Полінейропатія діабетична - симптоми та лікування

Діабетична полінейропатія (ДПН) – ускладнення цукрового діабету, що характеризується прогресуючою загибеллю нервових волокон, що призводить до втрати чутливості та розвитку виразок стопи.

Повреждение нервных волокон

Цукровий діабет (ЦД) займає одне з провідних місць серед неінфекційних захворювань людства. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у всьому світі на цукровий діабет страждає понад 40 млн осіб (1-4% населення), а у віці 65 років і старше - 7-10%. Факторами ризику розвитку ЦД є ожиріння, низька фізична активність, гіперліпідемія (аномально підвищений рівень ліпідів), артеріальна гіпертензія, знижена толерантність до глюкози, спадковість по цукровому діабету, гестаційний ЦД в анамнезі.

Підвищений рівень цукру в крові викликає ураження периферичної нервової системи, що проявляється у вигляді розвитку діабетичної нейропатії. Початковому пошкодженню піддаються в основному довгі нервові волокна, що забезпечують іннервацію (зв'язок із центральною нервовою системою) дистальних відділів нижніх кінцівок, тому що вони особливо чутливі. Цим пояснюється клінічна картина переважної поразки стоп. Надалі в патологічний процес залучаються рухові нервові волокна, нервові волокна, відповідальні за іннервацію внутрішніх органів, із чим пов'язана мультисистемність ураження при ЦД.

Як правило, вираженість ДПН наростає зі збільшенням ступеня та тривалості гіперглікемії (підвищеного рівня глюкози у крові). Від появи перших симптомів захворювання до розвитку полінейропатії може пройти від 1 до 25 років, а в деяких випадках діабетична полінейропатія може бути першим клінічним проявом цукрового діабету.

Серед усіх видів полінейропатій на діабетичну доводиться близько 30% випадків. У хворих з ДПН не лише знижується якість життя, а й підвищується ризик розвитку такого ускладнення, як виразкові дефекти стоп. Клінічно у кожного другого пацієнта із цукровим діабетом виявляються симптоми полінейропатії. При проведенні інструментального обстеження, в ході якого визначається функціональний стан м'язів і периферичних нервів (електронейроміографія), ознаки ураження нервів зустрічаються у 9 з 10 хворих на ЦД.

У більшості випадків цукровий діабет є безпосередньою причиною розвитку діабетичної полінейропатії. Однак існує ряд патологічних станів, які підвищують ймовірність розвитку як ЦД, так і ДПН у подальшому. До таких патологічних станів належать:

  • порушення обміну глюкози (генетично обумовлена ​​підвищена стійкість тканин до інсуліну, хронічне запалення будь-якої локалізації, що веде до порушення клітинного обміну);
  • ураження судин атеросклеротичними чи системними захворюваннями.

Збільшують ймовірність розвитку ускладнень у вигляді діабетичної полінейропатії наявність у хворих на ЦД сприятливих факторів, таких як артеріальна гіпертензія , гіперхолестеринемія , підвищений індекс маси тіла, куріння , зловживання алкоголем.

У свою чергу, особливості клінічного розвитку та перебігу ДПН як за локалізації, так і за швидкістю ураження може вказувати на генетичну схильність до даного ускладнення, оскільки у деяких пацієнтів, незважаючи на тривалий стаж хвороби, не виявляються ознаки ураження периферичної нервової системи.

Симптоми діабетичної полінейропатії

Серед усіх форм діабетичної полінейропатії найчастіше зустрічається хронічна дистальна сенсомоторна полінейропатія (ураження чутливих та рухових нервових волокон верхніх та/або нижніх кінцівок). Її розвиток залежить від типу ЦД: у разі інсулінозалежного цукрового діабету 1 типу симптоми можуть розвиватися через кілька років після початку захворювання, тоді як при інсуліннезалежному цукровому діабеті 2 типу клінічні ознаки полінейропатії можуть бути першим проявом ЦД.

На ранніх стадіях розвитку ДПН хворі можуть скаржитися на почуття оніміння, поколювання, "повзання мурашок" (парестезії), пекучі, стріляючі, ріжучі болі в ногах, які посилюються у другій половині дня і часто є причиною порушення сну.

Симптомы ДПН

На пізніших стадіях хвороби у патологічний процес залучаються тонкі нервові волокна, що проявляється виникненням гіпералгезії чи аллодинії. Гіпералгезія характеризується підвищеною чутливістю до болю від подразників, які у здорової людини викликають невелику больову реакцію (наприклад, укол тупою голкою). Алодинія - поява больових відчуттів у відповідь на подразнення, яке в нормі ними не супроводжується (дотик ковдри, шматочки вати, пензлики).

Поширення клінічних симптомів щодо симетрично, характерно початок з пальців стоп на кшталт "шкарпеток" і за напрямком знизу вгору. Залучення верхніх кінцівок відзначається більш пізніх стадіях. Порушення чутливості рук поширюється за тією ж схемою, що й у нижніх кінцівках: знизу верх, набуваючи вигляду "рукавичок". Поряд з порушеннями чутливості при огляді можна виявити зниження або випадання сухожильних рефлексів, спочатку дистальних (ахіллових) при перевірці реакції підошовного згинання стопи на удар молоточком, потім колінних.

Згодом при прогресуванні діабетичної полінейропатії з'являються рухові порушення, такі як слабкість та атрофія м'язів. У деяких хворих на пізніх стадіях характерним симптомом є параліч розгиначів стоп, внаслідок чого вони не можуть стати на п'яти, а під час ходьби виявляється патологічна хода - степпаж (при степпажі хворий високо піднімає ногу, викидає її вперед і різко опускає). Швидкість та ймовірність розвитку рухових симптомів залежить від багатьох факторів: як від контролю глікемії, так і від супутніх патологій (згадані раніше артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, зловживання алкоголем).

Паралич разгибателей стоп

Якщо у хворого відзначаються різкі коливання рівня глікемії, наприклад, при декомпенсації цукрового діабету або різкій нормалізації рівня глюкози крові на початку лікування, може розвиватися гостра сенсорна полінейропатія (проявляється порушенням чутливості). Серед основних симптомів, що гостро розвиваються, характерна поява інтенсивних пекучих болів у стопах, відчуттів "прострілів", "удару ножем або струмом", які поширюються до рівня гомілок, рідше - стегон. На тлі вираженого больового синдрому порушення чутливості та рухові симптоми практично ніколи не виявляються. Зниження сухожильних рефлексів та атрофія м'язів не характерні.

Х ронічна діабетична полінейропатія характеризується незворотним прогресуючим перебігом, а гостра полінейропатія є оборотним станом, при якому больовий синдром з часом купується.

У таблиці перераховані основні діагностичні характеристики для порівняння хронічної та гострої ДПН.

клінічна картинаГостра сенсорна ДПНХронічна сенсорна/сенсомоторна ДПН
Характер спонтанного болюДуже сильні, пекучіІнтенсивність варіює, але в цілому болі менш виражені, що ламають, прострілюють, ріжучі
Провоковані боліАлодинія, гіпералгезіяГіпералгезія часто, алодинію рідше
Зниження чутливостіВідсутня чи слабко вираженаЗниження або втрата вібраційної, тактильної та температурної чутливості
Моторні (рухові) симптомиВідсутняМожуть бути (хиткість ходи, порушення рівноваги, слабкість та атрофія м'язів), але не обов'язково
Сухожильні рефлексиЗбереженоМожуть знижуватися або бути відсутніми
Синдром "неспокійних ніг"відсутняМоже бути
Інші симптомиЧасто виражена втрата маси тіла на тлі інсулінової недостатності.Не характерні
початокВідносно гостре, швидкеПоступове
ТечіяПовне усунення симптомів протягом 12 місяців. Не ведуть до розвитку виразок стопи чи остеоартропатії.Тривале персистування або посилення симптомів, можливий розвиток виразок стопи або остеоартропатії.
Переважна поразкаДрібні нервові волокнаДовгі нервові волокна, можливо дрібні

Патогенез діабетичної полінейропатії

У розвитку діабетичної полінейропатії прийнято виділяти кілька патогенетичних механізмів. Основним чинником, що запускає каскад патологічних реакцій, є гіперглікемія, яка, своєю чергою, провокує різноманітні обмінні порушення.

Однією з основних теорій розвитку полінейропатії є метаболічна. Вона заснована на механізмі нестачі інсуліну, абсолютного або відносного, що розвивається на тлі цієї гіперглікемії. Ферменти, що у окисленні глюкози, виснажуються, активність їх знижується, у результаті відбувається активація альтернативних шляхів її метаболізму. Відбувається накопичення токсичних продуктів, які мають високу осмотичну (всмоктувальну) активність, викликається надмірна клітинна гідратація (надлишковий вміст води в організмі) і загибель клітин.

Альтернативные пути метаболизма глюкозы

Інші важливі патологічні механізми:

  • Утворення вільнорадикальних форм кисню та розвиток оксидативного стресу. Оксидативний стрес полягає в утворенні недоокислених продуктів обміну, які агресивно діють на навколишні клітини та тканини, викликаючи сукупність патологічних реакцій та загибель клітинних структур.
  • Розвиток дефіциту ендотеліального релаксуючого фактора (NO), відповідальний за розслаблення гладких м'язів судин.

Все це призводить до руйнування структур біологічних мембран, порушення мікроциркуляції та функцій нервів.

Розвиток діабетичної мікроангіопатії ( ураження дрібних кровоносних судин) лежить в основі судинної теорії ДПН. Основну роль у патогенетичному механізмі її розвитку займає накопичення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНГ, т. зв. "поганого" холестерину) у судинній стінці та подальша активізація перекисного окиснення ліпідів зі збільшенням утворення вільних радикалів. Як наслідок відбуваються патологічні зміни судин, що живлять периферичні нерви (vasa nervorum). Порушується структура та функція ендоневральних капілярів, розвивається ішемія (зниження кровообігу) нерва.

Повреждение кровеносных сосудов

Феномен нейропатичного болю при ДПН пояснюється як процесами прямого ураження нервових волокон, так і взаємодією на різних рівнях нервової системи двох механізмів: ноцицептивних (відповідають за сприйняття больових подразників) та антиноцицептивних (знеболювальних). Велика увага приділяється вивченню центральної сенситизації (підвищення чутливості), внаслідок якої формується феномен нейропатичного болю та розвивається гіперпатія (підвищена реакція на подразники) та аллодинію.

Класифікація та стадії розвитку діабетичної полінейропатії

Як і інші патології периферичної нервової системи, всі діабетичні нейропатії можуть бути умовно поділені на такі:

  • фокальні ( з ураженням окремих нервів): мононевропатії (ураження одного нерва), радикулопатії (ураження спиномозкових корінців) , плексопатії ( ураження нервових сплетень) ;
  • множинні, або мультифокальні, невропатії (ураження кількох окремих нервів);
  • дифузні (поліневропатії) - ураження всіх нервових волокон будь-якої зони організму.

При цукровому діабеті найчастішою формою ураження периферичної нервової системи є полінейропатія.

ДПН за топографічним принципом:

  • Дистальна полінейропатія торкається переважно стопів, а потім і кисті. Цей вид також має кілька варіантів:
  • сенсорний ( ураження чутливих нервових волокон) ;
  • моторний (ураження рухових нейронів);
  • змішаний (сенсомоторний);
  • вегетативний (що торкається нервів різних органів).
  • Проксимальна, переважно асиметрична моторна нейропатія. Зачіпає в основному м'язи стегон і сідниць з розвитком у них слабкості та больового синдрому.

За клінічними проявами:

  • Оборотна полінейропатія (транзиторна гіперглікемічна, гостра больова, сенсорна);
  • Прогресуюча нейропатія (дистальна сенсомоторна полінейропатія, проксимальна моторна нейропатія, вегетативна нейропатія).

Виділяють стадії розвитку найбільш поширеної хронічної дистальної сенсомоторної діабетичної полінейропатії:

  • 1 стадія – субклінічна нейропатія – характеризується відсутністю клінічно виражених симптомів, може бути діагностована у спеціалізованих нейрофізіологічних центрах.
  • 2 стадія – клінічна нейропатія – клінічні прояви залежать від форми полінейропатії та відповідають легкій або помірно вираженій ДПН. Якщо розглядати хронічну ДПН, найбільш характерною є наявність симптомів, що посилюються до вечора: печіння, поколювання, гострий або пронизливий біль, відсутність або порушення чутливості, зниження або відсутність рефлексів. У разі гострої ДПН основним симптомом є біль, можлива наявність гіперестезії, алодинії, порушення чутливості мінімальні або відсутні. При безболічній формі відсутність болю поєднується зі зниженням або відсутністю чутливості та зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів.
  • 3 стадія - важка полінейропатія - характеризується вираженим дефектом сенсорних або сенсомоторних функцій (з можливим розвитком інвалідизації), розвитком вегетативних проявів, тяжкого больового синдрому та ускладнень ДПН: трофічних виразок , нейроартропатії, діабетичної стопи.

Стадии развития ДПН

Ускладнення діабетичної полінейропатії

До ускладнень діабетичної полінейропатії відносять нейропатічну деформацію стоп з розвитком нейроартропатичної "стопи Шарко" та синдром діабетичної стопи, ускладнення якого можуть призвести до необхідності виконання ампутації.

Діабетична стопа характеризується сухою шкірою, ділянками гіперкератозу та розвитком безболісних виразкових дефектів у областях надмірного навантажувального тиску на підошві. Виразкові дефекти розвиваються через порушення больової чутливості: дрібні травми (наприклад порушення цілісності шкірних покривів та формування мозолів внаслідок неправильного підбору взуття) можуть залишатися непоміченими, у разі інфікування утворюються виразки.

Зоны риска поражения

У разі розвитку ішемічних виразок (через недостатнє надходження артеріальної крові) змінюється температура стоп, пульс стає асиметричним, з'являється лущення шкіри, спостерігається випадання волосся, деформація та тьмяність нігтів, переміжна кульгавість, кінцівка в залежності від положення змінює колір: стає блідою при піднятті та ціанотичної (синюшної) при опусканні.

Помимо язвенных дефектов может сформироваться специфическая деформация пальцев и суставов (нейроартропатия Шарко). Диабетическая нейроартропатия Шарко проявляется поэтапным формированием подвывихов и дислокацией костей с последующим заживлением. Её формирование связано с нарушением иннервации (связи с центральной нервной системой), кровоснабжения и развитием слабости связочного аппарата стоп. Кроме этого, при нейроартропатии Шарко повышается вероятность травматизации в связи с нарушением плотности костной ткани и формированием хрупких, "дефектных", неустойчивых к повторным травмам, суставов. Наиболее характерно для диабетической остеоартропатии поражение межфаланговых предплюсне-плюсневых суставов.

Диабетическая нейроартропатия Шарко

Диагностика диабетической полинейропатии

В диагностике диабетической полинейропатии важное значение имеет её выявление на ранней стадии. В дальнейшем это позволит улучшить качество жизни пациентов и предупредить раннюю инвалидизацию. Диагностика ДПН заключается в сборе анамнеза, качественном клиническом обследовании и использовании современных инструментальных методов обследования.

Несмотря на широкую возможность и доступность нейрофизиологических методов обследования, особое внимание уделяется клиническому обследованию. Не стоит забывать, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии нейропатии - часто ДПН может быть бессимптомной на ранних стадиях. Важную роль на доклинической или ранней клинической стадиях играют специфические, специальные скрининговые тесты, существующие для выявления ранних проявлений диабетической полинейропатии:

  • Изучение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона на 128 Гц, который прикладывается на костную часть дистальной фаланги большого пальца стопы и внутреннюю лодыжку.

Градуированный камертон

  • Исследования тактильной чувствительности с помощью монофиламента. Это специальный инструмент с выдвижным моноволокном. Для проведения теста инструмент устанавливают перпендикулярно к исследуемой поверхности (области тыльной поверхности пальцев стопы, области внутренних лодыжек, голеней, коленей). При прикосновении к коже рабочее моноволокно в норме должно выгнуться, что свидетельствует о наличии реакции. Отсутствие реакции указывает на снижение чувствительности.

Монофиламент

  • Использование шкал и опросников для выявления полинейропатии. Существуют специфические шкалы для изучения мышечной силы в стопах, ахиллова рефлекса и болевой чувствительности - NISS-LL (Neuropathy Impairment Score Low Limb - оценка нейропатии в нижних конечностях) и для определения выраженности боли, онемения и парестезий - TSS (Total Symptom Score - общая оценка симптомов).

При диагностике самого распространённого варианта ДПН - диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии - проводится клиническая оценка существующих симптомов:

  • нарушений поверхностной чувствительности в ногах, которые могут проявляться болью, жжением и онемением;
  • снижения рефлексов и нарушений глубокой чувствительности (вибрационной и тактильной) за счёт повреждения патологическим процессом толстых миелинизированных волокон.

Существуют разные инструментальные методики для исследования функции нервов:

  • Толстые быстропроводящие нервные волокна и их функция исследуются при помощи электронейромиографии (ЭНМГ). При помощи ЭНМГ можно выявить снижение скорости по моторным и сенсорным нервам на ранних стадиях развития диабетической полинейропатии. Проводится путём наложения электродов на кожу.
  • Тонкие нервные волокна исследуются при помощи количественного сенсорного и вегетативного тестирования (КСТ и КВТ, соответственно).

Электронейромиография

Все больные с сахарным диабетом должны быть обследованы на ДПН в рамках ежегодного скрининга вне зависимости от наличия и интенсивности жалоб. Обследование включает в себя исследование глубокой чувствительности с помощью камертона и оценку поверхностной, в частности болевой и тактильной, чувствительности с помощью монофиламента. Скрининговое обследование помогает диагностировать ДПН на ранних стадиях, что позволяет снизить вероятность развития осложнений и дальнейшей инвалидизации пациентов.

Следует проводить дифференциальную диагностику ДПН с другими полинейропатиями (ПНП), которые также могут быть симптомом других заболеваний:

  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия.
  • Алкогольная ПНП.
  • Токсические ПНП (в том числе отравления солями тяжёлых металлов).
  • Лекарственная ПНП.
  • Амилоидная ПНП (связана с отложением белка амилоида).
  • Паранеопластическая ПНП (поражение периферических нервов на фоне перенесённых злокачественных образований).
  • Дисметаболические (уремическая, дистиреоидная, витамин В12-дефицитная порфирийная) ПНП и др.

Лечение диабетической полинейропатии

При сахарном диабете и развитии диабетической полинейропатии в первую очередь необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови пациента. В настоящее время установлено, что предшествовать медикаментозной терапии ДПН должна нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbAс1).

Немедикаментозная терапия включает: соблюдение диеты, лечебную гимнастику и поддержание физической активности. В комплексе немедикаментозных мер обязательными являются: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение, курение), которые могут способствовать как более раннему развитию, так и более тяжёлому течению осложнений сахарного диабета.

Медикаментозная терапия включает в себя симптоматическую и патогенетическую виды терапии. Среди лекарственных препаратов для симптоматической терапии диабетической полинейропатии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам, купирующим болевой синдром. Основными группами лекарственных средств являются:

  • Антиконвульсанты - прегабалин и габапентин в соответствующих противоболевых дозировках.
  • Антидепрессанты с противоболевым действием. Доказанную эффективность имеют ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) - дулоксетин и венлафаксин. Препарат амитриптиллин (трициклический антидепрессант), несмотря на достаточно широкий спектр противопоказаний и побочных действий, при правильном дозировании и титровании доз в начале приёма также показал свою эффективность в лечении нейропатической боли, которая и отмечается у пациентов с ДПН.

Среди препаратов для патогенетического лечения наиболее эффективными, согласно большинству исследований, являются препараты альфа-липоевой кислоты. Для достижения максимально положительного эффекта следует использовать двухэтапное лечение:

  • На первом этапе препараты альфа-липоевой кислоты вводятся внутривенно в течение двух-трёх недель.
  • На втором этапе препараты данной группы в виде перорального приёма способствуют пролонгированному лечебному эффекту, что достоверно снижает клинические проявления диабетической полинейропатии: как субъективные в виде регрессирования интенсивности боли, парестезий и онемения, так и объективные в виде улучшения вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон.

Из местных анестетиков для лечения болевого синдрома ДПН используются трансдермальные терапевтические формы 5 % лидокаина.

Прогноз. Профилактика

Острая полинейропатия является обратимым состоянием, при раннем выявлении заболевания прогноз для жизни благоприятный. При хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению. Цель лечения в этом случае - улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений. В ходе развития заболевания пациент утрачивает трудоспособность.

Основой профилактики ДПН является раннее выявление и коррекция сахарного диабета с контролем уровня гликемии, особенно это касается инсулиннезависимого сахарного диабета 2 типа. Если у пациента уже имеются клинические проявления диабетической полинейропатии, необходимо принимать меры по профилактике осложнений и инвалидизации, которые подразумевают следующее:

  • коррекцию уровня гликемии;
  • коррекцию сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии);
  • снижение веса;
  • отказ от вредных привычек;
  • адекватную физическую активность.

Профилактика диабетической стопы и гнойно-некротических осложнений СД включает обязательный тщательный уход за кожей ног, правильный подбор обуви и регулярный осмотр стоп на предмет появления потёртостей или отёчности.