Пневмонія - симптоми та лікування

Пневмонія, або запалення легень (Pneumonia) - варіант гострої респіраторної інфекції, що вражає легеневу тканину. Легкі складаються з невеликих мішчастих утворень (альвеол), які під час акту дихання здорової людини мають наповнюватися повітрям. При пневмонії альвеоли заповнені рідиною (ексудатом) та гноєм, які погіршують газообмін.

Альвеоли в нормі та при пневмонії

Позалікарняна пневмонія (ВП) - це гостре інфекційне захворювання, що особливо часто зустрічається серед жителів міст. За статистикою, наданою різними авторами, в Росії на пневмонію щорічно хворіє близько 1 500 000 осіб. У структурі смертності на частку пневмоній у Росії у 2015 році припадало до 50% (у групі хвороб органів дихання), у 2016 році смертність від цього захворювання досягла 21 на кожні 100 тисяч мешканців.

Перелік можливих збудників ВП включає понад сотню мікроорганізмів (віруси, гриби, найпростіші, але головним чином бактерії). Однак найчастіше захворювання асоційоване з відносно невеликим колом мікробних агентів, серед яких:

  • пневмокок (S. pneumoniae);
  • мікоплазма (M. pneumoniae);
  • хламідофілу (C. pneumoniae);
  • гемофільна паличка (H. influenzae);
  • респіраторні віруси;
  • ентеробактерії;
  • золотистий стафілокок (S. aureus);
  • легіонела пневмофіла (L. pneumophila).

Збудники позалікарняної пневмонії

Фактори ризику

Найбільшого ризику розвитку пневмонії схильні:

  • діти віком до двох років;
  • люди старше 65 років.

До інших факторів ризику відносяться:

  • лікування у лікарні;
  • хронічні захворювання - астма , хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) або хвороби серця;
  • ослаблена імунна система - високому ризику схильні пацієнти з ВІЛ , а також люди, які перенесли трансплантацію органів, які отримують хіміотерапію або тривалий час приймають стероїди;
  • куріння.

Чинниками ризику несприятливого результату є: вік, чоловіча стать та супутні захворювання.

Чи заразна пневмонія

Пневмонію може викликати багато різних мікроорганізмів. Багато хто з них передаються від людини до людини, проте не у всіх при впливі тих самих мікробів розвивається пневмонія.

Як передається пневмонія

Віруси та бактерії, що призводять до розвитку пневмонії, можуть передаватися повітряно-краплинним та контактно-побутовим шляхом. Грибкова пневмонія зазвичай розвивається, коли люди вдихають мікроскопічні частинки грибка із навколишнього середовища.

Симптоми пневмонії

Переохолодження організму нерідко стає причиною, що запускає процес розвитку запалення легенів у дорослих. Потім послідовно з'являються ознаки захворювання.

Як розпізнати симптоми пневмонії:

  • несподіване і дуже швидке підвищення температури тіла до фебрильних цифр (понад 38 °C);
  • неспецифічні прояви системної інтоксикації організму (пригніченість, млявість, стомлюваність, м'язова слабкість, сонливість, біль голови);
  • через 3-4 дні виникає сухий кашель, який ще через кілька днів стає вологим - починає відкашлюватися слиз (мокрота), часто вона має іржавий або бурий колір;
  • може з'явитися біль у грудній клітці на боці ураженої легені (або з обох боків, якщо запалення двостороннє), що посилюється при кашлі та диханні;
  • при диханні можуть вислуховуватися хрипи у грудній клітці (чути не у всіх хворих);
  • задишка (часте дихання) - є результатом масивного ураження легені та проявом дихальної недостатності;
  • одна із сторін грудної клітки (уражена) може відставати при диханні.

Ознаки пневмонії у дорослого:

Основні симптоми пневмонії

Ознаки пневмонії у дитини

У дітей симптоми пневмонії зазвичай виражені сильніше - вони хворіють з вищою температурою, за якої можуть розвинутися фебрильні судоми. Крім того, діти, особливо зовсім маленькі, часто погано вміють відкашлювати мокротиння, тому не завжди вдається помітити її гнійний характер - жовтий або зелений колір і неприємний запах.

Патогенез пневмонії

Провідні механізми, що призводять до розвитку ВП:

  • проникнення в нижні дихальні шляхи вмісту ротоглотки (аспірація);
  • вдихання аерозольної суспензії, що містить різні мікробні агенти;
  • проникнення мікроорганізмів з осередку інфекції, розташованого поза легень, через кров;
  • переміщення інфекційних агентів із сусідніх уражених органів (прямий контакт) або в результаті приєднання інфекції з предметами, що ранять (зброя) до грудної клітки.

Стартовим імпульсом розвитку пневмонії легень стає прикріплення (адгезія) мікробних агентів до поверхневої мембрани клітин епітелію бронхів, особливо при попередній дисфункції війчастого миготливого епітелію та зміні мукоциліарного кліренсу.

Стадії запального процесу

Наступним кроком у освіті запалення є розмноження мікробного агента у клітинах бронхіального епітелію. Порушення цілісності мембрани цих клітин призводить до інтенсивної продукції біологічно активних речовин – цитокінів. Вони викликають спрямований рух (хемотаксис) макрофагів, нейтрофілів та цілого ряду інших клітин в область запалення.

На наступних стадіях запального процесу дуже важливу роль відіграє послідовне проникнення (інвазія), життєдіяльність мікроорганізмів усередині клітин та продукція токсинів. Всі ці процеси закінчуються ексудативним запаленням всередині альвеол і бронхіол. Настає фаза клінічних проявів хвороби.

Механізм розвитку пневмонії

Класифікація та стадії розвитку пневмонії

У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКБ-10) у розділі «Х. Хвороби органів дихання» виділяють такі види пневмонії:

  • некласифіковану вірусну пневмонію (аденовірусну та інші);
  • пневмококову пневмонію (S. pneumoniae);
  • пневмонію, спричинену гемофільною паличкою (H. influenzae);
  • некласифіковану бактеріальну пневмонію, що виникла внаслідок впливу клебсієли (Klebsiella pneumoniae), стафілокока (Staphylococcus spp), стрептокока групи В та інших срептококів, кишкової палички (Escherichia coli), інших аеробних грамнегативних бактерій. Також до цієї групи належать інші бактеріальні пневмонії та пневмонії неуточненої етіології.
  • пневмонію, що виникла через вплив інших інфекційних збудників: хламідій (Chlamydia spp), а також інших встановлених збудників інфекцій.
  • пневмонію, що виникає при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (при актиномікозі, сибірці, гонореї, нокардіозі, сальмонельозі, туляремії, черевному тифі, кашлюку; при цитомегаловірусній хворобі, корі, краснусі, при; ку-лихоманці, гострій ревматичній лихоманці, спірохетозі);
  • пневмонію без уточнення збудника

Ця класифікація побудована за етіологічним принципом, тобто ґрунтується на вигляді збудника, який спричинив запалення легенів.

Також окремо виділяють аспіраційну пневмонію, яка виникає при вдиханні або пасивному попаданні в легені різних речовин у великому обсязі, найчастіше блювотних мас, які викликають запальну реакцію.

До аспіраційної пневмонії наводять:

  • затікання шлункового вмісту в дихальні шляхи при реанімації, шоці, порушеннях свідомості (у тому числі при алкогольній та героїновій інтоксикації);
  • порушення ковтання при різних неврологічних порушеннях та захворюваннях стравоходу.

Особливості лікування аспіраційної пневмонії - використання ендоскопічних методів промивання та очищення дихальних шляхів, антибактеріальних та відхаркувальних препаратів.

У сучасній клінічній практиці найпопулярнішою є класифікація, що враховує три основні фактори: умови появи пневмонії, особливості інфікування легеневої тканини та статус імунної системи пацієнта. У цьому аспекті дуже важливо відрізняти позалікарняну пневмонію (ВП) та внутрішньолікарняну пневмонію (нозокоміальну, НП), оскільки концепції їх лікування різняться. Позалікарняною вважають пневмонію, що розвинулася поза стаціонаром або виявлену в перші 48 годин після госпіталізації в стаціонар. З 2005 року низка авторів виділяє пневмонію, пов'язану з медичним втручанням.

Ознаки позалікарняної, внутрішньолікарняної (нозокоміальної) та пов'язаної з наданням медичної допомогою пневмонії

Класифікація за умов появи пневмонії

Ускладнення пневмонії

Багато авторів виділяють дві категорії ускладнень, що розвиваються при пневмонії - «легеневі» та «позалегкові».

До «легеневих» ускладнень відносяться:

  • парапневмонічний плеврит;
  • емпієма плеври;
  • абсцес та гангрена легені;
  • гостра дихальна недостатність;
  • респіраторний дистрес-синдром.

«Позалегковими» ускладненнями є:

  • септичний шок;
  • поліорганна недостатність;
  • менінгіт ;
  • міокардит;
  • ДВЗ-синдром.

В даний час такий розподіл є досить умовним, оскільки інтоксикаційний синдром при пневмонії поширюється на весь організм.

Плеврит - запальне захворювання, при якому в плевральній порожнині накопичується надмірна кількість рідини. Спостерігається особливо часто при бактеріальній та вірусній природі збудника.

Абсцес легені - патологічний інфекційний процес, що проявляється утворенням у легеневій тканині більш-менш обмеженої порожнини (> 2 см у діаметрі) через місцеве відмирання тканин і наступного гнійного розпаду. Найчастіше до розвитку абсцесів призводить інфікування анаеробними мікроорганізмами.

Емпієм плеври - скупчення гною в плевральній порожнині, досить часто стає вкрай несприятливим результатом перебігу ексудативного плевриту.

Емпієм плеври

Гостра дихальна недостатність - різке порушення дихання, у якому зменшується транспорт кисню у легені, а забезпечення належного газового складу артеріальної крові стає неможливим. Внаслідок недостатнього надходження кисню настає «кисневе голодування» (гіпоксія). Значний дефіцит кисню загрожує життю хворого і може вимагати розгортання заходів невідкладної інтенсивної терапії.

Сепсис - є найгрізнішим і найважчим ускладненням пневмонії. Він розвивається при проникненні інфекційного агента в кров і далі відбувається його циркуляція по кров'яному руслу. Особливість сепсису полягає у освіті гнійних вогнищ у всьому тілі. Клінічні прояви сепсису дуже яскраві: температура тіла підвищується до фебрильних цифр, виникає тяжкий синдром інтоксикації, що проявляється головним болем, нудотою, блюванням, рідше діареєю, шкіра стає «землистим» відтінком).

ДВС-синдром - патологія з боку системи гемостазу (згортання та протизгортання системи крові), що призводить до зміни нормальної мікроциркуляції в судинному руслі за рахунок масивної кровотечі з одночасним утворенням тромбів.

Діагностика пневмонії

Діагностичні дослідження при ВП спрямовані на уточнення діагнозу, визначення збудника, оцінку тяжкості перебігу та прогнозу захворювання, а також виявлення ускладнень.

Алгоритм діагностики при підозрі на ОП включає:

  • докладний збір анамнезу;
  • аналіз скарг пацієнта;
  • фізикальне обстеження;
  • лабораторні та інструментальні дослідження, обсяг яких може бути визначений в індивідуальному порядку та обумовлений тяжкістю перебігу ВП, появою та характером ускладнень, супутніми хворобами пацієнта.

Діагноз ВП є доведеним при виявленні у пацієнта осередкової інфільтрації легеневої тканини, підтвердженої рентгенологічно і, як мінімум, двох із наведених нижче ознак:

  • гостра лихоманка спочатку захворювання (температура тіла > 38,0 ° С);
  • кашель із мокротинням;
  • фізичні ознаки, виявлені в ході повного фізикального обстеження (місцева крепітація або хрипи, бронхіальне дихання, притуплення звуку при перкусії);
  • збільшення загальної кількості лейкоцитів (> 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (> 10%).

Важливо! За відсутності або недоступності рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації в легких діагноз ВП вважається неуточненим. При цьому діагноз «Пневмонія» може бути обґрунтований даними епіданамнезу (історії хвороби), наявністю відповідних скарг та місцевих проявів.

Лівостороння нижньодолева пневмонія

Дуже важливим моментом у діагностиці пневмоній є використання методу пульсоксиметрії. У всіх клінічних рекомендаціях озвучено необхідність вимірювання сатурації у кожного пацієнта із запаленням легень.

Метод пульсоксиметрії

На даний момент існує цілий ряд діагностичних прийомів, що дозволяють розділити всі ВН на дві категорії - важкі та неважкі. Так, головним завданням шкал оцінки тяжкості (бальних систем) є виявлення пацієнтів з несприятливим прогнозом та високим ризиком ускладнень. Прикладами таких шкал є:

  • PSI – індекс тяжкості пневмонії;
  • Шкала CURB-65;
  • Шкала SMART-COP.

Шкала SMART-COP

Після визначення ступеня тяжкості лікар приймає рішення про місце лікування - амбулаторне спостереження або госпіталізація.

Як відрізнити запалення легень від ГРВІ, грипу та бронхіту

Щоб відрізнити запалення легень від сезонних ГРВІ, грипу та бронхіту необхідна візуалізація легень – рентгенографія органів грудної клітки, цифрова флюорографія або комп'ютерна томографія органів грудної клітки. Ці методи дозволяють виявити інфільтрати у легеневій тканині.

Лікування пневмонії

Який лікар лікує захворювання

Пневмонію лікує терапевт чи пульмонолог.

Коли звернутися до лікаря

До лікаря слід звернутися з появою проблем з диханням, болях у грудях, постійної лихоманці (понад 38 °C) та кашлю, особливо з мокротою.

Показання при захворюванні

Лікування пацієнтів з ВП є комплексним і ґрунтується на кількох базових принципах:

  • призначення антимікробних препаратів;
  • адекватна респіраторна підтримка у разі потреби;
  • використання неантибактеріальних лікарських засобів (тільки у разі появи показань);
  • профілактика ускладнень

Надзвичайно важливим є своєчасне виявлення та лікування декомпенсації або загострення супутніх захворювань, тому що їх наявність/тяжкість може кардинально впливати на пневмонію.

Антимікробні препарати

Важливо! Антибактеріальна терапія (АБТ) може бути призначена лише лікарем, інакше різко зростає ризик лікарської стійкості (резистентності) мікроорганізмів.

Основні групи антимікробних препаратів, що використовуються при лікуванні пневмонії:

  • бета-лактамні антибіотики (пеніциліни та цефалоспорини);
  • макроліди;
  • респіраторні фторхінолони.

У деяких випадках за наявності особливих показань можуть бути використані препарати інших груп (тетрацикліни, аміноглікозиди, лінкозаміди, ванкоміцин, лінезолід).

При вірусних пневмоніях (як правило, асоційованих з вірусом грипу) найбільше значення мають інгібітори нейрамінідази (оселтамівір і занамівір), які мають високу активність щодо вірусів грипу А і Б.

При лікуванні амбулаторних пацієнтів перевагу надають пероральним антибіотикам (зазвичай у таблетованій формі). При лікуванні пацієнтів у стаціонарі використовують ступінчастий підхід: починають з парентерального введення антибіотиків (переважний внутрішньовенний шлях), надалі в міру клінічної стабілізації пацієнта переводять на пероральний прийом (таблетки).

Тривалість антимікробної терапії легкої ВП визначається індивідуально, при важкій ВП неуточненої етіології - триває щонайменше 10 днів. Здійснення більш тривалих курсів АБТ (від 14 до 21 днів) рекомендовано лише при розвитку ускладнень хвороби, наявності осередків запалення за межами легеневої тканини, інфікуванні S.aureus, Legionella spp., неферментуючими мікроорганізмами (P.aeruginosa).

У клінічній практиці дуже важливим є рішення щодо можливості припинення АМТ у потрібний момент. Для цього розроблено критерії достатності:

  • стійке зниження температури тіла < 37,2 ° С протягом не менше 48 годин;
  • відсутність проявів інтоксикаційного синдрому;
  • нормалізація частоти дихання (< 20/хв);
  • відсутність гнійного мокротиння;
  • зниження кількості лейкоцитів у крові (<10 · 109/л), нейтрофілів (<80%), юних форм (<6%);
  • відсутність негативної динаміки на рентгенограмі.

Респіраторна підтримка

Гостра дихальна недостатність (ОДН) є провідною причиною смерті пацієнтів із ВП, тому адекватна респіраторна підтримка – найважливіший компонент лікування таких пацієнтів (звісно ж, у сукупності із системною антибіотикотерапією). Респіраторна підтримка показана всім пацієнтам із ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. або SрO2 < 88% (при диханні повітрям).

Киснева терапія проводиться у разі помірної нестачі кисню в крові за допомогою простої носової маски або маски з витратним мішком.

Кисневотерапія

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) використовується в тому випадку, якщо навіть при інгаляціях киснем цільовий рівень насичення крові киснем не досягається.

Штучна вентиляція легенів

Показання до ШВЛ при ГДН на фоні ВП:

  • абсолютні: зупинка дихання, порушення свідомості (сопор, кома), психомоторне збудження, нестабільна гемодинаміка (АТ сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/хв);
  • відносні: ЧДД >35/хв РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст., підвищення РаСО2 > 20% від вихідного рівня, порушення свідомості.

Неантибактеріальна терапія

Представлена ​​трьома основними класами препаратів:

  • системні глюкокортикостероїди (ГКС);
  • внутрішньовенні імуноглобуліни (ІГ);
  • деякі імуностимулятори.

Глюкокортикостероїди

Питання про призначення кортикостероїдів розглядається в першу чергу при тяжкій ВП, яка ускладнена септичним шоком. ГКС сприяють обмеженню руйнівного впливу системного запалення за допомогою різних геномних та негеномних ефектів.

Імуноглобуліни

Застосування ІГ при терапії інфекцій, ускладнених сепсисом, ґрунтується на різноманітних ефектах: від нейтралізації бактеріальних токсинів до відновлення реактивності клітин при феномені "імунного паралічу".

У лікуванні сепсису найбільш ефективними є поліклональні ІГ, які в порівнянні з плацебо знижують відносний ризик смерті. Рутинне застосування внутрішньовенних ІГ пацієнтами з тяжкою ВП, ускладненою сепсисом недоцільно.

Імуностимулятори

Інтерес до цих препаратів пов'язаний з їхньою здатністю посилювати фагоцитоз, утворення та дозрівання нейтрофілів. Однак у зв'язку з відсутністю переконливої ​​доказової бази на сьогодні вони практично не використовуються в рутинній практиці.

Протипоказання при захворюванні

При пневмонії не рекомендується займатися самолікуванням, особливо з використанням антибіотиків. На даний момент існує багато груп антибактеріальних препаратів, для підбору адекватної терапії лікар поставить кілька питань про історію захворювання, лікарську непереносимість, попереднє використання антибіотиків і про те, які ще препарати пацієнт приймає регулярно. У гострому періоді захворювання рекомендовано утриматися від активного використання фізіотерапевтичних методів лікування, особливо пов'язаних із нагріванням тканин.

Прогноз. Профілактика

Сприятливий чи несприятливий результат при ОП залежить від кількох факторів:

  • вік пацієнта;
  • тяжкість течії;
  • наявність/відсутність супутніх захворювань.

Ризик смерті мінімальний у пацієнтів молодого та середнього віку з нетяжким перебігом ВП та не мають супутніх захворювань. У пацієнтів похилого та старечого віку існує ризик летального результату за наявності значущої супутньої патології ( ХОЗЛ , злоякісні новоутворення, алкоголізм, діабет, хронічна серцева недостатність ), а також у ситуаціях розвитку тяжкої ВП.

Основна причина смерті хворих з тяжкою ВП - стійка нестача кисню, септичний шок та недостатність усіх органів та систем. Згідно з дослідженнями, основними факторами, пов'язаними з несприятливим прогнозом хворих з тяжкою ВП, є:

  • вік > 70 років;
  • проведення ШВЛ;
  • двостороння локалізація пневмонії;
  • сепсис та інфікування синьо-гнійною паличкою.

Говорячи про Росію, окремо слід згадати пізнє звернення пацієнтів за кваліфікованою медичною допомогою. Це стає додатковим фактором ризику несприятливого результату.

Як запобігти пневмонії

Зараз у всьому світі доступні дуже ефективні засоби, що дозволяють захистити себе та своїх близьких від цього грізного захворювання – пневмококові та грипозні вакцини.

З метою специфічної профілактики пневмококових інфекцій, у тому числі пневмоній, у дорослих використовуються дві вакцини:

  • 23-валентна некон'югована вакцина (містить очищені капсулярні полісахаридні антигени 23 серотипів S.pneumoniae);
  • 13-валентна пневмококова кон'югована вакцина.

Усі пацієнти з високим ризиком пневмоній мають бути захищені такими вакцинами.