Плечолопатковий періартрит - симптоми та лікування

Плечолопатковий періартрит – ураження навколосуглобових м'яких тканин: сухожилля, зв'язок, м'язів суглобової капсули, подакроміальної та піддельтоподібної сумок (порожнин, розташованих під лопаткою та верхньою частиною дельтовидного м'яза).

Інші назви захворювання: плечолопатковий періартроз, плечова артропатія, синдром "замороженого плеча", "болюче плече", "шийно-плечовий синдром", "плечо п'ятдесятирічних", що говорять про біль у шийно-плечолопатковій ділянці.

Плечолопатковий періартрит

Основні прояви плечолопаткового періартриту - біль та порушення рухів у плечовому суглобі.

Захворювання страждає 4-7% дорослого населення. Поширеність плечолопаткового періартриту збільшується з віком (15-20% пацієнтів – це особи 60-70 років), жінки хворіють частіше.

Причини плечолопаткового періартриту

У розвитку плечолопаткового періартриту важливу роль відіграють як запалення, так і дегенеративні процеси, тому іноді це захворювання називають плечолопатковий періартроз.

Скарги на симптоми плечолопаткового періартриту найчастіше зустрічаються при захворюваннях опорно-рухового апарату.

Виділяють зовнішні та внутрішні причини розвитку плечолопаткового періартриту.

До зовнішніх причин відносять:

  • мікротравми м'язових та сухожильних волокон при регулярних стереотипних рухах у плечовому суглобі, пов'язаних із трудовою діяльністю чи спортом; в місці мікротравматизації після пошкодження виникає запалення, а потім дегенеративні зміни;
  • травми м'яких тканин плеча - крововилив та подальший запальний набряк у місці травми призводить до запуску порочного кола запалення та дегенерації тканин;
  • тривале переохолодження, що викликає спазм судин шкіри та рефлекторний спазм судин, що підлягають навколосуглобових тканин;
  • малорухливий спосіб життя та перебування в тривалій статичній напрузі призводить до порушення кровопостачання м'яких тканин плечового суглоба.

До внутрішніх причин відносять захворювання, в основі яких лежать нервовотрофічні та нервово-рефлекторні впливи.

Нервнорефлекторні причини - рефлекторний спазм м'язових волокон та дрібних судин, внаслідок яких виникають локальні зони ішемії. До провокуючих хвороб відносяться інфаркт міокарда , стенокардія та спондилоартроз шийного відділу хребта .

Нервнотрофічні механізми включаються у разі порушення трофіки, т. е. харчування м'яких тканин плеча. У таких тканинах виникають осередки ішемії та некрозу, які згодом заміщаються сполучною тканиною, рубцюються та кальцинуються. Навколо вогнищ розвивається зона запалення. Крім того, джерелом біологічно активних речовин, що призводять до запалення та провокуючим фактором для дегенеративних змін як суглобового хряща, так і м'яких позасуглобових тканин, є жирова тканина.

До такого порушення можуть призводити мастектомія (операція з видалення молочної залози), цукровий діабет , ожиріння , туберкульоз легень та хвороба Паркінсона .

Інші внутрішні фактори, що сприяють розвитку плечолопаткового періартриту: вроджені патології суглобів (артропатії) та дисплазія, або на правильний розвиток, сполучної тканини.

Симптоми плечолопаткового періартриту

На початковій стадії при простій формі плечолопаткового періартриту виникає незначний біль у плечі під час руху, найчастіше - у правому (у правшої). Пацієнт зазвичай не може назвати причину виникнення болю, але іноді провокуючим фактором є переохолодження, травма або незвичний різкий рух рукою. Також причиною може бути надлишкове фізичне навантаження, яке виникає при роботах, пов'язаних з виконанням часто повторюваних рухів у плечовому суглобі (підйом, опускання, приведення, відведення руки). Характерною ознакою вважається однобічність та переважання ураження правої верхньої кінцівки.

Болючими стають побутові рухи: зачісування, одягання, умивання, т. е. дії, пов'язані з підняттям руки вгору, відведенням і обертанням назад. Іноді біль виникає вночі, якщо пацієнт спить на ураженому плечі.

Гострий плечолопатковий періартрит супроводжується різким болем, який посилюється при відведенні руки назад та убік. Рух уперед пацієнту дається легше. Біль у плечі виникає гостро, може посилитися вночі та бути стійким до дії анальгетиків. Часом через біль пацієнт не може спати. У нього болить все плече, біль інтенсивний розлитий, що віддає в шию і на зовнішню поверхню руки. Пацієнт відчуває загальне нездужання через підвищення температури, яке посилюється больовим синдромом та безсонням.

Біль при плечелопатковому періартриті

При хронічному плечолопатковому періартриті основним клінічним проявом стає тугорухливість плечового суглоба, яка з часом прогресує. Біль помірної інтенсивності може виникати на початку захворювання або після формування обмеження рухів.

Локалізація болю відповідає місцю ураженого сухожилля або сумки (субакроміальної та піддельтоподібної), характерна передача болю в шию та зовнішню поверхню руки. При прийомі знеболюючих засобів рухливість суглоба не збільшується, амплітуда рухів у ньому залишається незмінною.

При розриві сухожилля (найчастіше після травми або фізичного перенапруги) виникає різкий біль. Над місцем розриву може виникнути гематома. Основною клінічною ознакою є повна або часткова неможливість здійснювати активні рухи у плечовому суглобі при збереженому об'ємі пасивних рухів.

Патогенез плечолопаткового періартриту

До розвитку плечолопаткового періартриту призводять як запальні, і дегенеративні процеси. Однак у основі лежить дегенеративне ураження. Запальний компонент може приєднуватися вдруге, наприклад, при запальних захворюваннях суглобів або запаленні після травми.

Первинно дегенеративний процес вражає сухожилля м'язів, що погано кровопостачаються через анатомічні особливості і несуть найбільше навантаження. У цих сухожиллях виникають мікротравми, розриви фібрил (сухожильних волокон), які згодом некротизуються. У некротизованих (омертвілих) ділянках відкладаються солі кальцію та напівпрозорі тверді маси гіаліну (білок – ознака патологічних процесів) та розростається сполучна тканина. В результаті функція сухожиль значно порушується. У сухожиллях, що прилягають до них серозних сумках та м'язових піхвах, виникає реактивний запальний процес.

Найчастіше спочатку уражається сухожилля у його прикріплення до кістки, і виникає тендинит.

Тендиніт – це запалення сухожилля, яке може бути гострим, підгострим та хронічним. Тендиніт супроводжується болем у плечі при згинанні, розгинанні, відведенні або приведенні руки.

Тенденіт

Потім процес включається серозна сумка (тендобурсит) і периост, або окістя (периостит). Найчастіше уражаються місця прикріплення широких та коротких сухожилля. До таких сухожилля відносяться сухожилля м'язів коротких ротаторів плеча, що несуть велике навантаження.

Тендобурсит та періостит

Розташування сухожилля та зв'язок дуже тісне, тому в патологічний процес залучаються обидві структури, ізольовані ураження зустрічаються рідко. При цьому неможливо визначити, що первинне - зміни у зв'язках чи суглобах.

У разі бурситів серозна сумка стає набряковою і гиперемированной, у її порожнини накопичується серозний ексудат - рідина, що з білків і лейкоцитів. При приєднанні бактеріальної інфекції ексудат набуває гнійного характеру. Надалі може виникати фіброзне зрощення сухожильного піхви та стін сумок. Через зрощення погіршується ковзання сухожилля, і суглоб починає працювати гірше.

Ще однією структурою, що втягується в процес дегенерації при плечолопатковому періартриті, є апоневроз. Апоневроз - широка сухожильна пластинка, сформована із щільних колагенових та еластичних волокон. Апоневроз покриває всі м'язи, від апоневрозу плеча вглиб йдуть фасції, які утворюють піхви м'язів плеча. Зміни апоневрозу можуть бути двох видів: поширеними з ураженням усієї структури або осередковими з утворенням фіброзних вузликів.

При запаленні фіброзної сполучної тканини виникає проліферація фібробластів - збільшення кількості та розростання клітин сполучної тканини, що синтезують колаген, еластин та мукополісахариди. Потім виникають фіброзно-рубцеві деформації, іноді з обмеженням рухливості суглобів.

Класифікація та стадії розвитку плечолопаткового періартриту

Плечелопаточный періартрит - діагноз збірний, тому класифікація ґрунтується на виділенні уражених навколосуглобових областей.

Найчастіше використовується класифікація уражень області плечового суглоба по T. Thornhill (1989), яка практично повністю збігається з МКБ-10:

  • Тендиніт (запалення сухожилля) м'язів обертальної манжети. До м'язів обертальної манжети плеча відносять надостную, підостну, малу круглу і підлопаткову м'язи. Ці м'язи відповідають за обертання плеча вперед та назад.
  • Тендиніт двоголового м'яза плеча - запалення сухожилля біцепса. Найчастіше запалення починається у місці прикріплення сухожилля до окістя плечової кістки.
  • Кальцифікуючий тендиніт – запалення сухожилля м'язів плеча, при якому у сухожиллях відкладаються солі кальцію. Найчастіше виникає кальцифікуючий тендиніт надостного м'яза плеча.
  • Розрив (частковий або повний) сухожилля м'язів в області плечового суглоба.
  • Ретрактильний капсуліт – ураження капсули плечового суглоба дегенеративного характеру (на відміну від адгезивного капсуліту, спричиненого запаленням).

Ця класифікація доповнюється імпіджмент-синдромом (impingement-syndrome), при якому виникає утиск сухожиль м'язів обертальної манжети та двоголового м'яза плеча між акроміоном (кінцем лопаткової кістки) та головкою плечової кістки.

За клінічними формами розрізняють:

  • Просту форму плечолопаткового періартриту - зустрічається найчастіше, це початкова стадія захворювання. Проста форма пов'язана з тендинітом м'язів плеча.
  • Гострий плечолопатковий періартрит – в його основі лежить тендобурсит та кальцифікація сухожилля. При переміщенні відкладених у зруйнованих тканинах солей кальцію із сухожиль у піддельтоподібну сумку виникає реактивне запалення. Розвиток такого ж запалення характерний і навколо кальцифікатів у сухожиллях.
  • Хронічний анкілозуючий (що викликає нерухомість суглоба) періартрит виникає внаслідок фіброзного бурситу та капсуліту. Ця форма плечолопаткового періартриту може бути як результатом гострого, так і самостійним захворюванням, що виникає без попередніх стадій.

У деяких випадках ці клінічні форми можуть бути стадіями захворювання одного пацієнта.

Ускладнення плечолопаткового періартриту

Ускладнення плечолопаткового періартриту можна умовно поділити на дві групи:

  • ускладнення, пов'язані з прогресуванням захворювання, т. е. хронізація процесу;
  • вторинні по відношенню до періартриту ускладнення - виникають при розривах ушкоджених навколосуглобових структур, порушення рухової іннервації (постачання органів і тканин нервами, завдяки яким передаються сигнали під час руху) та приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Розвиток плечолопаткового періартриту призводить до адгезивного капсуліту (від лат. adhaerere - прилипати, бути з'єднаним) та формування синдрому "замороженого плеча".

Адгезивний капсуліт

При адгезивному капсуліті сполучна тканина в капсулі суглоба розростається, в ній з'являються фіброзні тяжі і грубі рубці, синовіальна оболонка набуває характерних потовщень, її листки злипаються. Фіброзному процесу піддаються м'язи та зв'язки плечового суглоба, у тканинах відсутні ознаки запалення. В результаті порушуються активні та пасивні рухи у суглобі, через 3-4 місяці суглоб повністю втрачає свою рухливість. Найчастіше повний обсяг рухів у плечовому суглобі при адгезивному капсуліті не відновлюється.

Розриви дегенеративно змінених волокон сухожилля м'язів і зв'язок плеча - часте ускладнення плечолопаткового періартриту. Такі розриви виникають при дії фізичного навантаження, що зберігається, на зв'язково-сухожильний апарат. Розрив великої кількості сухожильних волокон або повний розрив сухожиль обертальної манжети може супроводжуватися вивихом плеча.

При плечелопатковому періартриті в патологічний процес часто залучаються нерви плечового сплетення, чим пояснюється тривалий та завзятий перебіг больового синдрому та порушення рухливості суглоба.

Діагностика плечолопаткового періартриту

Основа діагностики плечолопаткового періартриту - це клінічний метод:

  • оцінка скарг, ретельний збір та оцінка анамнезу;
  • об'єктивний огляд з обов'язковим виконанням функціональних тестів, наприклад, відведення верхніх кінцівок до кута 90 градусів і більше, заведення руки за спину зі спробою доторкнутися протилежної лопатки та ін.

Методи візуалізації (рентгенівські, ультразвукові, магнітно-резонансні та ін) грають допоміжну роль у діагностиці.

На початковій стадії захворювання при тендинітах надостної, підостної та двоголової м'язів плеча при візуальному огляді порушення не виявляються. Можлива болючість при пальпації в місцях прикріплень сухожилля м'язів. Болючість при здійсненні низки рухів призводить до того, що пацієнт, наприклад, не може повністю завести руку назад і доторкнутися хребта.

Характерним для цієї патології є симптом Дауборна: при відведенні плеча до кута 45-60 градусів виникає болючість, яка проходить при подальшому відведенні плеча більш ніж на 120 градусів.

Відведення плеча для діагностики симптому Дауборна

Симптом Дауборна пов'язаний із стисканням ураженого сухожилля надостного м'яза акроміоном (відростком лопатки, що бере участь в утворенні акроміально-ключичного суглоба) та головкою плечової кістки.

Біль при зовнішній ротації плеча свідчить про патологію підостного та малого круглого м'яза, внутрішня ротація плеча допомагає оцінити стан підлопаткового м'яза тощо.

Лабораторна, ультразвукова та рентгенологічна діагностика у цій стадії захворювання малоінформативні.

Пацієнт з гострим плечолопатковим періартритом зазвичай тримає уражену кінцівку зігнутої в лікті, іноді притримує її іншою рукою, щоб уникнути зайвих рухів у плечовому суглобі. При пальпації сухожилля різко болючі (болючість може визначатися у місці прикріплення ротаторів плеча, біцепса чи під акроміальним відростком). При різко вираженому запаленні у цих місцях спостерігається почервоніння та деяка припухлість, область під акроміоном може трохи флюктуювати (вагатися). Флюктуація тканини при пальпації говорить про виражене запалення, що супроводжується скупченням рідини в суглобових сумках або м'язових піхвах.

Рухи у плечовому суглобі значно утруднені чи цілком неможливі через вираженого больового синдрому. У пацієнта може підніматися температура до субфебрилітету та бути підвищеним ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).

Рентгенографія може виявити кальцифікати у сухожиллях або субакроміальній сумці. На ультразвуковому дослідженні визначається потовщення сухожиль, наявність випоту в сухожильних піхвах та субакроміальній та піддельтоподібній сумках, кальцинати із запальними ділянками навколо них.

Кальцифікати

При подальшому розвитку захворювання виникає хронічний анкілозуючий плечолопатковий періартрит (від грец. Ankylos - зігнутий) - нерухомість суглоба, зумовлена ​​зрощенням суглобових поверхонь. При цьому рухливість у плечовому суглобі значно обмежена. Бокове відведення здійснюється лише рахунок лопаточно-ключичного зчленування, при фіксації лопатки цей рух стає неможливим. Утруднені також внутрішня та зовнішня ротація плеча. Це особливо яскраво проявляється у комбінованому з відведенням руки русі (наприклад, при закладанні руки за голову або за спину).

При пальпації болючі місця прикріплення сухожилля м'язів, і навіть зона під акроміоном. Температура та лабораторні показники залишаються в межах норми.

На рентгенограмі та ультразвуковому дослідженні можуть виявлятися ознаки остеопорозу , остеосклерозу, остеофіти (крайові розростання кісткової тканини) у місцях прикріплення сухожиль м'язів, кальцинати, потовщення та зморщування капсули плечового суглоба.

Лікування плечолопаткового періартриту

Лікування включає обмеження рухливості суглоба, медикаментозні засоби, фізіотерапію, лікувальну фізкультуру та хірургічні методи.

Консервативне лікування плечолопаткового періартриту починається з обмеження рухливості суглоба та припинення дії провокуючих факторів. При цьому необхідно, щоб пацієнт брав активну участь у процесі реабілітації. Обмежуються ті рухи, які викликають біль. Повне знерухомлення суглоба протягом тривалого часу не рекомендується, оскільки може викликати або посилити його функціональну недостатність надалі.

Медикаментозне лікування

У гострому періоді використовуються медикаментозні засоби, спрямовані на зменшення болю, набряку та запалення у уражених тканинах, а також м'язового спазму. Для цієї мети широко використовуються блокади тригерних точок розчинами новокаїну або лідокаїну у поєднанні з кортикостероїдами ( "Діпроспан" , "Гідрокортизон" тощо).

При субакроміальному бурсіті глюкокортикостероїди можуть вводитися безпосередньо в субакроміальну сумку, при капсуліті проводять внутрішньосуглобову ін'єкцію глюкокортикоїдів. При простому плечолопатковому періартриті буває достатньо однієї ін'єкції, а при гострому - двох-трьох.

При тривалому больовому синдромі використовують системну медикаментозну терапію. Хорошу знеболювальну дію при плечелопатковому періартриті мають прості анальгетики ( "Парацетамол" ). Застосовують як селективні ( "Мелоксикам" , "Целекоксиб" , "Німесіл" , "Найз" ), так і неселективні ( "Диклофенак" , "Отрофен" та ін.) Нестероїдні протизапальні засоби.

Для зняття м'язового спазму застосовують міорелаксанти, особливо при м'язово-тонічному синдромі. Іноді за відсутності ефекту від застосування перерахованих вище лікарських засобів використовують анальгетики центральної дії ( "Трамадол" ).

Місцеве використання нестероїдних протизапальних засобів позитивно впливає, що особливо важливо через відсутність у цих препаратів системних побічних впливів.

У зв'язку з тим, що провідну роль у патогенезі плечолопаткового періартриту грають дегенеративні процеси, у терапії широко застосовуються засоби, що покращують регенерацію тканин. Це можуть бути системні засоби: "Глюкозамін" та "Хондроїтинсульфат". Комбінація "Глюкозаміну" та "Хондроїтинсульфату" має терапевтичний ефект за рахунок збільшення синтезу колагену в сухожильно-зв'язувальному апараті.

Терапія, спрямовану поліпшення процесів регенерації, використовується і локально. Вона полягає, наприклад, у періартикулярному введенні препаратів гіалуронової кислоти, власної збагаченої тромбоцитами плазми (PRP-терапія), введенні у тригерні зони вітамінів групи В.

Оперативне лікування

При адгезивному капсуліті застосовується оперативне лікування з висіченням спайок та зрощень, що збільшує рухливість плечового суглоба та покращує прогноз захворювання. Оперативне лікування рекомендовано також при повному розриві сухожиль обертальної манжети. Операція проводиться артроскопічно (внутрішньосуглобово за допомогою спеціального обладнання – артроскопа) або відкритим доступом.

Фізіотерапія

При лікуванні плечолопаткового періартриту ефективна фізіотерапія: ультразвук та синусоїдальні моделювані струми, а також електрофорез із лікарськими речовинами.

Ультразвук, як і електричні імпульси певної частоти, здатний розпушувати сполучну тканину та підвищувати проникність для лікарських речовин. Ці фізичні властивості лягли в основу терапевтичних методів електро- та фонофорезу. Найчастіше використовується електрофорез (фонофорез) із гідрокортизоном, але можуть застосовуватись і інші лікарські речовини. Також рекомендовано грязелікування та сульфідні ванни.

Останнім часом широке поширення ударно-хвильова терапія - вплив на уражені тканини за допомогою ударних звукових хвиль, які мають високу енергію і короткий імпульсний вплив. Ударні хвилі викликають високоенергетичну мікровібрацію, покращують кровообіг, а також розбивають кальцинати та фіброзні осередки.

Лікувальна фізкультура

Кінезіотерапія (грецьк. kinesis – рух, therapia – лікування) – форма лікувальної фізкультури, природний метод відновлення порушень опорно-рухового апарату, який впливає на систему зв'язок, м'язів та суглобів.

При виконанні вправ важливо дотримуватися правил:

  • починати вправи з мінімальної амплітуди та зусилля, поступово збільшуючи навантаження;
  • не можна виконувати вправи через біль це може погіршити стан.

Лікувальна фізкультура - обов'язковий компонент лікування та реабілітації пацієнтів з плечолопатковим періартритом після закінчення гострого періоду та усунення больового синдрому.

Кінезіотерапія

Прогноз. Профілактика

При вчасному лікуванні прогноз сприятливий, особливо на ранніх стадіях при простому або гострому періартриті. Зазвичай достатньо 1-3 ін'єкцій глюкокортикоїдів у зону запалення для усунення процесу та відновлення функції суглоба.

Прогноз при плечолопатковому періартриті:

  • одужання відбувається у 56-80% випадків;
  • покращення – у 28-55 % (значне покращення – 25-44 %, незначне – 3-11 %).

Однак за відсутності лікування і впливі факторів, що викликали захворювання (порушення обміну речовин, повторюване фізичне перенапруга і т. д.), процес стає хронічним. При хронізації захворювання та виникненні контрактури плечового суглоба відновити обсяг руху здебільшого неможливо. Хорошим вважається результат відновлення обсягу руху до 60% норми. Тривалий перебіг хронічного плечолопаткового періартриту здатний призвести до інвалідизації пацієнта, обмеження трудових та побутових навичок.

Заходи профілактики плечолопаткового періартриту:

  • знизити вагу;
  • нормалізувати рівень цукру у крові;
  • уникати переохолоджень і травм, у тому числі мікротравматизації при монотонних рухах, що повторюються;
  • за необхідності змінити професію чи припинити заняття професійним спортом.

При периартриті плечового суглоба, що вже виник, профілактичні заходи спрямовані на поліпшення мікроциркуляції та трофіки тканин. Це масаж, самомасаж, плавання та лікувальна фізкультура.

Масаж при періартриті

Також важливо лікувати (або компенсувати) супутні хвороби, що викликають порушення живлення тканин та обмежують рухи в суглобі: