Поліомієліт - симптоми та лікування

Поліомієліт (Poliomyelitis, polio) - це небезпечне для життя гостре інфекційне захворювання, що викликається поліовірусом. Здебільшого на них хворіють діти віком до 5 років. Частіше протікає у стертій формі, іноді супроводжується лихоманкою, головним болем та блюванням.

Коли вирус ушкоджує спинний мозок та рухові ядра черепно-мозкових нервів, паралізуються м'язи ніг, рук, тулуба або шиї. В окремих випадках розвивається параліч дихальних м'язів, який стає причиною смерті.

Пацієнт з паралітичним поліомієлітом

Етіологія

Таксономія збудника:

  • Домен - Віруси
  • Реалм - Riboviria
  • Царство - Орторнавірі (Orthornavirae)
  • Тип - Pisuviricota
  • Клас - Pisoniviricetes
  • Порядок - Picornavirales
  • Сімейство - Пікорнавіруси ( Picornaviridae )
  • Рід - Ентеровіруси ( Enterovirus )
  • Вид - Поліовірус ( Poliovirus hominis )

Виділяють три серотипи вірусу: PV1, PV2 та PV3. Нині у природі зустрічається лише перший тип. Він дуже заразний і може стати причиною паралітичного поліомієліту.

Вірус досягає 15 – 30 нм у діаметрі. Розмножується у цитоплазмі уражених клітин. Містить рібонуклеїнову кислоту (РНК), яка передає генетичну інформацію від ядра вірусу до частинок, що синтезують білок.

Вірус поліомієліту: будова та механізм прикріплення до нервової клітини

Стійкий до умов навколишнього середовища: за низької температури залишається активним досить довго; при заморожуванні - до кількох років; у фекаліях, стічних водах, молоці та на овочах зберігається кілька місяців. Не втрачає активності в 50% гліцерин, малочутливий до спирту. Сприйнятливий до хлорсодержащих речовин, миттєво гине під час кип'ятіння. Антибіотики на вірус не діють. 

Епідеміологія

Джерелом зараження є лише людина. При цьому на один випадок хвороби з вираженою клінічною картиною доводиться від 100 до 1000 випадків носійства - виділення поліовірусу без скарг. Через високу природну сприйнятливість до вирусу носій є загрозою для оточуючих.

Як передається поліомієліт

Механізм передачі інфекції – фекально-оральний. Реалізується через водний, харчовий та побутовий шляхи передачі, тобто через забруднені руки, їжу та воду. Іноді вірус передається повітряно-краплинним та повітряно-пиловим шляхами.

Людина стає заразною ще до початку симптоматики: у відокремлюваної носоглотки вірус з'являється через 36 годин після зараження, у калі – через три дні.

Найбільше вірусних частинок виділяється на першу тиждень хвороби. З носоглотки вірус потрапляє у навколишню среду протягом семи днів, з кишечника – до 42 днів.

Фекально-оральний механізм передачі інфекції

Імунітет після поліомієліту типоспецифічний: можливі повторні випадки поліомієліту, спричинені іншими типами вирусу. Якщо під час вагітності у матері сформувався імунітет до поліовірусу, її антитіла передаються дитині та зберігаються протягом 6–12 місяців.

Поширеність

До 50-х років ХХ століття, у період до щеплення, поліомієліт зустрічався більш ніж у ста країнах світу, але завдяки масовій імунізації кількість ендемічних країн у 2015 році скоротилася до двох - Афганістану та Пакистану. Якщо у 1988 році у світі було зарегистрировано 350 тисяч випадків зараження диким поліовірусом, то у 2018 році кількість заражень скоротилася до 33 випадків.

Проте захворюваність знову почала збільшуватися: у 2019 році у світі виявили вже 176 випадків поліомієліту. У 2020 році хворобу виявили не лише в Афганістані та Пакистані, а й у країнах Африки.

Карта останніх випадків зараження поліомієлітом [1]

Останні випадки поліомієліту в Росії було виявлено у 1996 році у Чеченській Республіці. З 1992 року на території цього регіону не проводилася вакцинація, що спричинило поширення інфекції, але спалах хвороби вдалося погасити.

У 2002 році нашій країні надано статус території, вільної від поліомієліту. За даними Росспоживнагляду за 2019 рік, у Росії не зареєстровано випадків поліомієліту, спричинених диким поліовірусом.

Крім дикого вирусу, що циркулює у природній середовищі, дуже рідко поліомієліт можуть спричинити живі ослаблені штамами вирусу, що входять до пероральної вакцини. Таке відбувається в одному випадку на шкірні 2,7 млн ​​перших доз вакцини. Найчастіше зараження пов'язане з тяжкими порушеннями імунітету. 

Декілька випадків вакцинного поліомієліту зареєстровано в країнах Африки, Східного Середземномор'я, Південно-Східної Азії та західної частини Тихого океану.

Симптоми поліомієліту

Найчастіше поліомієліт протікає безсимптомно. Клінічно виражена картина виникає приблизно у четверті випадків.

Можливі наступні синдроми:

  • синдром інтоксикації: пропасниця, втрата апетиту, слабкість;
  • менінгеальний синдром: головний біль, світлобоязнь;
  • гастроінтестинальний синдром: розлади випорожнень (діарея або запор), тошнота, блювання;
  • синдром неврологічних порушень: паралічі кінцевок та парези – часткові паралічі.

До перших ознак хвороби відносять головний біль, лихоманку, втому, біль у животі, нудоту, слабкість м'язів шиї, біль у руках та ногах.

Класичним і найважчим симптомом поліомієліту є периферичний параліч - в'ялий параліч кінцівок. На відміну від центрального паралічу, при якому спостерігається сильне напруження м'язів, для периферичного паралічу характерно:

  • відсутність згінальних та розгінальних рефлексів;
  • слабкість м'язів зі своєю наступною атрофією.

Паралітична форма поліомієліту

Поліомієліт у вагітних

Зараз такі випадки не трапляються завдяки масовій вакцинації, але в дощеплювальну епоху хвороба у вагітних протікала довше і важче, ніж у невагітних: підвищувався ризик мимовільного аборту та внутрішньоутробного ураження, яке виявлялося затримкою розвитку та паралічами у новонародженого. Вроджених пороків не спостерігалося.

Патогенез поліомієліту

Первинне розмноження вірусу при повітряно-краплинному шляху зараження відбувається у клітинах носоглоткового лімфоїдного кільця, при фекально-оральному шляху – у клітинах лімфоїдної тканини кишечника.

Носоглоточное лімфоїдне кільце

Нагромаджуючись у цих клітинах, масова кількість патогенів проривається у дах. З кровотоком вони поширюються в організмі та фіксуються на нервових клітинах.

Проникнувши всередину нервних клітин, вірус вбудовується в їхню ДНК і синтезує на основі матеріалу клітин вірусні частинки. Вичерпавши матеріал, поліовірус руйнує нервні клітини. Через їхню загибель м'язи перестають функціонувати - розвивається периферичний параліч.

Реплікація вірусу у нервовій клітині

За наявності факторів ризику та активності вирусу параліч може розвинутися за лічені години. До цих факторів відносять:

  • неврологічні захворювання: гідроцефалія , вади розвитку нервової системи;
  • операції на головному мозку;
  • черепно-мозкові травми;
  • імунодефіцитні стани: онкологія, туберкульоз, ВІЛ-інфекція

Класифікація та стадії розвитку поліомієліту

Стадії розвитку хвороби:

  • інкубаційний період (прихований перебіг хвороби) – триває від 3 до 35 днів, частіше 7 – 12 днів;
  • стадія клінічних проявів – триває 2-6 тижнів;
  • відновлювальний період - залежно від ступеня ураження нервової системи може тривати від одного місяця до кількох років.

По локалізації поліомієліт буває:

  • спинальним – уражається спинний мозок;
  • бульбарним – уражаються ядра черепних нервів;
  • понтинним - уражається стовбур спинного мозку.

Клінічні форми поліомієліту

Виділяють п'ять форм поліомієліту:

  • інаппарантна форма - виявляється лише лабораторними методами, протікає без скарг та клінічних проявів;
  • абортивна (стерта) форма - протікає без ушкодження нервної тканини;
  • менінгеальна форма - переважають загальномозкові симптоми без пошкодження нервної системи, парези та паралічі не формуються;
  • паралітична форма - у клініці переважає ураження центральної нервової системи та паралічі;
  • бульбарна форма – супроводжується порушенням роботи життєво важливих органів.

Найчастіше поліомієліт протікає в інаппарантній формі. Підтвердити діагноз у разі можна лише за допомогою тестів на поліомієліт.

Абортивна форма супроводжується ознаками респіраторної або кишкової інфекції: виникає незначна лихоманка, слабкі симптоми інтоксикації, нездужання, нежить, покашлювання, біль у горлі та в животі, розлад стула без патологічних домішок. Захворювання відбувається самостійно через 3 – 7 днів. Діагноз підтверджує лабораторне обстеження.

При менінгеальній формі хвороба починається з різкого підйому температури до 39 - 40 °С, вираженого головного болю і рвоти, яка не приносить полегшення. При огляді лікар помічає характерні ознаки натягу нервних стволів, при пальпації під час цих стволів виникає біль.

Паралітична (спінальна) форма зустрічається рідко: у однієї з тисячі хворих. До розвитку паралічів на ранній стадії хвороби привертає вагітність та імунодефіцитні захворювання.

Бульбарна форма хвороби є найважчою, оскільки уражаються ядра нервів у спинному та головному мозку. Відрізняється гострим качаном, високою лихоманкою та швидким ураженням життєво важливих центрів, що контролюють дихання, кровообіг та терморегуляцію. Тому найчастіше ця форма хвороби завершується смертю.

Можливий розлад ковтання та звуковимови. При достатку слизу в дихальних шляхах нерідко формується запалення легенів. Поразка ядер черепно-мозкових нервів супроводжується асиметрією обличчя.

Ураження ядер черепно-мозкових нервів поліовірусом

Перебіг паралітичної форми поліомієліту

Перебіг хвороби поділяють на чотири періоди:

  • препаралітичний;
  • паралітичний;
  • відновлювальний;
  • резидуальний (період залишкових явищ).

Початковий період хвороби називається препаралітичним. Він триває не більше 3 – 6 днів. Захворювання починається на тлі повного здоров'я з підвищення температури, ознак інтоксикації та характерних катаральних явищ: нежиття, біль у горлі та кашлю.

Іноді виникають кишкові симптоми: рідке випорожнення та блювання. Найчастіше вони відзначають у дітей 3-4 роки.

Гарячка може набувати двохвильового перебігу: періодично температура нормалізується на 1 – 2 дні.

Перші ознаки ураження нервної системи мають загальний характер: головний біль, світлобоязнь, млявість, плаксивість, посилене потовиділення. До кінця цього періоду загальне самопочуття улучається, температура нормалізується, але при цьому починають посилюватися біль у м'язах. Це казати про перехід поліомієліту на паралітичну стадію.

Паралічі розвиваються з 2-го по 6-й день хвороби та продовжують виявлятися до 14-ти днів. За 1 – 3 дні наростає гіпотонус різних м'язів, найчастіше залучаються м'язи ніг. Згинальні та розгінальні рефлекси стають слабшими або повністю втрачаються.

Вираженість симптомів залежить від рівня пошкодження нервної системи. При поразці нервної тканини на рівні грудного відділу формуються паралічі міжреберних м'язів, що виявляється розладом дихання.

При ураженні окремих м'язів інші продовжують працювати як завжди. Через ці частини тіла починають неправильно взаємодіяти, виникає тугорухливість суглобів та асиметрія, деформується хребет.

У відновлювальний період – протягом 3 – 6 місяців – іннервація покращується, організм інтенсивно відновлює роботу уражених м'язів. Пізніше протягом 2-х років незначно розвиваються збережені клітини, що компенсують розвиток мускулатури в цілому. Якщо через 6 місяців робота м'язів не відновилася, то паралічі зберігаються, тобто стають резидуальними (залишковими).

У резидуальний період атрофуються м'язи, розвивається тугорухливість суглобів, деформуються кості, у дітей порушується ріст, викривляється хребет та скелет загалом. Найчастіше ці прояви торкаються ноги.

Ускладнення поліомієліту

Ускладнення формуються при тяжкому перебігу захворювання. Найчастіше вони виникають при ураженні ділянки спинного мозку, що іннервує м'язи діафрагми та міжреберні м'язи.

При паралічі м'язів діафрагми порушується рух грудної клітки під час дихання, що ускладнюється розвитком пневмонії . Часто формуються ателектази – ділянки спадання легкого. Ці ділянки стискаються, що не можуть розправитися і поступово руйнуються. При деструкції легенів збудник може прорватися в дах і призвести до розвитку сепсису  .

Ателектази легені

З пізніх ускладнень поліомієліту виділяють постполіомієлітний синдром. Він розвивається через десятиліття у кожної третьої людини, яка перехворіла на поліомієліт. З різною частотою та інтенсивністю спостерігаються повільно прогресуючі симптоми, такі як м'язова слабкість та біль у суглобах, поступово знижується розумова та фізична працездатність.

Діагностика поліомієліту

Запідозрити поліомієліт можна при характерній клінічній картині (наявності парезів та паралічів), гострому початку хвороби з підйомом температури та особливому епідеміологічному анамнезі:

  • контакт з хворим на поліомієліт, в окремих випадках - з вакцинованою живою вакциною (протягом 60 днів);
  • відсутність прививок у пацієнта;
  • виїзд до країн із зареєстрованими випадками поліомієліту.

Оцінка щіплювального анамнезу - важливий етап у постановці діагнозу. Лікар повинен уточнити, чи вакцинувався пацієнт, наскільки своєчасно та повно він це зробив, чи була вакцина живою чи інактивованою. На підтвердження діагнозу проводитиметься лабораторна діагностика.

Лабораторна діагностика

  • клінічний аналіз крові: рідко спостерігається збільшення лейкоцитів у крові за рахунок лімфоцитів, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) підвищена або в нормі;
  • люмбальна (спинномозкова) пункція з дослідженням спинномозкової рідини: характерно підвищений внутрішньочерепний тиск та збільшення лімфоцитів у лікворі;
  • дослідження мазка з носоглотки та спинномозкової рідини методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції);
  • дослідження крові за допомогою реакції нейтралізації або реакції зв'язування комплементу: дозволяє з'ясувати, чи є в організмі антитіла, що нейтралізують вирус. Дослідження проводитися двічі з інтервалом 14–21 день, оцінюється наростання антитіл IgG.

Люмбальна пункція

Диференційна діагностика

Різні клінічні форми поліомієліту слід диференціювати з іншими захворюваннями.

Абортивна форма хвороби протікає за типом ГРВІ або супроводжується діарем, тому вимагає виключити захворювання, спричинені іншими ентеровірусами , ротавірусами та інші вірусні інфекції.

При підозрі на менінгеальну форму поліомієліту слід виключити інші менінгіти : ентеровірусні, паротитні, туберкульозні та розвинуті на тлі кліщового енцефаліту. Відмінною ознакою менінгеальної форми поліомієліту є виражений больовий синдром – для інших захворювань він не є характерним. Підтвердити діагноз слід за допомогою лабораторної діагностики: виявити збудника методом ПЛР.

Спінальна форма поліомієліту вимагає виключити захворювання опорно-рухового апарату. При цих ураженнях відзначається щадна хода і біль у суглобах, спричинена пасивними рухами; м'язовий тонус та рефлекси зберігаються.

При щадній ході пацієнт не може наступити на хвору ногу через біль, тоді як при парезах на фоні поліомієліту нога не болить: пацієнт може на неї спиратися, але через слабкість та відсутність рефлексів кінцівка вигинається.

Спинномозкова пункція при захворюваннях опорно-рухового апарату не виявляє жодних змін, в аналізах крові виявляються ознаки запалення, наприклад збільшення лейкоцитів та підвищення СОЕ.

При паралічах необхідно виключити кліщовий енцефаліт та полірадикулоневрит.

При кліщовому енцефаліті частіше уражається нервна тканина на рівні шийного відділу, що виявляється симетричними паралічами м'язів шиї та плечового пояса. При проведенні спинномозкової пункції визначають незначне збільшення лімфоцитів та підвищений рівень білка (до 0,66 – 1,0 г/л). Особливу увагу слід приділяти епідеміологічному анамнезу: чи був пацієнт у місці проживання кліщів.

Полірадикулоневрит відрізняється повільною течією: перші ознаки хвороби формуються протягом кількох тижнів або місяців. Поразка кінцівок асиметрична, з обов'язковим порушенням чутливості. У спинномозковій рідині виявляється підвищений рівень білка, кількість клітин у нормі.

Лікування поліомієліту

Противірусна терапія поки що не розроблена, тому лікування направлене на те, щоб усунути симптоми та не допустити розвитку ускладнень.

При препаралітичному та паралітичному періодах виключають фізичне навантаження: пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму. Щоб зміцнити імунітет, назначають препарати на основі інтерферону альфа , нормального людського імуноглобуліну та рибонуклеази . Для знеболювання використовують болезаспокійливі засоби.

При ураженні міжреберних м'язів та діафрагми, коли пацієнт не може самостійно дихати, його переводять на штучну вентиляцію легень. У разі порушення ковтання організують харчування через зонд.

Живлення через зонд

Відновлювальний період

У відновлювальний період показано вітамінотерапію та ноотропні засоби. Щоб покращити харчування м'язової тканини, назначають препарати фосфору, калію та фізіопроцедури, наприклад ультрависокочастотну терапію, електрофорез та парафінотерапію.

Проводити масаж та лікувальну фізкультуру можна лише після того, як нормалізується температура тіла, зникне біль та симптоми інтоксикації.

Прогноз. Профілактика

При інаппарантному та стертому поліомієліті прогноз сприятливий. Але іноді через 15 - 40 років після видужання, що здається, можуть виникнути болі в м'язах, слабкість і паралічі.

Результат паралітичної форми залежить від ступеня та рівня пошкодження нервної тканини. У 30% випадків робота м'язів поступово відновлюється. В одному з 200 випадків залишаються стійкі зміни: паралічі стають необоротними та призводять до інвалідності. Як правило, паралізуються м'язи ноги.

При важких формах поліомієліту летальність сягає 60%.

Вакцинація

Основний спосіб профілактики поліомієліту – це вакцинація. Вона дозволяє сформувати імунітет до поліовірусу.

Вакцина проти поліомієліту входить до складу комплексних імпортних вакцин, які включають вакцину проти дифтерії , правця , гепатиту B , гемофільної інфекції або кашлюку . Також її можна поєднувати з вакциною проти грипу та пневмококової інфекції. Ці комбіновані вакцини дозволяють скоротити кількість реакцій на вакцинацію.

Назва
вакцини
КоклюшДифтеріяСтовпнякГепатит ВПоліомієлітГемофільна
інфекція
ТетраксимVVVV
(інактивована)
ПентаксимVVVV
(інактивована)
V
Інфанрікс ГексаVVVVV
(інактивована)
V
ПолімілексV
(інактивована)
ПоліоріксV
(інактивована)
Бівак V
(жива)

Згідно з національним календарем профілактичних прививок, вакцинація показана дітям, починаючи з 3-х місяців. Перший курс прививок проводять дітям до року. Він складається з трьох вакцин, які потрібно вводити з інтервалом 45 днів. Через рік після останньої вакцинації вводять решту вакцин.

Специфічна профілактика включає інактивовану та полівалентну (приготовлену з двох типів вірусу) оральну живу вакцину. Перші дві дози вакцини мають бути інактивованими. Їх вводять дітям 3-4,5 та 6 місяців. Повторна вакцинація показана у 18, 20 місяців та 14 років.

Інактивована поліовакцина стимулює лише дуже низький рівень імунітету проти поліовірусу у кишечнику. Вона захищає щепленого від розвитку поліомієліту, але на відміну від оральної живої вакцини не здатна запобігти поширенню дикого поліовірусу.

У країнах із незадовільними санітарно-гігієнічними умовами вакцинація за допомогою оральної живої вакцини може призвести до "пасивної" імунізації нещеплених, тому що щеплені виділяють вирус у навколишню среду.

Жива вакцина протипоказана при вагітності, гострому захворюванні та первинному імунодефіциті. У цих випадках вводять інактивовану моновакцину або комплексні вакцини (Пентаксим, Тетраксим, Інфанрікс Гекса).

Введення живої оральної вакцини проти поліомієліту

Як не заразитися поліомієлітом

Щоб не поширити захворювання, пацієнта з поліомієлітом слід ізолювати не менше ніж на 40 днів. Людей, які контактували із хворим, спостерігають 21 день. Діти, яких вакцинували за порушеною схемою, і неприщеплені незалежно від віку підлягають імунізації.

У вкрай поодиноких випадках абсолютно неприщеплені люди та люди з імунодефіцитом можуть заразитися від тих, хто недавно прищепився живою поліомієлітною вакциною. Тому таких людей або роз'єднують (обмежують тісні контакти) максимум на 60 днів, або прищеплюють інактивованою вакциною. Але якщо дитина була щеплена до цього інактивованою вакциною і в неї немає патології імунної системи, жодного ризику захворіти немає.

Поліомієліт є захворюванням, яке можна повністю ліквідувати, насамперед за допомогою вакцинації: вона дозволить сотням тисяч дітей уникнути паралічу, інвалідності та смерті. Тому дуже важливо не відмовлятися від щеплень проти поліомієліту.

Пам'ятайте, що небезпека захворіти на поліомієліт і залишитися інвалідом на все життя в тисячі разів вище, ніж ризик побічних наслідків від застосування вакцини. Щойно повністю зникнуть випадки захворювання, можна буде перейти виключно використання інактивованої вакцини.