Перфорація барабанної перетинки - симптоми та лікування

Перфорація барабанної перетинки (лат. membrana tympani) - це отвір або розрив зовнішньої стінки барабанної перетинки. Проявляється болем, шумом або дзвоном у вусі та погіршенням слуху. У важких випадках може розвинутись гнійний середній отит.

Барабанна перетинка – це пружна, малоеластична та дуже тонка мембрана. Її висота та ширина становлять 9-10 мм, а товщина всього 0,1 мм. Вона відмежовує зовнішнє вухо від середнього, захищає тонкі структури середнього та внутрішнього вуха від зовнішнього середовища та бере участь у звукопередачі.

Барабанна перетинка

Розрив барабанної перетинки може статися з зовнішніх та внутрішніх причин.

До зовнішніх причин, як правило, відносяться травми:

  • Акустична травма - розрив барабанної перетинки через вплив короткочасного сильного звуку, найчастіше при вибухах і пострілах з рушниці або пістолета поряд з вухом. При відвідуванні музичних заходів така травма відбутися не може, тому що настільки сильних та різких звуків там немає.
  • Баротравма - виникає через різку зміну атмосферного тиску при авіаперельотах, неправильне занурення під воду або спливання.  Також зустрічається у дайверів при супутніх синуситах , вазомоторних ринітах та викривленнях перегородки носа. Ці захворювання порушують функцію слухової труби, тому тиск у середньому вусі та зовні не встигає вирівнюватися і барабанна перетинка ушкоджується. Удар долонею по вуху, падіння на нього або попадання у вухо м'яча теж можуть призвести до баротравми.
  • Черепно-мозкові травми з переломом кісток основи черепа, наприклад скроневої кістки.
  • Механічне пошкодження при попаданні стороннього тіла у слуховий прохід. Якщо воно досягає середнього вуха, таке поранення вважається таким, що проникає. Найчастіше пацієнти травмуються, намагаючись чистити вухо твердими предметами: спицями, шпильками та ватяними паличками. Рідше таке трапляється на природі, наприклад, коли гілка потрапляє у слуховий прохід.
  • Опік барабанної перетинки гарячою парою, хімічно агресивною рідиною або окалиною. У разі вона може бути зруйнована повністю. У зварювальників окалина часто потрапляє в слуховий прохід, пропалює барабанну перетинку і проникає в середнє вухо, викликаючи розвиток гнійного отиту.

Внутрішні причини, як правило, пов'язані із запальним процесом у середньому вусі:

  • Гострий гнійний середній отит , при якому барабанна перетинка ушкоджується через запальний процес. У дорослих наявність гною в середньому вусі практично завжди призводить до мимовільної перфорації. У дітей барабанна перетинка товстіша, тому вищий ризик ускладнень - гній може прорватися в інші місця: в соскоподібний відросток і порожнину черепа.
  • Гостра та хронічна дисфункція слухової труби, при якій утворюються локальні втягнення перетинки у місці її стоншення. Тривале порушення функції слухової труби в середньому вусі створює негативний тиск, барабанна перетинка втягується в його бік і стоншується. Найчастіше це може відбуватися у верхній ненатягнутій її частині, де формується ретракційна кишеня - барабанна перетинка місцями різко втягується і водночас стоншується. Якоїсь миті при посиленні негативного тиску вона рветься.

Ретракційна кишеня

При пошкодженні обох перетинок слух знижується на 30-40 дБ, але не втрачається. Глухота настає при втраті слуху на 90 і більше дБ, але при ізольованому пошкодженні перетинок цього не відбувається.

Симптоми перфорації барабанної перетинки

Відразу після травми потерпілий відчуває біль у вусі, шум або дзвін, у нього погіршується слух. Біль і шум у вусі зазвичай досить інтенсивні.

Зниження слуху залежить від розміру, місця травми та стану внутрішнього вуха. При великих центральних перфораціях слух знижується на 30-40 дБ. При одночасної травмі внутрішнього вуха може крутитися голова і виникнути хиткість ходи.

При черепно-мозкових травмах із переломами піраміди скроневої кістки симптоми більш тяжкі, пацієнт часто втрачає свідомість.

При поздовжньому переломі піраміди спинномозкова рідина спливає з вуха, порушуються слухова та вестибулярна функції.

При поперечному зламі слух пропадає повністю, виникає параліч лицевого нерва і значно порушується вестибулярна функція, але перетинка при цьому може не пошкодитися. На 2-3 день синці з'являються під кон'юнктивою очного яблука і в області повік, а на 4-5 день - під шкірою основи соскоподібного відростка.

Кроповодтеки при поперечному переломі

Гострий гнійний середній отит супроводжується сильним болем у вусі, який зменшується після перфорації. З'являється гноетечение, першу добу воно може бути з домішкою крові. Зниження слуху, що посилюється при появі рідини в барабанній порожнині, може зберігатися або посилюватися при великих центральних перфораціях.

Симптоми при дисфункціях слухової труби: закладеність вуха та шум у ньому, зниження слуху, резонанс звучання власного голосу. При приєднанні гнійного запалення з вуха може витікати гній.

Патогенез перфорації барабанної перетинки

При механічних пошкодженнях сторонніми тілами та переломах кісток основи черепа розрив барабанної перетинки відбувається через зовнішні причини.

При баротравмі перфорація виникає через різницю тиску в середньому вусі та зовнішньому слуховому проході. Поріг чутливості до зміни атмосферного тиску становить від 1 до 5 мм рт. ст. Людина відчуває біль у разі підвищення тиску до 30 мм рт. ст. Барабанна перетинка може розірватись при 80-100 мм рт. ст.

Клапаном, який вирівнює тиск, є слухова труба. Через неї повітря з носоглотки потрапляє в середнє вухо, завдяки чому усувається різниця між зовнішнім тиском і в середньому вусі.

Вирівнювання різниці тиску слуховою трубою

Якщо носове дихання порушене або лімфоїдна тканина у носоглотці гіпертрофована, то слухова труба не компенсує перепади зовнішнього тиску. При односторонніх процесах у порожнині носа це виражено сильніше, ніж за двосторонніх.

Наявність кісткового гребеня в одній половині носа призводить до різниці в рівнях тиску між носоглоткою та порожниною носа, а також між носоглоткою та барабанною порожниною. При значних і різких змінах атмосферного тиску, наприклад, при аваріях, навіть здорова слухова труба не встигає вирівнювати тиск.

Акустична травма барабанної перетинки відбувається під впливом звуку інтенсивністю понад 120 дБ. Компенсаторні механізми, що регулюють натяг барабанної перетинки, не встигають зреагувати. Крім того, рівень звукового тиску досягає такої сили, що ці механізми не здатні протистояти йому. Тканини, з яких складається перетинка, та її судини дуже швидко ушкоджуються. При пострілах і вибухах одночасно зі звуковим впливом виникає ушкоджуюча детонаційна хвиля.

При гострому середньому отіті  віруси та бактерії потрапляють у барабанну порожнину через слухову трубу або зі струмом крові з інших вогнищ інфекції. Розвитку патологічного процесу у середньому вусі часто передує гостра респіраторна інфекція.

При порушенні захисної та транспортної функції миготливого епітелію слухової труби з носоглотки в барабанну порожнину може проникати патогенна флора. Запальний процес починається з набряку та просочування лейкоцитами слизової оболонки. Внаслідок чого з'являється серозний ексудат – прозора рідина, що виділяється в тканині з дрібних кровоносних судин.

Миготливий епітелій

Потім при приєднанні бактеріальної флори в ексудаті збільшується кількість сегментоядерних лейкоцитів та макрофагів. Ексудат стає гнійним, заповнює барабанну порожнину та повітроносні осередки соскоподібного відростка. Завдання лейкоцитів - поглинати та знищувати бактерії. При цьому лейкоцити руйнуються самі, і вивільняється багато ферментів, що розщеплюють. Вони порушують цілісність барабанної перетинки, і розвивається оторея - гноетечение з вуха. Пошкодженню перетинки в цьому випадку сприяє підвищений тиск у барабанній порожнині через скупчення в замкнутому просторі великої кількості запального ексудату.

Тубарна дисфункція найпоширеніша в дітей віком і найчастіше зумовлена ​​запаленням і розростанням лімфоїдної тканини області її глоткового гирла. Йдеться, насамперед, про гіпертрофію аденоїдів і рідше трубних мигдаликів, що оточують вхід у слухову трубу. Порушення аеродинаміки та газообміну в середньому вусі веде до утворення блоків тимпанальних соустей: тимпанального гирла слухової труби, входу в антрум та соустей тимпанальної діафрагми.

При тривалому зниженому тиску в порожнині середнього вуха барабанна перетинка нерівномірно втягується, витончується і з'являється ретракційна кишеня. Якщо він збільшується, то може статися перфорація перетинки та розвинутися ретракційна холестеатому середнього вуха.

Класифікація та стадії розвитку перфорації барабанної перетинки

За розташуванням:

  • центральні перфорації - у центральній натягнутій частині барабанної перетинки (pars tensa);
  • крайові - по краю натягнутої або ненатягнутої частини барабанної перетинки (pars flaсcida).

Частини барабанної перетинки

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) виділяються такі види перфорацій:

  • H72.0 Центральна перфорація барабанної перетинки.
  • H72.1 Перфорація барабанної перетинки в ділянці аттика (верхнього надбарабанного простору).
  • H72.2 Інші крайові перфорації барабанної перетинки.
  • H72.8 Інші перфорації барабанної перетинки.
  • H72.9 Перфорація барабанної перетинки неуточнена.

Включені: стійка посттравматична та післязапальна.

Як самостійну форму виділяють травматичний розрив барабанної перетинки – S09.2.

Стадії травматичної перфорації:

  • Гостра – триває добу після травми.
  • Стадія нагноєння – приєднується патогенна мікрофлора та розвивається гнійний отит. Цю стадію можна уникнути, якщо у вухо після травми та до повного загоєння не потраплятиме вода.
  • Стадія репарації – запалення стихає і барабанна перетинка поступово заростає. У середньому вусі можуть утворюватися рубці, що деформує перетинку та знижує слух.

Перфорація при ексудативних та гнійних отитах - це одна із стадій запального процесу в середньому вусі.

Ускладнення перфорації барабанної перетинки

У середньому вусі відсутні фактори захисту (на кшталт лімфоїдної тканини в глотці та носоглотці), тому нагноєння відбувається дуже швидко – за 1–2 доби. При травматичних перфораціях барабанної перетинки часто розвивається гнійний середній отит.

Гострий гнійний отит

На фото видно невелику центральну перфорацію, в середньому вусі гній, барабанну перетинку набряклу і гіперемовану.

Знижена реактивність тканин середнього вуха після травми може стати причиною мастоїдиту - запалення слизової оболонки соскоподібного відростка, який знаходиться позаду вуха і повідомляється з барабанною порожниною. Найчастіше запалення гнійне і потребує оперативного лікування.

Мастоїдит

При переломах кісток основи черепа інфекція швидко проникає в його порожнину і може спричинити менінгоенцефаліт - запалення оболонок та речовини головного мозку.

Якщо токсини та медіатори запалення потрапляють із середнього вуха до лабіринту, то може розвинутися серозний або гнійний лабіринтит. Його ознаки: запаморочення, спонтанні рухи очних яблук (ністагм) та зниження слуху. При лабіринтіті слух погіршується через загибель слухових рецепторів і, як правило, не відновлюється.

Також у дорослих з хронічним або гострим гнійним отитом часто уражається лицевий нерв.

Перфорація, що виникла при гострому гнійному середньому отиті, може призвести до хронічного отиту. Надалі, при вростанні епідермісу з краю розриву в середнє вухо, може утворитися холестеотома - псевдопухлиноподібне утворення з клітин епітелію. Вона виділяє специфічні ферменти, що руйнують кісткові структури вуха.

Холестеотома

При перфорації, що виникла через ретракційну кишеню, практично завжди розвивається хронічний гнійний отит. Проведення відбувається непомітно для пацієнта, і запідозрити його можна лише після появи гнійних виділень із вуха. На той час хронічний отит вже встигає розвинутися.

Діагностика перфорації барабанної перетинки

Збір анамнезу

На прийомі лікар з'ясовує:

  • обставини травми та симптоми, що виникли відразу і через час після неї;
  • при отитах - тривалість захворювання та яке лікування було проведено раніше (не можна гріти вухо, допускати попадання води, деякі вушні краплі можуть бути протипоказані);
  • наявність супутніх патологій носа та носоглотки.

Огляд

Отоскопія – це огляд зовнішнього слухового проходу та барабанної перетинки з вушною вирвою та налобним освітлювачем або отоскопом. Дозволяє виявити перфорацію, її розмір, форму та розташування, а також патологію зовнішнього та середнього вуха. Проте отоскопії замало діагностики захворювання середнього вуха.

Отоскопія

Отомікроскопія та отоендоскопія

Більш сучасні методи, такі як отомікроскопія та отоендоскопія, дозволяють детально оглянути середнє вухо та зберегти на фото чи відео отримані дані. Завдяки цьому можна об'єктивно оцінити їх та відслідковувати динаміку захворювання.

Методи отомікроскопії та отоендоскопії

Тімпанометрія

Метод дозволяє визначити рухливість ланцюга слухових кісточок та оцінити тиск у середньому вусі. З його допомогою можна виявити зменшення рухливості при євстахеїті, наявність ексудату в середньому вусі, перфорацію, травми слухових кісточок та пошкодження м'язів середнього вуха.

Спеціальний датчик, схожий на вушний навушник, вводиться в зовнішній слуховий прохід. Апарат подає тихі звуки і приймає сигнали у відповідь від вуха. На дисплеї пристрою виводиться графік, яким судять про стан вуха. Дослідження триває кілька хвилин.

Тімпанометрія

Тональна гранична аудіометрія

Дозволяє визначити пороги сприйняття звуків різних частот при кістковій та повітряній провідності. Процедура необхідна:

  • з метою оцінки загальної гостроти слуху при пошкодженні барабанної перетинки;
  • при підозрах на ускладнення з боку внутрішнього вуха та слухового нерва.

Щоб досліджувати повітряну провідність, звук подається через навушники; щоб визначити кісткову провідність через кістковий вібратор, який ставиться на соскоподібний відросток. Коли пацієнт чує звук, він натискає кнопку і апарат фіксує результат. За результатами будується графік, у якому видно, яка система - звуковоспринимающая (нерви) чи звукопровідна (вухо) постраждала, як і яких частотах. Від цих даних залежить, як протікатиме захворювання і чи відновиться слух. Процедура займає 10-15 хвилин.

Тональна аудіометрія

Отоневрологічне дослідження

Обстеження знадобиться при парезі лицевого нерва та ураженні вестибулярної функції ( запаморочення , ністагмі). Воно полягає у наступних неврологічних пробах:

  • крокових – наприклад, пацієнта просять пройти прямою лінією;
  • статичних - хворому потрібно прийняти певну позу;
  • позиційних - лягти з певним становищем голови;
  • калоричних - у вухо вливають розчини різної температури, якщо до цього немає протипоказань;
  • обертальних – пацієнта обертають на спеціальних пристосуваннях.

При проведенні проб лікар спостерігає за реакцією пацієнта та мимовільними рухами очних яблук. Це дозволяє визначити рівень ураження: лабіринт, які проводять шляхи, ствол або кора головного мозку. Дослідження триває близько 1,5 години.

Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ)

СКТ має більшу точність порівняно з рентгенографією, це важливо при діагностиці перелому або тріщини піраміди скроневої кістки.

Метод дозволяє:

  • Виявити каріозно-деструктивний процес та його поширеність у середньому вусі та за його межами – при ньому погіршується прогноз щодо заростання перфорації. Карієс є показанням до операції на вусі, інакше можуть виникнути внутрішньочерепні ускладнення.
  • Визначити стан ланцюга слухових кісточок, внутрішнього вуха, слухової труби та лицевого нерва.
  • Виявити холестеотому.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ потрібно при підозрі на пухлини, метастази , пошкодження слухового нерва та судинні аномалії. Якщо потрібна точніша діагностика, СКТ та МРТ можна проводити з контрастуванням.

МРТ

Лікування перфорації барабанної перетинки

Якщо немає нагноєння, спеціальне лікування не потрібно. Слід спостерігатися у лікаря-оториноларинголога і не допускати попадання води у вухо, доки перфорація повністю не заросте. Також у цей період слід уникати перепадів висоти: авіаперельотів та відвідування високогір'я. У більшості випадків маленькі перфорації без запалення у вусі повністю гояться за 2-3 тижні.

Медикаментозне лікування

Якщо виник гострий гнійний отит, призначають вушні краплі з антибіотиком. Таке ж лікування буде потрібне і при проникаючих пораненнях. Системна антибактеріальна терапія рекомендована при більш серйозних поєднаних травмах та розвитку ускладнень. Слід пам'ятати, що при пошкодженні перетинки ряд вушних крапель не можна використовувати. Це пов'язано із вмістом у них лідокаїну, дратівливих речовин та деяких видів антибіотиків, які можуть спричинити опік слизової оболонки або погіршити слух.

Хірургічне лікування

Операція показана за таких ускладнень:

  • перилимфатической фістулі, тобто норище між внутрішнім вухом і барабанною порожниною;
  • параліч лицевого нерва;
  • підозру на запалення внутрішнього вуха (лабіринту);
  • сильному запамороченні;
  • глибокої сенсоневральної приглухуватості - втрати слуху через порушення роботи внутрішнього вуха та/або слухового нерва, що передає сигнали в мозок;
  • хронічний отит;
  • мастоїдіте;
  • внутрішньочерепні ускладнення;
  • стійких перфораціях барабанної перетинки.

Тимпанопластика - це комплекс сануючих та реконструктивних втручань на вусі. Проводиться при дефект барабанної перетинки на тлі хронічного середнього отиту.

Мірингопластика – відновлення цілісності барабанної перетинки. Одна з найпопулярніших отологічних операцій у світі. Виконується, коли перфорація перетинки не пов'язана з хронічним запаленням в середньому вусі, або при його стійкому припиненні.

Мирінгопластика

На результат операції впливають:

  • вік пацієнта;
  • місце та розмір перфорації;
  • стан носового дихання та функції слухової труби;
  • тип трансплантату;
  • техніка операції (підкладка чи накладення);
  • хірургічний доступ (за вушною раковиною або через зовнішній слуховий прохід);
  • досвід хірурга;
  • стан вуха.

Процедура ефективна у 93–97 % випадків.

Тканинна інженерія

Методи тканинної інженерії активно розвиваються. Для регенерації тканин барабанної перетинки необхідно два компоненти:

  • скаффолд - це сполучнотканинний матрикс, каркас;
  • регуляторні фактори зростання фібробластів - активно регенеруючих клітин, виявлених у ділянці слухової кісточки середнього вуха.

При експерименті вдалося отримати нову ділянку барабанної перетинки, яка оптимально передавала звукові коливання. Але в широкій практиці цей метод поки що не використовується, оскільки ще не отримані необхідні патенти та сертифікати.

Прогноз. Профілактика

У більшості випадків прогноз сприятливий - 85% простих непроникних перфорацій без ускладнень гояться самостійно за 3-4 тижні.

Більші і крайові перфорації гояться значно довше. При приєднанні інфекції перфорація може стати стійкою і самостійно не закриється, тоді буде потрібно хірургічне лікування. Якщо барабанної порожнини утворилися спайки, то можливе стійке зниження слуху.

Профілактика:

  • Відмовитися від самостійного чищення вух ватними паличками та іншими твердими предметами. Міф, що вуха треба чистити, поширений у всьому світі. Близько 60% всіх травм барабанної перетинки виникають при чищенні вух твердими предметами, майже половина з яких – ватяні палички.

Чищення вух ватними паличками

  • Щоб уникнути акустичної травми на шумному виробництві, у тирі або під час військових дій слід використовувати беруші або спеціальний захист для вух: внутрішньовушні або зовнішні шумопоглинаючі навушники.
  • Не забувати про шоломи та захист голови – це допоможе запобігти черепно-мозковим травмам.
  • Якщо політ на літаку або занурення на глибину, а носове дихання утруднене, рекомендується за 15-30 хвилин застосувати судинозвужувальний спрей.
  • Щоб уникнути перфорації барабанної перетинки при гострому гнійному середньому отиті, лікарі розрізають барабанну перетинку. Гній швидко витікає з вуха і антибактеріальні краплі досягають місця запалення. Розріз заростає майже повністю за 2-5 днів. Він не є перфорацією і не призводить до її утворення, а навпаки, запобігає її появі.

Для профілактики розвитку гнійного отиту після травми барабанної перетинки необхідно негайно звернутися до лікаря. Також слід берегти вухо від потрапляння до нього води. Для цього рекомендується використовувати силіконові беруші або жирну ватку, що вводять у слуховий прохід перед водними процедурами. Вату потрібно просочити олією або вазеліном, так як у сухому стані вона пропускає воду. Також не варто відвідувати басейн і купатися у водоймищах, поки барабанна перетинка повністю не відновиться.