Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) - симптоми та лікування

Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) - це запальне захворювання щитовидної залози, спричинене вірусною інфекцією.

Запалення щитовидної залози

Це захворювання було описано в 1904 швейцарським хірургом Фріцем де Кервеном. Підгострий тиреоїдит зустрічається у людей віком від 30 до 60 років. Найчастіше хворіють жінки, що пов'язано зі спадковим фактором. Якщо мама чи бабуся жінки мали патологію щитовидної залози, ризик захворювання підвищується у кілька разів. Крім спадковості важливу роль відіграють перенесені раніше стреси, як фізичні, і емоційні, екологія й загалом спосіб життя жінки. Чоловіки рідко успадковують цю патологію від матері. На долю підгострого тиреоїдиту припадає від 1 до 15% випадків серед численних захворювань щитовидної залози.

Захворюваність частіше реєструється в осіб з носієм антигену HLA-Bw35, що говорить про сприйнятливість до вірусних захворювань. Антиген HLA-Bw35 було відкрито у 50-х роках ХХ століття. Це один із людських лейкоцитарних антигенів, він входить до системи тканинної сумісності людини (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens), яку також називають головним комплексом гістосумісності (ГКГС).

Ця система є комплексом генів, що виконують різні біологічні функції (найважливіша - імунна). Насамперед вони забезпечують генетичний контроль імунної відповіді та взаємодію між собою клітин, які реалізують цю відповідь. Система HLA є однією з найбільш вивчених серед усіх складних генетичних систем людини, оскільки саме вона може допомогти вирішити такі важливі проблеми медицини, як трансплантація органів та тканин, боротьба з онкологічними та аутоімунними захворюваннями.

Причиною підгострого тиреоїдиту найчастіше є вірусні захворювання:

Новий тип коронавірусу – SARS-CoV-2 (COVID-19) також може стати причиною захворювання. Сімейство коронавірусів включає 40 видів РНК-вірусів, які вражають людину та тварин. Назва пов'язана зі будовою вирусу: він має шиповидні відростки, що нагадують сонячну корону. Цей вірус має специфічний механізм проникнення через мембрану клітини. Білок "короні" (S-білок) імітує фермент, необхідний клітині для життєдіяльності, тому вирусні частки легко зв'язуються з трансмембранними рецепторами клітин. Рецептор захоплює фальшиву молекулу з "короні", вирус продавлює їх у клітину, після чого впорскується РНК вирусу.

Механізм проникнення вірусу через мембрану клітини

Возбудитель болезни COVID-19 очень похож на возбудителя атипичной пневмонии - тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, англ. SARS). Теоретически новый вирус может привести к болезням репродуктивной системы мужчин, а также может вызывать повреждения тонкой кишки, почек, сердца и щитовидной железы.

Щитовидна залоза при SARS зазнає значних порушень фолікулярних та парафолікулярних клітин. У гострій фазі захворювання вірус знижує рівень гормонів щитовидної залози – тироксину (тетрайодтироніну – T4) та трийодтироніну (Т3) у крові, також знижується рівень тиреотропного гормону (ТТГ). У небагатьох людей, які перенесли SARS, може розвинутись гіпотиреоз (брак гормонів щитовидної залози, викликаний зниженням функції залози). Люди із патологією щитовидної залози немає додаткових ризиків інфікування. До реальних ризиків призводить відмова від прийому тиреоїдної терапії (левотироксин натрію), що сприяє декомпенсації гіпотиреозу. В цьому випадку організм вже не може самостійно впоратися із хворобою, внаслідок чого виникають різні порушення.

Однак не у всіх людей після перенесених вищезгаданих захворювань з'являється запалення щитовидної залози. Тиреоїдит виникає через порушення в роботі імунної системи за можливої ​​участі інфекції, а також через неправильний спосіб життя та шкідливі звички пацієнта. Захворювання проявляється агресією імунної системи до тканини щитовидної залози, коли тканина залози помилково розпізнається імунітетом як чужорідна та небезпечна. В результаті такої реакції в щитовидну залозу стягуються імунні клітини, виробляються антитіла проти тканини залози (вони позначаються як АТ-ТГ та АТ-ТПО, їх можна побачити в аналізі крові). Починається процес запалення та руйнування клітин залози власним імунітетом. При цьому можливе зниження або (рідше) підвищення функції щитовидної залози ( гіпотиреоз або гіпертиреоз).

Ще однією причиною підгострого тиреоїдиту може стати безконтрольний прийом препаратів, що містять гормони та йод, наприклад, йодиду калію., лівотироксину натрію. Йод необхідний організму людини, оскільки він входить до складу гормонів щитовидної залози T4 та Т3. Йод бере участь у регуляції білкового, жирового, водно-електролітного, енергетичного обміну, допомагає підтримувати нормальну температуру тіла, бере участь у метаболізмі вітамінів, а також у процесі зростання та розвитку організму, включаючи нервово-психічний розвиток. Крім того, йод підвищує споживання кисню тканинами. Організм не може синтезувати йод самостійно, ми отримуємо його виключно з продуктами харчування та з прийомом препаратів, наприклад йодиду калію. Добова потреба становить 100-200 мкг залежно від віку та стану здоров'я.

Симптомы подострого тиреоидита

При подостром тиреодите примерно через 4-6 недель после перенесённой вирусной инфекции (ОРВИ, гриппа, кори, эпидемического паротита) у пациента появляется общая слабость, разбитость, потливость, быстрая утомляемость от незначительной нагрузки, раздражительность. Пациента беспокоят периодические головные боли, боли в мышцах, ломота в теле на фоне повышение температуры тела от 37,1 до 38 °С, снижение веса. Также больной отмечает появление внезапной, острой боли на передней поверхности шеи справа или слева. Как правило, боль иррадиирует (отдаёт) в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны, при глотании или поворотах головы становится сильнее.

Болезненность возникает из-за отёка и растяжения капсулы щитовидной железы. При этом учащается сердцебиение, повышается артериальное давление. Женщин беспокоят гормональные расстройства в виде задержки менструаций. На УЗИ молочных желёз может выявиться фиброзно-кистозная мастопатия .

В возникновении и развитии мастопатии ведущая роль отводится изменениям функции гипоталамо-гипофизарной системы. Она объединяет структуру гипофиза и гипоталамуса, выполняет функции нервной и эндокринной систем. Гипоталамо-гипофизарная система является основным звеном в цепи нервной регуляции эндокринной функции организма.

У різних епідеміологічних дослідженнях у хворих з мастопатією виявляється більша, ніж у популяції, частота народження патології щитовидної залози - до 50% і більше. Виявлено, що зниження функції щитовидної залози підвищує ризик розвитку мастопатії у 3,8 раза.

У міру того як захворювання прогресує, біль нерідко з'являється і з іншого боку шиї. Найчастіше болючі відчуття настільки сильні, що неможливо провести пальпацію щитовидної залози. Візуально заліза збільшена в обсязі та набрякла за рахунок запалення капсули.

Щитовидна залоза збільшена в обсязі та набрякла

Патогенез підгострого тиреоїдиту

У роботі щитовидної залози значної ролі грає тиреотропний гормон гіпофізу (ТТГ). ТТГ впливає на рецептори, що знаходяться на поверхні епітеліальних клітин щитовидної залози і тим самим стимулює синтез гормонів тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) у тиреоцитах (фолікулярних клітинах щитовидної залози). Таким чином, гіпофіз регулює роботу щитовидної залози.

Гіпофіз регулює роботу щитовидної залози

Передбачається, що при підгострому тиреоїдиті вірусні агенти проникають всередину тиреоцитів, викликаючи надалі синтез атипових білкових структур. Імунна система вважає атипові білки чужорідними агентами, виробляє антитіла до рецепторів ТТГ і руйнує їх, внаслідок чого розвивається запальний процес. Коли рецептори ТТГ пошкоджені, щитовидна залоза перестає "чути" команди, що надходять із гіпофізу.

Уражені тиреоцити зазнають деструктивних змін, але в їх місці формуються гранулеми (осередки запалення як вузликів). Фолікули щитовидної залози розриваються, і в кров надходить велика кількість тиреоїдних гормонів, розвивається тиреотоксикоз (підвищений рівень тиреоїдних гормонів). Приблизно через 1-2 місяці запаси гормонів виснажуються і тиреотоксикоз змінюється гіпотиреозом. При одужанні дома гранулем утворюється рубцева тканина, після цього щитовидна залоза поступово починає працювати у обсязі.

Гіпертиреоз та гіпотиреоз

Гіпотиреоз може бути наслідком руйнування стимулюючих рецепторів до ТТГ, а тиреотоксикоз – наслідком руйнування гальмівних рецепторів. Інший варіант гіпотиреозу при запаленні щитовидної залози - аутоімунне руйнування великої кількості клітин, що виробляють гормони Т3 та Т4. При УЗД у таких випадках видно виражені дифузні та/або вузлові зміни тканини залози.

Класифікація та стадії розвитку підгострого тиреоїдиту

Стадії розвитку підгострого тиреоїдиту

1. Тиреотоксична стадія триває від трьох до шести тижнів. Зі зруйнованих фолікулів залози в кров викидається велика кількість гормонів щитовидної залози, а саме Т3 (трийодтиронін) і Т4 (тетрайодтиронін), що сприяє розвитку тиреотоксикозу. У той самий час знижується поглинання йоду щитовидної залозою. Концентрація гормонів в аналізі крові виглядає так:

  • рівень вільного тетрайодтироніну (FT4) та трийодтироніну (FT3) підвищений ↑;
  • рівень тиреотропного гормону (ТТГ) знижений.

На даному етапі пацієнта можуть турбувати дратівливість, плаксивість, прискорене серцебиття, схуднення, підвищення температури тіла до 38 °С.

При огляді пацієнта лікар зазначає, що щитовидна залоза збільшена в обсязі та різко болісна при пальпації. В окремих ділянках заліза ущільнюється, вона рухлива при ковтанні і не спаяна з оточуючими тканинами, шкіра над залозою гіперемована (є почервоніння). Підщелепні та шийні лімфатичні вузли не збільшені.

2. Еутиреоїдна стадія триває від однієї до трьох тижнів. Протягом цього періоду запаси тиреоїдних гормонів Т3 і Т4 поступово виснажуються, їхня концентрація в крові знижується до норми. Поглинання йоду залозою, як і раніше, знижено. Концентрація гормонів у крові: ТТГ, FT4, FT3 – у нормі (норма залежить від діапазону лабораторних показників).

3. Гіпотиреоїдна стадія триває від двох до шести місяців. Через зниження кількості функціонально активних тиреоцитів концентрація ТТГ збільшується. У той самий час посилюється процес загоєння фолікулярної тканини. На завершення цієї стадії поглинання йоду щитовидною залозою відновлюється. Концентрація гормонів: FT4, FT3, ТТГ.

4. Стадія одужання настає через півтора-два місяці. Рівень гормонів щитовидної залози повертається до меж фізіологічної норми. Поглинання йоду перебуває у межах норми. Ця стадія характеризується відновленням клітин залози та нормалізацією її функції. Енергообмін та робота всіх органів та систем також відновлюються.

За морфологічними критеріями виділяють три стадії запалення:

  • Рання стадія характеризується кровонаповненням залози, гіперплазією (потовщенням оболонки) та гіпертрофією (збільшенням обсягу та маси) епітеліальних клітин.
  • В промежуточной стадии происходит разрыв основной мембраны фолликулов, что приводит к выходу коллоида (вещества, из которого производятся тиреоидные гормоны) и структурных элементов в перифолликулярное пространство (пространство около фолликула). Затем происходит инфильтрация (пропитывание) коллоида клетками иммунной системы - лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Вокруг остатков коллоида появляются гранулёмы (воспаление).
  • Конечная стадия характеризуется развивающимся фиброзом (разрастанием соединительной ткани) и процессом рубцевания или восстановления органа.

Гістологія щитовидної залози

Критерии тяжести течения подострого тиреоидита

  • При лёгкой степени тяжести пациент отмечает умеренные боли в одной из долей щитовидной железы, незначительную слабость, повышение температуры до 37 °С. В общем анализе крови СОЭ (скорость оседания эритроцитов) будет повышена до 35 мм/час.
  • При середньому ступені тяжкості біль у щитовидній залозі має виражений характер з іррадіацією у вухо на стороні запалення. Періодично турбують артралгії та міалгії (болі у суглобах та м'язах). Температура тіла збільшується до 38 °С. У загальному аналізі крові ШОЕ підвищується до 50 мм/годину.
  • При тяжкому ступені біль у щитовидній залозі носить інтенсивний характер, локалізується частіше в обох частках з іррадіацією у вуха та нижню щелепу. Больові відчуття посилюються при ковтанні. Температура тіла підвищується вище за 38 °С. У загальному аналізі крові ШОЕ понад 50 мм/годину. У багатьох пацієнтів з'являються ознаки тиреотоксикозу.

Виходячи із стадій розвитку та ступенів тяжкості формується лікування пацієнта.

Ускладнення підгострого тиреоїдиту

Підгострий тиреоїдит, як правило, закінчується повним одужанням та відновленням втрачених функцій. Проте деякі пацієнти мають схильність до рецидиву захворювання. Причиною можуть бути хронічні інфекції порожнини рота та носа.

Без лікування підгострий тиреоїдит може призвести до необоротного зниження функції щитовидної залози. У цьому випадку знижуються обмінні процеси в організмі, збільшується вага, уповільнюються розумові процеси, мова, знижується артеріальний тиск, уряд пульс, людина відчуває сонливість і мерзлякуватість у кінцівках, у жінок порушується менструальний цикл, у чоловіків знижується статева активність.

Одним з небезпечних ускладнень підгострого тиреоїдиту є виникнення гною в щитовидній залозі, який може розвинутись за відсутності своєчасного та адекватного лікування. Гнійний тиреоїдит викликають челюстно-лицеві інфекції, збудниками яких є стафілококи, стрептококки, пневмококи та ін. У групі ризику особини з нелікованим карієсом , пульпітом , гінгівітом, стоматитом і т.д.

Гній може потрапити в навколосерцевий простір, викликавши тим самим гнійний перикардит - інфекційно-запальне ураження серозної оболочки серця, що супроводжується накопиченням гнійної рідини у сумці навколо серця. Як наслідок, можуть виникнути серйозні наслідки (тромбози, сепсис).

Гнійний перикардит

Діагностика підгострого тиреоїдиту

Щоб встановити діагноз підгострого тиреоїдиту, фахівцю необхідно з'ясувати скарги пацієнта, зібрати анамнез, провести повний огляд з вимірюванням температури тіла та артеріального тиску, призначити лабораторні та інструментальні обстеження.

Анамнезу захворювання

Як правило, пацієнт повідомляє лікаря про раніше перенесену вірусну інфекцію, після якої з'явилися характерні симптоми (підвищення температури тіла до 38-39 °С, тремтіння в тілі, схуднення незважаючи на підвищений апетит та ін.). Ці скарги є початковими ознаками тиреотоксикозу.

Фізичне обстеження

Після збору анамнезу лікарю необхідно оглянути та пропальпувати (промацати) щитовидну залозу. Враховуючи її різку болючість, зробити це потрібно дуже обережно, щоб не завдати пацієнту болю та дискомфорту.

Пальпаторно щитовидная железа увеличена в объёме, имеет плотную консистенцию, резко болезненна. Боль бывает локальной (местной) или диффузной (по всей области шеи), это зависит от степени вовлечения железы в воспалительный процесс. Кожа над железой гиперемирована, но лимфоузлы не увеличены.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование в случае подострого тиреоидита показывает увеличение размеров щитовидной железы. Для женщин верхней границей нормы принято считать объём щитовидной железы 18 см, для мужчин - 25 см.

Ещё одним ультразвуковым признаком является наличие нечётко ограниченных зон пониженной эхогенности (показатель низкой плотности ткани железы) в виде "облака" с одной или обеих сторон, что указывает на наличие воспалительного процесса. Иногда встречается миграция этих зон.

Зони зниженої ехогенності при УЗД щитовидної залози

Сцинтиграфія щитовидної залози – це функціональна візуалізація щитовидної залози. Пацієнту внутрішньовенно водять радіоактивний ізотоп технеція-99m (99mTc), який захоплюється щитовидною залозою подібно до йоду. Спеціальний прилад фіксує радіовипромінювання, що випускається радіофармпрепаратом, потім перетворює його на двовимірне зображення. Зона запалення виглядає "холодною", тобто забарвлюється в синій колір, що вказує на зниження або відсутність захоплення радіофармпрепарату щитовидною залозою. Ці ділянки щитовидної залози втратили свою функцію.

Також за допомогою цього методу здійснюється візуалізація вузлів та визначення їх функціональної автономії. Т. е. проводиться діагностика нефункціонуючих ("холодних") вузлів, у тому числі при підозрі на злоякісне новоутворення, та гіперфункціонуючих ("гарячих") вузлів, включаючи токсичну аденому.

Сцинтиграфія щитовидної залози.  "Холодні" та "гарячі" вузли

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія щитовидної залози (ТАПБ). Тонкою одноразовою голкою, одягненою на одноразовий шприц, під контролем УЗД виробляється пункція (прокол) вузла щитовидної залози та аспірується (засмоктується) вміст вузла. Найчастіше виробляється 3-4 уколи у різні ділянки вузла для отримання достатньої кількості біологічного матеріалу. Далі вміст вузла наноситься на предметне скло. Проводиться попередня оцінка отриманого матеріалу, якщо останнього недостатньо, відразу проводиться повторний паркан.

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія щитовидної залози

Ознакою підгострого тиреоїдиту є наявність домінуючих нейтрофілів та характерних гігантських клітин (полінуклеарних макрофагів), а також епітеліоїдних клітин (мононуклеарних фагоцитів), що говорить про імунну відповідь на запалення.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика включає здачу загального, біохімічного аналізу крові та оцінку гормонального профілю.

Загальний аналіз крові:

  • різке прискорення ШОЕ - до 50 мм/год;
  • лімфоцитоз (збільшення кількості лімфоцитів);
  • вміст лейкоцитів та лейкоцитарна формула в нормі;
  • нормохромна та нормоцитарна анемія (анемія, при якій відзначаються нормальний колір та форма еритроцитів).

Біохімічний аналіз крові:

  • підвищення рівня білка фібриногену (відповідає за згортання крові) внаслідок запалення в організмі;
  • незначне підвищення лужної фосфатази та інших печінкових ферментів.

Контроль гормонального профілю:

  • зниження рівня ТТГ;
  • підвищення пов'язаних Т4  та Т3  (у тиреотоксичну стадію);
  • може виявлятися підвищення у сироватці крові рівня антитіл до тканини щитовидної залози (АТ-ТГ та АТ-ТПО). Ці антитіла виявляються протягом кількох тижнів після появи симптоматики (через кілька місяців антитіла зникають). Вони свідчать про запальний процес у залозі.

Діагностичні критерії підгострого тиреоїдиту

Основні критерії підгострого тиреоїдиту:

  • Щитовидна залоза збільшена в обсязі, при пальпації є болючість або чутливість.
  • Підвищення ШОЕ у загальному аналізі крові понад 10-12 мм/годину.

Додаткові критерії:

  • Значне зниження поглинання йоду щитовидною залозою.
  • Минущий (тимчасовий) гіпертиреоз (↓ТТГ, ↑Т3, ↑Т4).
  • Типова для підгострого тиреоїдиту УЗД картина.
  • Типова для гострого тиреоїдиту ТАПБ картина.
  • Відсутність чи низька концентрація антитиреоїдних антитіл.

Діагноз "гострий тиреоїдит" ставиться в тому випадку, якщо підходять обидва основні критерії та будь-які два додаткові критерії:

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика - це спосіб діагностики, що виключає не відповідні за будь-якими фактами або симптомами захворювання, що в кінцевому рахунку має звести діагноз до ймовірної хвороби. Диференціальну діагностику підгострого тиреоїдиту проводять з такими захворюваннями:

  • гострий гнійний тиреоїдит;
  • крововилив у кісту щитовидної залози;
  • дифузний токсичний зоб (ДТЗ);
  • аутоімунний тиреоїдит , гіпертиреоїдна фаза;
  • недиференційований рак щитовидної залози;
  • флегмона шиї;
  • середній отит;
  • гострий фарингіт;
  • синдром скронево-нижньощелепного суглоба;
  • езофагіт (запалення слизової оболонки стравоходу);
  • десневой или парадонтальный абсцесс.

Исключить другие заболевания часто помогает проба с преднизолоном (тест Крайля). Пациенту назначается 30 мг преднизолона внутрь на 2 дня. Если это подострый тиреоидит, то болевой синдром купируется и самочувствие значительно улучшается, СОЭ в общем анализе крови снижается.

Лечение подострого тиреоидита

Цели лечения подострого тиреоидита:

  • купировать болевой синдром, тем самым улучшить качество жизни пациента;
  • купировать воспалительную реакцию (нормализовать температуру тела и показатели общего анализа крови);
  • восстановить нормальную работу щитовидной железы.

Для успешного лечения подострого тиреоидита применяют разные группы лекарственных препаратов.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) призначені для усунення запалення та болю. Препарати призначаються за індивідуальною схемою, обраною лікарем. При зникненні больового синдрому, зниження температури тіла, нормалізації ШОЕ дозу поступово знижують аж до повного скасування ліків.

Глюкокортикоїди (ГКС) мають протизапальний, імунодепресивний (штучно пригнічують імунітет), протиалергічним, протишоковим ефектами. У разі підгострого тиреоїдиту в більшості випадків призначається преднізолон у дозі 30-40 мг внутрішньо після їди 1 раз на добу. Препарат слід приймати до ліквідації клінічних проявів приблизно протягом 14-21 днів, потім дозу препарату зменшують на 5 мг 1 раз на тиждень. Якщо дозу препарату знижувати швидше (понад 5 мг на тиждень), то больовий синдром, як правило, посилюється. Загальна тривалість лікування становить 2-3 місяці.

Бета-адреноблокатори призначаються для усунення симптомів тиреотоксикозу, а саме прискореного серцебиття ( тахікардії ). Застосовують препарат пропранолол у дозі 20-40 мг 3-4 рази на добу до ліквідації клінічних проявів (прискореного серцебиття).

Тиреоїдні препарати. При розвитку первинного гіпотиреозу (коли уражається сама щитовидна залоза) при багаторазових важких рецидивах необхідно призначити замісну гормональну терапію левотироксином натрію (Л-Тироксин). Дозування препарату підбирається лікарем індивідуально з урахуванням показників гормонального профілю.

Препараты йода. В первую тиреотоксическую стадию развития заболевания принимать препараты йода не следует, чтобы не усугубить самочувствие пациента и не усилить работу щитовидной железы. В стадию гипотиреоза и восстановления функции щитовидной железы можно принимать небольшие дозы йода (примерно 100 мкг/день), продолжительность приёма устанавливается врачом индивидуально.

Прогноз. Профилактика

Как правило, подострый тиреоидит заканчивается полным выздоровлением через 1,5-2 месяца после начала терапии. Если лечение не проводится, заболевание длится до 4-6 месяцев. У некоторых больных с хроническими очагами инфекции в полости рта и носа возможно появление рецидивов. В случае развития стойкого гипотиреоза (повышение уровня ТТГ, Т3 и Т4 могут быть в пределах нормы) показана пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами (левотироксином натрия).

Початкова профілактика відсутня. Щоб не допустити виникнення підгострого тиреоїдиту, важливо своєчасно лікувати вірусні захворювання