Перелом зуба - симптоми та лікування

Перелом зуба - порушення цілісності зуба, яке виникло внаслідок механічного пошкодження або резорбції тканин зуба.

Нарушение целостности коронки зуба

Під порушенням цілісності зуба розуміється будь-який дефект твердих тканин зуба, що виник унаслідок механічної дії, навіть відколювання невеликої частини коронки. Перелом зуба, що виник внаслідок механічного пошкодження, завжди супроводжує вивих зуба або тріщина зуба.

Травма області рота зустрічається часто і становить 5% від усіх травм. Травми зубів – найбільш поширені ушкодження серед усіх лицьових травм. З них найчастіше відбуваються вивихи та переломи зубів. Досить часто травми зубів відбуваються у дітей - близько 5% від усіх травм, з якими люди звертаються за лікуванням.

Найчастіше ламаються зуби верхньої щелепи, що обумовлено поширенням ортогнатичного прикусу, при якому різці верхньої щелепи прикривають та захищають передні зуби нижньої щелепи. Також причиною може бути порушення оклюзії ( контакту зубів верхньої та нижньої щелеп) , а саме висування вперед передніх зубів верхньої або нижньої щелепи.

Причини перелому:

  • невдалі падіння, удари внаслідок бійки, занять травматичними видами спорту без відповідних способів захисту, дорожньо-транспортних пригод;
  • шкідливі звички (розколювання горіхів зубами, відкривання кришок та ін.);
  • тверда їжа;
  • неправильне видалення зуба - недотримання стоматологом-хірургом послідовності етапів хірургічного протоколу при видаленні зубів або застосування надмірного зусилля з впливом на сусідні зуби або зуби антагоністи.

Перелом бічних зубів (жувальної групи) пов'язаний, як правило, з неправильним лікуванням:

  • порушенням оклюзійних контактів (створенням травматичних контактів) під час протезування;
  • порушенням цілісності стінки кореня зуба (перфорація) або перерозширення кореневого каналу внаслідок його агресивної та надмірної обробки при ендодонтичному лікуванні (лікуванні кореневих каналів).
  • помилковим вибором внутрішньоканальної штифтової конструкції або надто агресивним встановленням цієї конструкції під час проведення ортопедичного лікування.

Перфорация стенки корня зуба

Зуби легко можуть зламатися навіть при незначному механічному впливі (при жуванні, ударі, падінні тощо), якщо знижена їхня механічна міцність. Причиною зменшення міцності може бути великий обсяг каріозної порожнини або резорбція коріння зуба. Резорбція буває внутрішньою та зовнішньою. Внутрішня розвивається в середині кореневого каналу, зовнішня починається із зовнішньої поверхні кореня, що контактує з кісткою. Резорбція може виникнути через тривале хронічне запалення, хронічну травму зуба або некоректне ортодонтичне лікування.

Внутренняя и внешняя резорбция

Іноді руйнування кореня зубів відбувається через наявність кіст. Наприклад, пародонтальна (бічна) кіста зуба при тривалому хронічному перебігу може призвести до резорбції бічної поверхні кореня зуба.

Симптоми перелому зуба

Пацієнти зазвичай скаржаться на біль при механічному чи термічному впливі на зуб, неможливість жування. Часто гострим краєм зуба травмується слизова язика та щоки, і в цій області можливе утворення ерозій слизової оболонки. В області альвеолярного відростка можлива наявність дефекту вестибулярної (щічної) стінки лунки зуба та пошкодження навколишнього зуба ясна. Різка болючість виникає при спробі пальпації зуба. При зовнішньому огляді пацієнта на обличчі визначається зона синця, що виникла при ударі, набряк, можливі садна. Залежно від рівня перелому зуба, симптоми можуть відрізнятися.

Перелом коронкової частини зуба. На клінічну картину впливає обсяг пошкодження та стан пульпарної камери (розкрито чи ні). Пульпарна камера - це внутрішня порожнина коронки зуба, в якій міститься судинно-нервовий пучок, що називається пульпою. Візуально завжди спостерігається дефект коронки (відсутність коронки) або тріщина, яка може йти в будь-якому напрямку. При пошкодженні пульпарної камери зуб внаслідок крововиливу іноді має червоний або фіолетовий колір, може бути видно розкриту частину пульпи в області перелому. Виникає травматичний пульпіт із характерними симптомами: різкий біль за будь-якої дії на зуб.

Строение зуба. Пульпа.

Перелом кореня зуба. Симптоматика повністю залежить від рівня та виду перелому.

  • Вертикальний перелом кореня зуба. Це, як правило, поєднана травма, що включає перелом коронкової частини зуба або феррула ( власних тканин зуба, необхідних для фіксації коронки ), якщо зуб покритий ортопедичною конструкцією, і самого кореня зуба. У цій ситуації виникає різка болючість при перкусії (постукуванні) зуба та пальпації у проекції кореня зуба. Десна в проекції кореня може бути гіперемована (тобто є почервоніння), набрякла, може виникнути ясенний абсцес , на нього вказує виникнення щільного інфільтрату. Згодом, при нагноєнні та розтині абсцесу, можливе виникнення яснової нориці.

Десневой свищ

  • Горизонтальний перелом кореня зуба. Залежно від рівня перелому розрізняють різний ступінь рухливості зуба – від малого до повного. Якщо зуб зламався в області верхівки кореня, рухливість зуба може і не бути або вона буде незначною. Симптоматика буде зумовлена ​​життєздатністю пульпи зуба. У разі пошкодження судинно-нервового пучка буде різкий біль при перкусії та жуванні, який може зберігатися протягом тривалого часу. У разі перелому в середині кореня або ближче до шийки зуба визначатиметься рухливість. Якщо палець зафіксувати в проекції кореня, під час обережного руху вперед і назад можна визначити можливу лінію перелому кореня.

Патогенез перелому зуба

Зуб складається з коронки (ця та частина, яка видно при огляді ротової порожнини) і кореня, що знаходиться в альвеолі. Альвеолою (лункою зуба) називають поглиблення в щелепній кістці , в якій знаходиться зуб. Між кістковою стінкою альвеоли та коренем зуба розташовані волокна сполучної тканини – періодонта (періодонтальна зв'язка).

Строение зуба

Механізм перелому зуба залежить від причини. При травматичному (силовому) впливі спочатку завжди виникає вивих зуба, а потім тріщина та/або перелом (повний або неповний). Завжди страждає альвеол і періодонтальна зв'язка, а також м'які тканини, що оточують зуб. Альвеола іноді теж ламається – виникає тріщина або повний відлам альвеолярної кісткової стінки. Періодонтальне зв'язування розтягується при ударі з наступним вивихом зуба і повністю розривається при переломі зуба.

При виникненні внутрішньоканальної резорбції зуба, пов'язаної з хронічним запаленням у каналі, відбувається значне витончення стінок кореня зуба з боку каналу. У разі механічної дії на зуб можливий перелом. Механізм розвитку резорбції наступний - у разі виникнення запалення відбувається зміна pH середовища (зсув у кислу сторону). Дентин (основна тканина зуба) та емалеві структури починають розчинятися хелатними сполуками. Хелатні сполуки мають властивість зв'язуватися з іонами кальцію у складі дентину, і завдяки хімічній реакції вони розм'якшують тверді тканини зуба. Крім того, при травмі виникає внутрішньопульпарна кровотеча з утворенням згустків, які замінюються грануляційною тканиною з гігантськими багатоядерними клітинами, що резорбують дентин.

Виникнення зовнішньої резорбції пов'язане, як правило, з несприятливою зовнішньою дією на зуб: тиском ретенованого зуба або тривалим некоректним ортодонтичним лікуванням. При цьому стоншення стінки кореня зуба відбувається зовні, але результат один - зниження біомеханічних властивостей кореня зуба з можливістю виникнення перелому при активних механічних впливах (жуванні, ударах тощо).

Класифікація та стадії розвитку перелому зуба

Існує кілька варіантів класифікацій перелому зуба.

Залежно від локалізації лінії перелому розрізняють:

  • перелом коронкової частини зуба;
  • перелом кореня зуба;
  • поєднаний перелом (коронки та кореня зуба).

За характером перелом може бути:

  • поздовжнім - зуб ламається вздовж вертикальної осі;
  • поперечним – зуб ламається поперек осі;
  • косим (варіант поперечного).

Поперечный, продольный и косой переломы зуба

Вирізняють різні види перелому коронки зуба:

  • у межах емалі;
  • у межах дентину;
  • із розкриттям та без розкриття пульпи зуба.

Види перелому кореня зуба за ступенем його ушкодження:

  • повний;
  • неповний.

По локалізації ушкодження кореня зуба:

  • верхівка кореня зуба;
  • середня третина;
  • область шийки зуба.

Виды переломов корня зуба

Стадії розвитку захворювання:

  • "гострий" перелом - перелом, що виник унаслідок травми;
  • перелом, возникший как осложнение трещины зуба. Трещина зуба - это неполный перелом, находящийся либо в пределах эмали, либо в пределах эмали и дентина, либо проходящая через все ткани зуба - эмаль, дентин, цемент и пульпу. При трещине зуба сохраняется его единство, устойчивость и положение, но при наличии глубокой трещины, если произойдет механическое воздействие, возможно расхождение трещины с возникновением вертикального перелома зуба.

В 1970 году детские стоматологи Дж. Эллис и К. Дейви представили наиболее полную классификацию переломов зубов, которая основана на локализации перелома. Выделено девять классов.

  • Простой перелом коронки с небольшим переломом в области дентина или без него.
  • Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина, но не затрагивающий пульпу.
  • Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина и вскрытием зубной пульпы.
  • Травмированный зуб с нежизнеспособной пульпой с потерей или без потери структуры коронки.
  • Зубы, потерянные в результате травмы (полное выпадение зуба).
  • Перелом корня с потерей структуры коронковой части зуба или без неё.
  • Смещение зуба без перелома коронки или корня.
  • Перелом коронки в большом объёме и её замена.
  • Травматические повреждения молочных зубов.

Осложнения перелома зуба

Поперечный (горизонтальный) перелом

В случае перелома коронковой части зуба без повреждения пульпы при отсутствии лечения может развиться кариес и в дальнейшем пульпит и периодонтит. При переломе, сопровождающемся вскрытием пульпы, осложнением является острый пульпит. Возникновение пульпита сопровождается ярко выраженной болью в области причинного зуба с иррадиацией (распространением) по ветви тройничного нерва в область соседних зубов или зубов антагонистов. Боль в основном беспокоит ночью. Без соответствующего лечения острый пульпит может перейти в хронический, а в дальнейшем - в периодонтит, характеризующийся симптомом "выросшего зуба" (ощущением того, что зуб выдвинулся, на него нельзя накусить, так как это причиняет боль). Чётко можно определить причинный зуб, проводя перкуссию - постукивание по зубу. Боль возникает также при употреблении горячей пищи.

При отсутствии лечения через какое-то начинается время процесс склерозирования пульпы - дегенерация, атрофия пульпы, её замещение соединительной тканью. Как правило, острой боли на этом этапе нет, но в кости, окружающей зуб, начинают развиваться хронические воспалительные процессы - оститы или радикулярные кисты.

Вертикальный перелом зуба

Эта травма несовместима с дальнейшим существованием данного зуба в альвеоле. Без лечения (в данном случае оно подразумевает удаление зуба) ситуация приводит к быстрому развитию воспалительного локального процесса - периодонтита зуба, который в дальнейшем может перейти в периостит (воспаление надкостницы), остеомиелит (хроническое воспаление кости, которое приводит к резорбции костной ткани в области очага) и в обширное воспаление мягких тканей - абсцесс челюстно-лицевой области.

При этом вокруг зуба возникает гнойный инфильтрат, расплавляющий окружающие ткани. У пациента ухудшается общее состояние, поднимается температура, возникает отёк щёчной или подчелюстной области. Без проведения соответствующего лечения (удаления зуба, вскрытия периостита или абсцесса) процесс быстро приобретает "разлитой" характер. В этом случае возможно возникновение флегмоны мягких тканей лица и шеи. Такое быстрое и опасное течение воспалительных процессов полости рта обусловлено особенностями строения клетчаточных пространств лица и шеи. Клетчаточные пространства располагаются между мышечными фасциями. Они представляют собой рыхлую соединительную ткань. Отличительной особенностью этой ткани является быстрое развитие в ней гнойного воспаления, которое распространяется затем на близлежащие мышцы и сухожилия.

Флегмона шеи

К осложнениям перелома также можно отнести резорбцию (внешнюю и внутреннюю) корня зуба после травмы. Она возникает через несколько месяцев. Резорбция может быть в области апекса (верхушки) корня или в области перелома корня зуба. Она возникает из-за отсутствия "замещающей мозоли", которая должна восстанавливать ткани корня зуба - дентин и цемент. Симптоматика достаточно скудная. Это может быть подвижность зуба или возникновение боли при накусывании на зуб. Как правило, чётко диагностировать резорбцию возможно после проведения рентгенографического исследования. Эта ситуация является поздним осложнением перелома зуба. Зуб подлежит удалению.

Диагностика перелома зуба

Сбор анамнеза

Пациент обычно рассказывает о каком-либо механическом воздействии на область челюсти - удар, травма вследствие неудачного падения и т. п. Вспоминает ситуацию, когда пережёвывал твёрдую, жёсткую пищу и внезапно почувствовал боль в области определённого зуба.

Физикальное исследование

Осмотр. Возможно обнаружить следы механического воздействия в области мягких тканей лица - синяки, кровоподтёки, отёк пострадавшей области. При переломе коронковой части зуба можно увидеть дефект тканей коронки зуба. В случае перелома с повреждением тканей пульпы видно пульпу в зоне перелома. Зуб приобретает красный или фиолетовый цвет вследствие кровоизлияния пульпы. При переломе корня с частичным смещением наблюдается изменение положения коронки зуба относительно оси зуба.

Перкуссия и пальпация. Перкуссия зуба всегда будет болезненна, независимо от уровня перелома. Пальпация в области проекции корня позволяет провести дифференциальную диагностику между вывихом зуба и переломом корня зуба. Если положить палец в область проекции корня и осторожно двигать коронковую часть зуба, можно определить линию перелома.

Инструментальное исследование

Электроодонтодиагностика (ЭОД ) - это метод, позволяющий определить жизнеспособность пульпы в случае её травматического повреждения. Электровозбудимость пульпы зависит от её состояния. Чем выше сила тока, на которую реагирует зуб, тем сильнее повреждён сосудисто-нервный пучок. В норме сила тока 2-6 мкА, при повреждениях - до 100 мкА и более. От жизнеспособности пульпы будет зависеть тактика лечения - нужно ли проводить эндодонтическое лечение (удаление сосудисто-нервного пучка).

Электроодонтодиагностика

Рентгендиагностика. При проведении прицельной рентгенографии зуба или компьютерной томографии этой области будет чётко видна линия перелома - линия нарушения целостности тканей зуба в виде темной полоски. Если перелом существует длительное время, в области периодонтальной связки по периметру корня зуба около линии перелома можно видеть зоны "затемнения", которые свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в кости.

Перелом зуба на рентгенограмме

Лечение перелома зуба

Перелом коронковой части зуба

В случае небольшого дефекта коронковой части производится сошлифовывание острых краёв и восстановление дефекта с помощью пломбировочного материала или керамической вкладки.

В случае перелома коронки зуба с минимальным повреждением пульпы есть возможность избежать депульпирования зуба и провести лечение биологическим методом (например, с применением препарата Биодентин - стоматологического цемента на основе силиката кальция, который стимулирует образование заместительного дентина). Если перелом открывает пульповую камеру, убирается только коронковая часть пульпы, а корневая часть пульпы остается витальной (живой).

Если произошёл полный горизонтальный перелом коронки зуба, зуб депульпируется, и корень используется для протезирования с применением внутриканальных ортопедических конструкций - штифтов и вкладок.

Протезирование с применением культевой вкладки

Перелом корня зуба

Тактика лечения зависит от уровня перелома и от состояния пульпы зуба. В случае перелома корня зуба в области апекса (верхушки зуба) проверяется жизнеспособность пульпы. Если она сохранена, необходимо наблюдение с периодической проверкой жизнеспособности - один раз в 3 месяца в первый год, затем один раз в год. Если пульпа сильно повреждена, проводится операция по удалению апекса корня (апикальная хирургия) с предварительным депульпированием зуба. В идеальной ситуации пульпа сохраняется и в области перелома образуется "мозоль" из заместительного дентина и цемента.

В случае перелома средней или верхней части корня (на уровне шейки зуба) также проверяется жизнеспособность пульпы. Оптимально - оставить зуб с сохранением сосудисто-нервного пучка.

Если пульпа не повреждена, зуб иммобилизируется (его делают неподвижным) с помощью шины на срок до 5 недель. За это время возможно образование "мозоли" в этой области за счёт деятельности цементобластов и одонтобластов. Это клетки, находящиеся на внутренней поверхности пульповой камеры, участвующие в процессе образования нового дентина и цемента. При нежизнеспособности пульпы зуб депульпируют и также иммобилизируют с постоянным наблюдением. Иногда требуется резекция кости и/или мягких тканей вокруг корня для создания достаточной высоты феррула. Если по результатам рентгенограммы "мозоль" не образовалась или появился абсцесс десны или наружного свищевого отверстия, зуб удаляют с одномоментной или отсроченной установкой имплантата.

При полном вертикальном переломе зуб удаляется с одномоментной установкой имплантата и временным протезированием. Постоянное протезирование производится через несколько месяцев.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в случае перелома зуба зависит от уровня перелома, от степени повреждения пульпы зуба и вида перелома (горизонтальный, вертикальный, косой).

При горизонтальном переломе коронковой части зуба без вовлечения пульпы прогноз хороший, кроме керамической вкладки или пломбы дополнительных методов лечения не требуется.

Прогноз неблагоприятный при вертикальном переломе, в этой ситуации зуб подлежит удалению с немедленной или отсроченной имплантацией. Зуб удаляется также в случае возникновения осложнений после проведённого лечения при других видах перелома (например, при появлении абсцесса десны или наружного свищевого отверстия).

Достаточно часто через несколько месяцев может возникнуть резорбция корня в области верхушки корня или боковая резорбция в области линии перелома. Предсказать вероятность образования или отсутствия резорбции не представляется возможным.

Профилактикой перелома зуба является общая стоматологическая профилактика: недопущение развития процессов, приводящих к депульпированию зуба. Зуб, лишённый сосудисто-нервного пучка, становится хрупким и требует покрытия керамической коронкой. Необходимо соблюдать осторожность при жевании и откусывании твёрдой и жёсткой пищи, избегать ударов по лицу. При занятии травматичными видами спорта соблюдать правила безопасности и пользоваться защитными капами.