Пієлонефрит гострий - симптоми та лікування

Гострий пієлонефрит – це запальне захворювання нирок бактеріальної причини з переважним ураженням балії, чашок та проміжної тканини паренхіми нирок. У Міжнародній класифікації хвороб відмовилися від терміна "гострий пієлонефрит", замінивши його на "гострий інтерстиціальний нефрит".

Нирки при гострому пієлонефриті

Пієлонефрит слід відрізняти від гломерулонефриту. Обидві форми нефриту характеризуються запаленням паренхіми нирок, але за пієлонефриту уражається проміжна тканина, а за гломерулонефриту - клубочки нирок. Тому пієлонефрит називають "інтерстиціальним нефритом", від слова "інтерстицій" - проміжна тканина, а гломерулонефрит можна назвати "клубочковим нефритом", від слова "гломерула" - нирковий клубочок.

Пієлонефрит та гломерулонефрит

Причина пієлонефриту – бактеріальна інфекція. Серед збудників захворювання лідирує кишкова паличка (Escherichia coli). Рідше зустрічаються інші мікроби, такі як протей, ентерокок, синьогнійна паличка та стафілокок.

Збудник пієлонефриту

Особливу небезпеку становлять БЛРС+ бактеріями. Абревіатура "БЛРС" розшифровується як "бета-лактамази розширеного спектра дії". БЛРС це група бактеріальних ферментів, які дозволяють бактеріям ігнорувати антибіотики. Завдяки БЛРС бактерії розщеплюють та нейтралізують кілька груп антибактеріальних препаратів, включаючи пеніциліни та цефалоспорини. Продукувати подібні ферменти можуть далеко не всі мікроби, досить часто ця здатність спостерігалася у кишкової палички та клебсієли пневмонії. Сучасні мікробіологічні лабораторії завжди відзначають подібні мікроби або російською абревіатурою БЛРС+, або англійським аналогом ESBL+. Згідно з європейськими даними, БЛРС, що продукуються кишковою паличкою, зустрічаються в 10% випадків, а клебсієла пневмонії продукує БЛРС у 20% випадків. Таким чином,

Гострий пієлонефрит може виникнути у будь-якому віці та у будь-якої статі. Найчастіше захворювання виникає у жінок активного репродуктивного віку, що пояснюється особливостями будови жіночої сечостатевої системи. Однак нерідко пієлонефрит виявляють у дітей та статевозрілих чоловіків, тому вік і стать хворого не можуть бути використані як диференціальна ознака даного захворювання.

Симптоми гострого пієлонефриту

Для гострого пієлонефриту характерне поєднання високої температури з болями в ділянці запаленої нирки. Якщо нирка розташовується своєму місці, то біль турбує в проекції реберно-хребтового кута. При опущенні нирки біль виникає на фланках живота. Пієлонефрит може торкатися як однієї нирки, так і обидві нирки, відповідно біль може турбувати як з одного боку, так і з обох боків одночасно.

Розташування нирок та локалізація болю

Вираженість болю може бути різною – від помірної до інтенсивної. Як правило, біль має постійний характер і не залежить від положення тіла або рухів. Іншими словами, неможливо знайти таке становище у ліжку, коли біль турбуватиме менше чи пройде зовсім. Також вірно і те, що рухи тулубом у вигляді згинання, розгинання або поворотів не призводять до загострення болю.

В окремих випадках біль має нападоподібний характер. Це притаманно пієлонефритів, які виникають і натомість закупорки сечових шляхів каменем. Якщо при класичній нирковій коліці біль між нападами зовсім відступає, то при супутньому пієлонефриті больовий синдром зберігається і між нападами.

Загальна симптоматика при пієлонефриті характеризується підвищенням температури. Як правило, температура сягає 38-40 градусів. Підвищення температури супроводжується ознобом. Також характерне максимальне підвищення температури у вечірній час із різким падінням температури у ранковий час. Крім підвищення температури, можуть бути й інші прояви загального отруєння організму у вигляді слабкості, млявості, втоми та відсутності апетиту.

Розвиток гострого пієлонефриту може супроводжуватися змінами з боку сечовипускання, хоча це не є обов'язковою умовою. Можна відзначити появу каламуті в сечі та неприємного запаху. Крім того, запалена сеча потенційно здатна спровокувати прискорене сечовипускання. В цілому сечові симптоми виходять на перший план тільки в тому випадку, якщо гострий пієлонефрит ускладнює запалення сечового міхура.

Патогенез гострого пієлонефриту

Бактерія потрапляє у нирку або з кров'ю, або із сечею. Кров'яний занос бактеріальної інфекції отримав назву «гематогенного» шляху передачі. Іноді лікарі говорять про низхідний шлях розвитку гострого пієлонефриту. Наприклад, той же нелікований бронхіт може ускладнитися розвитком пієлонефриту за рахунок надходження бактерій в кров. Потрібно розуміти, що нирки фільтрують кров з усього організму, тому пієлонефрит може ускладнити будь-який невчасно пролікований гнійник, навіть розташований у ногах чи руках.

Розповсюдження мікробів в організмі

Альтернативою кров'яному шляху потраплянню бактерій є сечовий шлях розповсюдження мікробів. У науковій літературі такий шлях передачі збудника називається "уриногенним", від слова "урина" - сеча. Раніше такий шлях зараження називали «висхідним», тому що інфекція фактично "дереться" вгору з сечового міхура. Ось чому дуже важливо своєчасно пролікувати запалення сечового міхура у вигляді циститу , не чекаючи поширення бактерій вгору до нирки.

Уриногенний шлях передачі особливо характерний для дітей через широке поширення міхурово-сечовідного рефлюксу. Так називають закидання сечі з сечового міхура назад у нирку. Незважаючи на широке поширення рефлюксу саме в дитячому віці, багато дорослих страждають на аналогічне захворювання. Особливо часто рефлюкс, тобто зворотне закидання сечі, спостерігається при переповненні сечового міхура. Тому дуже важливо своєчасно спорожняти сечовий міхур.

Пухирно-сечовідний рефлюкс

Класифікація та стадії розвитку гострого пієлонефриту

Традиційно гострий пієлонефрит поділяють на серозний та гнійний, хоча гнійний пієлонефрит є скоріше ускладненням гострого пієлонефриту.

Існує кілька форм гнійного пієлонефриту:

  • апостематозний пієлонефрит;
  • абсцес нирки;
  • карбункул нирки;
  • некротичний папіліт;
  • емфізематозний пієлонефрит.

Якщо гнійників багато і вони невеликі за розміром, то говорять про апостематозний пієлонефрит. Якщо гнійник великий і одиночний, ми маємо справу з абсцесом нирки.

Атрофія кори/рубцювання/запалення/гній

Нирковий абсцес необхідно диференціювати з карбункулом нирки. Карбункул - це частина ниркової паренхіми, яка загинула внаслідок закупорки великої ниркової судини мікробним емболом. Рано чи пізно загиблі від емболії тканини піддаються гнійному розплавленню, що призводить до абсцедування карбункулу.

Карбункул нирки

Особливою формою гострого пієлонефриту є некротичний папіліт – це грізне та смертельно небезпечне захворювання. На щастя, ця хвороба зустрічається настільки рідко, що навіть досвідчені урологи зі стажем роботи кілька десятків років можуть згадати лише кілька випадків цієї форми гострого пієлонефриту. При некротичній папілліті відбувається некроз, тобто омертвіння та загибель ниркового сосочка. Це супроводжується нирковою недостатністю та появою крові в сечі. Причина некротичного папілліту подібна до причини карбункула: закупорка ниркової судини мікробним емболом. Тільки при папілліті страждає судина, що живить нирковий сосочок.

Також пієлонефрит можна поділити на первинну та вторинну форму. Первинний гострий пієлонефрит розвивається в інтактній нирці, тобто без аномалій розвитку, каміння та значних порушень відтоку сечі. Вторинний гострий пієлонефрит виникає на тлі захворювань, що порушують пасаж сечі. Між вторинною формою гострого пієлонефриту та первинним загостренням хронічного пієлонефриту дуже тонка грань, тому в МКХ-10 введено код № 12 "Тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений як гострий або хронічний".

Ускладнення гострого пієлонефриту

Місцеві ускладнення гострого пієлонефриту включають апостематоз, абсцес нирки, емфізематозний пієлонефрит, а також тромбоз ниркових судин або у вигляді карбункулу нирки, або у вигляді папіліту, що некротизує.

Емфізематозний пієлонефрит є рідкісним захворюванням і відрізняється від інших гнійних ускладнень пієлонефриту появою бульбашок газу. Повітряні скупчення можуть бути у нирковій паренхімі, порожнинній системі нирок або навіть у паранефральній клітковині. На щастя, емфізематозний пієлонефрит зустрічаються значно рідше за інші гнійні ускладнення нирки.

Серед системних ускладнень слід відзначити гостру ниркову недостатність та синдром системної запальної реакції (сепсис). Саме тому частина пацієнтів потребує госпіталізації в урологічні стаціонари. В умовах стаціонару проводиться регулярний контроль аналізів та УЗД для своєчасного виявлення ускладнень гострого пієлонефриту.

Деякі ускладнення пієлонефриту переважно асоційовані з хронічною формою цього захворювання, але оскільки гострий пієлонефрит може перейти в хронічний, то не можна не згадати про таке важливе ускладнення як сечокам'яна хвороба.. У деяких ситуаціях запалення ниркової паренхіми викликають уреаза-продукуючі мікроби. Уреаза – це фермент, який дозволяє бактеріям розщеплювати сечовину із сечі. Після спрацьовування ферменту сечовина розщеплюється до вуглекислоти та аміаку. Саме ці два компоненти запускають складний біохімічний каскад, який призводить до утворення інфекційних каменів: струвіту та гідроксіапатиту. На щастя, найчастіший збудник пієлонефриту - кишкова паличка - не вміє виробляти уреазу, цією здатністю мають інші більш рідкісні збудники пієлонефриту - протей, клебсієла та синьогнійна паличка.

Важливим ускладненням гострого пієлонефриту є хронічна форма захворювання. Саме тому дуже важливим є диспансерне спостереження після вдалого лікування гострого пієлонефриту. Словосполучення «диспансерне спостереження» трохи лякає своєю бюрократичною складовою, але по суті це означає необхідність контролювати аналізи сечі протягом щонайменше трьох місяців після перенесеного гострого пієлонефриту.

Гострий та хронічний пієлонефрит

Діагностика гострого пієлонефриту

Мінімальний обсяг обстежень:

  • загальний аналіз сечі;
  • посів сечі на флору з визначенням чутливості до антибіотиків;
  • клінічний аналіз крові;
  • аналіз крові на креатинін;
  • УЗД нирок та сечового міхура.

Загальний аналіз сечі

Типовим для пієлонефриту є підвищення рівня лейкоцитів та виявлення бактерій. Можуть бути інші неспецифічні для цього захворювання зміни, включаючи підвищений рівень білка або позитивний тест на нітрити. Виявлення великої кількості еритроцитів потребує проведення диференціальної діагностики з сечокам'яною хворобою та гломерулонефритом.

Посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків

Цей аналіз має сенс здавати до призначення антибіотиків. Посів сечі дозволяє виявити збудник пієлонефриту та визначити найбільш ефективні антибактеріальні препарати.

Клінічний аналіз крові

Неспецифічною ознакою пієлонефриту є підвищений рівень лейкоцитів зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Як правило, хворий на гострий пієлонефрит повторює клінічний аналіз крові два або три рази під час лікування. Даний аналіз дозволяє оцінити ефективність антибактеріальної терапії та своєчасно сигналізувати про розвиток гнійних ускладнень у запаленій нирці.

Аналіз крові на креатинін

Цей аналіз є обов'язковим для всіх пацієнтів з пієлонефритом насамперед тому, що у ряді випадків гострий пієлонефрит може ускладнитися розвитком гострої ниркової недостатності. Крім того, аналіз крові на креатинін необхідний для вирішення питання про рентгенологічне дослідження нирок із застосуванням контрасту.

УЗД нирок та сечового міхура

Ультразвукове дослідження дозволяє виключити обструктивний пієлонефрит, пов'язаний із порушенням відтоку сечі із нирки. Крім того, УЗД нирок необхідно для своєчасного виявлення апостематозу, абсцесу та карбункулу у паренхімі нирки. Всі перераховані вище терміни використовуються для опису ускладнень гострого пієлонефриту.

Найважливішою перевагою ультразвукового дослідження є можливість повторення цього дослідження в динаміці без завдання будь-якої шкоди або навіть дискомфорту організму. Важливо пам'ятати, що нормальні результати УЗД не виключають гострого пієлонефриту.

Рентгенівське обстеження нирок: внутрішньовенна урографія або комп'ютерна томографія нирок із внутрішньовенним контрастуванням.

Рентгенівське обстеження нирок

Рентгенівське обстеження нирок є найточнішим та достовірним методом діагностики. Традиційний рентген у вигляді внутрішньовенної урографії передбачає обов'язкове внутрішньовенне введення йодовмісного контрасту. Це не завжди можливо через супутні причини: алергія на йод, прийом гормонів щитовидної залози та підвищений рівень креатиніну в крові. По суті, нині внутрішньовенна урографія необхідна лише встановлення ступеня нефроптоза при опущенні нирок.

Значно ширше застосовується КТ нирок (комп'ютерна томографія). КТ відноситься до рентгенівських методів дослідження, однак його інформативність значно вища, ніж у звичайного рентгену. Питання про введення йодовмісного внутрішньовенного контрасту вирішується урологом, що лікує, індивідуально з кожним пацієнтом.

Лікування гострого пієлонефриту

Стаціонарне лікування зазвичай потрібне для вагітних, дітей, людей похилого віку, пацієнтів з ослабленим імунітетом, погано контрольованим діабетом, після трансплантації нирок і, звичайно ж, всіх людей з обструкцією сечових шляхів. Також бажано госпіталізувати людей з гострим пієлонефритом єдиної існуючої або функціонуючої нирки. Здорові, молоді, невагітні жінки, які хворіють на неускладнений пієлонефрит, можуть лікуватися амбулаторно.

Зазвичай гострий пієлонефрит потребує виключно медикаментозного лікування. Показання до хірургічного лікування виникають дуже рідко.

Основу лікування гострого пієлонефриту становлять антибіотики та нестероїдні протизапальні засоби. НПЗЗ зменшують больовий синдром, послаблюють симптоми інтоксикації та допомагають впоратися з високою температурою. Антибактеріальна терапія гострого пієлонефриту потребує окремого аналізу.

Початковий вибір антибіотика при гострому пієлонефриті є емпіричним. Через 4-7 днів антибактеріальна терапія може бути скоригована за результатами сівби сечі. Емпіричний вибір антибіотика залишається на розсуд лікаря.

У національних рекомендаціях як засіб вибору при гострому пієлонефриті вказані фторхінолони другого та третього покоління. Те саме сказано й у рекомендаціях Європейської асоціації урологів. Тим часом, ще в 2016 році FDA (Управління контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів) рекомендувала відмовитися від використання даних антибіотиків через велику кількість ускладнень щодо зв'язок, суглобів та периферичних нервів. Тому як перша лінія терапії рекомендують використовувати цефалоспорини третього покоління.

Найбільш широко використовуваним цефалоспорином третього покоління є цефтріаксон. Активно практикується ступінчаста терапія з плавним переходом від внутрішньовенно антибіотика, що вводиться, до його перорального аналогу. З внутрішньовенного цефтріаксону можна перейти на пероральний цефіксім, який також відноситься до цефалоспоринів третього покоління. Цефіксім більше відомий під своїми торговими назвами: «Супракс», «Супракс солютаб» та «Панцеф».

Часто можна зустріти комбінацію із двох антибіотиків для лікування гострого пієлонефриту. Як правило, комбінують цефалоспорини з фторхінолонами або аміноглікозидами. Аміноглікозиди у вигляді амікацину мають явну нефротоксичну дію, тому їх використання для емпіричної терапії виправдане тільки у важких випадках. Загалом вибір антибіотика - на розсуд лікаря.

Показання до оперативного лікування виникають при гнійній формі запалення та гострому вторинному пієлонефриті. При вторинному пієлонефриті головна мета хірургічного втручання полягає у дренуванні сечі. Це можна зробити як шляхом установки ниркового стенту, так і через шкірну пункційну нефростомію.

Надшкірна пункційна нефростомія

Гнійна форма гострого пієлонефриту вимагає ревізії та декапсуляції нирки, розтину гнійних вогнищ або навіть нефректомії при гнійному руйнуванні більшої частини нирки.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при пієлонефриті є сприятливим. Більшість гострих пієлонефритів успішно лікуються амбулаторно, і лише невелика частка випадків потребує госпіталізації. Проте зберігається певний відсоток летальних наслідків. Причиною несприятливого перебігу захворювання є вік старше 65 років, приєднання гострої ниркової недостатності, несвоєчасно виявлені гнійні ускладнення, що потребують хірургічного втручання, та тяжкі супутні захворювання на кшталт декомпенсованого цукрового діабету.

Упорядкування плану індивідуальної профілактики починається з вивчення історії конкретного захворювання. Зокрема, необхідно відповісти на питання, яким чином бактерії потрапили до бруньки: з кров'ю чи сечею? При гематогенному шляху зараження необхідно санувати осередки хронічної інфекції, що є в організмі, виключити переохолодження і проводити профілактику сезонних застудних захворювань. При уриногенному шляху зараження необхідно зайнятися профілактикою запальних захворювань сечового міхура.

У разі вторинної форми гострого пієлонефриту доцільно відновити нормальний відтік сечі з ураженої нирки.

Незалежно від шляху потрапляння мікробів до нирки всім пацієнтам рекомендується споживати достатню кількість рідини та різноманітні урологічні збори рослинного походження.