П'яткова шпора - симптоми та лікування

П'яткова шпора - це кісткове розростання на підошовній поверхні бугра кістки п'яти.

Нормальна п'яткова кістка та п'яткова шпора

П'яткова шпора є компенсаторною реакцією організму на пошкодження підошовної фасції в місці її кріплення до кістки п'яти. Це клінічний результат таких захворювань, як підошовний фасціоз чи дифузний ідіопатичний гіперостоз. Підошовний фасциоз (плантарний фасціїт) - це запалення підошовної фасції небактеріального характеру, яке пов'язане з надмірним навантаженням на фасцію, що повторюється. Дифузний ідіопатичний гіперостоз, або хвороба Форестьє, є незапальним захворюванням, у якому відбувається надмірне окостеніння зв'язкового апарату місцях кріплення. Відомо, що у 50% хворих з плантарним фасціїтом є шпора п'яти.

Плантарний фасціїт

Найчастіше п'яткова шпора є рентгенологічною "знахідкою". Найчастіше вона спостерігається у людей старше 40 років, причому жінки більше схильні до цього захворювання. Однак є дослідження, в яких не було виявлено відмінностей між статями.

Основна причина появи п'яткових шпор - хронічна мікротравматизація підошовної фасції в області кріплення до кістки п'яти, її натяг і звапніння, а також укорочення або контрактура (стягування) литкових м'язів. Це може статися в результаті тривалого носіння взуття на високому підборі, травми, а також при захворюваннях нервової системи, що призводять до парезів (послаблення м'язів) та паралічів. Крім того, важливо відзначити ряд факторів, що провокують цей стан:

  • плоскостопість або високе склепіння (збільшення кривизни поздовжнього склепіння, коли середня частина стопи не стикається з опорою, стопа спирається тільки на бугор п'яти і головки плеснових кісток);

Нормальна стопа, плоскостопість та високе склепіння

  • вальгусна деформація стопи ;
  • часті ін'єкції глюкокортикостероїдних препаратів у ділянку п'яти з метою усунення запалення, що спричиняють дегенеративні зміни підошовної фасції та п'яткової жирової подушки;
  • надлишкове навантаження на кістку п'яти, як наслідок неправильного рухового стереотипу;
  • погано підібране взуття;
  • постійне носіння взуття з висотою каблука понад 5 см або взуття без каблука;
  • надмірна вага ;
  • малорухливий спосіб життя;
  • порушення кровообігу.

Також ризику піддаються люди похилого віку у зв'язку з дегенерацією жирової подушки в області п'яти, люди, які страждають на цукровий діабет, псоріатичним артритом, ревматоїдним артритом , реактивним артритом і люди, діяльність яких пов'язана з тривалим перебуванням у положенні стоячи. Часто до цього захворювання схильні спортсмени і танцюристи у зв'язку з бігом по твердих поверхнях і високими стрибковими навантаженнями.

Симптоми шпори п'яти

Клінічна картина типова і виявляється у вигляді характерного болючого синдрому, який проявляється стартовими болями. Такий біль з'являється при опорі на п'яту після тривалого відпочинку, наприклад, пацієнтам завдають біль перші кроки вранці. Больовий синдром може розвиватися як гостро, і поступово, переходячи в хронічний. Болі при шпорі п'яти, як правило, гострі, пекучі, розташовуються по внутрішньому краю п'яти, але можуть поширюватися на всю п'яткову область. Інтенсивність больового синдрому різна. Як правило, біль стихає після 5-10 хвилин ходьби, але протягом дня з'являється знову і може посилюватись.

Біль при шпорі п'яти

Нерідко хворі відзначають почуття стороннього предмета в області п'яти, при ходьбі намагаються не наступати на область п'яти, встають навшпиньки, супинують стопу (повертають всередину). Величина шпори не впливає на вираженість больового синдрому, хоча зазначено, що найболючішими є шпори невеликої величини та плоскої форми, а великі та гострі часто протікають безсимптомно. Це з тим, що больовий синдром залежить немає від величини шпори, як від інтенсивності запалення у навколишніх м'яких тканинах.

Важливо відзначити, що больовий синдром може бути відсутнім повністю, що не відповідає рентгенологічній картині. У таких випадках, як уже зазначалося вище, шпора п'яти виявляється випадково, при обстеженні з приводу іншої патології. При огляді області п'яти видимих ​​ознак запалення не виявляється. При пальпації бугра кістки п'яти з боку підошви відзначається різка болючість, рідко є набряклість. П'яткова шпора не промацується при пальпації м'яких тканин. Пальпаторно в районі квадратного м'яза підошви може виявлятися тригерний пункт (болісна, ущільнена ділянка м'яза з підвищеною дратівливістю).

Пальпація

Патогенез п'яткової шпори

П'яткова шпора є результатом підошовного фасціозу. У нормі сухожилля складається з колагену І та ІІІ типів. Ці типи колагену називаються фібрилярними, тому що вони утворюють фібрили (ниткоподібні білкові структури в клітинах і тканинах), що входять до складу сполучних тканин. Колаген I типу знаходиться в кістках, волокнистому хрящі, зв'язках, сухожиллях, а колаген III типу - у стінках великих кровоносних судин, кишці, нервах, гладком'язової тканини.

Здорове сухожилля під мікроскопом виглядає білим і блискучим і відбиває поляризоване світло, тоді як патологічно змінене сухожилля виглядає сірим і не відбиває світло. Це свідчить про те, що внаслідок впливу травмуючого фактора відбувається руйнування колагенових волокон, збільшується насиченість клітинами та утворюється велика кількість судин, що не виконують своєї функції.

Надриви плантарної фасції

Фасциоз виникає через дії головного причинного фактора - підвищеного навантаження на підошвенну фасцію. Напруга в області підошовної фасції може бути обумовлене зниженим поздовжнім склепінням стопи та носінням взуття без каблука. При цьому не відбувається належного відновлення фасції, знижується продукція колагену, відбувається його дегенерація, ураження матриксу та загибель клітин сухожилля. Все це додатково підвищує ймовірність травматизації та порушує процеси повного відновлення, що призводить до запального процесу. В цих умовах волокна сухожилля стають компактнішими, потім хрящовими і надалі вони кальцифікуються, набуваючи вигляду шпори, що можна спостерігати на рентгенограмі.

Кальцифікації схильні до часто травмованих ділянок сухожиль, а також ділянки з поганою васкуляризацією (кровопостачанням). Механізми та причини кальцифікації не до кінця вивчені.

Класифікація та стадії розвитку п'яткової шпори

У Міжнародній класифікації хвороб МКБ-10 шпора п'яти має код М77.3. Патологія входить у велику групу хвороб кістково-м'язової системи та сполучної тканини (М00-М99).

Шпори п'яти можуть бути односторонніми і двосторонніми.

Розвиток шпори п'яти можна розділити на 3 етапи.

  • Ентезопатія - патологічна зміна підошовної фасції в місці її кріплення до кістки п'яти в результаті впливу травмуючого фактора. Цей процес супроводжується якісною розбудовою фасції.
  • Плантарний фасциоз – асептичне (без бактеріального агента) запалення підошовної фасції.
  • Кальцифікація патологічно зміненої ділянки та формування п'яткової шпори.

Етапи розвитку шпори п'яти

Ускладнення п'яткової шпори

Головним ускладненням шпори п'яти є погіршення якості життя, пов'язане з больовим синдромом, неможливістю повністю спиратися на п'яту і вести активний спосіб життя. Хворі змушені уникати опори на хвору п'яту та переносити вагу на здорову кінцівку. Це негативно позначається на ході і поставі і підвищує ризик ураження суглобів кінцівки, що навантажується. Інші ускладнення, такі як відрив фасції від місця кріплення та нагноєння, зустрічаються рідко.

При вираженому больовому синдромі з'являється асиметрія постави, що призводить до прогресування остеохондрозу та виникнення больового синдрому в ділянці попереку. Внаслідок цього хворий змушений обмежувати рухову активність.

Біль у області п'яти є джерелом моральних та фізичних страждань, що може також мати негативні наслідки. У хворих нерідко порушується сон, посилюється тривога, дратівливість.

Діагностика шпори п'яти

Діагностика п'яткової шпори заснована на даних анамнезу, огляду пацієнта та додаткових методів діагностики, таких як рентгенографія, ультразвукова діагностика та МРТ. Використання додаткових методів, як правило, необхідне виключення інших патологій.

З даних анамнезу можна встановити, що пацієнт має "стартовий біль": вранці при вставанні з ліжка або після тривалого відпочинку. Біль має різну інтенсивність, у деяких випадках він настільки сильний, що хворі змушені уникати опори на п'яту, спираючись лише на передній відділ стопи. Часто інтенсивність болю залежить від маси тіла пацієнта. Середній період наявності цих симптомів – понад 6 місяців. Крім того, при розпитуванні важливо дізнатися про професійну діяльність пацієнта, про фізичну активність та її зв'язок з появою болю. Необхідно уточнити, як пацієнт знімає біль, чи він звертався за допомогою до фахівців, яке лікування отримував.

При огляді майже у всіх пацієнтів відзначатиметься болючість при пальпації центральної та медіальної частини підошовної поверхні п'яти. Також біль може посилюватися при розгинанні великого пальця стопи внаслідок натягу підошовної фасції. Цей симптом зустрічається рідко, але дуже специфічним. При зовнішньому огляді області п'яти ознак патології не виявляється. Рідко можна виявити незначний набряк у центральній частині п'яти.

Інструментальні методи дослідження (рентгенографія, МРТ, ультразвукова діагностика) застосовують як додаткові. Рентгенографія області п'яти призначається для виключення перелому, якщо в анамнезі є вказівки на травму. На ранніх етапах формування шпора п'яти на рентгенограмі не видно.

Рентгенографія

МРТ є інформативним методом діагностики, що дозволяє візуалізувати м'які тканини, але необхідність у призначенні виникає рідко. Показаннями до МРТ є завзяті болі, підозри на гострий розрив підошовної фасції або нетипова клінічна картина.

Ультразвукова діагностика поступається МРТ за якістю зображення, але може застосовуватися для діагностики та контролю ефективності лікування.

Диференційна діагностика. Існує ряд захворювань схожих по симптоматиці з шпорою п'яти, найбільш часто зустрічаються:

  • переломи;
  • забиті місця;
  • захворювання ахіллового сухожилля;
  • неврологічні захворювання (тунельні синдроми, нейропатії великогомілкового нерва);
  • системні захворювання (ревматоїдний артрит, спондилоартрити, системний червоний вовчак );
  • подагра ;
  • нижній п'ятковий бурсит;
  • радикулопатія корінця S1.

Варто зазначити, що міофасціальні тригери м'яза, що відводить I палець, і квадратного м'яза стопи також можуть провокувати больовий синдром по внутрішній стороні п'яти. Міофасціальний тригерний пункт - це болюча, ущільнена ділянка м'яза з підвищеною дратівливістю. П'яткова шпора і міофасціальний тригер можуть зустрічатися одночасно, при цьому локальна терапія шпори п'яти не матиме ефекту.

Для виключення ревматологічної патології (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева , хвороба Рейтера), яка також може виявлятися болем у ділянці п'яти, використовують біохімічні та серологічні методи лабораторної діагностики. Для виключення ревматоїдного артриту в крові визначають ревматоїдний фактор та антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду. При підозрі на хворобу Бехтерєва проводять дослідження на носійство антигену HLA-B27 (основний імуногенетичний маркер високої схильності до розвитку хвороби Бехтерєва). Також визначають рівень С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) для оцінки активності запального процесу.

Лікування п'яткової шпори

Консервативне лікування

Лікування п'яткових шпор починають із консервативних методів. Основна мета лікування – контроль больового синдрому. Як правило, гарного ефекту вдається досягти завдяки комплексному підходу. Основні напрямки в консервативному лікуванні шпор п'яти - розвантаження стопи, лікарська терапія, фізіотерапія, лікувальна фізкультура та додаткові методи (тейпування, масаж, нічні ортези).

Метод розвантаження стопи полягає у застосуванні ортопедичних устілок. Було показано, що індивідуально виготовлені устілки з викладенням поздовжнього склепіння ефективніші на лікування, ніж фабричні. Для виготовлення використовують м'які матеріали, також устілки роблять поглиблення в області п'яти. Устілки запобігають переростанню підошовної фасції, отже є патогенетичним методом лікування, на відміну від підп'ятників, які не зменшують натяг фасції. Носіння ортопедичних устілок при шпорі п'яти рекомендовано як в гострому періоді, так і після його стихання для постійної підтримки стопи в правильному положенні.

Ортопедичні устілки

Жінкам з шпорою п'яти необхідно відмовитися від носіння взуття на високому підборі (вище 3-5 см). Оптимальна висота каблука 2-3 см, товщина підошви не менше ніж 5 мм. Правильно підібране взуття саме по собі може зменшувати больовий синдром та давати стійкий позитивний ефект.

Лікарська терапія. В даний час для лікування шпори п'яти застосовують препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) у вигляді мазей, кремів, а також таблетованих форм. Варто зауважити, що застосування НПЗЗ є симптоматичним методом лікування, який не дає стійкого знеболювального ефекту та не впливає на перебіг захворювання. Найчастіше для полегшення больових синдромів пацієнти самостійно приймають нестероїдні протизапальні препарати. Однак це небезпечно тим, що деякі НПЗЗ мають побічні ефекти (виразки та кровотечі шлунково-кишкового тракту, порушення в роботі серцево-судинної системи, системи згортання крові).

Найбільшого поширення при лікуванні шпори п'яти отримали ін'єкції кортикостероїдів, таких як "Діпроспан" і тріамцинолон. Інфільтрація місця кріплення підошовної фасції до кістки п'яти розчином анестетика і кортикостероїду забезпечує швидкий знеболюючий ефект за рахунок зменшення запалення. Однак цей метод пов'язаний із ризиком ускладнень. Найбільш небезпечне ускладнення – розрив плантарної фасції, також можлива атрофія жирової тканини у сфері ін'єкції. Враховуючи ризик від застосування кортикостероїдів, можна зробити висновок, що ці препарати не рекомендується застосовувати як терапію першої лінії. При піднадкісткової ін'єкції гормональних препаратів також можуть виникати ускладнення, наприклад, у вигляді некрозу кістки п'яти.

Фізіотерапія. До цього методу відносять теплові процедури (озокерит), лазеротерапію, електрофорез з гіалуронідазою, ультразвук з гідрокортизоном та ударно-хвильову терапію. Останнім часом метод ударно-хвильової терапії набув широкої популярності. Це неінвазивний метод лікування, що дозволяє за короткий термін зменшити або повністю зняти больовий синдром. Ударні хвилі – це акустичні хвилі з надзвичайно високим енергетичним піком. Найбільш виражений терапевтичний ефект відбувається на межі розділу тканин: фасція – м'яз, кістка – сухожилля. Під впливом ударної хвилі посилюється кровообіг, змінюється проникність клітинних мембран та відновлюється клітинний іонний обмін. Тим самим метод ударно-хвильової терапії забезпечує протизапальний та протинабряковий ефекти, а також стимулює регенераторні процеси, що дозволяє досягти зменшення больового синдрому. Потрібно, як правило, від 3 до 5 процедур з інтервалом 3 дні. Зменшення больового синдрому хворі відзначають після першої процедури. Можна зробити висновок, що ударно-хвильова терапія рекомендована в комплексному лікуванні шпори п'яти.

Ударно-хвильова терапія

Лікувальна фізкультура та масаж спрямовані на корекцію біомеханіки тіла, що безпосередньо впливає протягом захворювання. Лікувальна фізкультура застосовується для покращення рухливості гомілковостопного суглоба, зменшення натягу підошовної фасції та зміцнення м'язів, які відповідають за правильну постановку стопи під час руху. Масаж як допоміжний засіб покращує обмінні процеси в тканинах, усуває больовий синдром, пов'язаний з рефлекторним м'язовим спазмом.

Тейпування. Запропоновано велику кількість способів тейпування при шпорі п'яти. Плюси даного методу в тому, що швидко досягається знеболюючий ефект і немає побічних ефектів. Як недолік можна відзначити, що тейпування має виконуватися спеціалістом. Цей метод застосовується як альтернатива ортопедичних устілок. Проте ефективність такого методу не доведено, а позитивні результати пояснюються ефектом плацебо.

Тейпування

Нічні ортези. Застосовуються для фіксації стопи у положенні тильного згинання на час сну. Це дозволяє підтримувати підошовну фасцію в подовженому стані, що забезпечує її зрощення без укорочення. В результаті вранці за перших кроків вдається уникнути повторних мікронадривів фасції. Однак слід зазначити, що цей метод не був до кінця вивчений.

Нічний ортез

Хірургічне лікування

У більшості випадків консервативне лікування дає ефект у перші тижні, рідше протягом місяця від початку лікування. Деякі автори вважають, що неефективність консервативного лікування понад 12 місяців є показанням до оперативного лікування. Основним методом хірургічного лікування шпори п'яти є проксимальна плантарна фасціотомія.

Перед операцією проводять докладний збір анамнезу, з'ясовують наявність хронічних захворювань, таких як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба. Обов'язково враховується вік пацієнта у зв'язку із ризиками застосування наркозу.

Операція проводиться під провідниковою анестезією. На внутрішній бічній частині п'яти виконують розріз близько 5 мм та вводять через нього ендоскопічні інструменти. На зовнішній бічній стороні п'яти формують вихідний отвір. Під відеоспостереженням розсікають частину підошовної фасції для усунення підвищеної напруги у цій галузі. Реабілітаційний період триває середньому до двох тижнів, шви знімають на 7-10 добу. Після оперативного лікування хворим рекомендовано довічне носіння індивідуальних ортопедичних устілок.

Прогноз. Профілактика

П'яткова шпора добре піддається консервативній терапії. Найрозумніше в лікуванні та профілактиці застосовувати комплексний підхід. Основні профілактичні заходи полягатимуть у зниженні ваги, носінні правильно підібраного взуття з каблуком 2-3 см та товщиною підошви не менше 5 мм. За наявності патологій стопи для профілактики ускладнень рекомендується використовувати ортопедичні устілки, виключити ходьбу босоніж по жорсткій поверхні та виконувати комплекс лікувальних вправ для стопи та гомілки.

Вправи спрямовані головним чином на розтяжку підошовної фасції та м'язів гомілки - литкової та камбаловидної. Їх рекомендується виконувати ранковим годинником.

  • Перша вправа - прокочування тенісного м'яча підошовною частиною стопи по підлозі. М'яч можна замінити на пляшку з водою. Виконується протягом 5 хвилин на кожну ногу.

Прокочування тенісного м'яча підошовною частиною стопи

  • Друга вправа виконується у положенні сидячи. Взяти рушник за кінці, переднім відділом стопи впертись у його середню частину. Руками тягнути рушник на себе. Виконується по 2-3 рази на кожну ногу.

Розтяжка підошовної фасції та м'язів гомілки сидячи

  • Третя вправа виконується, стоячи біля стіни. Необхідно впертись руками в стіну, руки на рівні плечей, випрямлені. Одна нога випрямляється і розташовується позаду, друга нога зігнута в колінному та кульшовому суглобах і розташовується спереду. Виконується невеликий присід на передню ногу до моменту, коли п'ята задньої ноги почне відриватися від підлоги. Це положення слід зафіксувати на 10 секунд. Виконується 2 підходи на кожну ногу по 10-12 разів. Усі вправи виконуються у спокійному темпі, без ривків.

Розтяжка підошовної фасції та м'язів гомілки стоячи

Людям, чия робота і спосіб життя привертають до появи шпори п'яти, необхідно носити ортопедичні устілки на постійній основі. Рекомендовано регулярне виконання фізичних вправ для стопи та гомілки з метою підтримки еластичності тканин.