Подагра - симптоми та лікування

Подагра - системне захворювання, яке розвивається у зв'язку із запальним процесом, що виник у місці відкладення кристалів моноурату натрію у людей з підвищеним рівнем сечової кислоти в сироватці крові (більше 360 мкмоль/л). Гіперурикемія виникає під впливом як зовнішньо-, так і генетичних факторів.

Подагричний артрит

Роль сечової кислоти у розвитку подагри

Подагра – захворювання, спричинене підвищенням рівня сечової кислоти в крові, або гіперурикемією. Чим довше і важче протікає гіперурикемія, тим швидше розвиток подагри. Найчастіше гіперурикемія виникає при порушеному виведенні нирками сечової кислоти.

Епідеміологія

Поширеність подагри серед дорослого населення європейських країнах становить 0,9–2,5 %, США сягає 3,9 %.

Особливості захворювання у чоловіків та жінок

Подагрою страждають переважно чоловіки, становлячи 80-90% хворих. Пік захворюваності у чоловіків припадає на вік 40-50 років, у жінок – після 50 років, з настанням клімаксу. Подагра у чоловіків зустрічається у 6-7 разів частіше, ніж серед жінок; у старечому віці – у 3 рази частіше. Однак останніми роками подагра стала більш поширеною серед жінок.

Фактори ризику

Причинами подагри можуть бути:

  • спадковість (схильність до порушення обміну пуринів);
  • надлишок у їжі пуринів;
  • порушення функції нирок, коли втрачається їхня здатність виводити сечову кислоту (хронічна ниркова недостатність, полікістоз нирок, гідронефроз, нефропатія у зв'язку зі зловживанням нестероїдними протизапальними препаратами, при голодуванні);
  • збільшення розпаду пуринових нуклеотидів (цитостатична терапія, променева та хіміотерапія, хірургічні втручання, гемоліз).

Особливості сучасної течії подагри:

  • значне зростання захворюваності;
  • збільшення частоти народження у жінок;
  • збільшення коморбідних станів;
  • початок захворювання у молодому віці.

Поширеність подагри зростає, і це можна пов'язати зі зростанням рівня життя населення. Безсимптомна гіперурикемія зустрічається часто, проте далеко не завжди при цьому розвивається подагра.

Симптоми подагри

Болі при подагрі. Захворювання супроводжується нестерпним, швидконаростаючим і швидкопрохідним за кілька годин або доби суглобовим болем, шкіра над суглобом червоніє, сам він збільшується в обсязі.

З інших симптомів – підвищена температура тіла, слабкість, пітливість.

Тофуси. При переході до хронічної форми захворювання навколо уражених суглобів утворюються тофуси, суглоби деформуються. Тофуси - це поодинокі або множинні вузлики білого та жовтого кольору. Найчастіше виникають на пальцях, кистях, стопах, ліктях. Тофуси також можуть розвинутись під шкірою на вухах, нирках або інших органах.

Тофус

Місцеве підвищення температури. При гострому подагричний артрит локальна температура суглоба підвищується до 38-40 ºС.

Болі в попереку, кров у сечі. У нирках утворюються уратні камені, провокуючи болі в попереку, що тягнуть, і періодична поява крові в сечі, ніктурію (більше сечі виділяється вночі).

Запалення навколосуглобових тканин. При запаленні навколосуглобових тканин пацієнт відчуває біль. Суглоб набряклий, шкіра над ним набуває багряно-синюшного відтінку. Місцеві симптоми супроводжуються загальним нездужанням та лихоманкою.

Обмеження рухливості у суглобі. При гострому подагричному артриті виникає обмеження рухливості суглоба тривалістю 5-14 днів, потім функції повністю відновлюються.

Патогенез подагри

Оскільки утворення уратів зростає та порушується виведення їх нирками, утворюється надлишок сечової кислоти в крові, і відбувається накопичення уратів у тканинах організму. Коли відбувається відкладення кристалів моноурату в порожнині суглоба, виникає запальний процес через активацію різних прозапальних цитокінів. Крім того, ці кристали відкладаються в нирковій тканині, що призводить до розвитку нефропатії та уратного нефролітіазу.

Класифікація та стадії розвитку подагри

Виділяють п'ять клінічних форм подагри: безсимптомну гіперурикемію, гострий подагричний артрит, міжнападну подагру, хронічний подагричний артрит, хронічну тофусну подагру.

Клінічні форми подагри

Безсимптомна гіперурикемія – підвищення рівня сечової кислоти у крові без клінічних проявів подагри.

Гострий подагричний артрит. Напад зазвичай настає на ранок після застілля, зловживання алкоголем, після підвищеного фізичного навантаження та інфекційних захворювань. При гострому подагричному артриті виникає різкий, нестерпний біль у великому пальці стопи, температура тіла підвищується до 39 ° C , шкіра над ураженим суглобом набуває синюшо-червоного забарвлення.

Міжприступна (інтервальна) подагра. Без лікування у 62% пацієнтів повторний напад розвивається протягом першого року, протягом двох років – у 78%. Тривалість безсимптомного періоду з часом скорочується, напади стають все важчими, зачіпаючи нові суглоби.

Хронічний подагричний артрит. Подальше відкладення кристалів моноурату натрію призводить до розвитку хронічного больового синдрому, значних деформацій суглобів та порушень їх функцій, особливо суглобів стоп та кистей.

Хронічна тофусна подагра. Характеризується появою тофусів - осередкових скупчень кристалів сечової кислоти в тканинах у вигляді вузлів. Зазвичай вони розташовуються підшкірно, але іноді утворюються у кістках та інших органах. Тофуси, як правило, безболісні, шкіра над ними може виразкуватися і інфікуватися.

Від першої "атаки" хвороби до розвитку хронічної подагри проходить в середньому 11,6 років, темпи розвитку захворювання залежать від гіперурикемії.

Приблизно 20% пацієнтів з хронічною подагрою страждають від сечокам'яної хвороби , яка супроводжується болем у ділянці нирок, що віддає вниз живота, іноді – у статеві органи, а також нудотою та блюванням.

Течія. Симптоми в залежності від стадії розвитку подагри

Вперше подагричний напад наздоганяє пацієнта без провісників, як правило, у віці від 40 до 50 років, хоча відомі випадки захворювання та у набагато молодшому віці. Гострий суглобовий біль, частіше у плюснефаланговому суглобі великого пальця стопи (класичний варіант початку), застає людину в другій половині ночі або ранні ранкові години. Будь-який рух у суглобі чи дотик викликає сильний біль.

Порушення дієти, застілля з алкогольними напоями (алкоголь блокує нирку до виділення сечової кислоти), хірургічні втручання, інфекційні захворювання, підвищені навантаження та травматизація суглоба передують виникненню нападу. Пацієнти скаржаться на почервоніння ураженої області, її припухання, сильний біль, загальну слабкість та нездужання, підвищення температури тіла, пітливість, розбитість, пригніченість. Також характерними є гострі бурсити (препателярні або ліктьові сумки).

Протягом кількох днів (близько тижня) напад самостійно минає. Саме через це подагра часто створює видимість доброякісності: все проходить (особливо спочатку) самостійно, і проблема забувається до наступного загострення. Насправді подагра за такого підходу може призвести до руйнування та деформації суглобів, хронічної хвороби нирок.

Далі за відсутності адекватного контролю за захворюванням напади частішають, перестають проходити самостійно, проходять за більший проміжок часу. Пізніше людина взагалі перестає почуватися здоровою, а перебуває у стані тривалого нападу. Внаслідок цього над областю уражених суглобів утворюються безболісні підшкірні вузлики з крихтоподібним, сирним вмістом – тофуси (солі сечової кислоти білуватого або жовтуватого кольору). Улюблене місце розташування тофусів - область суглобів кистей і стоп, ахіллове сухожилля, вушні раковини, гомілковостопні та ліктьові суглоби. При хронічній тофусні подагрі відбувається руйнування хряща, що загрожує деформацією, повним руйнуванням суглоба та його анкілозом (повне зарощення та відсутність рухів). Іноді тофуси можуть самостійно розкриватися,

Ускладнення подагри

Можливі ускладнення:

  • утворення тофусів;
  • формування деформацій та анкілозів суглобів;
  • нефролітіаз (камені у нирках);
  • депресія як наслідок постійного болючого синдрому;
  • статистично значимо при подагрі набагато частіше зустрічаються супутні захворювання (цукровий діабет, атеросклероз, гіпертригліцеридемія - метаболічний синдром).

Чим небезпечна подагра

До серйозних ускладнень подагри відносяться підвищення артеріального тиску та ішемічна хвороба серця. Гіперурикемія пов'язана із підвищеним ризиком смерті від хвороб серцево-судинної системи.

Діагностика подагри

Збір анамнезу

За підозри на подагру лікар з'ясує, що передувало нападу. До можливих причин загострення відносяться застілля з вживанням м'яса та алкогольних напоїв, інтенсивне фізичне навантаження чи голодування, перенесене застудне захворювання.

Оцінка клінічної картини перебігу хвороби

При подагрі лікар оглядає суглоби – для подагричного артриту характерно ураження великого пальця стопи. У цьому випадку лікар звертає увагу на збільшення об'єму суглоба, зміну кольору шкіри, відсутність рухів у суглобі через виражені болі, наявність або відсутність тофусів.

Гострий артрит, болючі відчуття при якому наростають лавиноподібно, з'являється набряк і почервоніння ураженого суглоба, є вагомим приводом подумати про подагру.

Діагностичні критерії подагри

Діагностичні критерії подагри Wallace (запропоновані ААР у 1975 році, схвалені ВООЗ у 2002 році):

  • наявність кристалів сечової кислоти у суглобовій рідині;
  • наявність тофусів, вміст кристалів сечової кислоти, в яких підтверджено хімічно або поляризаційною мікроскопією;
  • наявність 6 з 12 наступних ознак:
  • типова картина гострої суглобової атаки (один і більше разів) в анамнезі;
  • ознаки запалення найбільше виражені в першу добу;
  • запалення одного суглоба (моноартрит);
  • почервоніння шкіри над ураженим суглобом;
  • припухання та біль у першому плюснефаланговому суглобі;
  • ураження першого плюснефалангового суглоба з одного боку;
  • ураження суглобів стопи з одного боку;
  • тофуси та освіти, що нагадують їх;
  • лабораторні зміни (підвищення рівня сечової кислоти у крові);
  • несиметричний набряк суглобів;
  • кісти під кортикальним шаром кістки без ерозій на рентгенографії;
  • стерильна синовіальна рідина.

Дослідження синовіальної рідини

При пункції лікар отримує синовіальну рідину, де під мікроскопом виявляються кристали моноурату натрію. Вони можуть виявлятись і в тофусі. Діагноз при цьому можна встановити із стовідсотковою ймовірністю.

Мікроскопічне дослідження кристалів у суглобах

Урати під мікроскопом виглядають як голкоподібні кристали з одним витонченим кінцем. За відсутності поляризаційного мікроскопа діагноз ґрунтується в основному на типових клінічних проявах подагри.

Рівень уратів у сироватці

Близько 30% пацієнтів під час гострої атаки мають нормальний рівень сечової кислоти у сироватці крові. Високий рівень сечової кислоти (> 6,8 мг/дл) підтверджує діагноз, але не є специфічною ознакою.

Візуалізація

Рентгенологічне дослідження суглобів на ранній стадії хвороби є малоінформативним. Зміни виявляються на пізній стадії. Зокрема, симптом «пробійника» (субкортикальні кісти) – типова рентгенологічна ознака подагри – корисна для діагностики її тофусних форм. Також при рентгенографії при подагрі відсутній навколосуглобовий остеопороз, рідко бачимо звуження суглобової щілини, часто виявляється остеоліз.

Діагностика хронічного подагричного артриту

При хронічному подагричному артриті у пацієнтів значно уражені суглоби, є підшкірні або кісткові тофуси. Для підтвердження діагнозу проводять рентгенологічне та ультразвукове дослідження.

Диференціальна діагностика:

  • гнійний артрит;
  • хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату;
  • ревматоїдний артрит;
  • реактивний артрит;
  • псоріатичний артрит;
  • остеоартроз.

Варто звернути увагу на те, що під час нападу рівень вмісту сечової кислоти в крові може бути нормальним, оскільки вона у цей момент посилено виводиться нирками. На її рівень крові не слід орієнтуватися при постановці діагнозу.

Лікування подагри

Чи можна вилікувати подагру назавжди

Вилікуватися від подагри цілком не можна, але можна контролювати її розвиток і запобігти загостренню.

Нелікарські методи 

  • дотримання дієти;
  • обмеження вживання алкоголю;
  • зменшення надмірної ваги.

Дієта при подагрі є досить строгою, але виконання дієтичних рекомендацій є запорукою успішного лікування. Продукти, які багаті на пурини, підлягають виключенню або мінімізації. Рясне лужне пиття допомагає ниркам позбутися надлишку сечової кислоти в крові (нирки - єдиний орган, що виводить сечову кислоту).

Почнемо з головного джерела пуринів - птиці та м'яса. Курка - один із найшкідливіших видів птиці. Курці трохи поступаються (містять менше пуринів) качка та гуска. Індичка замикає список, маючи найнижчий вміст пуринів серед птаха. Яловичина - лідер серед м'ясних продуктів за вмістом пуринів, далі йдуть телятина та свинина, баранина.

Щодо риби, то найшкідливіші - лососеві види, далі шпроти, кілька, сардини, тріска. Морські жителі, що живуть у раковинах (устриці), є найбагатшими на пурини. Субпродукти також дуже шкідливі (мозки, печінка, легені, нирки), як і холодець, м'ясні бульйони і соуси. Ковбасу (будь-яку) варто повністю виключити з раціону. Не рекомендуються також: гриби та грибні бульйони, бобові, щавель, яйця, шоколад, дріжджі, рис полірований, інжир, геркулес, капуста цвітна, дріжджі. Алкогольні напої заборонені (особлива увага пиву, вину, шампанському).

Об'єм рідини, що вживається за добу, - 2-2,5 літра. Рекомендоване лужне пиття: лужна мінеральна вода, вода з додаванням лимона, соки.

Тепер про бідні пурини продукти - якраз про ті, які необхідно їсти. Ними є: молоко та молочні, молочнокислі продукти, багато овочів (капуста білокачанна, картопля, огірки, помідори, морква, цибуля), горіхи, фрукти, борошняні вироби, крупи, мед, масло вершкове. Відварене м'ясо та рибу рекомендується їсти 2-3 рази на тиждень. Можна їсти сало, тому що жир майже не містить пуринів. Деякі дослідження свідчать, що 1,5 літра кави в день прирівнюється до 100 мг алопуринолу, а також відомо, що вишня і черешня мають гіпоурикемічну дію.

Лікарські методи

Лікування подагри протинабряковими та знеболюючими препаратами допоможе зменшити симптоми захворювання. Аналгетики при подагрі неефективні.

Як лікувати подагру в період загострення:

  • колхіцин та нестероїдні протизапальні препарати – це перше, чим варто лікувати напад подагри. Колхіцин є рослинним препаратом (похідне лихоліття). При прийомі колхіцину досить часто виникають побічні ефекти (блювання, рідкий випорожнення, сильний дискомфорт у животі, синдром мальабсорбції, геморагічний ентероколіт, рідко виникає мієлосупресія та гіперкоагуляція), тому варто суворо дотримуватися рекомендованих дозувань. Нестероїдні протизапальні препарати (ацеклофенак, німесулід, диклофенак, еторикоксиб) слід приймати у максимальних терапевтичних дозуваннях – менші можуть бути неефективними. Рекомендується враховувати ризик розвитку побічних реакцій при призначенні у певного контингенту хворих. На жаль, використання НПЗП обмежене побічними ефектами, що викликаються ними, які включають гастро- та нефропатію, ураження печінки та ЦНС, особливо у літніх. При призначенні колхіцину треба пам'ятати, що лікування буде успішнішим, якщо його призначити у першу добу і навіть години після розвитку нападу. Одноразова доза не повинна перевищувати 2 мг, а сумарна 4 мг. Високі дози колхіцину призводять до побічних ефектів (діарея, нудота, блювання).
  • глюкокортикоїди внутрішньосуглобово, внутрішньо або парентерально, коли протипоказаний колхіцин, нестероїдні протизапальні препарати або лікування ними неефективне. Ці препарати дають виражений ефект, але мають бути призначені лише лікарем, зловживання глюкокортикоїдами має незворотні наслідки (розвиток цукрового діабету, неконтрольована артеріальна гіпертензія тощо);
  • канакінумаб (Іларіс) - моноклональні антитіла до інтерлейкіну-1, використовуються у пацієнтів з частими нападами (більше трьох нападів за останній рік), які не можуть приймати колхіцин та нестероїдні протизапальні засоби.

Лікування хронічного подагричного артриту

Щоб успішно лікувати хронічну подагру, потрібно попередити утворення та розчинити вже наявні кристали моноурату натрію, а для цього необхідно підтримувати рівень сечової кислоти нижче 360 мкмоль/л.

  • алопурінол - урикодепресор, доза підбирається індивідуально з лікарем. При нирковій недостатності доза підбирається під спеціальним контролем. Алопуринол підлягає скасуванню під час нападу;
  • фебуксостат (аденурик) - використовується при неефективності алопуринолу, виводиться печінкою, є альтернативою для лікування пацієнтів із патологією нирок;
  • бензбромарон - блокує зворотне всмоктування сечової кислоти в канальцях нирок та сприяє її виведенню через нирки та кишечник;
  • пеглотиказа - розчин ферментів, який розщеплює подагричні солі, в РФ не зареєстрований, застосовуються тільки при тяжкому перебігу подагри;
  • колхіцин - застосовують перший час, для виключення повторних нападів, можна використовувати (0,5-1,0 г на добу).

Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню лікаря-ревматолога. Лікар визначає періодичність контролю аналізів, змінює (збільшує або зменшує) дози одержуваних препаратів, займається лікуванням нападу. Протиподагричні засоби приймаються тривалий час. Також до лікування супутньої патології можуть бути підключені суміжні спеціалісти (кардіолог, ендокринолог, уролог, нефролог). Пацієнт може бути госпіталізований до ревматологічного відділення при тривалому за часом нападі, неефективному лікуванні на амбулаторному етапі, а також для підбору постійної терапії.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від своєчасності та успішності розпочатого лікування, прихильності пацієнта до лікування, дотримання дієтичних рекомендацій. Здебільшого прогноз сприятливий, але він погіршується у разі розвитку ураження нирок, що може стати навіть причиною смерті пацієнта.

Як запобігти нападам подагри

Суворе дотримання дієти є основним моментом у профілактиці нападів подагри. Необхідно обмежити вживання алкоголю, не приймати деякі ліки (сечогінні препарати з групи тіазидів та петлеві сечогінні, неселективні бета-блокатори, аспірин, нікотинову кислоту, леводопу). Якщо пацієнт худне, слід боятися швидкої втрати ваги. Потрібно намагатися уникати зневоднення та важких фізичних навантажень, впливу низьких температур. У профілактичних цілях аллопуринол може бути призначений тільки пацієнтам, які страждають на онкологічні захворювання та отримують хіміотерапію.

За доповнення статті дякуємо Ірині Семизаровій - ревматологу, науковому редактору порталу "ПроХвороби".