Періімплантит - симптоми та лікування

Періімплантит - це запалення тканин, що оточують імплантат, яке призводить до прогресуючого зменшення кісткової тканини і втрати імплантату.

Зменшення кісткової тканини навколо імплантату імплантації.

Попередником периимплантитя є мукозит - запалення ясна без порушення цілісності кісткової тканини. Він зустрічається майже у 80% людей із імплантованими зубами. Якщо його своєчасно не діагностувати і не лікувати, запальний процес може поширитися вздовж тіла імплантату та призвести до розвитку періімплантиту. Такі випадки трапляються не більше ніж у 5-15% випадків, а за даними інших досліджень – в 11-28%.

Основна причина появи периімплантиту - інфекційні агенти, тобто мікроорганізми, що знаходяться в біоплівці на поверхні імплантату. Їх виникненню сприяють місцеві та загальні фактори.

Загальні фактори розвитку периімплантиту:

1. Пародонтит в анамнезі. Як показують дослідження, ризик розвитку периимплантита набагато вищий у тих, хто хворів на пародонтит (23%), ніж у людей без нього (7%). Це пов'язано з пародонтопатогенними бактеріями, які можуть переноситись із зубів на імплантати. Тому перед імплантацією необхідно пройти комплексне лікування пародонтиту.

Також розвиток периимплантита після пародонтиту може бути викликано високою концентрацією цитокінів – особливих білків, які підвищують активність остеокластів – клітин кісткової тканини, що сприяють її руйнуванню. Цей фактор є спадковим.

2. Загальні соматичні захворювання:

  • Системні захворювання крові - лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатія, анемія. Вони є абсолютним протипоказанням імплантації.
  • Цукровий діабет 1-го та 2-го типу. Розвиток периимплантита у разі залежить від тяжкості захворювання, визначити яку можна за рівнем глікогемоглобіну - вмісту цукру в крові за тривалий період. Ризик перімплантиту зростає, якщо рівень цього показника вище 7%. Однак на тлі підтримуючої терапії та дотримання всіх рекомендацій лікаря частота розвитку періімплантиту залишається середньою, як і у людей без цукрового діабету.
  • Захворювання щитовидної залози – гіпотиреоз (дефіцит гормонів щитовидної залози). Також є протипоказанням для імплантації.
  • Аутоімунні захворювання - червоний вовчак, склеродермія (захворювання сполучної тканини).

3. Фактори довкілля: куріння , стрес, алкоголь. Пацієнти, що палять, схильні до виникнення периімплантиту в 3,5 рази вище, ніж некурці. У середньому протягом року вони втрачають до 0,16 мм кістки навколо імплантату. Нікотин, що надходить у кров, викликає спазм судин та погіршує кровопостачання, через що знижується швидкість та повноцінність зрощення кісткової тканини з поверхнею імплантату.

4. Генетична схильність. За результатами дослідження, проведеного в 2017 році, гетерозиготні мутації були виявлені у 82,8% пацієнтів з перімплантитом, повні мутації - ще у 9,1%.

5. Прийом бісфосфонатів або препаратів, що впливають на метаболізм кісткової тканини. При лікуванні остеопорозу та онкологічних захворювань пацієнтам часто призначають препарати, що пригнічують саморуйнування кістки. Вони впливають на процес утворення нової кістки, у тому числі навколо імплантату.

Місцеві фактори розвитку периімплантиту:

1. Інфекційний агент, що утворює біоплівку. Відразу після встановлення імплантату на поверхні утворюється шар глікопротеїнів слини, який заселяється мікрофлорою, що призводить до появи бактеріальної плівки. Основними збудниками захворювання вважають пептострептокок (p. micros), паличку Плаута, грамнегативні анаероби, золотистий стафілокок та інші мікроорганізми. Всі вони присутні в ротовій порожнині, а також є збудниками пародонтиту.

Бактеріальна плівка на поверхні зубів

2. Аутоімунно-аутолітичні реакції - саморуйнування кісткової тканини. Втрата кістки у разі відбувається рахунок зміни балансу у бік остеорезорбції - розсмоктування кісткової тканини.

3. Недостатня гігієна порожнини рота призводить до швидкого зростання кількості бактерій, які посилюють процес запалення.

4. Шорсткість конструкції під яснами - збільшує прилипання мікроорганізмів до поверхні імплантату. Доведено, що більш гладкою є поверхня, тим менше мікроорганізмів залишається на ній.

5. Невідповідність між штифтом та супраструктурою. Супраструктура складається з абатменту (формувача ясен) та коронки. Вона фіксується зверху на штифт. Якщо ці структури не відповідають одна одній, з їхньої стику накопичуються мікроорганізми. Це призводить до попадання бактерій у шахту імплантату та обсіменіння мікробами його внутрішньої поверхні.

Будова зубного імплантату

6. Біомеханічні ускладнення – ослаблення фіксації абатментів або гвинтів, порушення цементної фіксації, залишки зліпочного матеріалу. Чатсо для фіксації коронки на абатменті використовують цемент. Іноді він залишається під яснами і призводить до розвитку периімплантиту. Виявити це можна на рентген-знімку. Після видалення цементу більш ніж у 2/3 випадків ознаки періімплантиту значно зменшуються або зникають повністю.

7. Рівень з'єднання штифта з абатментом. Чим вище розташовується ця сполука, тим менший ризик розвитку периімплантиту.

Симптоми периімплантиту

Ранніми симптомами периімплантиту є:

  • гіперемія (почервоніння) ясени в області встановленого імплантату - може вказувати на раніше виниклий мукозит - оборотне запалення ясна в області імплантату;
  • утворення патологічної кісткової кишені, яку можна виявити під час зондування - дослідження навколишніх тканин за допомогою зонда;
  • кровотеча при зондуванні патологічної кишені

Ранні ознаки периімплантиту

На пізніх етапах хвороби до перелічених симптомів приєднуються:

  • збільшення глибини кісткової кишені в області імплантату та перебіг гною в моменти загострення процесу;
  • біль під час жування та перкусії (вистукування) зуба в ділянці коронки, встановленої на імплантаті;
  • рухливість імплантату та ортопедичної конструкції, зафіксованої на ньому - надалі може призвести до перелому імплантату або його мимовільного випадання.

Гній (ознака пізнього периімплантиту)

Патогенез перімплантиту

Після встановлення імплантату його поверхня починає поступово "приростати" до кістки щелепи. Цей процес називається остеоінтеграцією. Він триває протягом трьох місяців. У результаті навколо імплантату утворюється щільна ламелярна (вторинна) кістка, здатна витримувати навантаження.

Відмінність первинної кістки від ламелярної

М'які тканини прикріплюються до імплантату, формуючи бар'єр. Однак, на відміну від перпендикулярно розташованого колагенового зв'язкового апарату зуба (сині лінії на малюнку), колагенові волокна в області шийки імплантату йдуть паралельно поверхні імплантату.

Впливаючи на м'які тканини, що оточують імплантат, колонії мікроорганізмів призводять до запалення. Далі процес починає розвиватися так само, як і при пародонтиті, але у зв'язку з відсутністю перпендикулярно прикріпленого зв'язкового апарату процес не локалізується, а продовжує поширюватися апікально - у бік верхівки імплантату.

Запальний інфільтрат при періімплантіті поширюється безпосередньо на альвеолярну кістку, тоді як при пародонтит він відділений від кістки 1 мм шаром сполучної тканини.

Поширення запального інфільтрату при пародонтиті (ліворуч) і при перімплантиті (праворуч)

Класифікація та стадії розвитку периімплантиту

Класифікація периимплантита заснована на зіставленні відсотка втраченої кісткової тканини та глибини ураження (за довжиною імплантату). Виходячи з цього виділяють три ступені тяжкості захворювання:

  • Легка - втрата менше 25% кістки від довжини імплантату. Характеризується появою кісткової кишені в області імплантату, кровоточивістю при зондуванні та гіперемією ясен.
  • Середня - втрата 25-50% кістки від довжини імплантату. На цьому етапі процес прогресує: збільшується глибина кишені, зберігається гіпертрофія ясен, починає виділятися гній.
  • Висока - втрата більше 50% кістки від довжини імплантату. Глибина кишені продовжує збільшуватися, виникає болючість при пальпації (промацуванні), імплантат стає рухливим.

Основна відмінність кожної наступної стадії периімплантиту - збільшення глибини кісткової кишені. Залежно від фази процесу - ремісії чи загострення - приєднуватимуться й інші симптоми.

Стадії розвитку периімплантиту

До втрати кісткової тканини завжди з'являється мукозит. Подальший перебіг цього захворювання залежить від причин, що викликали запалення, і від вжитих заходів лікування: мукозит або повністю усувається, або переходить в периімплантит.

Мукозит

Ускладнення периімплантиту

Втрата імплантату

Під час прогресуючої втрати кістки навколо імплантату настає момент, коли сам імплантат стає рухливим. У пацієнта посилюються болючі відчуття, через які стає важко жувати. Через війну імплантат доводиться видаляти.

Перелом імплантату

На відміну від зуба імплантат не має мікрорухомості. Це нормально. Однак у ході захворювання він починає рухатися, у зв'язку з чим змінюються оклюзійні контакти – місця змикання коронки із протилежним зубом на іншій щелепі. Через якийсь час через неправильне навантаження може статися перелом імплантату.

Переломи імплантату

Втрата кісткової тканини

Хронічне запалення навколо імплантату призводить до руйнування кістки, що підтримує імплантат. Вона заміщається "м'якою" грануляційною тканиною, яка може забезпечити необхідну підтримку імплантату.

Залежно від форми дефект кістки може бути як одностінковим, так і багатостінним. Це впливає на прогноз та тактику подальшого лікування.

Одностінкова (зверху) та багатостінкова втрата кісткової тканини (знизу)

Діагностика периімплантиту

Припустити діагноз "периімплантит" можна за наявності вогнища руйнування кістки на рентгенограмі та симптомів: кровоточивість під час чищення зубів, біль, почервоніння та набряк ясен у ділянці імплантату, виділення гною з яснової борозни.

Алгоритм постановки діагнозу при підозрі на перімплантит наступний:

  • Визначення індексу нальоту – оцінюється кількість накопиченого незабарвленого нальоту.
  • Визначення індексу стану слизової оболонки навколо імплантату.
  • Визначення індексу кровоточивості під час зондування.
  • Оцінка глибини зондування, рецесії (опущення) ясна в області імплантату та рівня прикріплення периімплантатних тканин.
  • Наявність гнійної течії в області імплантату.
  • Оцінка рухливості імплантату – ручним методом або за допомогою резонансно-спектрального аналізу (як показано нижче на ілюстрації).
  • Рентгенологічна діагностика:
  • внутрішньоротова рентгенограма (прицільний знімок) або ортопантомограма (панорамний знімок) – дозволяють виявити руйнування кісткової тканини в області імплантату;
  • КТ або конусно-променева об'ємна томографія - дозволяють оцінити обсяг втраченої кістки і наявність кісткових стінок, що залишилися, в зоні дефекту.
  • Мікробіологічна та молекулярно-генетична діагностика - застосовується як додатковий метод дослідження. Допомагає вирішити питання необхідності лікування антибіотиками і контролювати успішність лікування.

Резонансно-спектральний аналіз рухливості імплантату

Лікування периімплантиту

Головна мета лікування - усунути бактеріальну плівку на поверхні імплантату та запобігти подальшому прогресу хвороби.

Лікування периімплантиту може бути загальним та місцевим. Загальне лікування полягає в прийомі системних антибіотиків для усунення гострого запалення в області імплантату. Воно проводиться тільки у важких випадках - при виражених симптомах периімплантиту та супутніх захворюваннях. Місцеве лікування буває консервативним та хірургічним.

Консервативне лікування:

  • Професійна гігієна порожнини рота та навчання пацієнта мануальним навичкам правильного чищення зубів.
  • Очищення поверхні імплантату - над- і підясенний скейлінг:
  • видалення грануляційної тканини за допомогою пластикової кюретки (спеціальної лопатки);
  • полірування імплантату за допомогою титанових йоршиків або спеціальних борів;
  • піскоструминна обробка поверхні з використанням гліцину або соди (Air-Flow);
  • лазер (Er: YAG Laser);
  • холодна плазма (Cold Plasma);
  • GalvoSurge - обробка поверхні імплантату системою, яка активує вироблення іонів водню, що знімають бактеріальну плівку.
  • Антибактеріальна терапія - застосування антисептиків ( розчин хлоргексидину , мірамістин , триклозан) та антибіотиків місцевої дії ( доксициклін , тетрациклін ).

Способи зовнішнього та внутрішнього очищення імплантату

Хірургічне лікування поділяється на два методи:

  • регенерація кісткової тканини в ділянці імплантату;
  • видалення імплантату.

Спрямована кісткова регенерація

Мета цього методу лікування – відновити кістку навколо імплантату та домогтися повторного зрощення імплантату з кістковою тканиною. Він передбачає введення в область дефекту ауто-, ксенокості та факторів зростання у різних комбінаціях.

Аутокість - це власна кістка пацієнта, яку отримують під час операції. Вона має потенціал зростання.

Ксенокість - це матеріал тваринного або рослинного походження. Служить "базою" для заміщення власною кісткою.

Як фактори зростання використовуються остеоіндуктори - морфогенетичні протеїни, які виділяються при пошкодженні кісткової тканини і максимально стимулюють утворення кістки в області їх введення.

Перед проведенням регенерації виключно важливо усунути причину перімпланту, видалити мікрофлору та продукти розпаду бактеріальної плівки з поверхні імплантату. Як показали дослідження, тканини навколо імплантатів з гладкою поверхнею краще гояться після реконструкції, ніж при помірно шорстких імплантатах.

Збільшення обсягу кісткової тканини (аугментація) може проводитись у двох напрямках: горизонтальному та вертикальному. Вибір напряму залежить від стану дефекту.

Тактика горизонтальної аугментації:

  • при тристінному дефекті - пластика ксено-або аутокості без розрізу і відшаровування слизової оболонки, негайне навантаження імплантату коронкою.
  • при двостіночному дефекті - пластика ауто- та ксенокістю в максимально ранні терміни, закриття аугментату (фрагменту імплантату, на який кріплять коронку) колагеновою мембраною без фіксації коронки, закриття імплантату під слизовою оболонкою;
  • при одностінковому дефекті – пластика дефекту із застосуванням ауто- та ксенотрансплантату, закриття аугментату колагеновою мембраною, закриття імплантату під слизовою оболонкою.

Горизонтальна аугментація

Тактика вертикальної аугментації: використання ауто-, ксенографта та мембрани e-PTFE з обов'язковою фіксацією, застосування факторів зростання та повне закриття імплантату під слизовою оболонкою.

Вертикальна аугментація

Видалення імплантату

Якщо лікування виявилося безуспішним і процес руйнування кістки продовжується (залишилися симптоми, відкрилися витки імплантату або він став рухливим), рекомендується видалити імплантат.

Тактика лікування може піти за двома напрямками:

  • Видалення імплантату з одномоментним повторним встановленням (якщо зберігається така можливість). Для цього потрібно враховувати обсяг кістки, що залишилася. Іноді встановлення нового імплантату можна поєднувати з проведенням спрямованої регенерації кістки.
  • Видалення з відстроченою установкою імплантату. Проводиться після самостійного загоєння дефекту кістки або відновлення із застосуванням ауто- та ксенотрасплантатів через 3-6 місяців.

Вибір методу залежить від конкретної нагоди - історії хвороби пацієнта, стану порожнини рота (наявності або відсутності пародонтиту), навичок та переваг лікаря, а також бажання самого пацієнта.

Прогноз. Профілактика

Прогноз лікування периимплантита залежить від правильності вибору тактики лікування та супутніх захворювань пацієнта. Утруднити повторне зрощення імплантату з кісткою або спровокувати швидке прогресування інфекційного процесу в області імплантату можуть наступні фактори:

  • хронічні захворювання, що впливають на імунну або гормональну систему - цукровий діабет, тиреоїдит , системний червоний вовчак, склеродермія, лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатія, анемія, гепатити, СНІД, сифіліс ;
  • злоякісні пухлини, променева та хіміотерапія великими дозами;
  • шкідливі звички - куріння , алкоголізм , вживання наркотиків.

У разі відсутності ефекту лікування припиняється. Приймається рішення про видалення імплантату з його наступною заміною нового або відмовою від проведення імплантації.

Для профілактики перімплантиту необхідно ретельно виконувати всі рекомендації, пов'язані з щоденною гігієною порожнини рота: правильно чистити зуби, використовувати інтердентні зубні щітки, іригатор.

 Інтердентальна зубна щітка

Один раз на півроку рекомендується відвідувати гігієніста для проведення професійного чищення зубів та коронок на імплантатах. Один раз на рік протягом п'яти років пацієнт повинен відвідувати хірурга-стоматолога для контролю періімплантаних тканин, у тому числі рентгенологічного. Після рентгенограми можна проводити один раз на п'ять років.

У разі успішного виконання всіх рекомендацій перімплантит не рецидивує. Повторні периимплантиты зустрічаються вкрай рідко, оскільки зазвичай лікар і пацієнт враховують і усувають всі негативні чинники, які призвели до розвитку цього процесу.