Периферична дистрофія сітківки (ПХРД та ПВХРД) - симптоми та лікування

Периферична дистрофія сітківки - це патологічний процес, що протікає на периферії очного дна, до якого залучені сітківка ока, його судинна оболонка, а іноді й склоподібне тіло. Небезпека цього захворювання полягає у високому ризику виникнення відшарування сітківки.

Сітківка здорового ока та сітківка при периферичній дистрофії

Причини виникнення периферичної дистрофії сітківки є різними. Основна - порушення гемодинаміки (кровообігу) ока. Так, у зв'язку з розтягненням оболонки очного дна та зниженням гемодинаміки в області периферії сітківки у людей з міопією (близорукістю) ризик виникнення периферичної дистрофії більший, ніж у інших. Це призводить до обмінних порушень та виникнення дистрофій.

За даними досліджень останніх років, порушення гемодинаміки сітківки з однаковою частотою зустрічаються і в осіб з міопією, і у людей з нормальною рефракцією, тобто тих, хто здатний чітко розрізняти віддалені предмети.

Зорові навантаження, фізичні вправи, стреси та інші провокуючі фактори (наприклад, потужний період під час пологів) можуть призвести до подальшого витончення сітківки у вже існуючих місцях дистрофій і потім до найгрізнішого ускладнення - регматогенного відшарування сітківки.

Витончення сітківки та її регматогенне відшарування

Іншими причинами, що створюють умови для виникнення периферичної дистрофії сітківки, є:

Під час вагітності на тлі гормональної перебудови відбуваються різні офтальмологічні зміни, які за наявності короткозорості також можуть різною мірою вплинути на її прогресування та появу периферичної дистрофії сітківки:

  • набряк та мінімальне потовщення рогівки, зміна її чутливості;
  • зниження внутрішньоочного тиску (виникає у другій половині вагітності, але через два місяці після пологів нормалізується);
  • зниження акустичної щільності склери (до третього триместру);
  • зниження щільності оболонок ока з одночасним підвищенням внутрішньоочного тиску до 22.5±0.13 мм (при тяжкій ускладненій міопії понад 20 діоптрій);
  • зміна гемодинаміки ока як поверхневих мікрокапілярів, так і більших судин;
  • легкий та незначний спазм артеріолу кон'юнктиви очного яблука.

Симптоми периферичної дистрофії сітківки

Периферична дистрофія сітківки є прихованою загрозою для здоров'я очей. Її велика небезпека полягає у практично повній відсутності симптомів.

Часто людина помічає зниження зору і може поскаржитися на чорну пелену перед оком лише тоді, коли відшарування сітківки захопить макулярну область, яка відповідає за центральний зір.

Периферичну дистрофію на ранній стадії можна виявити лише при лікарському огляді очного дна за умов розширення зіниці. Причому найчастіше виявлення цієї патології відбувається випадково, тобто тоді, коли пацієнт звертається до офтальмолога з приводу інших скарг.

У деяких випадках периферичні дистрофії сітківки можуть проявляти себе симптомами, на які мало хто звертає увагу: плаваючі “мушки”, смуги, блискання, спалахи чи ”чорний” дим. Все це слід розглядати як привід для якнайшвидшого звернення до фахівця та огляду очного дна.

Патогенез периферичної дистрофії сітківки

Сітківка - це внутрішня тонка оболонка очного яблука, яка відповідає за зорове сприйняття. Вона включає десять шарів, які складаються з нервових клітин і їх відростків.

Шари сітківки ока та їх будова

Шари сітківки не скрізь однаково щільно прикріплені один до одного. Зовнішні та внутрішні шари сітківки міцно з'єднані між собою в області макули та навколо диска зорового нерва. У інших зонах з'єднання слабке, як і створює передумови для відшарування сітківки.

Найчастіше периферична дистрофія сітківки локалізується у ділянці зубчастої лінії. За її межами оптична частина сітківки закінчується і перетворюється на сліпу частину.

Зубчаста лінія ока

З деякими місцями сітківки, у тому числі й у ділянці зубчастої лінії, щільно з'єднана гіалоїдна мембрана, що покриває склоподібне тіло. Тому при дії несприятливих факторів - фізичному навантаженні, підйомі тяжкості, потужного періоду під час пологів та інших - у зоні дистрофії може посилитися тракція (натяг) з боку склоподібного тіла.

Надалі через це натягнення склоподібне тіло "відриває" частину сітківки, куди потім почне надходити рідина з супрахороїдального простору, викликаючи відшарування сітківки, яка збільшуватиметься по площі. При цьому подібний стан, що виникає на периферії сітківки, не даватиме явних відчутних симптомів.

Класифікація та стадії розвитку периферичної дистрофії сітківки

Існують різні класифікації периферичних дистрофій сітківки. Найбільш докладна, що враховує залучення склоподібного тіла, ризики відшарування сітківки та показання до лазерної коагуляції, є наступна класифікація, запропонована Ю.А. Іванишка та співавторами.

За патоморфологією процесу виділяють:

  • ПХРД - периферичну хоріоретинальну дистрофію (зміни відбуваються тільки в сітківці та судинній оболонці);
  • ПВХРД - периферичну вітрео-хоріоретинальну дистрофію (крім сітківки та судинної оболонки до процесу залучається стелове тіло).

За найімовірнішим прогнозом периферичні дистрофії ділять на:

  • дистрофії, що дуже рідко призводять до виникнення розривів та відшарування сітківки (А);
  • "умовно" передшарові дистрофії (В);
  • облігатно передшарові дистрофії (С).

За ступенем вираженості змін розрізняють п'ять стадій.

Види периферичної хоріоретинальної дистрофії:

  • ПХРД (А):
  • друзи;
  • природжена гіпертрофія пігментного епітелію;
  • перлинна дистрофія;
  • параоральні кісти;
  • закриті оральні бухти.Види ПХРД, які рідко призводять до розривів та відшарування сітківки
  • ПХРД (В)
  • "слід ведмедя" - дистрофія типу "бруківки";
  • "кам'яновугільна" або "асфальтова" дегенерація;
  • мікрокістозна дегенерація;
  • дегенеративний ретиношизис (розщеплення сітківки);
  • вроджений ретиношизис;
  • дифузна сенільна хоріоретинальна атрофія;
  • сенільна ретикулярна дегенерація з гіперпігментацією.Види ПХРД, які можуть призвести до відшарування сітківки

Стадії ПХРД:

  • I - патологічні зміни без "передрозривів";
  • II - наявність "передрозривів" (ламелярних "надривів") або локального розшарування сітківки;
  • III - наявність наскрізних дефектів без локального відшарування прогресуючим розщепленням сітківки;
  • IV - наявність наскрізних дірчастих (атрофічних та/або з епіретинальними тракціями) дефектів з локальним відшаруванням сітківки (до 10% її площі);
  • V - клінічно виражена відшарування сітківки (більше 10% її площі).

Види периферичної вітрео-хоріоретинальної дистрофії:

  • ПВХРД (В):
  • меридіональні складки;
  • "інієподібна" дистрофія;
  • "ватоподібна" або "снігоподібна" дистрофія.
  • ПВХРД (С):
  • "решітчаста" дистрофія;
  • "слід равлика";
  • гранулярні "хвости" (типу проліферативного ретиніту);
  • зонулярно-ретинальні тракційні пучки;
  • пігментовані хоріоретинальні рубці з вітреоретинальною тракцією.

Найбільш небезпечними є “решітчаста” дистрофія та дистрофія “слід равлика”.

Найбільш небезпечні види ПВХРД

Стадії ПВХРД:

  • I - патологічні зміни без "передрозривів";
  • II - наявність "передрозривів" (вітреоретинальних або епіретинальних тракцій, локального розшарування сітківки, ламеллярних розривів);
  • III - наявність наскрізних тракційних розривів (клапанних, з "кришечкою", дірчастих з епіретинальними тракціями) та атрофічних дефектів без локального відшарування або прогресуючого розщеплення сітківки;
  • IV - Наявність наскрізних розривів з локальним відшаруванням сітківки (до 10% її площі);
  • V - клінічно виражена відшарування сітківки (більше 10% її площі).

Ускладнення периферичної дистрофії сітківки

Можливі ускладнення при вагітності

Найбільш ранніми ознаками патологічної вагітності є ангіопатія – ураження капілярів сітківки. У міру наростання судинних змін очного дна на тлі підйому загального артеріального тиску з'являються зміни і в зоровому нерві (набряк диска зорового нерва) і тканини сітківки (крововиливи на сітківці і фігура "зірки" - тромбоз дрібних судин, розташованих поруч з макулою, який може призвести до часткового та повного звуження просвіту судини). Це є "зловіщою" ознакою і може призвести до незворотного зниження зору. Також у результаті виражених змін на очному дні може виникнути ексудативне відшарування сітківки. Якщо ж відшарування все ж таки відбулося, то тоді це слід розцінювати як абсолютне показання до дострокового переривання вагітності.

У зв'язку з цим грізним ускладненням при короткозорості різного ступеня та периферичної дистрофії сітківки, спричиненої міопією, огляд вагітних пацієнток повинен проводитись у чотири етапи:

  • До 12 тижнів вагітності визначається ступінь розвитку акушерської та перинатальної патології, проводиться детальне обстеження різними фахівцями та намічається індивідуальний план ведення пацієнтки акушер-гінекологом;
  • На 10-14 тижнів вагітності всі жінки повинні бути оглянуті офтальмологом. При виявленні прогностично “небезпечних” форм ПВХРД (“решітчаста”, “слід равлика”, “інеподібна”, розриви на периферії сітківки з вітрео-ретинальною тракцією та локалізуються екваторіально, ретиношизис) лікар-офтальмолог визначає тактику ведення та лікування дистрофії офтальмологічним показанням Усім вагітним з прогностично "небезпечними" видами ПВХРД рекомендується виконати профілактичну лазерну коагуляцію.У разі ПХРД і розривах, що самовідмежовуються, можливо проводити динамічне спостереження із застосуванням медикаментозної терапії, спрямованої на поліпшення метаболізму сітківки.
  • Від 1-2 днів до 6 місяців після пологів з появою нових ПВХРД вирішується питання необхідності проведення додаткової лазерної коагуляції сітківки.
  • Усім жінкам, які страждають на ПВХРД, після проведеної лазеркоагуляції з цього приводу або після оперованого відшарування сітківки показано спостереження офтальмологом не рідше одного разу на рік.

Діагностика периферичної дистрофії сітківки

Діагностика периферичної дистрофії сітківки полягає у огляді периферії очного дна в умовах мідріазу – розширення зіниці за допомогою крапель-мідріатиків. Завдяки цим препаратам доступні всі області сітківки, аж до зубчастого краю.

При вираженому мідріазі (6,5-7,0 мм) навіть початківець-офтальмолог побачить зміни на периферії сітківки. Якщо він не впевнений у правильності трактування та оцінки ризику виявлених дистрофій, то офтальмолог направляє пацієнта на консультацію до лазерного хірурга, який уточнить вид дистрофії та визначить показання до лазерного лікування. Для цього йому будуть потрібні додаткові інструменти: тридзеркальна лінза Гольдмана або бінокулярний офтальмоскоп Скепенса.

Діагностика дистрофії за допомогою лінзи Гольдмана

За наявності фундус-камеры лазерний хірург може сфотографувати ділянку сітківки, де було виявлено периферичні дистрофії, для подальшого спостереження динаміці. Також додаткову інформацію про пошарову будову сітківки у місці дистрофії дасть оптична когерентна томографія (ОКТ або ОСТ).

Дослідження сітківки з використанням фундус-камери та проведення оптичної когерентної томографії

Лікування периферичної дистрофії сітківки

Так як ПХРД вказує лише на судинні та дистрофічні зміни сітківки, що виникли у зв'язку з нестачею харчування, не пов'язана зі склоподібним тілом і, як правило, не призводить до розвитку відшарування сітківки, то при її виявленні лікар-офтальмолог призначає препарати для покращення стану сітківки ( наприклад, вітамінно-мінеральні комплекси, судинозміцнюючі та інші групи препаратів).

Для лікування ПВХРД вдаються до відмежувальної лазерної коагуляції (ОЛК). Її мета - "склеювання" можливих місць відшарування сітківки.

Відмежувальна лазерна коагуляція

Сама процедура ОЛК виконується в амбулаторних умовах: пацієнт сидить за щілинною лампою, до якої приєднано лазерний фотокоагулятор. Попередньо лікар перевіряє роботу апарату, виставляє робочі параметри: потужність випромінювання, тривалість експозиції та діаметр лазерної плями. Наприкінці процедури він оцінює отриману кількість коагулятів (мікроспайок).

Параметри лазерного впливу підбираються з урахуванням індивідуальних особливостей: пігментації очного дна та прозорості заломлюючих середовищ. Так, за наявності помутнінь у кришталику потужність випромінювання буде більшою.

Після закапування в око анестетиків на око встановлюється спеціальна тридзеркальна лінза Гольдмана, повертаючи яку лазерний хірург знаходить необхідну ділянку периферичної дистрофії та виробляє саму лазерну коагуляцію.

ВАЖЛИВО: у момент проведення процедури не можна робити різких рухів оком або відхилятися потрібно чітко виконувати всі команди хірурга. Інакше промінь може потрапити до іншого місця сітківки, пошкодивши його.

Як правило, середній час лазерної коагуляції становить від 5 до 15 хвилин залежно від кількості зон периферичної дистрофії, прозорості середовищ та місця розташування зон дистрофії. Сама процедура легко переноситься пацієнтом. Іноді можливі відчуття у вигляді короткочасних "поколювань" всередині ока.

Після проведення лазерної коагуляції проводиться інстиляція протизапальних крапель та корнеопротектерних гелів. Пацієнту видається пам'ятка з призначеннями та рекомендаціями у післяопераційному періоді, яких потрібно дотримуватися, як правило, до двох тижнів. У цей час обов'язково:

  • закопування крапель групи НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів);
  • обмеження фізичних навантажень, підйому тяжкості, а також кількості споживаної рідини;
  • утримання від вживання алкоголю.

Через два тижні лазерний хірург повторно проводить огляд очного дна в умовах розширення зіниці та на підставі оцінки стану лазерних коагулятів виносить рішення про подальші рекомендації.

Якщо всі зони периферичної дистрофії сітківки відмежовані кількома рядами добре пігментованих лазерних коагулятів (II-III ступінь пігментації), лікування вважається завершеним, але при цьому необхідний огляд очного дна в динаміці через кілька місяців.

Результат успішного лікування периферичної дистрофії сітківки

Тактика ведення пологів у вагітних із периферичною дистрофією

Оптимальний термін проведення лазерної коагуляції сітківки при вагітності - до 37 тижнів, оскільки, на думку багатьох авторів, після цього періоду відсутній достатній термін для утворення міцної спайки між сітківкою та судинною оболонкою.

При виявленні ПВХРД після 37 тижня рекомендуються проведення розродження через природні пологові шляхи з виключенням або обмеженням потужного періоду, а у вагітних з ПВХРД, виявленими після 37 тижнів, що поєднуються з низькою акустичною щільністю склери і зниженням мікроциркуляції, рекомендується з допомогою медикаменту. епідуральної анестезії.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному виявленні периферичної дистрофії та проведенні лазерної коагуляції сітківки прогноз відносно добрий, тому що все це дозволяє запобігти важким ускладненням (перш за все, відшарування сітківки). У деяких випадках - за наявності множинних зон ПВХРД, неповної зони коагуляції або слабкої виразності коагулятів - може знадобитися проведення додаткової лазерної коагуляції:

Щоб запобігти периферичній дистрофії ще на етапі її формування, необхідно вживати заходів щодо профілактики прогресування міопії та її лікування, особливо у шкільному віці:

  • дотримання режиму зорових навантажень;
  • зорова гімнастика;
  • фізична активність;
  • правильно підібрані окуляри, дотримання режиму їх носіння та інше.

Вагітним жінкам із короткозорістю обов'язково потрібно пройти огляд офтальмолога для уточнення наявності ПХРД або ПВХРД.