Періостит щелепи - симптоми та лікування

Періостит щелепи - це запалення окістя (періоста) тіла щелепи та альвеолярних відростків, у яких розташовані зуби. Це один із найпоширеніших запальних процесів щелепно-лицьової області.

У народі це захворювання називають "флюс" через такі характерні симптоми, як асиметрія обличчя за рахунок набряку м'яких тканин.

Запалення окістя

Причиною виникнення періоститу можуть бути різні запальні процеси одонтогенного походження, тобто ті, що походять від зубів.

  • Основною причиною, безумовно, є періодонтити - запальні процеси в періодонті (тканини, що оточує корінь зуба) зубів, які, у свою чергу, походять від інфікованої пульпи. Будучи ускладненням карієсу , інфікована пульпа дає початок процесу запалення, а потім процесу розпаду тканин пульпи, також є причиною проникнення мікробів і токсинів по каналу зуба в періодонт і кістку, а потім під окістя.
  • Інші хронічні запальні процеси в періодонті, що класифікуються як пародонтити , також можуть бути причиною виникнення періоститів.

Пародонтит

  • Запальні процеси в слизовій оболонці навколо коронки частково прорізаного восьмого зуба ("зуба мудрості") і наслідки його видалення також теоретично можуть викликати запалення периоста. Але все ж таки періостит як наслідок запалення в області восьмих зубів нижньої щелепи спостерігається досить рідко. Це пов'язано з анатомією ретромолярної області, оскільки запалення швидше пошириться жировою клітковиною в навкологлоточному і під'язичному просторах, ніж локалізується під періостом. Найчастіше періостит може розвинутися в області восьмих зубів верхньої щелепи, що обумовлено більшою ізоляцією їх від просторів клітин.

Слід зазначити, що будь-яке видалення зуба чи операція в порожнині рота може спровокувати таке ускладнення, як периостит, якщо стан імунітету і реактивність організму з різних чинників сприяють цьому.

Ослаблений імунітет та порушення регенеративних здібностей організму при деяких хронічних та гострих загальних захворюваннях можуть сприяти виникненню періоститу за наявності хронічних запальних процесів у порожнині рота. Різні зовнішні чинники, такі як переохолодження, також можуть стати поштовхом розвитку запалення.

Симптоми періоститу щелепи

Основними симптомами захворювання є:

  • Асиметрія особи за рахунок набряку м'яких тканин різних областей залежно від локалізації процесу.

Набряк м'яких тканин

  • Щільний болючий інфільтрат (ущільнення, викликане запальним процесом), характерної валикоподібної форми, що локалізується переважно в області перехідної складки порожнини рота, на пізніх стадіях з явищем флюктуації - свідчення наявності гною, що скупчився під окістя.
  • Болі різного ступеня вираженості з іррадіацією (поширенням) у скроню, вухо та око.
  • Підвищена температура тіла до 37,0-37,5 ° С, пов'язана з реактивністю організму, в поодиноких випадках розвивається парестезія (порушення чутливості) нижньої губи при локалізації процесу в місці виходу підборіддя нерва і болючість при відкритті рота при локалізації процесу в області прикріплення жувальних м'язів.
  • У разі одонтогенної (походить від зуба) причини захворювання можливий мимовільний біль у причинному зубі, що посилюється при накушуванні на зуб.
  • Висока ймовірність рухливості зубів, що у зоні запального процесу, причому найбільш виражена рухливість причинного зуба.
  • Запальний процес часто супроводжує смердючий запах з рота, пітливість і блідість шкірних покривів.
  • Суб'єктивно пацієнт може відчувати слабкість, загальне нездужання, озноб як наслідок підвищеної температури тіла, яка зазвичай не перевищує субфебрильного значення (371-380 ° C).

Патогенез періоститу щелепи

Щоб зрозуміти зміст цієї патології, необхідно розглянути анатомію зрізу щелепної кістки. Кістка щелепи на зрізі є неоднорідною структурою: по периферії вона дуже щільна, має іноді тонку, іноді, навпаки, дуже товсту стінку (хірурги поділяють кістку на кілька типів залежно від властивої людині від народження структурі кісткової тканини, яка визначається індивідуальною анатомією організму). Ця стінка складається з так званої компактної кісткової речовини. Всередину від компактної речовини кістка побудована з ряду тонких, з'єднаних зі стінкою і між собою кісткових перекладинок, що нагадують губку, внаслідок чого така структура називається губчастою кістковою речовиною.

Анатомія зрізу щелепної кістки

Періост, або окістя, - це тонкий шар сполучної тканини, що покриває зовнішню поверхню кістки у всіх місцях, крім суглобів, захищених суглобовим хрящем. Основною функцією окістя є харчування, кровопостачання та регенерація кістки. На відміну від самої кістки вона має нервові закінчення, що робить її дуже чутливою до будь-яких пошкоджень, містить безліч судин та забезпечує харчування кісток.

Окістя з'єднана з кісткою сильними колагеновими волокнами - волокнами Шарпі (колагенові волокна, які проникають у кістку зовнішнього шару та внутрішніх пластинок кістки).

Волокна Шарпі

Зовнішній шар окістя містить адвентиції (щільні волокна, що утворюють основу). У цьому шарі розташовані сплетіння судин, які через гаверсові канали (трубчасті порожнини всередині кістки) проникають у глибокі шари кісток.

Гаверсові канали

Внутрішній шар складається з колагенових та еластичних волокон, містить фібробласти (клітини, що виробляють каркас організму) та клітини-попередники, що розвиваються в остеобласти (творці кістки) та остеокласти (руйнівники кістки) – клітини, відповідальні за перебудову та зростання кістки.

Після пошкодження кістки (перелому) клітини-попередники також трансформуються в остеобласти та хондробласти (клітини, що виробляють хрящову тканину), які необхідні для процесу регенерації. Активне кровопостачання і велика кількість стовбурових клітин є однією з причин розвитку запального процесу в періості, тканини, що здійснює бар'єрну функцію.

Запальне вогнище при періоститі здебільшого локалізується у вестибулярній поверхні (93,4 %). Найчастіше періостит розвивається в області нижньої щелепи (61%), рідше – у верхній (38,7%).

Формування абсцесу під окістям пов'язано не з надходженням гною з інших областей, а з виникненням власного вогнища під впливом патогенних мікроорганізмів, токсинів та продуктів розпаду тканин. При дослідженнях за допомогою внутрішньошкірних проб було встановлено високу сенсибілізацію організму хворого до збудників у вогнищі запалення як у відповідь дію бактеріальних алергенів.

При дослідженні гною у випадках гострих періоститів виявляють змішану мікрофлору, що складається зі стрептококів та стафілококів (частіше непатогенний стафілокок) різних видів, грампозитивних та грамнегативних паличок та різних гнильних бактерій.

Внаслідок набряку у разі розвитку запального процесу в окісті спостерігається її потовщення і розволокнення, потім відшарування від кістки. При мікроскопії виявляються численні лейкоцити та ділянки крововиливів унаслідок порушення кровообігу (застою) у судинах. Ексудат ( скупчення рідини) з токсинами, мікробами та скупченнями лейкоцитів відшаровує і розплавляє внутрішній шар окістя, утворюючи вогнище гнійного ексудату.

У міру об'єднання безлічі вогнищ відбувається подальше відшаровування периоста і розплавлення тканин, поки не відбудеться спорожнення гнійника на 5-6 день через слизову оболонку, що розпалася, в порожнину рота. Іноді внаслідок запального процесу в окістя може відбуватися резорбція (руйнування) кістки, що підлягає, і утворення в ній дефектів.

Через порушення кровопостачання, викликаного відшаруванням периоста, може відбуватися некроз (омертвіння) ділянок кістки з утворенням секвестрів (ділянок відмерлої тканини, що відокремилася від здорової) і перехід процесу в остеомієліт (запалення кісткового мозку).

У молодих і здорових людей спостерігається периостальне новоутворення кістки по периферії запалення у окістя.

Класифікація та стадії розвитку періоститу щелепи

Періостити класифікуються за патогенезом:

  • одонтогенний (причиною є зуб);
  • неодонтогенний (всі інші фактори).

Ця класифікація впливає в основному на тактику лікування періоститу (мається на увазі причинний зуб) і практично не впливає на клінічну картину захворювання, оскільки незалежно від джерела розвивається воно завжди подібним чином.

За характером перебігу та тривалості:

  • Гострий. У разі гострого захворювання клінічна картина періоститу розвивається дуже динамічно – за кілька годин. Поступово наростаючий біль через 3-5 годин набуває пульсуючого характеру, з'являється інфільтрат, набряк м'яких тканин поширюється на сусідні м'які тканини. Можливий розвиток лімфаденіту (запалення лімфовузлів).
  • Хронічний. При хронічній формі симптоматика менш виражена: біль, набряк та інфільтрат присутні, але картина негаразд виражена, а найголовніше - час прояву захворювання не вимірюється годинами, як у гострої формі, а може розтягуватися кілька днів.

Деякі автори ділять гострий одонтогенний періостит на дві форми:

  • серозний;
  • гнійний.

Хоча логічніше було б вважати це фазами захворювання, що перетікають одна в одну. Оскільки на початку запалення тканини в області окістя просочуються рідиною за рахунок пропотівання плазми крізь стінки судин, а потім, піддаючись розплаву тканини, трансформуються в гнійне вогнище.

Існують й інші класифікації, що ґрунтуються на гістології, морфології, патогенезі захворювання. Вони цікаві лише з наукової точки зору вузького спеціаліста, але ніяк не позначаються на тактиці лікування пацієнта.

Ускладнення періоститу щелепи

Ускладнення періоститу більшою мірою обумовлені локалізацією запального процесу, оскільки нерідко запалення окістя поширюється на сусідні клітинні простори і перетікає в більш небезпечний процес - флегмон (широке, розлите запалення жирових просторів між м'язами). Таким чином, при локалізації периостального абсцесу в області нижньої щелепи з великою ймовірністю очікується розвитку запалення в області дна порожнини рота, крилоподібно-щелепному, під'язичному просторі тощо.

Флегмона

При поширенні запалення на клітинні простори, що оточують жувальні м'язи та горлянку, з'являються відповідні симптоми: біль при ковтанні та відкриванні рота, обмеження відкривання рота. Різко погіршується загальний стан хворого, оскільки наростає інтоксикація організму.

При низькій реактивності організму і тривалому уповільненому процесі під періостом можливий розвиток запальних, а потім і некротичних процесів у кістці - остеомієліту на тлі змащеної симптоматики.

У деяких випадках периостальне вогнище, розплавляючи тканини, самостійно випорожнюється через норковий хід або через ясенну борозну (щілина між яснами і зубом). Це можливо при розташуванні періоститу поверхнево в передньо-бічних відділах. При локалізації вогнища в області жувальних зубів ймовірність ускладнень набагато вища.

Будучи обмеженим осередком запалення, періостит практично ніколи не дає явищ сепсису, але теоретично при пригніченому імунітеті це можливо. Швидше слід говорити про виникнення періоститу на фоні імунодефіциту, що досить часто трапляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Діагностика періоститу щелепи

У більшості випадків клінічна картина та симптоми періоститу настільки очевидні, що труднощів із постановкою діагнозу не виникає.

Вже з анамнезу часто можна виявити причини виникнення захворювання: пацієнт зазвичай описує клінічну картину розвитку періодонтиту, або згадує лікування, яке вже проводиться у стоматолога.

У переважній більшості випадків легко діагностувати причинний зуб та наявність інфільтрату, а в пізніх випадках – абсцесу під окістям, без додаткових методів обстеження. Характерний вид таких пацієнтів з асиметрією обличчя та вибухаючою слизовою оболонкою по перехідній складці разом зі швидким розвитком клінічної картини за добу, а то й менше, навряд чи ускладнять лікаря при постановці діагнозу.

Рентгенівське дослідження корисне переважно на вирішення долі причинного зуба, оскільки жодних характерних рентгенологічних ознак гострого периостита немає. Вогнище деструкції кістки в області причинного зуба є непрямою ознакою вогнища первинного запалення.

В аналізах крові, як правило, виявляється лейкоцитоз (підвищення числа лейкоцитів) та збільшена ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів), що характерно для будь-якого запального процесу. Варто зазначити, що зазвичай немає потреби та часу на проведення лабораторних аналізів.

Остаточний діагноз ставиться після збирання анамнезу, огляду пацієнта та рентгенівського дослідження. Зазвичай виконується прицільний знімок на візіографі. Якщо клініка має необхідне обладнання, знімок виконують на ортопантомографі або комп'ютерному томографі: у цьому випадку діагностика буде детальнішою і прогноз щодо причинного зуба точніший.

Диференціальний діагноз проводиться з загостренням хронічного періодонтиту, при якому немає підокисного гнійного вогнища, відсутня симптом флюктуації (відчуття наявності вогнища рідини в напружених набряком тканинах) і є лише почервоніння слизової та невеликий набряк у проекції кореня. Хоча за відсутності адекватного лікування хронічний періодонтит, що загострився, може перерости в періостит.

Диференціальну діагностику проводять і з новоутворення, що дають візуально картину вибухання слизової оболонки. Але анамнез і пальпаторне обстеження новоутворення відразу ж дають підстави припустити наявність пухлини. Новоутворення не може з'явитися за 2-3 дні і давати виражений біль при пальпації, характерний для періоститу.

Лікування періоститу щелепи

Лікування періоститу завжди хірургічне, якщо відступити від цього правила, тобто серйозна небезпека перетікання обмеженого вогнища запалення в більш небезпечну - розлиту форму, яка потребує іншої тактики лікування і часто госпіталізації пацієнта.

Лікування періоститу стандартне і полягає в усуненні вогнища первинного запалення та евакуації гною, тобто видаленні причинного зуба (у випадках несприятливого прогнозу лікування) та хірургічному розтині вогнища на всю його ширину з подальшим дренуванням.

Процедуру зазвичай проводять під місцевою анестезією, у деяких випадках показана медикаментозна седація, не виключено проведення наркозу. Потрібно розуміти, що введення анестетика в напружені ексудатом (скупченням рідини) тканини - процедура вкрай болюча, тому в методиці знеболювання перед периостотомією (розкриттям гнійника) є своя специфіка: краща провідникова анестезія (вид знеболювання, коли нерв блокується до ділянки) знеболюванням, що проводиться тонкою голкою поверхнево, без занурення голки в абсцес.

Хворий зуб необхідно видалити у разі несприятливого терапевтичного прогнозу: наявність великих вогнищ деструкції кістки, некоректне раніше проведене лікування каналів, що спричинило їх перфорацію або закупорку уламком інструменту тощо. У випадках сприятливого прогнозу проводять ендодонтичне лікування, яке передбачає видалення з каналів розпаду відповідну механічну та медикаментозну обробку каналів спеціальним інструментом та потужними антисептиками для усунення в них інфекції з подальшим тимчасовим пломбуванням препаратами кальцію та тимчасовим пломбуванням зуба. Дуже важливим є подальший рентгенологічний контроль з метою підтвердження ефекту від проведеної терапії каналів: вогнище деструкції в кістці має зменшитися і надалі зникнути.

Для евакуації гною проводиться періостотомія (розсічення слизової та окістя) на всю довжину інфільтрату по перехідній складці.

Періостотомія

Як правило, хірург виявляє характерний симптом - відшарування періоста від кістки, тоді як у здоровому стані періост міцно прикріплений до кіркового шару. На цьому етапі відбувається випорожнення гнійника, або виявляється відсутність гною поряд з періостальною реакцією. Хірург тупим інструментом зондує всю порожнину абсцесу виявлення ізольованих вогнищ. У разі наявності гною зазвичай проводиться іригація (промивання) підокістяного простору антисептиками з подальшим введенням дренажу (зазвичай смужки гуми рукавички) в рану для попередження злипання її країв. Рана не ушивається, пацієнту призначається перев'язка через добу або дві з метою видалення дренажу.

Дренаж

За відсутності протипоказань призначається антибактеріальна терапія (у більшості випадків напівсинтетичні пеніциліни) та НПЗП (нестероїдні протизапальні засоби). У разі вираженого набряку призначають препарати, що десенсибілізують. Обов'язково і призначення аналгетиків чи його безпосереднє внутрішньом'язове запровадження після операції, оскільки у перші години після лікування, коли закінчується дію анестетика, проявляється виражена больова симптоматика. Має сенс і локальне охолодження льодом області інфільтрату протягом декількох годин для зменшення кровотечі та набряку. Час охолодження необхідно призначати, керуючись суб'єктивними відчуттями пацієнта, а не конкретним часовим проміжком.

Практично завжди це лікування призводить до позитивного результату: вже за кілька годин пацієнт відчуває полегшення, зниження больових відчуттів та набряку. Хоча інфільтрат у вигляді помірно болючого ущільнення зберігатиметься протягом декількох днів.

Необхідний повторний візит наступного дня для підтвердження результатів проведеного лікування та можливого видалення дренажу, якщо відсутні виділення з рани. Надалі пацієнт спостерігається у лікаря 3-5 днів, цілком правомірна видача листа непрацездатності цей період. Після зникнення виражених симптомів запалення розпочинають продовження лікування причинного зуба.

У поодиноких випадках, наприклад, при розрізі недостатньої довжини або при випаданні дренажу та злипання країв рани лікування може ускладнитися через затримку евакуації залишків гною з вогнища. У цих випадках слід розширити розріз та забезпечити спорожнення запровадженням дренажу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз у переважній більшості випадків є сприятливим. У поодиноких випадках, в основному пов'язаних зі зниженням загального імунітету організму, періостит набуває хронічної форми з подальшим розвитком остеомієліту кістки щелепи. І тут необхідно всебічне обстеження щодо виявлення прихованої загальної патології та проведення подальшого лікування з її учетом. Хоча принципи місцевої терапії періоститу залишаються традиційними.

З профілактикою все досить просто: вчасно виявляти та лікувати пульпіти та періодонтити, видаляти дистоповані (аномально розташовані) та ретиновані (непрорізані у вигляді дефіциту місця у щелепі) восьмі зуби у випадках клінічного прояву запальних процесів навколо них. Важливо донести до пацієнта думку про можливість виникнення серйозного запального процесу у окістя у разі ігнорування рекомендацій лікаря щодо санації порожнини рота.