Перелом верхньої щелепи - симптоми та лікування

Перелом верхньої щелепи - це повне або часткове порушення анатомічної цілісності верхньої щелепи під дією навантаження, що перевищує її міцність.

Порушення анатомічної цілісності верхньої щелепи

Найчастіша причина переломів - вплив травмуючих агентів. На друге місце слід поставити хірургічні переломи верхньої щелепи під час проведення операцій з нормалізації прикусу та зміни пропорцій особи.

Переломи верхньої щелепи не така часта патологія, як переломи нижньої щелепи. Це пов'язано в тому, що верхня щелепа не "найлегше доступна" для ударів частина особи. Так, видний травматолог П.З. Аржанців наводить дані статистики: травми верхньої щелепи становлять 3,3% випадків від усіх травм щелепно-лицьової області. Найчастіше з цією ситуацією стикаються молоді чоловіки, які ведуть активний спосіб життя, та спортсмени, які займаються контактними єдиноборствами.

Однією із найчастіших причин локалізованих переломів верхньої щелепи є побутові травми. Основною причиною поєднаних пошкоджень є дорожньо-транспортні пригоди та катастрофи. Також перелом верхньої щелепи може статися при вогнепальних пораненнях, однак у мирний час такі випадки трапляються досить рідко.

Симптоми перелому верхньої щелепи

Симптомы переломов верхней челюсти определяются характеристиками травмы. Например, возможен отёк и гематомы мягких тканей средней трети лица, боль (в покое и при смыкании зубов), подвижность верхней челюсти и/или верхней челюсти и костей средней зоны лица (зависит от уровня перелома), онемение кожи подглазничных областей, слизистой нёба, слизистой альвеолярного отростка, подкожная эмфизема (скопление воздуха), носовые кровотечения и кровотечения из разрывов слизистой полости рта, деформации средней зоны лица различной выраженности.

У більш важких випадках - симптом "окулярів" (гематоми навколо очей), лікворея (витікання цереброспінальної рідини з отворів у твердій мозковій оболонці, що утворилися при переломі основи черепа). Ще один поширений симптом - порушення прикусу: ті чи інші порушення прикусу спостерігаються здебільшого переломів верхньої щелепи.

Симптом "окулярів"

Дуже часто перелом верхньої щелепи супроводжується струсом головного мозку. Основними симптомами струсу є: короткочасний епізод втрати свідомості, біль голови, запаморочення, нудота, часто виникає блювота, шум у вухах, з'являється пітливість, порушується сон. Життєво важливих функцій не порушуються.

Симптоми переломів прогресують у перші хвилини та години після травми. При поєднанні перелому верхньої щелепи з переломом основи черепа можуть спостерігатися порушення нюху. Відчуття стороннього тіла в горлі - не явний симптом - може виникати при значному зміщенні верхньої щелепи взад, у бік носо- і ротоглотки. При таких дислокаціях хворі найчастіше скаржаться на порушення прохідності верхніх дихальних шляхів.

Патогенез перелому верхньої щелепи

Щоб розуміти, як ламається верхня щелепа, слід спочатку зупинитися на її анатомії. Верхня щелепа (лат. maxilla) - парна кістка, яка у дорослої людини є єдиною системою. Вона має дві великі порожнини (верхньощелепні пазухи) і бере участь у формуванні ще трьох порожнин - очниці та порожнини носа. За своєю будовою це ажурна, тонка структура, що у передньо-середній частині черепа.

Вона з'єднана з іншими кістками лицьового скелета і основи черепа: вилицевої, лобової, носової, сльозової, решітчастої, клиноподібної, піднебінної.

Кістки лицьового відділу черепа

Виділяють так звані відростки верхньої щелепи: вилицевий відросток (з'єднується зі вилицевою кісткою і формує ширину обличчя), лобовий відросток (формує плавність профілю спинки носа і опосередковано бере участь у формуванні контурів очниць), піднебінний відросток (формує тверде з протилежною верхньощелепною кісткою) та альвеолярний відросток (містить у собі зуби).

Верхня щелепа: вид зовні

Верхня щелепа є досить міцною структурою, завдяки місцям особливої ​​міцності - контрфорсам, які є кістковими потовщеннями. Розрізняють лобово-носовий, альвеолярно-вилицевий, криловидно-піднебінний і піднебінний контрфорси. Забігаючи наперед, варто сказати, що при оперативному лікуванні переломів верхньої щелепи ці "лінії" використовуються для надійної, ригідної фіксації (остеосинтезу) пошкоджених кісток.

Контрфорси верхньої щелепи

Однак у будові верхньої щелепи є ділянки зниженої міцності. Вони знаходяться вздовж швів, що з'єднують верхню щелепу з іншими кістками лицьового скелета, а також з кістками основи черепа. місцях.

З цієї причини лінія перелому часто проходить не строго за анатомічними межами верхньої щелепи, а зміщується на сусідні, пов'язані з нею кістки. Це пояснює, чому в практиці щелепно-лицьових хірургів зустрічаються не стільки переломи верхньої щелепи, скільки її "виламування" з фрагментами інших кісток обличчя та основи черепа.

Класифікація та стадії розвитку перелому верхньої щелепи

Найчастіше переломи класифікують за Рене Ле Фор. Цей французький хірург систематизував і описав ушкодження кісток середньої зони обличчя, що формуються, експериментально: на голови свіжих людських трупів він надавав різні за напрямом і силою впливу за типом тупої травми. Саме так і було виявлено, що більшість ліній переломів проходить за трьома типами:

  • | тип - нижній або горизонтальний тип, перелом Герена - Ле Фора. Перелом проходить над альвеолярним відростком і піднебінним відростком через бічну та передню поверхні верхньої щелепи, від крилоподібних відростків основної кістки до краю грушоподібного отвору.
  • || тип - середній або пірамідальний перелом, суборбітальний перелом. Лінія перелому проходить через корінь носа, внутрішню стінку очниці і далі - через нижньоочникову щілину вперед по нижній стінці очниці до місця альвеолярно-вилицевого контрфорсу з переломом крилоподібних відростків. Простіше кажучи, верхня щелепа єдиним блоком "від'єднується" від інших кісток середньої зони обличчя.
  • ||| тип - верхній тип (поперечний, суббазальний, він черепно-лицьове роз'єднання). Найгрізніший вид перелому верхньої щелепи, коли відбувається відрив верхньої щелепи разом зі вилицями від мозкового черепа. Як правило, поєднується з важкими пошкодженнями головного мозку.

Класифікація Ле Фор

Відмітні ознаки кожного типу виявляються за рівнем рухливості фрагментів, тяжкості стану хворого та даними додаткових методів дослідження (комп'ютерної томографії).

Помимо классификации Ле Фора существует классификация переломов по Вассмунду, которая отличается лишь отсутствием в линии перелома костей носа. Различают также изолированные переломы отростков, поверхностей и частей верхней челюсти. Однако каждый челюстно-лицевой хирург, занимающийся травматологией, знает, что в жизни всё происходит не совсем так, как написано в книгах. Очень часто верхняя челюсть ломается по другим схемам. Поэтому, готовясь оперировать пациента, хирурги сталкиваются с очень трудоёмкой задачей - им необходимо понять, как собрать этот многооскольчатый "конструктор" с максимальным восстановлением анатомии и функции челюсти через минимальные разрезы с минимальным нарушением кровоснабжения и максимальной стабильностью.

Осложнения перелома верхней челюсти

Усі ускладнення, пов'язані з переломами верхньої щелепи, можна поділити на ранні та відстрочені.

До ранніх ускладнень слід віднести: кровотечі, розвиток підшкірної емфіземи, порушення прикусу, втрату зубів.

Пізні ускладнення переломів різноманітні. Багато в чому розвиток пізніх ускладнень залежить від характеру отриманої травми, рівня перелому та своєчасності наданої допомоги. Найчастішими ускладненнями є:

  • формування посттравматичних деформацій середньої зони особи;
  • порушення прикусу;
  • незрощення переломів щелепи;
  • розвиток хронічних верхньощелепних синуситів через порушення цілісності слизової оболонки пазух та порушення дренажної функції пазух;
  • порушення носового дихання;
  • формирование стойких невритов (воспаления нервов) подглазничных нервов из-за ущемления рубцово-изменёнными отломками сосудисто-нервных пучков. При этом утрачивается чувствительность кожи подглазничной области, слизистой полости рта и зубов в зоне иннервации подглазничного нерва.

Самым грозным осложнением высокого перелома верхней челюсти сочетанного с переломом черепа является ликворея (истечение цереброспинальной жидкости). Кости основания черепа плотно связаны с твёрдой мозговой оболочкой и при нарушении её целостности требуется серьёзное лечение пациента совместно с нейрохирургами. Истечение ликвора из полости черепа может происходить через слуховые проходы, но чаще - через полость носа.

До рідкісних ускладнень слід віднести розвиток менінгіту (запалення мозкових оболонок) та інших внутрішньочерепних запальних ускладнень.

Менінгіт

Однак найчастішими ускладненнями переломів верхньої щелепи є стійкі порушення прикусу та асиметрії обличчя – наслідок несвоєчасного звернення пацієнтів до лікаря та неправильного зрощення уламків. Найефективніший спосіб боротьби з ускладненнями - при отриманні травми і особливо при підозрі на перелом верхньої щелепи необхідно своєчасно звернутися до щелепно-лицьових хірургів або медпрацівників інших спеціальностей.

Діагностика перелому верхньої щелепи

Правильна постановка діагнозу базується на зборі анамнезу, огляді та рентгенологічній картині.

Під час огляду може визначатися:

  • рухливість фрагментів верхньої щелепи або всього верхньощелепного комплексу;
  • "сходинки" через усунення кісткових фрагментів при промацуванні верхньої щелепи через шкіру;
  • порушення чутливості шкіри підочноямкових областей, зубів та слизової оболонки порожнини рота;
  • кровотеча з носа чи порожнини рота;
  • порушення зору (двоєння в очах);
  • порушення руху очного яблука;
  • "симптом верхньоочної щілини" при високих переломах верхньої щелепи у поєднанні з порушенням цілісності очниці: відсутність рухів очного яблука, опущення верхньої повіки, відсутність чутливості верхньої повіки та шкіри чола, розширення зіниці;
  • екзофтальм (зміщення очного яблука вперед);
  • звуки "потріскування" в області лінії перелому при змиканні зубів;
  • порушення носового дихання.

Симптоматика переломів кісток середньої зони обличчя різноманітна, для постановки точного діагнозу потрібно виконання рентгенологічної діагностики. Найсучаснішим і найточнішим методом є комп'ютерна томографія. З її допомогою щелепно-лицьовий хірург має можливість точно визначити локалізацію лінії роз'єднання кісткових фрагментів та тип перелому, вибрати найбільш адекватну та малотравматичну тактику лікування.Комп'ютерна томографія: перелом верхньої щелепи

При підозрі на перелом верхньої щелепи обов'язкова консультація невролога, оскільки у більшості випадків порушення цілісності кісток лицьового скелета супроводжується струсом головного мозку. При констатації перелому основи черепа пацієнта обов'язково має оглянути нейрохірург, офтальмолог, терапевт та інколи лор-фахівець. При поєднаних травмах (наприклад, при ДТП) залучаються загальні хірурги, травматологи.

Лікування перелому верхньої щелепи

При наданні долікарської допомоги пацієнту слід зупинити кровотечу, попередити аспірацію (проникнення в дихальні шляхи) крові та блювотних мас. Якщо нижня щелепа не постраждала і є достатня кількість зубів на обох щелепах, необхідно накласти пращевидну пов'язку, притиснувши нижню щелепу до верхньої або виконати іммобілізацію (знерухомлення) жорстким підборіддям.

Підборіддя праща

При ризиках порушення дихання потрібне негайне введення повітроводу для збереження провідності дихальних шляхів. Крім того, необхідно провести знеболювання та швидке транспортування хворого до спеціалізованих медустанов. Найважливіше на цьому етапі – зберегти життя та здоров'я пацієнта.

Існує безліч методів нехірургічного лікування переломів верхньої щелепи, наприклад, різного типу пов'язки та зовнішні фіксації, які нині практично не застосовуються.

Найчастішим методом ортопедичного лікування переломів є двощелепне шинування - накладання на зубні ряди шин-скоб з репозицією уламків та фіксацією прикусу у звичному для хворого положенні. Цей метод консервативний і малотравматичний, але в ряді випадків не дозволяє отримати хорошу фіксацію фрагментів верхньої щелепи, особливо при високих і складних переломах. У середньому при переломах верхньої щелепи потрібне знерухомлення та обмеження жувального навантаження терміном 4-5 тижнів.

Найсучаснішим та адекватним методом лікування на даний момент є остеосинтез (фіксація титановими накістковими конструкціями) переломів верхньої щелепи. Це хірургічне втручання, яке виконується з внутрішньоротових розрізів. При такому варіанті лікування можна точно зіставити та зафіксувати фрагменти для створення умов їх зрощення.

Остеосинтез верхньої щелепи

При лікуванні високих переломів також використовується коронарний доступ, який дозволяє створити косметичний та широкий доступ до кісток усієї середньої зони обличчя та очних ямок. Своєчасне виконання остеосинтезу дозволяє запобігти пізнім післяопераційним ускладненням, полегшити реабілітацію пацієнта та прискорити терміни одужання.

Переломы с грубыми нарушениями целостности верхней челюсти и значительными смещениями отломков в сторону глотки рекомендуется лечить хирургическими методами. Однозначного мнения относительно других видов переломов нет - тактика диктуется состоянием больного и конкретной клинической ситуацией.

Стоит отметить, что очень важно постоянное ношение межчелюстной фиксации для плотного контакта фрагментов и исключения их подвижности, особенно под действием жевательной нагрузки. Также необходимы качественная гигиена полости рта и наблюдение пациента у челюстно-лицевого хирурга

Восстановление после переломов занимает от четырёх до шести недель, в зависимости от характера перелома, особенностей организма пациента и метода лечения.

Пацієнти з переломами верхньої щелепи на ранніх термінах повинні харчуватися рідкою їжею, на найпізніших термінах - м'якою. Прийом жорсткої їжі та активне жування слід обмежити. Інші рекомендації даються виходячи з загальносоматичних та неврологічних порушень (ліжковий режим тощо).

Прогноз. Профілактика

Прогноз перелому верхньої щелепи відносно сприятливий. Найнеприємнішими з ускладнень, безперечно, є неврологічні. Практично ці ускладнення пов'язані з несвоєчасним зверненням пацієнта за медичною допомогою або з відсутністю динамічного спостереження за пацієнтом.

Правильно підібране та своєчасне лікування, контроль пацієнтів у динаміці – ключ до мінімізації ускладнень та сприятливої ​​реабілітації пацієнтів.

Найкраща профілактика будь-яких переломів щелеп - зведення нанівець можливих причин виникнення переломів і своєчасність звернення пацієнта до лікаря. Можливі ускладнення лікування близькі насправді до ускладнень самих переломів.

Рекомендація від хірурга: уникати ударів в область щелепи та пристібатися в автомобілях – вже на швидкості 40 км/год ударна сила може призвести до перелому верхньої щелепи.