Періодонтит - симптоми та лікування

Періодонтит - це захворювання, викликане бактеріями, травмою або лікарськими препаратами, внаслідок якого відбувається запалення комплексу сполучної тканини (періодонту), розташованої між цементом зуба та зубною альвеолою.

Запалення комплексу сполучної тканини (періодонту)

У загальній структурі стоматологічних захворювань періодонтит зустрічається у всіх вікових групах пацієнтів та становить 25–30% від загальної кількості звернень до стоматологічних установ.

Залежно від причин виникнення виділяють три типи періодонтиту:

  • Травматичний періодонтит - може розвинутися як при одноразовому сильному механічному впливі (забитий удар, попаданні кісточки), так і при неодноразових невеликих механічних пошкодженнях (наприклад, при постійному відкушуванні ниток швакою).
  • Медикаментозний періодонтит - виникає в результаті виходу сильнодіючих препаратів з кореневого каналу в тканини періодонта (наприклад, коли в зубі залишили ліки, а наступний прийом відбувся пізніше, ніж це було показано за інструкцією безпечного періоду знаходження препарату в каналі).Медикаментозний періодонтит
  • Інфекційний періодонтит - його виникнення провокують бактерії, переважно стрептококи, серед яких негемолітичний стрептокок становить 62%, зелений - 26%, а гемолітичний - 12%. Крім того, найчастіше кокову флору доповнюють вейлонелі, лактобактерії та дріжджоподібні гриби.

Пути інфікування тканин періодонту:

  • внутрішньозубний - вихід токсинів та бактерій через систему кореневого каналу після інфікування пульпи та її некротізації у тканині періодонта;
  • внезубний - перехід запалення з навколишніх тканин (остеомієліт, остит, гайморит, пародонтит тощо).

Вкрай рідко можливе інфікування тканин періодонту гематогенним (через дах) та лімфогенними шляхами.

Симптоми періодонтиту

Прояви захворювання безпосередньо залежить від його форми.

Хронічні форми періодонтиту здебільшого протікають безсимптомно і виявляються під час рентгенологічного дослідження чи загострення.

Ознаки гострого періодонтиту та загострення його хронічної форми:

  • біль у зубі (причому найчастіше можна точно вказати, який саме зуб болить) - на початку захворювання біль слабко виражений, ноючий, але пізніше він стає більш інтенсивним, рвучим і пульсуючим;
  • біль при жуванні та дотику до зуба;
  • почуття "виросла зуба" - відчуття, що зуб став довшим за інших і першим змикається із зубами-антагоністами;
  • наявність великої каріозної порожнини в хворому зубі або його попереднє лікування щодо глибокого карієсу або пульпіту ;
  • іноді виникає набряк м'яких тканин у ділянці враженого зуба - пов'язано з виходом запального ексудату (рідини) з вогнища, що знаходиться в періодонті, піднадкістковий простір або м'які тканини;
  • відкриття свищевого ходу, що найчастіше розташовується на яснах у проекції кореня ураженого зуба (може виникнути при загостренні хронічного періодонтиту);
  • відсутність реакції хворого зуба на холодне, гаряче, солодке чи кисле;
  • можлива рухливість зуба, пов'язана з інфільтрацією періодонту.

Відкриття свищевого ходу

Патогенез періодонтиту

Гострий верхівковий періодонтит

Після пошкодження періодонту з однієї із зазначених вище причин виникає короткочасна інтенсивна тканинна відповідь. Цей процес супроводжується клінічними симптомами гострого періодонтиту.

Відповідь тканини, як правило, обмежена періодонтальним зв'язуванням. Він призводить до типових нервно-судинних реакцій запалення, які виявляються гіперемією (переповненням кров'ю), застоєм судин, набряком періодонтальної зв'язки та екстравазацією (витіканням у тканині) нейтрофілів. Оскільки цілісність кості, цементу та дентину ще не порушена, періапікальні зміни на цьому етапі не виявляються при рентгенологічному дослідженні.

Якщо запалення було викликане неінфекційними подразниками, враження може зникнути, а структура апікального періодонту відновлюється.

Коли відбувається інфікування, нейтрофіли не тільки борються з мікроорганізмами, але також виділяють лейкотрієни та простагландині. Перші залучають більше нейтрофілів і макрофагів в область ураження, а інші активують остеокласти - клітини, що мають руйнацію кісткової тканини. Так, за кілька днів кістка, що оточує періодонт, може резорбуватися (розчинитися), тоді в області верхівки кореня рентгенологічно виявляється розширення періодонтальної щілини.

Розширення періодонтальної щілини

Нейтрофіли гинуть у місці запалення та вивільняють зі своїх гранул ферменти, що викликають руйнування позаклітинних матриксів та клітин. Таке "розщеплення" тканин запобігає поширенню інфекції в інші частини тіла та забезпечує простір для проникнення захисних клітин.

Тканинна відповідь після пошкодження періодонту

Під час гострої фази макрофаги також з'являються у періодонтії. Вони продукують прозапальні та хемотаксичні (алергічні) цитокіни. Ці молекули посилюють місцеву сосудну відповідь, руйнування кістки та деградацію позаклітинних матриць, а також можуть змусити гепатоцити підвищити вироблення білків гострої фази.

Острий первинний періодонтит має кілька можливих результатів:

  • мимовільне загоєння;
  • подальше посилення та поширення у кістки (альвеолярний абсцес);
  • вихід назовні (утворення нориць або синусового тракту);
  • хронізація процесу.

Хронічний періодонтит

Тривала присутність мікробних подразників призводить до зсуву у бік макрофагів, лімфоцитів (Т-клітин) та плазматичних клітин, які інкапсулюються у колагенової сполучної тканини.

Прозапальні цитокіни (клітини імунної системи) є потужними стимуляторами лімфоцитів. Активовані Т-клітини продукують безліч цитокінів, які знижують вироблення прозапальних цитокінів, що призводить до придушення процесу руйнування кістки. Наоборот, отримані з Т-клітин цитокіни можуть одночасно посилювати вироблення факторів зростання сполучної тканини, що надає стимулюючий та проліферативний вплив на фібробласти та мікроциркуляторне русло.

Можливість придушення деструктивного процесу пояснює відсутність або замедлену резорбцію кістки та відновлення колагенової сполучної тканини під час хронічної фази захворювання. Отже, хронічні ураження можуть залишатися безсимптомними протягом багатьох годин без істотних змін на рентгенограмі.

Рівновагу, яка існує в періодонті, може бути порушена одним або декількома факторами, наприклад, мікроорганізмами, «розміщеними» всередині кореневого каналу. Вони просуваються в періодонт, і враження мимоволі стає гострим із повторним появою симптомів.

В результаті під час цих гострих епізодів мікроорганізми можуть бути виявлені в кістковій тканині, що оточує періодонт, зі швидким збільшенням рентгенологічних проявів. Ця рентгенографічна картина обумовлена ​​руйнуванням апікальної кістки, яке відбувається швидко під час гострих фаз і відносно неактивне протягом хронічного періоду. Отже, прогресування захворювання не є неперервним, а відбувається уривчастими стрибками після періодів "стабільності".

Цитологічні дослідження показують, що близько 45% усіх хронічних періодонтитів епітелізовано. Коли епітеліальні клітини починають розростатися, вони можуть робити це у всіх напрямках випадковим чином, утворюючи неправильну епітеліальну масу, в яку потрапляють сосудна та інфільтрована сполучна тканина. При деяких ураженнях епітелій може вростати у вхід кореневого каналу, утворюючи пломбоподібне ущільнення на апікальному відверні.

Класифікація та стадії розвитку періодонтиту

Класифікація періодонтитів головним чином відображає причину запалення, що саме відбувається у тканинах пародонту. Найпоширенішою класифікацією, що використовується на практиці, є класифікація І.Г. Лукомського:

  • Гострий верхівковий (апікальний) періодонтит:
  • серозний;
  • гнійний.
  • Хронічний верхівковий (апікальний) періодонтит:
  • фіброзний;
  • гранулюючий;
  • гранульоматозний.
  • Загострення хронічного періодонтиту.

Також при постановці діагнозу використовується класифікація МКХ-10:

K04.4 Гострий апікальний періодонтит пульпарного походження:

  • гострий апікальний періодонтит БДУ.

K04.5 Хронічний апікальний періодонтит:

  • апікальна або періапікальна гранульома;
  • апікальний періодонтит БДУ.

K04.6 Періапікальний абсцес із порожниною:

  • зубний (дентальний) абсцес із порожниною;
  • дентоальвеолярний абсцес із порожниною.

K04.7 Періапікальний абсцес без порожнини:

  • зубний (дентальний) абсцес БДУ;
  • дентоальвеолярний абсцес БДУ;
  • періапікальний абсцес БДУ.

K04.8 Коренева кіста:

  • апікальна (періодонтальна) кіста;
  • періапікальна кіста;
  • залишкова коренева кіста.

Ускладнення періодонтиту

Ускладнення періодонтиту залежать від причинного зуба, локалізації запального вогнища, форми та стадії захворювання. Умовно можна поділити всі ускладнення на кілька груп.

Ускладнення, спричинені поширенням інфекції з періодонтального вогнища:

  • Одонтогенний періостит - поширення запального процесу на окістя альвеолярного відростка і тіла щелепи з періодонтального (одонтогенного) вогнища.
  • Одонтогенний абсцес - формування обмеженого порожнинного гнійного вогнища, що виникає в результаті гнійного розплавлення підслизової, підшкірної, міжм'язової, міжфасціальної клітковини, лімфовузлів, м'язової тканини або кістки. Формування абсцесів переважно відбувається у околощелепних м'яких тканинах.
  • Одонтогенна флегмона - формування розлитого гнійного запалення клітковини, розташованої під шкірою, слизовою оболонкою, між м'язами та фасціями.
  • Одонтогенний гайморит – формування запалення в гайморовій пазусі, спричинене поширенням інфекції з періодонтального (одонтогенного) вогнища.
  • Одонтогенний лімфаденіт - формування запалення в регіонарних лімфатичних вузлах, спричинене поширенням інфекції з періодонтального (одонтогенного) вогнища.
  • Одонтогенний остеомієліт - гнійне запалення щелепної кістки (одночасно всіх її структурних компонентів) з розвитком ділянок остеонекрозу.

Ускладнення, спричинене деструктивними змінами у перерадикулярній кістці:

  • Вторинна адентія - втрата одного або декількох зубів, причиною якої є руйнування кісткової тканини, що оточує корінь зуба, що перешкоджає подальшому функціонуванню такого зуба.

Ускладнення, спричинене формуванням свищевого ходу:

  • Шкірні нориці - освіта нориці, що відкривається на поверхню шкіри.

Шкірні нориці

Діагностика періодонтиту

Діагностика періодонтиту проводиться на підставі скарг пацієнта, анамнезу захворювання, оцінки загальносоматичного статусу, огляду голови та шиї, порожнини рота, зуба, його перкусії, зондування та термопроби, електроодонтодіагностики (ЕОМ) та рентгенологічного дослідження.

ЕОМ - це метод стоматологічного дослідження, заснований на визначенні порогового збудження больових та тактильних рецепторів пульпи зуба при проходженні через неї електричного струму.

Електроодонтодіагностика

Діагностичні ознаки гострого періодонтиту:

  • Анамнез захворювання: біль у зубі, що виникали раніше, попереднє лікування чи травма зуба, наявність захворювань пародонту.
  • Загальний стан: рідко зустрічаються ознаки загальної інтоксикації організму (підвищення температури тіла, слабкість, втрата апетиту тощо).
  • Огляд голови та шиї: відсутність асиметрії обличчя та шиї, колір шкіри не змінено, можливе збільшення місцевих лімфовузлів.
  • Огляд порожнини рота: патологічних змін немає, можлива наявність глибокої пародонтальної кишені.
  • Огляд зуба: у зубі визначають наявність глибокої каріозної порожнини, великої пломби або ортопедичної конструкції, проте бувають ситуації, коли зуб може бути і без перерахованого. Іноді можлива зміна кольору зуба у бік сірого відтінку. Можлива рухливість зуба.
  • Зондування та термопроба: маніпуляції безболісні, іноді при зондуванні каріозної порожнини визначається безболісна точка повідомлення із порожниною зуба.
  • Перкусія (постукування по зубу у різних напрямках): виникають різко болючі відчуття.
  • Електроодонтодіагностика: 45-80 мкА.
  • Рентгенографія: візуалізується глибока каріозна порожнина, що з'єднується з порожниною зуба або велика пломба, ортопедична конструкція, ознаки раніше проведеного ендодонтичного лікування або наявність пародонтальної кишені. Зміни у періодонтальній щілині або перерадикулярній кістці не виявляються.

Діагностичні ознаки хронічного періодонтиту:

  • Скарги: відсутні, можлива наявність свищевого ходу на шкірі або слизовій оболонці в порожнині рота (характерно тільки для гранулюючого періодонтиту).
  • Анамнез захворювання: біль у зубі, що виникали раніше, попереднє лікування чи травма зуба, наявність захворювань пародонту.
  • Загальний стан: не страждає.
  • Огляд голови та шиї: асиметрії обличчя та шиї немає, колір шкіри не змінено, можлива наявність шкірних свищевих ходів.
  • Огляд ротової порожнини: патологічних змін немає, можлива наявність глибокої пародонтальної кишені або свищевого ходу на слизовій оболонці порожнини рота.
  • Огляд зуба: у зубі визначається наявність глибокої каріозної порожнини, великої пломби або ортопедичної конструкції, проте бувають ситуації, коли цього може і не бути. Іноді можлива зміна кольору зуба у бік сірого відтінку. Зуб може бути рухливим.
  • Зондування та термопроба: безболісні, іноді при зондуванні каріозної порожнини визначається безболісна точка повідомлення із порожниною зуба.
  • Перкусія: безболісна.
  • Електроодонтодіагностика: 45-80 мкА.
  • Рентгенографія: Глибока каріозна порожнина, що з'єднується з порожниною зуба, велика пломба, ортопедична конструкція, ознаки раніше проведеного ендодонтичного лікування або наявність пародонтальної кишені. Залежно від форми хронічного періодонтиту буде різна рентгенологічна картина:
  • фіброзний періодонтит – розширення періодонтальної щілини;
  • Гранулематозний періодонтит - деструкція кісткової тканини в області верхівки кореня з чіткими контурами.
  • гранулюючий періодонтит - деструкція кісткової тканини в області верхівки кореня з нечіткими контурами.

Діагностичні ознаки загострення хронічного періодонтиту

Найчастіше клінічна картина відповідає гострому періодонтиту, за винятком того, що завжди рентгенологічно виявляються зміни в тканинах періодонту, характерні для тієї чи іншої форми періодонтиту.

Лікування періодонтиту

Лікування періодонтиту спрямоване на усунення причин, механізмів та проявів захворювання. Методи лікування бувають терапевтичними, хірургічними та комбінованими.

Терапевтичне лікування

Даний метод лікування націлений на усунення патогенної мікрофлори, що знаходиться в ендодонті - комплексі уражених тканин, що включає пульпу та дентин, які пов'язані між собою морфологічно та функціонально. Тому інакше таке лікування називають ендодонтичним.

Етапи ендодонтичного лікування:

  • адекватне знеболювання;
  • ізоляція зуба або кількох зубів, у яких будуть проводитися маніпуляції, від порожнини рота;
  • створення ендодонтичного доступу (висічення твердих тканин зуба або пломбувального матеріалу, що закривають доступ до системи кореневого каналу;
  • проходження та визначення довжини кореневого каналу (це довжина від гирла до верхівки кореня);
  • створення кореневого каналу певного діаметра та форми;
  • введення у кореневий канал лікарських препаратів;
  • пломбування кореневого каналу;
  • відновлення анатомії та функції зуба за допомогою пломбувального матеріалу або ортопедичної конструкції.

Етапі ендодонтичного лікування

Хірургічне лікування

До оперативного лікування вдаються лише у випадках неефективності чи неможливості терапевтичного лікування.

До хірургічних методів лікування відносяться:

  • видалення частини кореня зуба (резекція) дозволяє зберегти зуб, навіть якщо у верхівки кореня присутня кіста;

Видалення частини кореня зуба (резекція)

  • видалення кореня повністю;

Видалення кореня повністю

  • видалення зуба повністю, з наступним заміщенням втраченого зуба.

Видалення зуба повністю

Прогноз. Профілактика

Перебіг та прогноз періодонтиту, безумовно, залежать від своєчасності звернення до стоматолога та якості проведеного ним лікування. При ефективному лікуванні каналів відбувається відновлення ділянки зруйнованої кістки і зуб зберігає свої функціональні властивості. При несвоєчасному зверненні пацієнта або безуспішному лікуванні висока ймовірність втрати зуба, а ускладнення хронічного періодонтиту можуть становити серйозну загрозу здоров'ю та життю.

Для профілактики періодонтиту необхідно ретельно доглядати порожнину рота, регулярно проводити огляди у лікаря-стоматолога та своєчасно лікувати одонтогенні осередки інфекції, такі як карієс та пульпіт.