Перикардит - симптоми та лікування

Перікардит (Pericarditis) – це запалення навколосерцевої сумки (перикарда). Захворювання найчастіше проявляється гострим болем у грудях, який слабшає в положенні сидячи з нахилом уперед. Також перикардит може супроводжуватися задишкою та болем у грудях у положенні лежачи.

При перикардит в порожнині навколосерцевої сумки часто накопичується рідина - випіт. Таку форму хвороби називають ексудативним перикардитом.

Перикардит 

Поширеність перикардиту

Перикардит стає причиною 0,1% усіх госпіталізацій та 5% екстрених госпіталізацій, пов'язаних з болем у грудній клітці.

Причини перикардиту

Усі причини ураження перикарду можна розділити на інфекційні та неінфекційні.

До інфекційних перикардитів (14% від усіх випадків) призводять вірусні, бактеріальні, грибкові та паразитарні збудники. У розвинених країнах інфекційний перикардит найчастіше викликають віруси: віруси герпесу (вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус , вірус простого герпесу 6 типу), грип , збудники краснухи , гепатиту В і С , ентеровіруси, аденовіруси, ВІЛ , парвовірус В19.

На гострий інфекційний перикардит частіше хворіють у холодну пору року. Захворюванню зазвичай передують шлунково-кишкові або грипоподібні симптоми: нудота, порушення ковтання, гикавка, гарячка до 38,0 ° C, м'язова слабкість та ломота в тілі.

Частота бактеріальних перикардитів останнім часом знизилася: вони становлять трохи більше 1–2 % від усіх випадків. Серед збудників найбільш патогенним залишається золотистий стафілокок, який призводить до гнійного абсцесу перикарду та/або гнійного перикардиту у 22-31% пацієнтів.

Близько 15-20% перикардитів спричинено неінфекційними причинами. У розвинених країнах, зокрема у Росії, зростає частота перикардитів, що виникли після операцій на серці. На частку припадає 8,9-20 % випадків. Така ситуація пов'язана із збільшенням інвазивних втручань: аортокоронарного шунтування, імплантації штучного водія ритму, радіочастотної абляції, транскатетерної імплантації аортального клапана, рідше через шкірні коронарні втручання.

До інших неінфекційних причин перикардиту відносяться аутоімунні захворювання: системний червоний вовчак , ревматоїдний артрит , хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих, системна склеродермія , синдром Шегрена, дерматоміозит, поліміозит, системні васкуліти. Також до перикардиту може призвести первинний аутоімунний та післяопераційний гіпотиреоз , термінальна хронічна хвороба нирок, променева терапія при раку органів грудної клітки, первинні та вторинні новоутворення перикарду.

Крім того, перикардит часто зустрічається при амілоїдозі, розриві внутрішньої оболонки аорти, легеневої артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності.

Лікарські перикардити трапляються рідко. До них може призвести тривалий прийом великих доз Прокаїнаміду , Гідралазину, Метилдопи , Ізоніазиду , Фенітоїну, пеніцилінів та антинеопластичних засобів.

Перикардит називають ідіопатичним, якщо, незважаючи на повну діагностику, виявити причину хвороби не вдалося. Вважається, що перикардити часто розвиваються під впливом вірусної інфекції, яка була виявлена, або пов'язані з імунною відповіддю на вірус чи інші збудники.

Класичні уявлення про тріад основних причин перикардиту: туберкульоз, ревматизм і уремія - втратили своє значення. Наразі розроблено ефективні заходи профілактики, діагностики та лікування цих хвороб, тому до перикардиту вони призводять рідко.

Симптоми перикардиту

Перикардит може перебігати без симптомів. У таких випадках хворобу виявляють на рентгено- або ехокардіограмі, виконаних з іншого приводу, наприклад, при диспансеризації, профогляді або плановому обстеженні при інших захворюваннях.

Характерною ознакою перикардиту при помірних випотах є задишка при навантаженні аж до ортопное - утрудненого дихання в положенні лежачи. Для припинення ортопное пацієнту доводиться сісти та нахилитися вперед.

Інший частий симптом – це біль за грудиною та/або в області передньої стінки грудної клітки, яка відчувається як розпирання чи наповнення.

Неспецифічні симптоми, такі як нудота, порушення ковтання, захриплість та гикавка, пов'язані зі здавленням перикардіальним випотом розташованих поруч структур: стравоходу, плевральних мішків легень, низхідного відділу аорти та діафрагми.

У деяких випадках симптоми перикардиту виявляються лише на етапі ускладнень, наприклад, при розвитку тампонади серця. У пацієнта наростає задишка, частішає серцебиття, знижується артеріальний тиск, сповільнюється пульс, блідне шкіра, виступає холодний липкий піт, паморочиться в голові і виникає переднепритомний стан.

Патогенез перикардиту

Виділяють три основні шляхи пошкодження перикарду:

  • Патологічний процес розвивається при занесення інфекції в порожнину перикарда з кров'ю або лімфою.
  • Надмірна запальна реакція виникає через підвищення чутливості організму до продуктів білкового розпаду, наприклад, при пухлинах або аутоімунних захворюваннях.
  • Запальний процес переходить на перикард із сусідніх органів та тканин, наприклад із стравоходу, плеври легень, міокарда та ендокарда.

На початку захворювання перикард найчастіше запалюється вздовж задньої стінки лівого шлуночка. Запалення може завершитися одужанням або прогресувати та придбати ексудативний (випотільний) характер, поширившись на всі відділи перикарда.

Запалення листків перикарда призводить до відкладення фібрину і рясним випот ексудату або крові в порожнину перикарда. Це ускладнює розширення порожнин серця, зменшує силу його скорочень і обсяг крові, що викидається. В результаті порушується кровопостачання органів і тканин, насамперед мозку і самого серця.

Класифікація та стадії розвитку перикардиту

Перикардит буває первинним та вторинним. Первинний або ізольований, перикардит зустрічається рідко і має вірусне походження.

Найчастіше виникає вторинний перикардит - це прояв або ускладнення інфекційних захворювань, пневмонії , тромбоемболії легеневої артерії , ішемічної хвороби серця , некоронарогенных хвороб серця (порушення скоротливості, збудливості та провідності міокарда), системних захворювань сполучної тканини, аллерг.

Відповідно до поширеної вітчизняної класифікації, залежно від перебігу хвороби перикардит може бути трьох видів:

  • Гострим - виникає вперше і триває трохи більше трьох місяців.
  • Хронічним – захворювання триває більше трьох місяців, може розвинутися з гострого або спочатку мати хронічний характер.
  • Рецидивуючим – зустрічається у 24 % випадків, буває двох типів:
  • Інтермітуючим – після припинення лікування симптоми перикардиту зникають більш ніж на шість тижнів.
  • Персистирующим – симптоми перикардиту виникають менш ніж через шість тижнів після відміни протизапальної терапії.

Симптоми гострого та рецидивуючого перикардиту схожі. Провісники загострення часто з'являються кілька днів до чергового рецидиву. До них відносяться підвищені рівні маркера запалення (С-реактивного білка, ШОЕ), характерні зміни на ЕКГ, біль у грудній клітці, лихоманка та наростаюча задишка.

Гострий перикардит може бути сухим (фібринозним) та випітним. Хронічний перикардит поділяють на адгезивний (зі спайками), констриктивний (з відкладенням солей кальцію) та випітний (зі скупченням рідини через запалення або серцеву недостатність).

Стадії перикардиту

У першій фазі захворювання запалення починається з вісцерального листка в ділянці основи серця. Невеликий випіт всмоктується назад у кровообіг, на листках перикарда відкладається білок фібрину. При сухому перикардиті блискуча і гладка поверхня серозної оболонки перикарду стає каламутною та шорсткою. Поступово обсяг фібринозних мас збільшується, вони зростаються з тканиною, що підлягає, або утворюються тяжі фібрину між листками перикарда і зовнішнім листком перикарду з плеврою, діафрагмою, грудиною, капсулою печінки та іншими прилеглими органами.

Структура стінки серця

У другій фазі запальний процес інтенсивно залучаються листки перикарда, через що рідина погано всмоктується назад. Основними скаргами на цій стадії стають тяжкість і ниючі болі у грудній клітці. При інфекційному процесі виникає лихоманка, озноб та інтоксикація.

Через те, що рідина погано всмоктується, у порожнині перикарда утворюється випіт. Він може бути кількох видів:

  • серознофібринозним - містить багато фібрину та фібриногену;
  • геморагічний - з високим вмістом еритроцитів;
  • гнійним - багато лейкоцитів та фрагментів ушкоджених клітин;
  • гнильним - виникає при попаданні анаеробних мікроорганізмів.

У третій фазі листки перикарда руйнуються та розвивається спайковий процес. Утворення спайок і рубців зазвичай починається після гострої фази запалення, але іноді захворювання буває первинне хронічним. При хронічних перикардитах у порожнині перикарда або накопичується рідина (хронічний ексудативний перикардит), або порожнина заростає (хронічний адгезивний перикардит без стиснення серця або стискаючий – констриктивний перикардит). У міру накопичення рідини механічно здавлюються розташовані поруч органи, через що виникає задишка, може порушуватися ковтання, з'являється кашель, що гавкає, і осиплість. Крім того, на цій стадії розвиваються симптоми серцевої недостатності, набрякають обличчя та шия, набухають на вдиху шийні вени.

Ускладнення перикардиту

Перикардит може призвести до міоперикардиту – запалення та дегенеративних змін у прилеглих до випоту шарах міокарда. За рахунок розвитку рубцевої тканини міокард зрощується з прилеглими органами, грудною клітиною та хребтом (медіастиноперикардит).

При ексудативному перикардиті може розвинутись гостра тампонада серця. Вона проявляється парадоксальним пульсом, при якому загальний обсяг камер серця виявляється фіксованим і будь-які зміни об'єму в одній частині серця ведуть до протилежних змін до іншої.

При констриктивному перикардиті порушується кровообіг: ексудат праве передсердя, порожнисті та печінкові вени, що ускладнює діастолу шлуночків, розвивається хибний цироз печінки.

Перераховані ускладнення виявляються такими симптомами: набухають вени на шиї, виникає стійка тахікардія та парадоксальний пульс, розвивається гідроторакс та асцит (випіт у порожнину плеври та черевну порожнину), набрякають руки та ноги.

Діагностика перикардиту

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, для діагностики гострого перикардиту необхідно виявити щонайменше два з чотирьох критеріїв:

  • біль у грудях (> 85-90% випадків);
  • шум тертя перикарда (≤ 33 % випадків) – виявляється під час вислуховування серця (аускультації), характерний для фібринозного перикардиту;
  • зміни на електрокардіограмі (до 60% випадків);
  • поява або посилення перикардіального випоту (до 60% випадків) – можна запідозрити за характерними симптомами та підтвердити за допомогою ехокардіографії.

У всіх випадках при підозрі на перикардит рекомендується провести аускультацію серця, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографію органів грудної клітки та аналізи крові, включаючи маркери запалення та ураження міокарда.

Лабораторна діагностика

Специфічних біомаркерів перикардиту немає. Проте за загальним аналізом крові у 80% випадків помітно підвищується рівень лейкоцитів та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). За допомогою біохімічного аналізу часто виявляється високий рівень маркерів запалення, насамперед С-реактивного білка (СРБ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ). Ці маркери є чутливими чи специфічними для гострого перикардиту, вони лише підтверджують наявність запалення. Крім того, їх динаміка показує активність захворювання та ефективність лікування. За допомогою аналізу високочутливий СРБ можна визначити ризик розвитку рецидиву.

Також у 30% пацієнтів з перикардитом підвищується рівень кардіоспецифічних маркерів пошкодження міокарда - КФК-МВ та тропоніну, що підтверджує супутнє ураження субепікардіального міокарда (перебуває під епікардом - вісцеральним листком перикарда). Ці маркери показують, що міокард залучений до запального процесу (міоперикардит) і допомагають відрізнити перикардит від інфаркту міокарда.

Зміна основних біохімічних показників крові: креатиніну, сечовини, АСТ, АЛТ, загального білірубіну, білка та їх фракцій, електролітів може вказувати на вторинний перикардит і ускладнення. Зміни в коагулограмі відображають ускладнення з боку системи згортання крові.

До додаткових лабораторних досліджень, що дозволяють встановити причини перикардиту, належать:

  • шкірна туберкулінова проба, квантифероновий тест, SPOT-тест, аналіз мокротиння на туберкульоз – для діагностики туберкульозу;
  • аналіз на ревматоїдний та антинуклеарний фактор, антитіла до двоспіральної ДНК – щоб виключити системний червоний вовчак та інші системні захворювання сполучної тканини у пацієнтів з гострим артритом та плевральним випотом;
  • аналіз на антистрептолізин-О (АСЛ-О) - проводиться дітям та підліткам при підозрі на гостру ревматичну лихоманку;
  • дослідження гормонів щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4) - для виключення гіпотиреозу у пацієнтів з характерними симптомами або при перикардіальному випоті, що виникло з невідомої причини;
  • посів крові - проводиться при лихоманці, щоб виключити інфекції та проникнення бактерій у кровотік.

Інструментальна діагностика

Електрокардіографія (ЕКГ) – доступний метод, що дозволяє оцінити роботу серцево-судинної системи. Він полягає у реєстрації біопотенціалів, що виникають у серці. Зміни на ЕКГ залежать від того, наскільки запальний процес залучений вісцеральний листок перикарда і прилеглі до нього ділянки міокарда.

Зміни на ЕКГ можуть бути дифузними чи локалізованими. Характерні ознаки спостерігаються приблизно 60 % випадків всіх перикардитів.

При розвитку міокардіального фіброзу можуть з'являтися різноманітні порушення ритму та провідності, наприклад, екстрасистолія , пароксизми суправентрикулярної тахікардії, пароксизми фібриляції передсердь та шлуночкової тахікардії, блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярні блокади.

Рентгенографія - це найдоступніший метод візуалізації органів грудної клітки. Під час обстеження можна побачити збільшення серця та кальцифікати в перикарді. Також рентгенографія дозволяє виявити патологію легень, наприклад, пневмонію , туберкульоз і рак , які могли стати причиною перикардиту.

Трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ) з доплерографією – обов'язковий і часто єдиний метод візуалізації захворювань перикарда. Це неінвазивне та безпечне дослідження, яке не потребує спеціальної підготовки. При ЕхоКГ пацієнт лягає на спину або ліву сторону, і лікар за допомогою ультразвукового датчика оглядає серце.

Трансторакальна ехокардіографія

Ехокардіографія дозволяє оцінити обсяг перикардіального випоту, що зустрічається у 50-65% випадків ураження перикарда. У нормі порожнини перикарда міститься 10–50 мл рідини. На ЕхоКГ також можна виявити тампонаду серця та констриктивний перикардит.

Якщо ЕхоКГ немає змін, то часто перикардит можна виключити. Метод дозволяє отримати багато важливих діагностичних показників, проте жоден із них однозначно не вказує на перикардит.

Комп'ютерна томографія (КТ) серця та магніторезонансна томографія (МРТ) доповнюють діагностику. Ці методи особливо важливі за неінформативної візуалізації при ЕхоКГ. З їхньою допомогою можна виявити початкову оборотну форму констриктивного перикардиту, призначити протизапальні препарати, цим знизивши необхідність операції.

Перикардит слід диференціювати з первинними пухлинами перикарда, синдромом здавлення органів середостіння, ожирінням перикарду та водянкою серця.

Лікування перикардиту

Перша немедикаментозна рекомендація для пацієнтів – обмежити фізичну активність до звичайного сидячого способу життя, доки не зникнуть симптоми та не нормалізується рівень СРБ. Найчастіше це відбувається за кілька днів.

Медикаментозна терапія

Протизапальна терапія – провідний метод лікування гострого перикардиту. Застосовується ацетилсаліцилова кислота (АСК) , Ібупрофен та Колхіцин. Вони визнані основними препаратами для лікування гострого перикардиту, не пов'язаного зі специфічними інфекціями, наприклад, туберкульозом. Кращим препаратом вважається АСК. При її нестерпності приймають Ібупрофен.

Для лікування рецидивуючого перикардиту також використовуються нестероїдні протизапальні засоби. Крім Ібупрофену, застосовують протизапальний препарат Індометацин. Дозування ліків і тривалість прийому визначає лікар.

Нестероїдні протизапальні засоби збільшують ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, тому, починаючи з перших годин лікування гострого перикардиту, обов'язково приймають ліки, що захищають шлунок від ерозій та виразок.

Колхіцин рекомендується пацієнтам з гострим перикардитом на додаток до АСК або інших нестероїдних протизапальних засобів. Препарат підвищує ефективність медикаментозної терапії та знижує ризик рецидиву. Курс триває, доки симптоми повністю не зникнуть і СРБ не опуститься нижче 3,0 г/л (зазвичай не менше шести місяців). Тривалий прийом Колхіцину та його поступове скасування дозволяють знизити ризик рецидиву.

Глюкокортикостероїди (ГКС) застосовують для лікування гострого перикардиту, якщо АСК та НПЗП протипоказані, недостатньо ефективні або за специфічними показаннями (наприклад, при перикардиті, спричиненому аутоімунними захворюваннями). ГКС, зокрема Преднізолон у низьких дозах, зменшують ризик розвитку рецидиву, ускладнень після лікування та інших побічних ефектів.

Терапія кортикостероїдів швидко усуває симптоми перикардиту. Щоб зменшити ризик рецидивів і тим більше при рецидивному перикардиті, дозу кортикостероїдів знижують повільно. При рецидиві слід докласти всіх зусиль, щоб не збільшувати дозу препарату або не відновлювати кортикостероїдну терапію.

Прийом кортикостероїдів часто викликає стероїдну залежність, яка проявляється запаленням навіть при невеликому зниженні доз. До побічних ефектів кортикостероїдів відносяться затримка рідини, набряки та порушення балансу електролітів.

Застосування Азатіоприну у поєднанні з глюкокортикостероїдами найефективніше при аутоімунних причинах перикардиту. До частих побічних явищ відносяться помірне підвищення амінотрансфераз, зниження рівня лейкоцитів та порушення травлення.

Анакінра (антагоніст рецепторів IL-1) ефективний при рецидивному перикардиті: препарат знижує ризик рецидиву у шість разів, госпіталізації до стаціонару – у сім разів, у блок інтенсивної терапії – у 11 разів, а також значно скорочує потребу в глюкокортикостероїдах.

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну широко застосовується при лікуванні аутоімунних захворювань. Препарат досить безпечний, але ефект від терапії нетривалий, при перікардит він застосовується рідко.

Специфічне антимікробне лікування показане при гнійному перикардиті. Це рідкісне захворювання небезпечне для життя, але за адекватної терапії більшість пацієнтів одужує. Внутрішньовенна антимікробна терапія до отримання результатів посівів призначається емпірично, тобто залежно від реакції організму на терапію. Щоб запобігти появі замкнутих «кишень» у порожнині перикарду (часто зустрічається при гнійному перикардиті), необхідно своєчасно дренувати порожнину перикарду.

Дренування перикарду показано на лікування тампонади серця.

Дренування перикарду

На ранніх стадіях перикардиту проводиться внутрішньоперикардіальний тромболізис – це медикаментозна терапія, яка дозволяє запобігти розвитку констриктивного перикардиту.

Специфічне противірусне лікування показано при підтвердженій вірусемії - стані, при якому віруси потрапляють у кровообіг і поширюються по всьому тілу. Особливо така терапія важлива за імунодефіциту.

Хірургічне лікування

У багатьох випадках операція стає єдиним підходящим методом лікування, але її проводять за суворими показаннями: якщо перикардит впливає на внутрішньосерцевий кровообіг, при констриктивному перикардиті та звапніння перикарда («панцирному» серці).

Перикардектомія (видалення перикарда) може бути рекомендована пацієнтам з хронічним рецидивним ексудативним перикардитом при задишці, болі в грудях та неможливості побутових навантажень. Також її проводять при вираженому болі в грудях, який не послаблюється медикаментозною терапією.

Після перикардектомії внутрішньосерцевий кровообіг відновлюється у 60% пацієнтів. Біль зазвичай значно зменшується, але може зберегтися залишковий біль у грудях.

Ризик летального результату під час операції становить 10–20 %. Він особливо високий при застійній серцевій та нирковій недостатності, цукровому діабеті , хронічній обструктивній хворобі легень , опроміненні грудної клітки та попередніх операціях на серці.

Прогноз. Профілактика

Довгостроковий прогноз при гострому перикардиті здебільшого сприятливий. Ідіопатичний та вірусний перикардит рідко призводять до ускладнень, гірше піддаються лікуванню бактеріальний та неопластичний перикардити.

Ризик розвитку констриктивного перикардиту (тобто потовщення перикарду та здавлення серця):

  • низький (˂ 1 %) - для ідіопатичного та передбачуваного вірусного перикардиту;
  • середній (2–5 %) - для аутоімунного, імуно-опосередкованого та паранеопластичного перикардиту;
  • високий (20-30%) - для бактеріального перикардиту, особливо гнійного та туберкульозного.

Профілактика перикардиту

Щоб зменшити ризик розвитку перикардиту, необхідно своєчасно лікувати інфекційні захворювання.

Після перенесеного перикардиту слід щорічно відвідувати кардіолога, при погіршенні стану лікаря необхідно звернутися негайно. Також потрібно уникати переохолодження, зараження вірусними інфекціями та своєчасно усувати осередки інфекції.