрію та на виході – цервікальний канал.

Гістероскопія.  Поліп ендометрію.

Гістероскопія може проводитись у плановому та екстреному порядку.

З діагностичною метою гістероскопія може бути виконана:

  • амбулаторно - так звана "офісна" гістероскопія;
  • в умовах стаціонару – планова діагностична гістероскопія.

Дослідження необхідно виконувати в ранній проліферативній фазі (5-7 день менструального циклу), коли товщина та кровоточивість ендометрію мінімальні.

Гістероскопія відповідає на всі питання: які розмір, форма, фарбування поліпа, де і на якій підставі (тонкому або широкому) він розташований, одиничний чи множинний.

Гістологічне дослідження

Заключним етапом у діагностиці поліпів ендометрію є гістологічне дослідження матеріалу, отриманого в процесі виконання гістерорезекції (хірургічного лікування) поліпа та його ніжки, а також тканини, що оточує поліп ендометрію.

Крім загальноприйнятих методів діагностики необхідно виконати ряд досліджень для виявлення супутніх захворювань та оцінки стану гепатобіліарної та серцево-судинної систем, шлунково-кишкового тракту, оскільки це важливо при виборі методу лікування та можливості призначення гормонотерапії.

Несвоєчасна або неточна діагностика поліпів ендометрію призводить до неправильної тактики лікування, тривалого, неадекватного гормонального лікування та в ряді випадків до необґрунтованих оперативних втручань.

Лікування поліпа ендометрію

Перший етап: гістерорезекція поліпа порожнини матки

Поліпи ендометрію обов'язково мають бути видалені, тому що це не спостерігається патологія. Нині в арсеналі гінекологи мають унікальне обладнання - гістерорезектоскоп, за допомогою якого виконується гістерорезекція поліпів ендометрію. Гістерорезекція - це органозберігаюча операція, що дозволяє проводити трансцервікальні операції в порожнині матки без порушення її цілісності.

Гістерорезекція поліпа порожнини матки

Переваги гістерорезекції перед "сліпим" вишкрібанням порожнини матки полягають у наступному:

  • Видалення поліпа виконується всередині порожнини матки під візуальним контролем на моніторі за великого збільшення.
  • Проводиться прицільне висічення поліпа та його основи, так званої "ніжки".
  • При висіченні поліпа не впливає на навколишній ендометрій, що дуже важливо задля збереження репродуктивної функції.
  • Існуючі ризики зведено до мінімуму.
  • Процедура проводиться під внутрішньовенним знеболенням.
  • Виконується у день госпіталізації до стаціонару.
  • Забезпечує швидке відновлення після операції.
  • Чи не призводить до тимчасової непрацездатності.

Для видалення поліпа використовуються електрохірургічні, а також механічні та лазерні ендоскопічні інструменти.

Тільки гістерорезекція у поєднанні з аспірацією (всмоктуванням) тканини ендометрію або біопсією ендометрію (враховуючи наявність або відсутність планів пацієнтки на дітонародження) з подальшим гістологічним дослідженням дозволяє верифіцирувати діагноз і підібрати адекватну терапію.

Малоінвазивне оперативне втручання дозволяє знизити ризик для життя у пацієнток похилого віку із соматичною патологією та має велике значення у жінок репродуктивного віку для збереження та відновлення репродуктивної функції.

Численними дослідженнями доведено, що звичайне діагностичне вишкрібання порожнини матки в 43-96% випадків не забезпечує повного видалення поліпа, внаслідок чого вже через 1-2 місяці після вишкрібання знову визначається поліп, який не був видалений повністю.

У разі неповного видалення поліпа призначення в подальшому гормональної терапії не вирішує проблему, а тільки посилює її, оскільки частина поліпа, що залишилася, або його ніжки обов'язково призведе до повторного розростання патологічно зміненої тканини ендометрію і формування нового поліпа.

Важливо розуміти, що видалення поліпа під візуальним контролем за допомогою гістерорезектоскопа – це початок лікування.

Другий етап: персоніфіковане (індивідуальне) лікування

Лікування формується строго індивідуально з урахуванням клініки захворювання, віку пацієнтки, її репродуктивних планів, результатів гістологічного дослідження, супутніх гінекологічних та соматичних захворювань.

У післяопераційному періоді з метою гормональної корекції використовуються такі препарати:

  • Дідрогестерон.
  • Норетістерон.
  • Медроксіпрогестерон.
  • Гідроксипрогестерон.
  • ГнРГ (г онадотропін-рилізинг гормони) - Бусерелін , Гозерелін та ін.
  • КОК - комбіновані оральні контрацептиви.
  • Внутрішньоматкова гормональна рилізинг-система "Мірена" може бути використана у жінок дітородного віку, які реалізували свої репродуктивні плани.

Внутрішньоматкова гормональна рилізинг-система

  • Для відновлення менструального овуляторного циклу у жінок в репродуктивному віці застосовні стимулятори овуляції, такі як кломіфен.

При формуванні базової терапії має значення та стан навколишнього ендометрію. У ряді випадків може бути виконана аблація або резекція (видалення) ендометрію. У постменопаузі перевагу віддають радикальним оперативним втручанням за відсутності протипоказань.

Протизапальна терапія показана пацієнткам із хронічними запальними захворюваннями жіночої статевої сфери.

Пацієнткам у пере- та постменопаузі, а також пацієнткам з екстрагенітальною (негінекологічною) патологією можуть бути рекомендовані антиагреганти (препарати, що перешкоджають тромбоутворенню) та препарати, що покращують роботу гепатобіліарної системи. До комплексу лікувальних заходів включають дієту зі зниженим вмістом жирів, вуглеводів. Лікування призначається на 6-12 місяців.

Контроль за ефективністю лікування проводиться за допомогою:

  • УЗД органів малого тазу кожні три місяці протягом року.
  • За наявності показань може бути виконана аспіраційна біопсія ендометрію, а в ряді випадків контрольна гістероскопія та забір ендометрію для гістологічного дослідження.
  • Пацієнтки повинні бути під наглядом лікаря гінеколога протягом року стійкої ремісії.

Лікування рецидивуючих поліпів

Рецидивні поліпи ендометрію заслуговують на пильну увагу фахівців. Тактика лікування при рецидиві поліпа порожнини матки залежить від його гістологічної структури, віку пацієнтки, поєднаної гінекологічної та екстрагенітальної патології.

Методами вибору є електрохірургічний метод лікування - аблація ендометрію, гормонотерапія, гістеректомія (видалення матки).

При виникненні рецидиву у пацієнток у пізньому репродуктивному віці без репродуктивних планів може бути виконана аблація ендометрію (електрохірургічна, лазерна, балонна).

Аблація ендометрію

Рецидив у постменопаузі – показано хірургічне лікування в обсязі пангістеректомії – гінекологічної операції, при якій виконується видалення матки та її придатків – маткових труб та яєчників.

Прогноз. Профілактика

При диференційованому підході до ведення хворих із поліпами порожнини матки ефективність лікування коливається від 80 до 100 %.

Персоніфікований підхід забезпечує пацієнткам з поліпами порожнини матки одужання, запобігає виникненню рецидиву поліпа та розвитку раку ендометрію.

Гістероскопію з вишкрібанням порожнини матки не можна розглядати як надійний і остаточний метод лікування поліпів ендометрію, тому що при відсутності лікування через шість місяців у кожному другому випадку можливий рецидив процесу.

Профілактика

Попередити або своєчасно виявити виникнення поліпів ендометрію дозволяють систематичні профілактичні огляди, а також своєчасне звернення до фахівця у разі розвитку будь-яких негативних симптомів.

Алгоритм поведінки пацієнток:

  • з появою скарг терміново звертатися до гінеколога;
  • своєчасно лікувати запальні гінекологічні захворювання;
  • після проведеної гістерорезекції поліпа порожнини матки обов'язково відвідати гінеколога після отримання результату гістологічного дослідження;
  • спостерігатися у гінеколога після видалення поліпа протягом року, кожні три місяці обов'язково виконувати УЗД з огляду на можливість повторного виникнення поліпів;
  • за відсутності скарг та симптомів гінекологічних захворювань обов'язково відвідувати гінеколога та проходити ультразвукове дослідження жіночих статевих органів щорічно, довічно, починаючи з 18 років.