Первинна аменорея - симптоми та лікування

Первинна аменорея - це стан, при якому пацієнтка не має менструації:

  • у віці старше 14 років за відсутності вторинних ознак, що сформувалися (молочних залоз, оволосіння лобка, оволосіння в пахвовій западині та ін);
  • у віці старше 16 років за наявності вторинних ознак, що сформувалися.

Частота аменореї становить 2-3,5% серед жінок репродуктивного віку. Частка первинної аменореї – 10 % усіх випадків аменореї.

Причини захворювання

  • Хромосомні аберації (генетичні мутації): синдром Шерешевського - Тернер, синдром Свайєра.
  • Пороки розвитку гонад (статевих залоз): синдром Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера (МРКГ).
  • Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи:
  • конституційна форма затримки статевого розвитку - невідповідність календарного віку біологічному через етнічні, спадкові та географічні особливості. Дана форма первинної аменореї не потребує лікування.
  • функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, відповідальної за вироблення статевих гормонів N Наприклад, при нервовій анорексії , «тріаді» спортсменів (анорексія + остеопороз + аменорея) і т. д. D.
  • органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, наприклад, при синдромі "порожнього турецького сідла", доброякісних пухлинах головного мозку в області гіпофізу ( краніофарингіомі, макропролактиномі) і т.д.
  • Пороки розвитку статевих органів:
  • Гінатрезія незайманої пліви (відсутність природного отвору).
  • Поперечна перегородка піхви.

Гінатрезія незайманої пліви та поперечна перегородка піхви

Симптоми первинної аменореї

Основним симптомом первинної аменореї є відсутність менструації у пацієнтки. При цьому можуть спостерігатися ознаки затримки статевого розвитку у вигляді низького росту, низької маси тіла, недорозвинення зовнішніх статевих органів та молочних залоз, відсутності волосяного покриву в пахвових западинах та на лобку.

При деяких генетичних порушеннях можуть бути типові морфологічні зміни. Наприклад, при синдромі Шерешевського-Тернера у пацієнтки, як правило, низьке зростання, широка шия, присутня зміна форми вушних раковин, високе піднебіння, вальгусна деформація ліктьових/колінних суглобів, косоокість , вроджені вади розвитку серця, нирок, великих судин.

Симптоми при синдромі Шерешевського-Тернера

За наявності пухлин головного мозку має місце неврологічна симптоматика у вигляді головного болю та порушення зору.

У разі поперечної перегородки піхви або атрезії цноти пацієнтку, як правило, турбують циклічні болі розпираючого характеру внизу живота і/або в промежині. Це пов'язано з тим, що кров, що виділяється при менструації, накопичується у піхві та розтягує його стінки.

Патогенез первинної аменореї

Механізм виникнення первинної аменореї залежить від етіологічного фактора. Розглянемо кожну причину докладніше.

Хромосомні порушення, що супроводжуються оваріальною недостатністю (недостатністю яєчників). Частка цієї патології становить 50% всіх випадків первинної аменореї. Найчастіше в каріотипі (хромосомному наборі) пацієнтки в такій ситуації не 46 хромосом, як має бути в нормі (46 XX), а 45 (45 Х0), тобто відсутня одна жіноча статева хромосома Х. Така патологія називається синдромом Шерешевського. Тернера. Існують як повні форми, коли всі соматичні клітини організму (усі клітини, крім статевих) мають каріотип 45 Х0, так і мозаїчні, коли частина клітин має нормальний каріотип, а інша частина представлена ​​патологічним хромосомним набором. Мозаїчні форми у популяції зустрічаються набагато частіше. При цьому синдромі порушується статева диференціювання тканини, статеві органи розвиваються неправильно, що веде до недорозвинення матки та яєчників.

Рідше зустрічається синдром Свайєра - патологія, за якої соматичні клітини пацієнтки замість жіночого каріотипу 46 ХХ мають чоловічий каріотип 46 ХY. Можливий мозаїцизм. Причиною цієї ситуації є генетичні чинники, які визначають загибель первинних статевих клітин (гоноцитів) у ранні терміни розвитку ембріона. Внаслідок цього статеві залози не виробляють гормони, які визначають ідентифікацію гормонозалежних тканин за чоловічим типом. Тому статеві органи розвиваються за індиферентним жіночим типом, незважаючи на те, що каріотип клітин повністю або частково чоловічий (46 XY). Такі пацієнтки розвиваються та виховуються як дівчатка, проте на генетичному рівні є хлопчиками. Найчастіше в цій ситуації ні чоловічі, ні жіночі статеві органи не мають повноцінного розвитку: піхва вузька, матка та яєчники представлені тяжами,

Патологія гіпоталамуса є причиною первинної аменореї у 20% випадків. При цьому типі порушується нормальний добовий ритм виробітку гонадотропного релізинг-гормону в гіпоталамусі. Цей гормон відповідає за вироблення фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, що визначають функцію яєчників. Внаслідок такого порушення рівні ФСГ та ЛГ знижуються. Стимуляції яєчників немає, немає овуляції, немає фізіологічної трансформації ендометрію, отже, немає і менструації.

Розташування гіпоталамуса та гіпофіза

Щоб мати чітке уявлення формування даної патології, необхідно розуміти механізм виникнення менархе (першої менструації). Вважається, що трансформація статевих органів з інфантильного (незрілого) типу на дорослий починається з так званого адренархе. Це процес, у якому рецептори кори надниркових залоз стають більш чутливими до впливу АКТГ (гормону гіпофізу), рахунок чого збільшується вироблення тестостерону. Клінічно в 6-9 років адренархе проявляється у посиленому зростанні, розвитку сальних, потових залоз, появі волосся в пахвових западинах та на лобку (пубарсі). У жировій тканині тестостерон під дією ферментів трансформується в естроген. Зростання рівня естрогену сприяє розвитку органів малого тазу, зовнішніх статевих органів, розвитку молочних залоз (телархе). Зростає рівень ФСГ та ЛГ, які виробляються гіпофізом за механізмом позитивного зворотного зв'язку. Надалі формування менархе впливає безліч чинників. Точний його механізм остаточно не вивчений.

За сучасними уявленнями у розвитку першої менструації велике значення має досягнення "критичної" маси тіла. Ключову роль у цьому відіграє гормон лептин, який виробляється жировою тканиною та відповідає за регуляцію маси тіла. У цьому необхідно враховувати, що у середньому в дівчинки маса тіла до 16 років збільшується переважно рахунок зростання, далі рахунок набору жирової маси.

Повертаючись до обговорення патології гіпоталамусу як причини первинної аменореї, необхідно резюмувати, що основну роль у патогенезі менархе грає маса тіла дівчинки та частка жирової тканини в її організмі. При порушенні харчової поведінки (нервової анорексії) або при інтенсивних заняттях спортом кількість адипоцитів (жирових клітин) знижується, механізм виникнення першої менструації порушується, що клінічно проявляється у вигляді первинної аменореї.

Такий тип порушення роботи гіпоталамуса характерний для представниць народів півночі. Затримка статевого розвитку у них має спадкову природу, що зумовлено особливостями харчової поведінки (швидше за все це пов'язано з певною нутрієнтною недостатністю жирів та низькою масою тіла) та кліматичними факторами. У таких дівчаток адренархе, пубархе, телархе та менархе відбуваються пізніше, при цьому пацієнтки мають гармонійний розвиток. Це називається конституційною формою затримки статевого розвитку і вимагає корекції.

Пороки розвитку сечостатевої системи. До них відносять агенезію піхви та матки – відсутність органу внаслідок вад розвитку ембріона. Частка цих патологій становить 15% всіх випадків первинної аменореї. Цей комплекс аномалій розвитку характерний для синдрому Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера. У пацієнток із цим захворюванням відсутня матка, недорозвинена або відсутня піхва. Як правило, є яєчники, що нормально функціонують, тому статевий розвиток відбувається фізіологічно, хвороба проявляється тільки у вигляді відсутності менструації.

Для розуміння розвитку цієї патології необхідно згадати механізм розвитку жіночих статевих органів в ембріональному періоді. Закладка статевих залоз відбувається на 5-му тижні розвитку ембріона. Майбутній яєчник формується з целомического епітелію і мігруючих із жовткового мішка гоноцитів ( первинних статевих клітин). Паралельно цим подіям з первинної нирки формуються парні мюллери та вольфи протоки. З вольфової протоки під впливом тестостерону, що виробляється гоноцитами, формуються чоловічі статеві органи. Однак, оскільки гоноцити функціонально нейтральні, під інгібуючою дією жіночої статевої хромосоми вольфові протоки редукуються. Вони перетворюються на круглу зв'язку матки та власну зв'язку яєчника з відповідного боку. Мюллерова протока представлена ​​двома парними трубками, один верхній кінець яких залишається вільним, а другий впадає в первинну клоаку. За відсутності інгібуючої дії тестостерону нижні кінці мюллерових проток з'єднуються, утворюючи матку, шийку матки та верхню третину піхви. Верхні кінці залишаються вільними, формуючи маткові труби.

Розвиток внутрішніх жіночих та чоловічих статевих органів в ембріональному періоді

При синдромі Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера за рахунок несприятливих впливів в ембріональному періоді порушується злиття мюллерових проток. В результаті не формується нормальне тіло матки, шийка матки, маткові труби, верхня третина піхви, а часто і сама піхва цілком. Оскільки яєчники розвиваються рахунок іншого процесу, вони функціонують нормально. Часто синдром Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера поєднується з аномаліями розвитку сечостатевої системи: єдина нирка, подвоєння нирки, дистопія нирки (зміщення в порожнину тазу), полікістоз нирки (заміщення нормальної ниркової тканини кістами), агенезія (відсутність) сечоводу та ін.

Поперечна перегородка піхви або атрезія цноти. Частка цих патологій становить 5% від усіх випадків первинної аменореї. У разі формується нормальна матка, нормальні яєчники, немає затримки статевого розвитку, механізм менархе формується фізіологічно. Однак нормальний прохід менструальної крові порушений через механічну перешкоду у вигляді перегородки піхви або непрохідності незайманої пліви. Кров затримується у піхву, що клінічно проявляється відсутністю менструальних виділень, т. е. первинної аменореєю.

Для розуміння цієї патології повернемося до обговорення ембріологічного розвитку жіночої статевої системи. Нижня третина піхви і незаймана плева формується з сечостатевого синуса. У ході фізіологічного розвитку сечостатевий синус та нижній кінець мюллерових проток зливаються, формуючи єдиний тракт. Якщо цей період має вплив несприятливих чинників, фізіологічного злиття немає, формується поперечна перегородка піхви. При нормальному ембріологічному розвитку надалі відбувається спонтанний прорив незайманої пліви, тому термін "повне заростання пліви" некоректний, оскільки йдеться не про процес регенерації, а, навпаки, про відсутність "прориву" тканини. Якщо під впливом несприятливих факторів цей процес порушений, у пацієнтки формується атрезія цноти.

Захворювання гіпофізу. У 5% випадків первинної аменореї є причиною патології цієї групи. При хворобах гіпофізу не виробляється нормальної кількості ФСГ та ЛГ. Найчастіше до порушення роботи гіпофіза призводять пухлини головного мозку, наприклад, краніофарингіома (вроджена доброякісна пухлина в області гіпофіза), яка механічно здавлює тканину, що призводить до функціональної недостатності. Також первинна гіпофізарна недостатність може бути наслідком фізичного чи променевого впливу в період новонародженості та дитинства. Первинною аменореєю рідко проявляється синдром "порожнього турецького сідла" (випинання оболонок головного мозку в порожнину турецького сідла з одночасним стисненням гіпофіза).

Синдром "порожнього турецького сідла"

Однією з рідкісних причин первинної гіпофізарної недостатності синдром Каллмана. Внаслідок хромосомних порушень відбувається неправильне формування гіпофізарної тканини. Крім гіпофізарної недостатності синдром Каллмана характеризується аносмією (втратою нюху).

Поєднана патологія зустрічається у 5% випадків.

Первинна аменорея може бути симптомом інших ендокринологічних синдромів, таких як гіперпролактинемія (стан підвищеного рівня пролактину в крові), синдром Іценко - Кушинга (тяжке багатосистемне захворювання, що виникає в результаті гіперсекреції гормонів кори надниркових залоз), недостатність щитовидної залози, гормонпродуциру.

Симптоми при синдромі Іценко - Кушинга

Класифікація та стадії розвитку первинної аменореї

Крім первинної виділяють також вторинну аменорею .

  • За первинної аменореї менструальних кровотеч ніколи не було.
  • За вторинної - менструації були, але згодом зникли.

Первинна аменорея буває двох видів:

  • аменорея, що супроводжується затримкою статевого розвитку.
  • аменорея без затримки статевого розвитку

Стадії розвитку аменореї не виділяють.

Ускладнення первинної аменореї

Найчастішим ускладненням первинної аменореї, як і вторинної, є розвиток остеопорозу (передчасного руйнування кісткової тканини). Естроген бере участь в обміні кальцію між кров'ю та кістковою тканиною: мало естрогену при тривалій аменореї = резорбція (руйнування) кісткової тканини = остеопороз. У цьому випадку механізм такий самий, як і при постменопаузі.

Остеопороз

Також аменорею супроводжує безпліддя. У зв'язку з порушенням метаболізму статевих гормонів часто виникають збої вуглеводного (гіперінсулінемія) та ліпідного обміну (гіперхолестеринемія і як наслідок атеросклероз ), що веде до підвищення частоти захворювань серцево-судинної системи.

Діагностика первинної аменореї

Пошук причини первинної аменореї найчастіше тривалий і трудомісткий. Він складається з кількох етапів:

1.Збір анамнезу, з'ясування сімейного анамнезу, виявлення супутніх захворювань.

2. Фізикальний огляд. Необхідно виміряти зростання, вагу пацієнтки, обчислити індекс маси тіла. Далі проводять оцінку статевого розвитку за Таннером:

       
СтадіяРозвиток грудних залоз, ознакиЗростання волосся на лобку, ознаки
IПрепубертатне: збільшення тільки соскаПрепубертатне: відсутність волосся
IIУщільнення грудних залоз помітно чи пальпується; збільшення ареолРідкісне волосся, довге, пряме або злегка кучеряве, мінімум пігментованого волосся, в основному на статевих губах
IIIПодальше збільшення грудних залоз та ареол без виділення їх контурівБільш темне і грубе волосся, що поширюється по лобку
IVВиступ ареоли та соска над грудною залозоюГусте, дорослого типу волосся, що не поширюється на медіальну поверхню стегон
VДорослі контури грудної залози з виступом лише соска; контур між тканиною молочної залози та ареолою згладженийВолосся дорослого типу, що розповсюджується у формі класичного трикутника

Оцінка статевого розвитку за Таннером

На підставі результатів оцінки стадії статевого розвитку робиться висновок про наявність або відсутність затримки порожнього розвитку, що суттєво впливає на подальший алгоритм діагностичного пошуку.

Гінекологічне дослідження передбачає оцінку зовнішніх статевих органів, розвитку клітора, особливостей будови цноти, глибини піхви.

3.Інструментальні та лабораторні дослідження. Проводиться УЗД органів малого тазу, оцінюється наявність матки, її розмір, візуалізуються яєчники. На даному етапі діагностики можна виключити атрезію незайманої пліви, поперечну перегородку піхви, синдром Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера. Відсутність або гіпоплазія (недорозвинення) матки є приводом направити пацієнтку на визначення каріотипу для виключення синдромів Свайєра та Шерешевського – Тернера.

Проводиться оцінка гормонального статусу пацієнтки. Визначається рівень ФСГ.

  • При високому рівні ФСГ пацієнтка також спрямовується на каріотипування, щоб уникнути хромосомних патологій.
  • При нормальному або низькому рівні ФСГ проводиться визначення рівня ЛГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, ТТГ, ДГЕАС, 17-ОН-прогестерону.

За наявності неврологічної симптоматики та підозри на гіпофізарну недостатність необхідно виконати МРТ головного мозку.

Лікування первинної аменореї

Цілі лікування:

  • Формування регулярного циклу.
  • Подолання безпліддя.
  • Профілактика ускладнень.

Для більшості патологій, що супроводжуються первинною аменореєю, необхідно призначення замісної гормональної терапії.

Загальні принципи:

  • замісна терапія має бути представлена ​​препаратами, які складаються з аналогів натуральних естрогенів та гестагенів у низьких дозах;
  • препарати призначаються у циклічному режимі (з перервами) для формування менструальноподібних кровотеч;
  • як замісну терапію застосовують менопаузальні препарати, використання комбінованих оральних контрацептивів не рекомендовано через пригнічення вироблення ФСГ та ЛГ;
  • при оваріальній недостатності препарати призначаються тривало до віку фізіологічної менопаузи (загалом до 42 років).

Можливі ускладнення при використанні гормональної терапії:

  • виникнення артеріальних чи венозних тромбозів;
  • виникнення гормонозалежних пухлин доброякісної чи злоякісної природи різної локалізації (частіше рак молочної залози ).

Однак, оскільки статеві гормони регулюють всі обмінні процеси в організмі, співвідношення ризик/користування завжди на стороні замісної гормональної терапії. При виявленні факторів ризику розвитку того чи іншого ускладнення в терапію вводяться додаткові препарати (наприклад антикоагулянти та антиагреганти при виявленні мутації Лейдіга) або призначаються додаткові заходи щодо скринінгу (наприклад, частіші УЗД при виявленні утворення молочної залози).

Тактика лікування залежить від причин виникнення аменореї.

При синдромі Шерешевського-Тернера пацієнтці призначається тривала замісна гормональна терапія. Подолання безпліддя можливе методами допоміжних репродуктивних технологій із використанням донорської яйцеклітини. При синдромі Свайєра гормонпродукуючі гонади видаляються, далі пацієнтка переводиться на замісну гормональну терапію.

При патології гіпоталамуса першою лінією терапії є відновлення нормальної маси тіла та психоемоційного стану. Для 70% пацієнток цього достатньо на формування менархе. При неефективності такого підходу показано замісну гормональну терапію протягом 8-12 тижнів. Фертильність зазвичай відновлюється без додаткового лікування.

При синдромі Майєра – Рокитанського – Кустера – Хаузера проводиться пластична операція з формування або подовження піхви для нормалізації статевої функції. Планування сім'ї можливе за допомогою програми сурогатного материнства. Замісна гормональна терапія не потрібна.

При атрезії незайманої пліви та поперечної перегородки піхви проводиться пластична операція. Замісна гормональна терапія не потрібна.

При захворюваннях гіпофіза у разі наявності пухлини мозку проводиться її видалення. При виявленні гіперпролактинемії призначаються дофаміноміметики. При гіпофізарній недостатності призначається гормональна замісна терапія. Подолання безпліддя можливе з використанням прямої стимуляції овуляції.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для здоров'я та життя сприятливий. За відсутності лікування ускладнення виникають після 12 і більше місяців. У деяких випадках можливий летальний кінець. Причиною смерті найчастіше є неправильний обмін речовин, що призводить до порушень роботи серцево-судинної системи. Такі порушення формуються протягом 10-20 років.

Найчастіше первинної аменореї гормональна замісна терапія призначається довічно. Якщо менструальноподібної реакції досягти не вдалося, препарати призначаються у постійному режимі без перерв.

Методів специфічної профілактики не розроблено. Неспецифічна профілактика має значення тільки якщо причиною первинної аменореї є нервова анорексія або первинна гіпоталамічна недостатність. У цьому випадку доцільно дотримуватися здорового способу життя, дотримуватися балансу білків, жирів і вуглеводів, необхідної дитині відповідно до віку, своєчасно звертатися за медичною та психологічною допомогою у разі виявлення невідповідності ступеня статевого дозрівання біологічному віку.