Переношування вагітності - симптоми та лікування

Процес вагітності, задуманий природою, розрахований на 287 днів. Відхилення від цих термінів можливі, але їм завжди існує вагома причина. Якщо дата пологів, розрахована лікарем, вже минула, а пологи не наступили, слід передбачати переношування вагітності.

Термін вагітності

Переношена вагітність - це вагітність, що триває понад 42 тижні або більше 294 днів. Вона зустрічається приблизно 4-14 % випадків. Найчастіше з нею стикаються першородні жінки після 30 років. Причому кожна вагітність, що закінчилася запізнілими пологами, збільшує ризик перенесення при наступній вагітності.

Всі зміни у плаценті, що відбуваються при переношуванні, призводять до тривалих затяжних пологів і можуть стати причиною пологових травм плода (переломів ключиць, різних гематом) та інших ускладнень. Всі вони небезпечні для новонародженого та порушують процес його адаптації до позаутробного життя.

Причини переношування різноманітні. У більшості випадків воно розвивається при поєднанні причин, факторів ризику, особливостей організму вагітної та самого плода. До них відносяться:

  • недостатня перебудова нервової системи жінки до пологів - неправильне співвідношення в роботі симпатичної та парасимпатичної нервової системи, недостатньо сформована пологова домінанта (особлива рефлекторна система, що відповідає за своєчасне настання пологів);
  • ендокринні патології - цукровий діабет, ожиріння , гіпотиреоз ;
  • гормональний дисбаланс, зокрема зниження рівня естріолу, що відповідає за готовність матки та статевих шляхів до пологів;
  • ускладнення вагітності - маловоддя або хронічна плацентарна недостатність;
  • психічні травми.

Причинами переношування вагітності можуть стати порушення жіночої репродуктивної системи:

  • генітальний інфантилізм (недорозвинення статевого апарату);
  • аномалії розвитку репродуктивної системи – дисфункція яєчників, порушення менструального циклу;
  • перенесені гінекологічні інфекції;
  • травми статевих органів;
  • штучні або мимовільні аборти в анамнезі.

Причинами переношування плода можуть бути його хромосомні аномалії (синдром Дауна, полікістоз нирок) або важкі вади розвитку:

  • аненцефалія (відсутність головного мозку);
  • гідроцефалія (збільшення обсягу рідини у головному мозку);
  • мікроцефалія (маленький головний мозок).

Симптоми переношування вагітності

До симптомів переношування вагітності відносять ущільнення матки за рахунок маловоддя, зменшення розміру живота, зниження ваги вагітної щодо останніх вимірювань, виділення із молочних залоз. При цьому шийка матки не вказує на біологічну готовність пологових шляхів до розродження. Також виявляються ознаки погіршення стану плода:

  • за даними УЗД - маловоддя, структурні зміни в плаценті, її передчасне дозрівання, порушення кровотоку в артеріях пуповини або маткових артеріях;
  • за даними кардіотокографічного дослідження (КТГ) – зниження компенсаторних можливостей плода, ознаки його гіпоксії (нестачі кисню).

При народженні переношене немовля відрізняється характерним зовнішнім виглядом. Його шкіра та слизові оболонки, а також пуповина та плацента пофарбовані у зелений або жовтий колір. Якщо кількість захисного сировидного мастила знижено, то шкіра та слизові оболонки плода стають сухими. За відсутності мастила вони зморщуються через контакт з околоплодными водами. Шкіра стоп та долонь новонародженого виглядає розпареною, як після лазні. На руках та ногах видно довгі нігті.

Зовнішній вигляд переношених немовлят

При переношуванні дитина, як правило, велика, її зростання і головка збільшені. Але можливий і інший варіант, коли народжується невеликий за вагою малюк із зменшеною кількістю підшкірно-жирової клітковини (у зв'язку із затримкою зростання плода), але з вищеописаними ознаками перезрілості. Щільність кісток черепа новонародженого підвищена, тім'ячко маленькі, а шви вузькі, що ускладнює процес пристосування головки плода до родових шляхів матері - як наслідок, це стає причиною травм матері під час пологів.

Патогенез переношування вагітності

Основна ланка патогенезу переношеної вагітності це зміни з боку плаценти (плацентарна недостатність). Вони викликають внутрішньоутробний дефіцит кисню у плода. Таке відхилення призводить до виражених змін та порушення стану дитини. При цьому плацентарна дисфункція, дисбаланс ендокринної системи плода, наявність факторів ризику переношування не дозволяють пологам розпочатися вчасно, посилюючи наявні порушення.

При вагітності плацентарна дисфункція проявляється порушенням кровотоку в маткових артеріях та/або артеріях пуповини. При морфологічному дослідженні плаценти діагностуються ознаки зниженої циркуляції крові, утворення дрібних тромбів, склероз ворсин та судин та зниження кількості капілярів. Також у ній можуть бути виявлені кальцинати – локальні скупчення кальцію у вогнищі порушеного кровотоку.

Кровопостачання плаценти

Для виживання плода при дефіциті кисню, що надходить до нього, організм запускає процес централізації кровообігу. При цьому в життєво важливих органах малюка, таких як мозок, серце і печінка, кровообіг зберігається, а в м'язах, кишечнику, нирках та інших органах зменшується.

Через зниження кровотоку в нирках плода виділення сечі значно зменшується, розвивається маловоддя. Також змінюється характер навколоплідних вод: вони втрачають прозорість, стають каламутними, набувають жовтого або зеленого відтінку через домішки меконію - перших фекалій дитини.

За рахунок зміни складу навколоплідних вод порушується вироблення сурфактанту - речовини, яка не дає альвеол злипатися під час видиху. Це викликає патологію легеневої тканини та порушення дихання після народження. Також знижується захисна функція легень: у водах збільшується кількість бактерій, що підвищує ризик інфікування легеневої тканини.

На тлі плацентарної недостатності пуповина стає тонкою. Через це підвищується ризик здавлення пуповини, виникнення гіпоксії чи асфіксії під час пологів. Знижене надходження кисню в організм малюка призводить до накопичення продуктів обміну речовин - розвивається закислення внутрішнього середовища плода (метаболічний ацидоз), на тлі якого виникає киснева недостатність у тканинах.

Тканинна гіпоксія підвищує проникність судинних стінок у плода, що призводить до затримки рідини у тканинах. У разі накопичення рідини в головному мозку може розвинутись набряк мозку. Такий стан є несприятливим фактором під час пологів: він підвищує чутливість мозку до дії кисневої недостатності та збільшує ризик розвитку ускладнень при можливій пологовій травмі.

Наслідком внутрішньоутробної гіпоксії є порушення скорочення міокарда у плода. Воно впливає обмін речовин, що утрудняє адаптацію новонародженого до нових внеутробным умовам життя.

Класифікація та стадії розвитку переношування вагітності

Залежно від стану дитини виділяють два типи переношеної вагітності:

  • Запізнілі пологи плодом без ознак перезрілості (пролонгована вагітність). Характерні для жінок з дисфункцією яєчників віком до 30 років. Дитина народжується великою, але без ознак переношеності. Шийка матки зріла. За даними УЗД та КТГ немає ознак зміни плаценти та порушень плоду. Навколоплодні води прозорі, нормального забарвлення. За гістології плаценти відсутні характерні зміни. Нерідко такі пологи є результатом неправильно визначеного терміну вагітності.
  • Запізнілі пологи перезрілим плодом (справжнє переношування). Характерні для першої вагітності у жінок старше 30 років з інфекціями, що передаються статевим шляхом, хронічними запальними захворюваннями геніталій та запізнілими пологами в анамнезі. Шийка матки незріла або недостатньо зріла. За даними УЗД виявляють зміни у плаценті та маловоддя, за даними КТГ відзначають ознаки гіпоксії плода. Після народження плід має ознаки переношеності: велика або мала вага новонародженого, зморщена жовта або зелена шкіра з відсутністю сироподібного мастила на ній, щільні кістки черепа, довгі нігті. Гістологія плаценти виявляє її структурні зміни.

Чим більший термін істинного переношування, тим вищий ризик ускладнень та несприятливого результату цієї вагітності. Можливі:

  • травми статевих органів матері під час пологів через великий розмір плода та щільність кісток його черепа;
  • травми дитини, гіпоксичне ураження її нервової системи та проблеми з диханням.

Ускладнення переношування вагітності

Для плода велику небезпеку становить асфіксія (гостра гіпоксія) та відшарування плаценти. Нестача кисню всередині утроби стимулює плід виконати несвоєчасні дихальні рухи. Вони призводять до заковтування вод та можливого запалення легеневої тканини – пневмоніту. Якщо у водах є домішка меконію (перворідного калу), то велика ймовірність меконіальної аспірації - проникнення вмісту кишечника новонародженого в його легені.

Меконіальна аспірація

Внаслідок гіпоксії та централізації кровообігу під час внутрішньоутробного розвитку можливі ішемічні ураження міокарда, нирок та кишечника плода – розвивається кисневе голодування клітин цих органів та порушуються процеси тканинного дихання. При тривалій ішемії можливе стійке порушення роботи органів, аж до їхнього відмирання (некроз кишечника, ниркова недостатність та ін.).

Центральна нервова система переношеного плода також стає дуже чутливою до нестачі кисню та можливих травм. Тому гіпоксія може порушити роботу нервової системи та призвести до відставання дитини у фізичному та нервово-психічному розвитку.

Крім того, можливі травми плоду під час пологів. Вони пов'язані з великим розміром головки малюка, вузькими тім'ячками та щільністю кісток його черепа.

У матері часто спостерігається клінічна картина вузького тазу, виникають травми статевих органів (розриви шийки матки, піхви або промежини), післяпологові кровотечі (як результат переростяної матки), септичні та емболічні ускладнення.

При клінічно вузькому тазі виникає диспропорція розмірів плода та тазу матері. Пологи через природні родові шляхи у разі неможливі. Як правило, проводиться оперативне розродження.

Виникнення септичних ускладнень пов'язане з інфекцією, яка набуває системного характеру. Можливий розвиток хоріоамніоніту (запалення хоріону та інфекції в амніотичній рідині), післяпологового ендометриту , сепсису (зараження крові) та септичного шоку.

Емболічні ускладнення виникають з появою в кровотоку жінки фрагментів сторонніх тканин (тромбів, амніотичної рідини та ін.). При цьому виникають надзвичайно небезпечні процеси, такі як ТЕЛА , емболія навколоплідними водами та септична емболія з високою ймовірністю смертельного результату.

Діагностика переношування вагітності

Діагноз переношеної вагітності встановлюють на підставі даних анамнезу (історії хвороби) та сукупності результатів обстеження:

  • виявлення факторів, що відносять вагітну до групи ризику (дисфункції яєчників, захворювання геніталій, аборти та мимовільні викидні);
  • правильний підрахунок дати пологів, УЗД у першому триместрі вагітності;
  • ультразвукова фетометрія (вимір плода) - відсутність збільшення плода при огляді в динаміці, виявлення синдрому затримки росту (симетричне або асиметричне зменшення кола головки та живота плода);
  • оцінка обсягу і структури навколоплідних вод - поява суспензії через наявність сироподібного мастила, пушкового волосся, епідермісу і меконію, зменшення обсягу навколоплідних вод (чим менше їх обсяг, тим вищий ризик істинного переношування вагітності);
  • ультразвукова оцінка зрілості плаценти: зниження її товщини, зворотний розвиток плаценти із комплексом її структурних змін (кальцинати, кісти);
  • кардіотокографії (КТГ) - при гіпоксії плода відзначається зміна рухливості плода (від посилення до повної нерухомості), зміна числа серцевих скорочень, зниження компенсаторних можливостей плода при фізичному навантаженні;
  • доплерометрія в маткових артеріях та артеріях пуповини – реєструється порушення кровотоку різного ступеня вираженості;
  • оцінка гемодинаміки плода - швидкість кровотоку в середній мозковій артерії, аорті, венозній протоці та нижній порожній вені плода знижена (говорить про ступінь централізації кровотоку у плода);
  • оцінка зрілості шийки матки;
  • амніоскопія - огляд нижнього полюса плодового міхура за допомогою амніоскопа (відзначається зменшення прозорості та зміна кольору навколоплідних вод).

Кардіотографія та амніоскопія

Остаточний діагноз встановлюється після народження та огляду дитини та плаценти. При патогістологічному дослідженні плаценти спостерігається жирова інволюція (заміщення біологічно активної тканини на жирову тканину, що не функціонує), кальцинати і жовто-зелене фарбування оболонок.

Диференціальна діагностика:

  • запізнілі пологи без ознак перезрілості - характерна затримка наступу пологів, відсутність патології за результатами УЗД і КТГ, народження дитини без ознак переношеності, відсутність характерних змін у плаценті за результатами гістології.
  • своєчасне народження дитини з ознаками перезрілості може бути пов'язане з особливостями дозрівання плаценти та організму вагітної;
  • народження великого плода при гестаційному цукровому діабеті - новонароджений немає ознак переношеності.

Лікування переношування вагітності

Ведення вагітності при переношуванні має особливості. Пильну увагу слід приділяти вагітним з факторами ризику. Своєчасна госпіталізація до пологового будинку необхідна для обстеження вагітної та вирішення питання про спосіб ведення пологів. Вибір методу залежить від багатьох факторів: даних анамнезу, готовності до пологів, стану та передбачуваної ваги плода, супутніх захворювань жінки.

Проведення оперативного розродження показано при поєднанні факту переношування з такими факторами, що ускладнюють, як:

  • вік матері (30 років та старше);
  • дуже великий чи дуже маленький плід;
  • відсутність готовності до пологів - незріла шийка матки, неправильне становище плода;
  • гіпоксія плода;
  • вагітність після ЕКЗ;
  • невдачі при попередніх вагітностях та пологах в анамнезі.

За більш сприятливої ​​ситуації, але неготовності пологових шляхів, необхідно додатково підготувати шийку матки до пологів. Для цього застосовують різні методи:

  • відшарування нижнього полюса плодового міхура від стінок матки;
  • балонна дилатація шийки матки за допомогою катетера Фолея дозволяє механічно розширити шийку матки;
  • дилататори природного (ламінарії) та синтетичного походження - надають розслаблюючу дію, сприяють виробленню ендогенних простагландинів у шийці матки;
  • можливе використання простагландину Е або антипрогестагенів ( Міфепрістона ).

Балонна дилатація шийки матки

Пологи при пролонгованій вагітності без ознак перезрілості плода найчастіше протікають без виражених ускладнень, але вимагають пильного спостереження за їх перебігом.

Запізнілі пологи з ознаками перезрілості плода часто ускладнюються. Тому для своєчасного вирішення питання про вибір способу розродження важлива оцінка кожного періоду вагітності. Під час консервативних пологів (через природні пологові шляхи) необхідно проводити постійний моніторинг стану плода.

Для родозбудження можна використовувати амніотомію – штучний розрив оболонок плодового міхура. Вона проводиться виключно при зрілій шийці матки та хорошому стані плода.

Амніотомія

В послеродовом периоде очень важно принимать профилактические меры для предупреждения кровотечения, которое может возникнуть в связи с особенностью строения матки, задержкой частей плаценты, разрывом мягких тканей и нарушением гемостаза (свёртывающей системы крови). Для этого проводится тщательный осмотр родовых путей на выявление разрывов, учёт кровопотери, клинический и лабораторный контроль анализов крови и применение утеротоников, которые стимулируют сокращение матки.

Прогноз. Профилактика

При своєчасній та адекватній оцінці стану плода, а також правильному виборі тактики розродження прогноз є сприятливим. За спостереженнями лікарів, показники фізичного, неврологічного та психічного розвитку переношених дітей не відрізняються від стану дітей, народжених за неускладнених своєчасних пологів. Менш сприятливий прогноз можливий при тяжкій гіпоксії плода, пологової травми та меконіальної аспірації.

Профілактика переношування вагітності включає:

  • виділення вагітних, що входять до групи ризику можливого переношування;
  • визначення точного гестаційного терміну вагітності за всіма показниками - датою останньої менструації, датою овуляції, першим УЗД у першому триместрі та ультразвуковою фетометрією на пізніх термінах;
  • профілактику порушення функції плаценти, гіпоксії та народження великого плода;
  • своєчасну госпіталізацію вагітної для підготовки до пологів та оцінки стану плода.