Перелом нижньої щелепи - симптоми та лікування

Перелом нижньої щелепи - це порушення цілісності кістки в одному або кількох відділах.

Варіанти перелому нижньої щелепи

Найчастішою причиною виникнення перелому нижньої щелепи є травматичний фактор. У ряді випадків може йтися про патологічний перелом через деструктивні процеси в кістковій тканині. До таких патологічних процесів відносяться:

  • кісти щелеп;
  • остеомієліт (гнійне запалення кісткових тканин);
  • онкологічний процес.

Кісти щелеп в основному протікають безсимптомно, повільно, але чітко дозволяючи кісткову тканину. Часто патологічний перелом викликають радикулярні (кореневі) та фолікулярні кісти. Перші пов'язані зі змінами в періапікальних тканинах одного або декількох зубів, другі є результатом порушення прорізування зубів, частіше за нижні зуби мудрості.

При онкологічному процесі нижня щелепа може бути як первинним осередком, так і місцем метастазування через або проростання з прилеглих областей, або поширенням зі струмом крові або лімфи. Патологічний процес поширюється до тих пір, поки не зруйнує кісткову тканину нижньої щелепи до тієї стадії, в якій звичайне пережовування може перевести до перелому.

Причини патологічного перелому нижньої щелепи

За власними спостереженнями, вважаю, що переломи нижньої щелепи можна віднести до сезонних захворювань: пік частоти настає з настанням весни, спад - ближче до зими. Сезонність пояснюється отриманням травми під час бійок, частіше за вуличні.

Обставини виникнення перелому нижньої щелепи різноманітні.

⠀⠀⠀⠀Характер травми⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀Кількість хворих, %⠀⠀⠀
Виробничі5,4
Побутові 14,5
Кримінальні66,8
Транспортні9,3
Спортивні3,1
Інші0,9

Це відсоткове співвідношення причин виникнення травм є усередненим. З огляду на індустріалізації відзначається зростання автодорожніх травм. Іноді пацієнти приховують реальну причину отримання каліцтв, тому співвідношення побутових та кримінальних травм насправді інше.

Симптоми перелому нижньої щелепи

Симптоми переломів нижньої щелепи дуже умовно можна поділити на суб'єктивні та об'єктивні.

Суб'єктивні симптоми

Часто пацієнт може не пред'являти жодних скарг через больовий шок, алкогольне/наркотичне сп'яніння, або непритомний через тяжкість стану.

Найчастіше пацієнт скаржиться на біль у нижній щелепі на боці ушкодження. У ряді випадків також зазначає зміну зміни особи, оніміння нижньої губи, кровотеча в порожнині рота, обмеження відкривання рота, неможливість зімкнути щелепи у звичний стан.

Неповне змикання зубів при переломі нижньої щелепи

СкаргиМожлива причина їх виникнення
БільПорушення цілісності кісткової тканини, нестабільність уламків,
пошкодження судин та нервів
Зміна
конфігурації особи
Посттравматичний набряк, утворення гематоми
внаслідок пошкодження великих судин,
суттєве зміщення уламків нижньої щелепи
Оніміння
нижньої губи
Перетин або пошкодження нижнього альвеолярного
або підборіддя
Кровотеча
в ротовій порожнині
Порушення цілісності слизової оболонки порожнини рота,
пошкодження великих судин
Обмеження
відкривання рота
Посттравматична контрактура (зниження розтяжності)
жувальної мускулатури
Зміна при
змиканні зубів
Зміщення уламків нижньої щелепи, порушення
цілісності зубного ряду
 

Об'єктивні симптоми:

  • зміна конфігурації особи пацієнта;
  • кровотеча з лінії перелому;
  • зміна контуру нижньої щелепи при пальпації;
  • дані додаткових методів діагностики (ортопантомограма, КТ, МРТ).

У ході стоматологічного огляду пальпацією можна визначити локалізацію перелому. Для цього необхідно слідувати контурам нижньої щелепи з метою виявлення кісткових сходів. Також локалізація визначається за допомогою тиску підборіддя пензлем: якщо лінія перелому йде в місці проходження нижнього альвеолярного нерва, пацієнт відзначить болючість.

Лінія нижнього альвеолярного нерва

Також при пальпації можна визначити ступінь зміщення кісткових уламків, наявність підшкірних гематом та запального інфільтрату.

Патогенез перелому нижньої щелепи

Поєднання переломів нижньої та верхньої щелепи за різними літературними даними становить 6:1 або навіть 9:1. Це зумовлено анатомічною будовою кістки, а також наявністю про слабких місць.

Так як нижня щелепа має форму дуги, її слабкі місця розташовані в найбільш вигнутих і тонких ділянках: основа і шийка виростка, кут щелепи та області отвору підборіддя.

Часті локалізації перелому нижньої щелепи у відсотках

Існує чотири механізми травматичного перелому нижньої щелепи:

  • перегин;
  • зрушення;
  • стиск;
  • розрив.

Варіанти перелому нижньої щелепи внаслідок перегину:

  • сила, прикладена в ділянку підборіддя, призводить до перелому в ділянці однієї або двох шийок виросткового відростка, іноді в підборідному відділі;
  • сила, прикладена на вузькій ділянці бічного відділу тіла нижньої щелепи, призводить до перелому в місці її застосування - області кута щелепи, тіла та отвору підборіддя;
  • при впливі на бічний відділ на вузькій ділянці нижньої щелепи перелом відбудеться в області основи виросткового зростка з боку місця прикладеної сили (прямий), проте при більшій площі зіткнення постраждає підстава виростка з протилежного боку (непрямої). За таким самим принципом виникають переломи нижньої щелепи в інших відділах.

Механізм зсуву виникає у тих випадках, коли сила прикладена до ділянки кістки без опори. Ця ділянка зсувається щодо ділянки нижньої щелепи, що має опору. При дії сили в ділянку підборіддя або тіла нижньої щелепи перелом відбувається в області гілки щелепи.

Механізм стиснення реалізується при напрямі сили з протилежних сторін назустріч один одному. Він часто трапляється при травмах, отриманих внаслідок автодорожніх пригод.

Механізм розриву виникає при щільно стиснутих щелепах, коли сила спрямована на підборіддя відділ зверху вниз. У цьому випадку скроневий м'яз, рефлекторно скорочуючись, відриває вінцевий відросток від гілки нижньої щелепи. Таке трапляється рідко. Вінцевий відросток частіше ушкоджується при травмах вилицевої дуги, ніж описаному раніше прикладі.

Відрив вінцевого відростка від нижньої щелепи

У патогенезі патологічного перелому нижньої щелепи переважає зменшення міцності кістки у зв'язку з наявністю деструктивних змін через кістозний процес (коренева/фолікулярна кіста), широке відторгнення при остеомієліті та патологічні зміни у зв'язку з розвитком онкологічного процесу. У цьому випадку патологічний перелом може бути спровокований пережовуванням їжі або найменшим впливом у ділянці деструктивного процесу кісткової тканини нижньої щелепи.

Класифікація та стадії розвитку перелому нижньої щелепи

Класифікація переломів нижньої щелепи досить велика.

Залежно від причини виникнення переломи бувають:

  • травматичними – результат впливу зовнішніх факторів, сили яких перевищують компенсаторні резерви зубощелепної системи:

○ невогнепальними;

○ вогнепальними;

  • патологічними – результат деструкції кісткової тканини нижньої щелепи.

По локалізації переломи нижньої щелепи можна поділити на:

  • переломи тіла щелепи:

○ із зубом у щілини перелому;

○ без зуба у щілини перелому;

  • переломи гілки щелепи:

○ самої гілки;

○ вінцевого відростка;

○ виросткового відростка (основи або шийки).

Перелом нижньої щелепи із залученим зубом

За характером перелому розрізняють:

  • перелом без усунення уламків - між фрагментами нижньої щелепи можливий патологічний дефект (розбіжність, лінія перелому), у той же час уламки зіставляються задовільно;
  • переломи зі зміщенням уламків - фрагменти кістки втрачають своє фізіологічне становище і зміщуються під дією будь-яких внутрішніх або зовнішніх факторів (тяжкість великого уламку, тяга жувальної мускулатури, напрям і сила удару, зсув при русі);
  • лінійні переломи;
  • оскольчатые переломи - зустрічаються негаразд часто, утворюються при дії сили щодо відносно невеликому ділянці щелепної кістки (наприклад, при вогнепальному пораненні, ударі молотком).

Відсутність усунення уламків притаманно неповних переломів, у яких частина кісткової тканини зберігає свою цілісність.

Оскольчатим переломам характерна наявність дрібних уламків, які зміщені щодо великих фрагментів. Пацієнти з такими переломами потребують хірургічного лікування у зв'язку з тим, що уламки можуть перешкоджати зрощенню фрагментів та сприяти розвитку ускладнень у ході реабілітації.

Класифікація з МКБ-10:

  • S02.60 Перелом нижньої щелепи (закритий);
  • S02.61 Перелом нижньої щелепи (відкритий).

Відкритий та закритий перелом нижньої щелепи

Перелом вважається відкритим, якщо він локалізований у межах зубного ряду, що пояснюється особливостями прикріплення слизової оболонки ротової порожнини до кісткової тканини нижньої щелепи.

Закритий перелом розташовується поза зубним рядом, може бути в області кута або гілки нижньої щелепи.

Ускладнення перелому нижньої щелепи

  • травматичний остеомієліт;
  • уповільнена консолідація уламків;
  • зрощення уламків у неправильне положення;
  • утворення несправжнього суглоба.

Травматичний остеомієліт зустрічається найчастіше. Причини його виникнення:

  • пізнє надання медичної допомоги через несвоєчасне звернення пацієнта, недообстеження або невиявлення травми при зверненні потерпілого;
  • несвоєчасне видалення зубів з лінії перелому за показаннями - зубів з ознаками перелому кореня або коронкової частини, а також зубів, що не підлягають лікуванню (зруйновані), з осередками інфекції, що заважають правильному зіставленню фрагментів;

Зуби, розташовані на лініях перелому

  • недостатнє зіставлення та скріплення фрагментів нижньої щелепи;
  • інфікування лінії перелому через відсутність антибактеріальної терапії, недотримання режиму, незадовільної гігієни порожнини рота;
  • погіршення трофіки кістки у сфері перелому при скелетуванні кісткової тканини під час оперативного втручання;
  • зниження імунної реактивності пацієнта на тлі супутніх захворювань (вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція).

Виділяють три стадії перебігу травматичного остеомієліту: гостра, підгостра та хронічна.

Гостра стадія розвивається через 3-4 після отримання травми. Характеризується збільшенням посттравматичного набряку м'яких тканин в області перелому, появою неприємного запаху з рота, підвищенням температури тіла та симптомами загальної інтоксикації організму. Захворювання розвивається стрімко, утворюються періапікальні осередки, абсцеси та флегмони. Лікування гострої стадії травматичного остеомієліту полягає у розтині абсцесів та флегмон, антибактеріальної, симптоматичної, десенсибілізуючої, дезінтоксикаційної, загальнозміцнюючої терапії та фізіотерапії. Іммобілізація кісткових уламків є обов'язковою.

У ході підгострого періоду загиблі ділянки кісткової тканини починають обмежуватися здоровою з утворенням секвестрів. При пальпації можна виявити потовщення нижньої щелепи, часто визначаються свищеві ходи. Лікування зводиться до попередження загострення запального процесу, стимуляції імунітету для прискорення формування секвестральної капсули (коробки), застосування вітамінотерапії та фізіотерапії.

У хронічній стадії виявляється потовщення нижньої щелепи внаслідок утворення секвестрів. Нерідкі свищеві ходи з гнійним відокремлюваним, через які визначаються рухливі шорсткі секвестри, які можна визначити рентгенологічно. Лікування полягає в оперативному видаленні секвестрів, у разі нестабільності фрагментів проводиться їхнє закріплення.

Уповільнена консолідація фрагментів відзначається при запізнюванні зрощення на 2-3 тижні. Причин цього може бути кілька:

  • незадовільна фіксація нижньої щелепи при переломі;
  • збереження усунення між фрагментами;
  • утиск м'яких тканин між уламками;
  • недостатнє клітинне харчування;
  • хронічні захворювання пацієнта (діабет, вірусні захворювання).

Профілактика уповільненого перелому нижньої щелепи зводиться до стимуляції захисних сил організму та відновлення кісткової тканини.

Консолідація уламків у неправильне становище виникає при пізньому зверненні пацієнта або несвоєчасному наданні медичної допомоги, нераціональному та ненадійному скріпленні уламків, порушенні лікувального режиму. Діагностувати неправильну консолідацію можна рентгенологічно. Усунення проводиться оперативним методом за допомогою проведення рефрактури, репозиції уламків та остеометалосинтезу.

Неправильне зрощення кісткових фрагментів

Діагностика перелому нижньої щелепи

Діагностика пацієнтів із переломами нижньої щелепи проводиться з метою встановлення локалізації, кількості переломів, а також встановлення травм довколишніх тканин, судин та нервів.

Методи діагностики бувають основними та додатковими (інструментальними).

Основні методи діагностики проводяться стандартним набором інструментів у приймальному спокої, стоматологічному кабінеті чи перев'язувальній. Лікар з'ясовує у пацієнта скарги, дізнається про перенесені захворювання і проведені раніше операції. На цьому етапі дуже важливо встановити час отримання травми, тому що давність відіграє велику роль у подальшій тактиці лікування.

У ході з'ясування причин лікар дізнається, чи була травма отримана в побутових умовах, на виробництві або під час бійки і чи має вона кримінальний характер. У разі отримання травм під час насильницьких дій лікар зобов'язаний повідомити про інцидент у поліцію. Після чого з потерпілим розмовляє співробітник внутрішніх справ, з'ясовуючи подробиці події. У зв'язку з цим часто спостерігається приховування реальних причин травми, і пацієнт вигадує часом дуже безглузді і неправдоподібні історії.

Іноді збирання скарг та анамнезу утруднене або неможливе у зв'язку з важким станом пацієнта, його алкогольним/наркотичним сп'янінням.

Клінічне дослідження починається із зовнішнього огляду, виявляється посттравматична набряклість, зміна кольору шкірних покривів, наявність садна, гематом, кровотеч. Далі проводиться пальпація, у ході якої виявляється характер набряклості, виключається запальний інфільтрат, гематома, підшкірна емфізема. Пальпація нижньої щелепи проводиться симетрично, починаючи з гілки нижньої щелепи, закінчується у підборідному відділі. Наявність кісткової сходинки свідчить про перелом нижньої щелепи. Також визначається ступінь рухливості фрагментів та напрямок їх зміщення.

При огляді ротової порожнини особлива увага приділяється слизовій оболонці альвеолярної частини нижньої щелепи, виявлення порушень цілісності та кровотеч. Визначається співвідношення зубних рядів, усунення центральної лінії нижньої щелепи при відкриванні та закриванні порожнини рота. Орієнтирами є вуздечки губ, лінія між центральними різцями верхньої та нижньої щелепи.

Найчастіше відкривання порожнини рота при переломах щелепи обмежене. При похитуванні нижньої щелепи, спираючись на жувальні зуби та базальний край, можна визначити ступінь патологічної рухливості нижньої щелепи та локалізацію перелому.

Додаткові методи діагностики:

  • Рентгенограма: проводиться рентгенограма черепа у прямій проекції з метою виключення переломів інших відділів особи та рентгенограма нижньої щелепи у бічних проекціях, аналізується кількість переломів, наявність або відсутність зміщення, діастаз (щілина) та наявність зубів у лінії перелому.
  • Ортопантомограма - сучасніший метод, функціонал як у рентгенограми. Проводиться один розгорнутий знімок, можна переглядати на екрані монітора із застосуванням різних програм.

Ортопантомограма нижньої щелепи

  • Комп'ютерна томографія дозволяє найбільш точно виявити переломи нижньої щелепи, виміряти відстань усунення уламків, діастазу, встановити розмір і кількість уламків, наявність сторонніх тіл. За допомогою певних режимів налаштування можна визначити порушення м'яких тканин (м'язів, судин, нервів) та наявність гематом.

КТ у режимі 3D реконструкції

  • Оцінка загального стану організму - обстеження органів та систем організму, виявлення вірусних та хронічних захворювань. Для цього проводиться фізикальне обстеження, цифрова рентгенограма органів грудної клітки, ультразвукове дослідження, лабораторні методи діагностики. За потреби проводяться консультації суміжних спеціалістів. Усе це допомагає підібрати пацієнту максимально ефективну терапію з урахуванням особливостей конкретного клінічного випадку.

Лікування перелому нижньої щелепи

При лікуванні пацієнтів із переломами нижньої щелепи визначаються такі цілі:

  • проведення зіставлення та надійної фіксації фрагментів нижньої щелепи;
  • створення найбільш прийнятних умов для зрощення щелепи (режим, лікарська та фізіотерапія);
  • профілактика ускладнень

Методи лікування переломів нижньої щелепи можна розділилися на медикаментозні, консервативні та хірургічні.

Медикаментозне лікування

Мета медикаментозної терапії - зниження болю та посттравматичного набряку м'яких тканин, профілактика ускладнень, якнайшвидше загоєння кісткової рани.

Для реалізації цілей застосовується антибактеріальна, протизапальна, десенсибілізуюча (протиалергічна) терапія, а також фізіотерапія, вітамінотерапія та препарати кальцію.

Консервативне лікування

Найчастішими методами консервативної іммобілізації уламків є використання шини Тігерштедта та шини Васильєва.

Шину Тігерштедта винайдено зубним лікарем російської армії С.С. Тігерштедтом за часів першої світової війни (1915 року). Її види:

  • гладка шина-скоба;
  • шина з розпірним вигином;
  • двощелепна шина з зачіпними петлями та міжщелепною тягою.

Шина із зачіпними петлями широко застосовується й у наші дні. Вона є індивідуальною, виготовляється із алюмінієвого дроту діаметром 1,8-2,0 мм. Фіксується на зубні ряди верхньої та нижньої щелепи бронзово-алюмінієвим дротом діаметром 0,5-0,6 мм або дротом із нержавіючої сталі діаметром 0,4-0,5 мм. Для міжщелепної фіксації використовуються міжщелепні гумові тяги.

Фіксація зубних рядів за допомогою шини із зачіпними петлями

Шина Васильєва - стандартна стрічкова шина, виготовлена ​​з нержавіючої сталі завтовшки 0,26-0,28 мм із зачіпними тягами. Для фіксації на зубні ряди використовується дріт, як і фіксації шини Тигерштедта. Для міжщелепної фіксації також використовуються гумові тяги.

Хірургічне лікування

Оперативні методи лікування переломів нижньої щелепи нині знаходять дедалі більше застосування.

Показання до операції:

  • неможливість застосування консервативних методів іммобілізації (беззуба щелепа, велика кількість відсутніх зубів, рухливі чи зруйновані зуби);
  • збереження усунення уламків після іммобілізації міжщелепними шинами;
  • патологічні переломи;
  • оскольчаті переломи, що вимагають ревізії кісткової рани;
  • попадання м'яких тканин у щілину перелому, що перешкоджає задовільному зіставленню фрагментів;
  • переломи із порушенням цілісності шкірних покровів;
  • неконсолідовані переломи (із уповільненими термінами зрощення або утворенням "хибних суглобів");
  • переломи виросткового нижньої щелепи з вивихом або підвивихом головки скронево-нижньощелепного суглоба;
  • особливості психіки пацієнта

Види доступів: зовнішній (защелепний, підщелепний) та внутрішньоротовий.

Зовнішній доступ характеризується великою візуалізацією операційного поля та широким відшаруванням м'язової тканини. Даний метод небезпечний перетином гілок лицьового нерва та формуванням післяопераційних рубців.

Внутрішньоротовий доступ, володіючи низкою очевидних переваг, має і недоліки:

  • вимагає від хірурга певних навичок;
  • необхідний набір інструментів, у тому числі ендовідеохірургічна підтримка;
  • недостатня візуалізація операційного поля ускладнює точне зіставлення фрагментів перелому.

В даний час використовуються такі види матеріалів для з'єднання кісткових уламків:

  • Спиця Кіршнера - проводиться внутрішньокісткове введення спиці в обидва фрагменти з подальшим видаленням після повного зрощення перелому.

Тимчасова установка спиці Кіршнера

  • Скоби з металу з ефектом пам'яті форми - зроблені з нікелід-титану, легко деформуються при охолодженні рідким азотом, повертаються в початкову форму при температурі тіла людини. Даний метод забезпечує задовільне зіставлення та компресію.
  • Мініплати з титану мають різну геометрію, фіксуються шурупами, міцно з'єднуючи уламки. Після повної консолідації вони зазвичай не видаляються.

Фіксація уламків з використанням мініплат з титану

  • Мініплати з біодеградованих матеріалів - фіксація уламків з їх допомогою набуває широкого застосування. Особливістю цих матеріалів є здатність повністю розкладатися протягом часу з утворенням нетоксичних сполук, що виводяться організмом природним шляхом.

Прогноз. Профілактика

За своєчасного звернення пацієнта за медичною допомогою, проведення комплексної діагностики та правильної тактики лікування пацієнта прогноз перебігу захворювання сприятливий.

При описі профілактики переломів нижньої щелепи можна зіткнутися із труднощами. Наприклад, як унеможливити виникнення перелому нижньої щелепи кримінального походження? Безумовно, варто відмовитися від прогулянок у темний час доби, уникати конфліктних ситуацій тощо, проте це теорія, яка, як відомо, має з практикою мало спільного.

Поради щодо профілактики виникнення інших видів травм:

  • профілактика професійних травм переважно зводиться до дотримання правил техніки безпеки;
  • профілактика автодорожніх травм - це проведення своєчасного технічного обслуговування автомобіля та дотримання правил техніки безпеки на дорогах;
  • профілактика побутових травм полягає у дотриманні правил техніки безпеки та веденні здорового способу життя.

Всі ці заходи є дуже умовними і дозволяють лише знизити ризик отримання травми.

Профілактикою патологічних переломів є запобігання поширенню деструктивних змін:

  • лікування чи видалення уражених зубів;
  • періодичне проведення рентгенограм нижньої щелепи з метою виявлення хронічних осередків інфекції, які під час стоматологічного огляду виявити часом неможливо.

Профілактика ускладнень переломів нижньої щелепи полягає у своєчасному зверненні пацієнта за медичною допомогою, повноцінної діагностики, комплексного лікування, створення оптимальних умов для реабілітації. Також необхідно дотримання пацієнтом режиму, порожній прийом терапії, дотримання рекомендацій лікаря.