Полікістоз нирок - симптоми та лікування

Поликистоз нирок (Polycystic Kidney Disease) - вроджене захворювання, у якому в нирках утворюються численні кісти, наповнені рідиною. Кісти поступово збільшуються і замінюють здорову тканину нирок, що порушує роботу органу і призводить до розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН). У основі захворювання лежить генетичний дефект.

Здоровая почка и почка с поликистозом

Синоніми: полікістозна хвороба нирок (ПБП).

Захворювання може протікати безсимптомно. У разі його можна виявити випадково при ультразвуковому дослідженні (УЗД) нирок. Одночасно кісти можуть бути не тільки в нирках, а й у печінці, селезінці, підшлунковій залозі, яєчниках, головному мозку та кишечнику.

Виділяють дві основні форми полікістозу нирок:

  • Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (АДПКБ). Х характеризується повільним, але прогресуючим збільшенням кіст, найчастіше проявляється у віці 30-50 років, тому його називають дорослим типом полікістозу. Ця форма може передатися у спадок, якщо хворий один із батьків. У цьому випадку ймовірність розвитку хвороби у дитини становить 50%.
  • Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок (АРПКБ). Цей тип полікістозної хвороби називають дитячим, тому що найчастіше його діагностують внутрішньоутробно або незабаром після народження. Дитина може бути хвора на АРПКБ, якщо обидва батьки є носіями аномального гена. Ймовірність успадкування хвороби у дітей таких батьків становить 25%. Ця форма протікає важче, тому що діти часто народжуються із суттєво збільшеними кістозними бруньками.

Вперше патологію описав П'єр Райєр у 1841 році, а термін « полікістоз нирок » запропонував Фелікс Лежарс у 1888 році.

Поширеність полікістозу нирок

Поликистозна хвороба нирок - одне з найпоширеніших спадкових захворювань. Вона виявляється частіше муковісцидозу , гемофілії та серповидноклітинної анемії. У Європейському союзі виявляють 3,5 випадки полікістозу нирок на 10 000 населення.

АДПКБ - одне з найпоширеніших спадкових захворювань нирок, яке зустрічається приблизно в одного з 400-1000 осіб, це приблизно 12,5 млн. хворих у світі. Близько 5–10 % випадків термінальної (критичної життя) стадії хронічної хвороби нирок у світі припадає на АДПКБ.

АРПКБ зустрічається рідше: на цю форму страждає приблизно один новонароджений з 20 000.

Причини виникнення полікістозу нирок

Причиною полікістозу нирок є мутації в генах:

  • при АДПКБ найчастіше виявляється мутація в гені PKD1 на 16 хромосомі або в гені PKD2 на 4 хромосомі;
  • при АРПКБ - частіше в гені PKHD1 , розташованому на 6-й хромосомі  .

Ці мутації виникають при формуванні плода (внутрішньоутробно). Чому вони виникають, поки що невідомо: теорія мутагенезу досі вивчається і предмет дискусій. Полікістоз нирок розвивається у всіх людей з цими мутаціями, але проявляється у різному віці.

Симптоми полікістозу нирок

Полікістозна хвороба нирок може протікати безсимптомно протягом багатьох років. У цьому випадку патологічні зміни у нирках та інших органах часто виявляються випадково при ультразвуковому чи іншому дослідженні. Симптоми захворювання з'являються, коли кісти значно замінюють нормальну ниркову тканину та порушують роботу нирок.

Симптоми дорослого типу полікістозу нирок (АДПКБ)

Ниркові симптоми:

  • Біль у проекції збільшених бруньок (у боці або спині), поява або посилення болю при пальпації (промацуванні) бруньок.
  • Кров у сечі (гематурія): при макрогематурії кров видно неозброєним оком; при мікрогематурії зміни можна виявити лише у загальному аналізі сечі. Гематурія може спровокувати фізичні навантаження, підйом артеріального тиску, травми або інфекції.
  • Піняча сеча - буває ознакою білка в сечі (протеїнурії).
  • Частіші позиви до сечовипускання можуть вказувати на нефролітіаз (камені в нирках).
  • Артеріальна гіпертензія (підвищений артеріальний тиск) може бути першим симптомом хвороби і розвиватися ще в підлітковому віці. Іноді погано піддається лікуванню.
  • Збільшення обсягу живота можна помітити, якщо через збільшуються кіст нирки стають великими. Іноді такий стан схожий на центральне ожиріння.
  • Виділення великої кількості сечі (поліурію) через порушення її концентрування. Це може призвести до зневоднення.

Позаниркові прояви:

  • Кісти в інших органах: підшлунковій залозі, яєчниках, яєчках, головному мозку та/або кишечнику. При цьому специфічних симптомів, які вказували б на наявність кіст, не виникає.
  • Дивертикули товстої кишки , пахові грижі та грижі передньої черевної стінки. При грижах може бути видно випинання в паху чи животі. Дивертикули товстої кишки іноді спричиняють порушення дефекації.
  • Аневризми (випинання стінки) судин: внутрішньочерепних, шийних та коронарних артерій, аорти. Аневризми внутрішньочерепних артерій зустрічаються у 6-12% пацієнтів із АДПКБ. Симптоми можуть бути відсутніми, при внутрішньочерепних аневризмах іноді виникає головний біль або запаморочення.
  • Деякі вроджені вади клапанів серця, наприклад, пролапс мітрального клапана. Специфічних симптомів у своїй немає.

Симптоми дитячого типу полікістозу нирок (АРПКБ)

Зміни при АРПКБ виявляються вже внутрішньоутробно, тому майже всі ознаки хвороби виявляються при УЗД:

  • Розміри кіст зазвичай менші, ніж при АДПКБ. Найчастіше це виявляється на пізніх термінах вагітності, коли можна детальніше розглянути органи плода.
  • Камені в нирках.
  • Зменшення грудної клітки.
  • Гепатомегалія (збільшення печінки).
  • Фіброз печінки (заміщення печінкової сполучної тканини).

Патогенез полікістозу нирок

Нирки виконують в організмі безліч функцій:

  • виводять зайву рідину та токсичні речовини з організму;
  • підтримують артеріальний тиск та кислотно-лужну рівновагу;
  • виробляють гормон еритропоетин, який підтримує рівень гемоглобіну;
  • регулюють обмін фосфору, кальцію та вітаміну D3.

Функціональна одиниця ниркової тканини – нефрон. У здорових нирках їх налічується до 1 млн. судинний клубочок нефрону оточений капсулою. Від неї починаються ниркові канальці, які переходять у збірні трубочки і далі в ниркову балію.

Строение нефрона

В нормі протягом канальців і збірних трубочок відбувається концентрація сечі: через стінки клубочка фільтрується рідка частина крові, і в порожнину капсули надходить первинна сеча. Усередині ниркових канальців знаходяться вії, які забезпечують правильний струм сечі.

При взрослом типе поликистоза почек из-за мутации извитые канальцы развиваются неправильно, нарушается работа ресничек, накапливается циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который стимулирует пролиферацию (деление) клеток и выделение жидкости в полость кист. Бесконтрольная пролиферация эпителия приводит к росту кист. В зависимости от количества содержимого их размеры могут быть от мелких (3 мл жидкости) до гигантских.

Участки кистозной ткани сочетаются с участками здоровой почечной ткани. Так как кисты постоянно растут, количество здоровой ткани постепенно уменьшается. Почки увеличиваются, сдавливают другие органы, из-за этого появляется боль.

При детском типе поликистоза почек в связи с мутацией генов у плода несвоевременно соединяются отделы нефрона и образуются кисты в собирательных канальцах. Микроскопически видны множественные кисты в почках, нормальных нефронов практически нет, кисты также можно обнаружить в печени, селезёнке и поджелудочной железе.

Классификация и стадии развития поликистоза почек

Общепринятой классификации поликистоза почек нет. По типу наследования выделяют две основных формы заболевания: аутосомно-доминантную и аутосомно-рецессивную поликистозную болезнь почек.

АДПКБ можно найти в общей классификации кистозных заболеваний почек у взрослых:

1. Наследственные кистозные заболевания почек:

  • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКБ).
  • Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек (АДТБП) - генетическое заболевание, поражающее преимущественно канальцы и интерстициальную ткань (в пространстве между почечными канальцами и сосудами). По течению от АДПКБ не отличается.
  • Комплекс туберозного склероза - генетическое заболевание, которое сопровождается формированием множественных опухолей в разных органах. Такие новообразования часто возникают на различных участках кожи, они выглядят как небольшие бугорки.
  • Болезнь Гиппеля - Линдау (наследственный опухолевый синдром). Сопровождается поражением кожи, нервной системы, сетчатки и внутренних органов.

2. Ненаследственные кистозные заболевания почек:

  • Приобретённая кистозная болезнь почек. Такие кисты чаще встречаются у людей с хронической болезнью почек, находящихся на диализе более 10 лет.
  • Медуллярная губчатая почка - редкое доброкачественное заболевание, при котором почечные канальцы, содержащие мочу, расширяются, при этом есть склонность к образованию почечных камней.
  • Локализованная кистозная болезнь почек (или односторонняя кистозная болезнь почек) - это доброкачественное ненаследственное заболевание, при котором в здоровой ткани почек образуются простые кисты без капсулы, т. е. кисты разделены нормальной почечной тканью.
  • Мультикистозная диспластическая почка - внутриутробный порок развития почки, при котором почка состоит из несообщающихся кист, и между ними находится твёрдая фиброзная ткань. Часто патология бывает двусторонней. Обнаруживается при помощи УЗИ плода.

Осложнения поликистоза почек

Если поликистоз почек не лечить или лечить неправильно, могут развиваться осложнения:

  • Кровотечение в полость кисты или забрюшинное пространство. Среди всех осложнений встречается чаще всего. Кровотечение могут спровоцировать: физическая нагрузка, травмы и повышение артериального давления. Это осложнение сопровождается болевым синдромом и иногда макрогематурией.
  • Инфекции мочевыделительной системы, чаще всего пиелонефриты. Причиной является патологический рост микроорганизмов (чаще бактерий) в мочевыводящих путях. Такие инфекции очень трудно поддаются лечению обычными антибиотиками. Часто они сопровождаются болью в животе или в проекции почек, повышением температуры и общей слабостью.
  • Нагноение кист почек. Это неотложное состояние, которое требует госпитализации в стационар. К симптомам относится лихорадка, озноб и боли в пояснице.
  • Нефролитиаз (камни в почках). Симптомами могут быть боль в пояснице, частые позывы к мочеиспусканию, в некоторых случаях в моче появляется кровь.

Камни в почках

  • Разрыв аневризмы сосудов, например на фоне повышения артериального давления. Это жизнеугрожающее состояние, которое сопровождается симптомами инсульта или инфаркта: например, асимметрией лица и снижением силы в руках и ногах.
  • Гипертрофия сердца (увеличение его объёма и массы) и недостаточность левого желудочка. Это осложнение также может развиваться из-за повышенного артериального давления. При левожелудочковой недостаточности желудочек сокращается меньше, чем в норме. Из-за этого кровообращение нарушается, и органы не получают необходимого количества питательных веществ и кислорода для нормальной работы.
  • Хроническая почечная недостаточность. Хотя этот термин постепенно устаревает, он является более универсальным, чем термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), который сейчас используется. Понятие хронической почечной недостаточности охватывает все стадии заболевания почек, включая и начальные изменения, когда почки всё ещё работают нормально и можно улучшить качество жизни пациента. А хроническую болезнь почек диагностируют, только если признаки нарушения работы почек сохраняются в течение трёх месяцев и более. Симптомы зависят от стадии ХБП, на начальных стадиях симптомов может и не быть.
  • Злокачественные образования. У пациентов с поликистозом выше риск развития рака печени, толстой кишки и почек .

Диагностика поликистоза почек

Диагностика поликистоза почек основана на сборе жалоб и анамнеза, данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Сбор жалоб и анамнеза

Пациент может жаловаться на повышенное артериальное давление и боль в пояснице. При сборе анамнеза врач спрашивает о болезнях, которые есть у кровных родственников пациента: например аневризмы, кистозные изменения в почках и других органах, а также субарахноидальные кровоизлияния (кровоизлияние между паутинной и мягкой мозговой оболочками). Если поликистоз почек у пациента обнаруживается случайно, то родственникам тоже рекомендуется провести УЗИ.

Осмотр

При физикальном обследовании пациента в случае бессимптомного течения изменения могут не определяться, но иногда можно обнаружить повышение артериального давления.

Для поликистозной болезни почек в развёрнутой стадии характерно значительное увеличение почек, что легко обнаружить во время пальпации (прощупывания). При больших поверхностных кистах ощущается бугристая поверхность органа. Несмотря не выраженное увеличение объёма почек, их пальпация почти всегда безболезненна.

Инструментальная диагностика

УЗИ почек. При подозрении на поликистоз почек в первую очередь проводится УЗИ органов живота и забрюшинного пространства. Оно позволяет оценить общий объём почек, выявить структурные изменения, определить размер кист. Общий объём почек - это главный биомаркер тяжести заболевания: чем больше этот показатель, тем быстрее будет прогрессировать хроническая болезнь почек. Максимальный размер поликистозно изменённых почек может достигать 40 см, а вес - 8 кг.

Поликистоз почек при УЗИ [27]

При подозрении на АДПКБ рекомендуется выполнять УЗИ других внутренних органов: поджелудочной железы, яичников и яичек.

Единые критерии ультразвуковой диагностики АДПКБ, подтверждающие поликистоз почек

Возраст (в годах) Диагностический критерий
15–29  ≥ 3 кист, односторонние или двусторонние 
30–39  ≥ 3 кист, односторонние или двусторонние 
40–59  ≥ 2 кист в каждой почке 
≥60  ≥ 4 кист в каждой почке 

При сомнительных данных УЗИ и при наличии симптомов (повышенного давления и боли в области почек) рекомендуются другие методы визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Какой из методов предпочтительней, врач решает индивидуально.

Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ). Изменения в ОАМ могут включать повышение количества эритроцитов и умеренное увеличение белка (менее 1 г/л).

Генетическое исследование. Позволяет определить мутации генов. Проводится только в некоторых случаях:

  • если после всех исследований остались сомнения в диагнозе;
  • пациент моложе 30 лет;
  • у пациента с подозрением на поликистоз почек неизвестен семейный анамнез.

Дифференциальная диагностика

Поликистозную болезнь почек нужно отличать от других наследственных и ненаследственных заболеваний почек: болезни Гиппеля - Линдау, медуллярной почки, губчатой почки, мультикистозной диспластической почки и т. д.

Лечение поликистоза почек

В первую очередь за пациентом наблюдает врач общей практики, периодически нужно посещать нефролога и при необходимости - уролога.

Этиологического лечения, которое может устранить причину поликистоза почек, не существует, так как заболевание врождённое и точно неизвестно, почему развиваются мутации генов. Лечение, направленное на механизм развития поликистоза почек (патогенетическое лечение), пока не разработано, но ведутся исследования препаратов, которые могут быть эффективными.

Основная терапия поликистозной болезни почек - симптоматическая. Её цель - устранить симптомы болезни, улучшить качество жизни пациентов и замедлить прогрессирование поликистозной болезни.

Симптоматическое лечение

Лечение артериальной гипертензии. Коррекция давления позволяет не только предупредить сердечно-сосудистые заболевания, но и снизить темп прогрессирования хронической болезни почек. Обычно у пациентов с АДПКБ используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина. Они позволяет эффективно снижать артериальное давление.

Лечение инфекции мочевыделительной системы. Если есть подозрение на инфицирование кист, назначают антибиотики: выбирают фторхинолоны, триметоприм или клиндамицин, так как они лучше проникают в полости кист. При крупной инфицированной кисте или паранефральном абсцессе может понадобиться хирургическое дренирование. Угрожающая жизни инфекция кистозной почки иногда требует её удаления - нефрэктомии.

Лечение хронических болей. Используются препараты из группы трициклических антидепрессантов или неопиоидных анальгетиков. Хирургические методы могут применяться, если медикаментозное лечение неэффективно, есть выраженный болевой синдром, нарушено дыхание или кисты стали злокачественными.

Хирургическое лечение может включать:

  • Декомпрессию кист почек. Она направлена на уменьшение размера кист, так как болевой синдром чаще всего вызван давлением больших кист на органы. Для декомпрессии могут выполнять аспирацию (извлечение) содержимого кист, криоабляцию, лапароскопическую или открытую операцию. Например, при лапароскопической фенестрации кист полость кисты вскрывают и удаляют из неё содержимое.
  • Денервацию почечных артерий. Это радиочастотная абляция (разрушение) симпатических нервных волокон, которые проходят в толще стенки почечных артерий.

Денервация почечных артерий [28]

  • Нефрэктомию. Она проводится у пациентов, которые не получили облегчения после других методов, часто это пациенты на диализе.

Показания к хирургическому лечению врач определяет индивидуально, чётких рекомендаций не разработано.

Лечение макрогематурии. Обычно кровь самостоятельно прекращает поступать в мочу. В редких случаях возникают сильные кровотечения, которые требуют госпитализации и переливания крови. Если пациент длительно наблюдает кровь в моче, врач может предложить провести селективную эмболизацию (закупорку) сегментарной артерии или нефрэктомию.

Сегментарная артерия [29]

Лечение терминальной хронической болезни почек. Основным методом лечения становится заместительная почечная терапия (гемодиализ) и трансплантация почки.

Лечение полиурии. Чтобы предотвратить обезвоживание у больных с полиурией, необходимо снизить уровень выделяемых электролитов и воды с помощью тиазидных диуретиков (мочегонных препаратов средней силы воздействия).

Патогенетическое лечение

В качестве первого лекарственного препарата для лечения взрослых с АДПКБ зарегистрирован Толваптан - диуретик нового поколения, который снижает уровень цАМФ в тканях кисты и замедляет их увеличение. За счёт этого хроническая болезнь почек прогрессирует медленнее и уменьшается болевой синдром. Однако при приёме Толваптана могут возникнуть побочные эффекты: печёночная недостаточность, полиурия, полидипсия (сильная, неутолимая жажда) и пр. Аналогом Толваптана является Ликсиваптан. По состоянию на 2021 год препарат проходит III фазу клинических испытаний. Однако в России эти препараты не зарегистрированы.

Ведутся клинические испытания Метформина у взрослых пациентов с АДПКБ. Предполагается, что Метформин подавляет рост кист за счёт того, что он уменьшает выделение жидкости и не даёт клеткам кисты разрастаться. Испытания показывают, что для пациентов с АДПКБ препарат безопасен и хорошо переносится, но чтобы определить его эффективность, нужны более крупные исследования.

Прогноз. Профилактика

При детском типе поликистоза почек прогноз хуже, так как заболевание развивается уже внутриутробно. Более чем у 50 % пациентов с АРПКП терминальная стадия хронической болезни почек развивается в течение первых десяти лет жизни.

Прогноз при взрослом типе поликистоза почек за последнее десятилетие значительно улучшился. У большинства пациентов почки нормально работают до 40 лет. Примерно у 50 % пациентов терминальная ХБП развивается к 60 годам. Это значит, что всем пациентам с поликистозом почек в итоге потребуется диализ и пересадка почек.

У пациентов, которым диагноз поставили до 30 лет, средняя выживаемость на 10 лет меньше, чем если бы диагноз поставили после 30 лет.

Выделяют две группы факторов риска, которые могут усугубить течение АДПКБ и привести к хронической болезни почек.

Немодифицируемые факторы, на которые невозможно повлиять:

  • Пожилой возраст.
  • Мужской пол. Некоторые исследования показывают, что у мужчин ХБП прогрессирует быстрее.
  • Генетические факторы. При мутации в гене PKD1 обычно появляется больше почечных кист, и болезнь быстрее прогрессирует до терминальной стадии - примерно к 55 годам. Если мутировал ген PKD2, терминальная ХБП развивается к 74 годам.
  • Низкий вес при рождении (менее 2500 г). Этот факт был связан с более молодым возрастом начала терминальной стадии ХБП у пациентов с АДПКП.

Модифицируемые факторы, которые можно корректировать:

  • Активность процесса. Важными прогностическими признаками являются изменения размеров кист и почек. Если кисты со временем не увеличиваются, прогноз относительно благоприятный.
  • Хронические инфекции.
  • Артериальная гипертензия.
  • Курение.
  • Увеличение сердца и массы левого желудочка.
  • Плохой контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.
  • Повышенное содержание мочевой кислоты, гомоцистеина и «плохого холестерина» (липопротеинов низкой плотности) в сыворотке крови.
  • Повышенное выделение натрия с мочой.

Профилактика поликистоза почек

Предотвратить болезнь невозможно, так как причина мутации генов неизвестна и на неё нельзя повлиять. Однако можно предотвратить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациента, если как можно раньше диагностировать болезнь и проводить адекватное лечение.