Перелом хребта - симптоми та лікування

Перелом хребта (spinal fracture) - це важка травма, за якої порушується цілісність хребта. Від впливу великої сили можуть зламатися будь-які елементи хребців: тіло, дуги та різні відростки. Внаслідок цього пацієнт надовго втрачає працездатність, а іноді стає інвалідом.

Перелом позвоночника

Поширеність

На переломи хребта припадає 0,4–0,5 % всіх випадків переломів кісток, 20–40 % з них супроводжується ушкодженнями спинного мозку. Вони можуть спричинити важкі ускладнення та призвести до інвалідності, тому потребують ранньої діагностики та адекватного лікування.

Причини перелому хребта

  • падіння з висоти;
  • послизнення на льоду або іншій твердій поверхні;
  • стрибки у воду головою вперед;
  • дорожньо-транспортні пригоди;
  • виробничі травми;
  • удари у область хребта.

Причины переломов позвоночника

Пошкодити хребет можна після падіння не лише на спину, голову чи сідниці, а й на ноги. Близько 10% всіх переломів кістки п'яти, отриманих через приземлення на п'яти, супроводжується пошкодженням хребта.

Часто переломи хребта, особливо компресійні (зі здавленням хребців), виникають і натомість остеопорозу - захворювання, у якому зменшується щільність кісток. Системний остеопороз може бути наслідком гормональних змін, ендокринних захворювань, генетичних порушень, незбалансованого харчування, патології крові, хронічних запальних процесів, порушень метаболізму, а також тривалого прийому деяких ліків.

Хвороба частіше зустрічається у людей похилого віку, оскільки вміст мінералів у кістках хребта з віком знижується до 43%. В результаті цього кістки стають крихкими, що підвищує ризик отримати травму при різкому русі, аж до переломів хребта.

Симптоми перелому хребта

Перелом хребта може статися у будь-якому його відділі: шийному, грудному, поперековому чи крижовому. Від цього багато в чому залежить характер симптомів, що виникають.

Найчастіше основним симптомом є біль. Вона може бути зосереджена безпосередньо в місці травми або носити корінцевий (сегментарний) характер, тобто відчуватися по всій довжині спинномозкового нерва. Корінковий характер болю спостерігається в тому випадку, якщо спинний мозок або його коріння ( початкові ділянки спинномозкових нервів ) уражені кістковими уламками або здавлені.

Спинномозговые корешки и нервы

Пошкодження чи здавлення нервів, зазвичай, призводить до розладу чутливості у частинах тіла, які іннервуються відповідними спинномозковими нервами. Наприклад, пошкодження корінця, що виходить між 5-м і 6-м шийними хребцями (С5 і С6), викликає розлад чутливості по задній поверхні грудної клітки, задньозовнішньої поверхні плеча і передпліччя і над лопатками. Також виникає парез (зниження сили) м'язів плеча: пацієнт не може відвести руку убік, вищий за горизонтальну площину. Така поразка з відповідною клінічною картиною називається парезом Ерба - Дюшена.

При пошкодженні корінця на рівні 3-го поперекового хребця (L3) з'являється оніміння та біль у передній поверхні стегна з поширенням на внутрішню поверхню колінного суглоба та гомілки. Крім цього, у пацієнта знижується сила в м'язах стегна, тому йому стає важко спиратися на ногу, стояти і ходити.

Здавлення або пошкодження нижніх поперекових та крижових корінців може порушити іннервацію сечового міхура та прямої кишки. У цьому випадку людина не зможе контролювати сечовипускання та дефекацію.

Области иннервации спинномозговых нервов

Залежно від місця перелому, хворі намагаються зайняти вимушене становище. Змінюються фізіологічні вигини та вісь хребта, рефлекторно напружуються м'язи спини. Часто утворюється припухлість з випиранням остистого відростка в області травми або, навпаки, згладжуються контури паравертебральних (прихребцевих) м'язів.

Симптоми переломів шийних хребців:

  • болі в області шиї, які іноді поширюються на плечі, руки та голову, посилюються при згинанні/розгинанні рук та поворотах голови;
  • порушення чутливості та рухливості рук;
  • людина прагне підтримати голову руками (характерно для перелому зубоподібного відростка 2-го шийного хребця);
  • ноги або руки не рухаються, або їхня активність знижена.

Симптоми переломів грудного відділу хребта:

  • болі в спині, що посилюються при диханні та фізичній активності;
  • складно перевернутися зі спини на живіт;
  • порушена чутливість і рухливість грудної клітки, іноді рук та ніг;
  • дискомфорт у серці;
  • біль у животі, іноді з відчуттям здуття;
  • ноги не рухаються, або їхня активність знижена.

Симптоми переломів хребців поперекового відділу:

  • болі в попереку, нерідко оперізують, що посилюються при нахилах корпусу;
  • порушення чутливості та рухливості ніг;
  • напруга довгих м'язів спини (симптом «віжків»).

Більшість компресійних переломів хребта, що виникли на фоні остеопорозу, протікають без виразних ознак. Іноді зменшується зростання або посилюється викривлення грудного відділу хребта (патологічний кіфоз), у якому з'являється сутулість чи горб.

Компрессионный перелом позвонка усиливает кифоз

Патогенез перелому хребта

Переломи виникають через прямий або опосередкований механічний вплив на хребет. Якщо травмуюча сила занадто висока, кістки хребта деформуються. Залежно від напрямку сили впливу утворюються уламки або стискається тіло хребця.

При остеопорозі перелом може виникнути навіть при слабкому зусиллі, що деформує. У складних випадках до патологічного процесу залучаються і міжхребцеві диски.

Кости позвоночника в норме и при остеопорозе

При переломі хребта кісткові уламки можуть зміститися і стиснути спинний мозок і спинномозкові корінці з кровоносними судинами, що їх супроводжують. Здавлення нервів порушить передачу електричних імпульсів до відповідних органів та тканин, що негативно позначиться на їхній роботі. Якщо пережимаються кровоносні судини, порушується харчування спинного мозку, що також негативно впливає на роботу органів.

Класифікація та стадії розвитку перелому хребта

Класифікація залежно від пошкоджених структур хребта:

  • Переломи тіл хребців:
  • Компресійні - клиноподібні переломи, що виникають через посилений тиск на тіла хребців з їх одночасним стисненням. При цьому передня частина хребця сплющується і він набуває форми клина. Найчастіше компресійні переломи тіл хребців спостерігаються в області грудопоперекового переходу: 11-го та 12-го грудних хребців (Th11 та Th12) та 1-го поперекового (L1).
  • Оскольчаті - переломи, у яких утворюються окремі кісткові фрагменти, що загрожує ушкодженням м'яких тканин.
  • Вибухові переломи з руйнуванням хребця по всій площі. Виникають через вплив дуже потужної сили, спрямованої по вертикалі.
  • Переломи дуг хребців.
  • Переломи суглобових відростків.
  • Переломи остистих відростків.
  • Переломи поперечних відростків.

Строение позвонка

Класифікація в залежності від стабільності перелому:

  • Стабільні – ізольоване пошкодження заднього, переднього чи середнього опорного комплексу хребта. Найчастіше це компресійні переломи та відривні переломи країв тіла хребців, у яких положення хребця щодо центральної осі не порушується, зокрема під час рухів. Завдяки цьому вони рідко спричиняють ускладнення.
  • Нестабільні – пошкодження двох або трьох опорних комплексів хребта. Виражене порушення цілісності кісток, міжостистих, надостистих, жовтих зв'язок та міжхребцевих дисків провокує зміщення хребців. Це створює передумови до компресії (здавлення) спинного мозку та його кровоносних судин, що викликає сильні болі та порушення неврологічних функцій. Такі ситуації типові для клиноподібної компресії хребця більш ніж половину висоти його тіла.

Ступені нестабільності при переломі хребта:

  • 1-а міра - механічна нестабільність. У місці травми хребет патологічно рухається, що виникає безпосередньо в момент отримання травми або з часом.
  • 2-й ступінь - неврологічна нестабільність. Здавлення або порушення цілісності спинного мозку та спинномозкових корінців кістковими фрагментами хребця під час одержання перелому або при його лікуванні.
  • 3-й ступінь - поєднання механічної та неврологічної нестабільності.

Існує універсальна класифікація переломів (AO/ASIF). Вона визначає тип, групу, підгрупу перелому кожного сегмента кістки та деталізує тяжкість ушкодження.

  • Тип А - травми хребців, що супроводжуються стисканням його тіла:
  • AI - вбиті переломи (відрізняються стабільністю);
  • AII - розколювання хребця;
  • AIII – вибухові переломи.
  • Тип В - травми передніх і задніх опорних комплексів з їх розтягуванням і найчастіше механічною нестабільністю:
  • BI – заднє пошкодження з переважним розтягуванням м'язово-зв'язувального апарату;
  • BII – травма заднього комплексу з переважним пошкодженням кісткової тканини;
  • BIII - переднє пошкодження, що торкається міжхребцевого диска.
  • Тип С - пошкодження передніх та задніх опорних комплексів з їх поворотом щодо осі хребта, що завжди супроводжується механічною нестабільністю:
  • CI – травми з компресією тіл хребців;
  • CII - травми з розтягуванням опорних колон хребта;
  • CIII - фрагменти зсунуті у горизонтальній площині.

Универсальная классификация переломов

Залежно від наявності ускладнень виділяють:

  • Ускладнені переломи хребта – з пошкодженням спинного мозку та/або спинномозкових нервів.
  • Неускладнені - без пошкодження спинного мозку та спинномозкових нервів.

Ускладнення перелому хребта

Ризик ускладнень різко збільшується за несвоєчасного початку лікування. Основними небажаними наслідками таких травм є:

  • Сегментарна нестабільність – патологічна рухливість хребців. У цьому випадку виникає постійний біль, швидко розвиваються та прогресують дегенеративні зміни та здавлюються нервові структури.
  • "Старчий горб" - збільшення грудного вигину хребта. Такий горб викликає постійні болі, які залежать від становища тіла. Стан більш типовий для хворих похилого віку.
  • Компресія або розрив корінців та самого спинного мозку. Приводить до важких неврологічним порушенням, аж до паралічу, втрати контролю над сечовипусканням та дефекацією, імпотенцією .

Осложнения компрессионного перелома позвоночника

Найбільш тяжкі ускладнення спостерігаються у пацієнтів, які постраждали у ДТП. По-перше, близько 90% таких травм хребта мають поєднаний множинний характер. По-друге, вони супроводжуються травматичним шоком.

Переломи задніх елементів хребців шийного відділу можуть спровокувати пошкодження хребетних артерій, що спричинить розвиток синдрому, подібного до стовбурового інсульту.

Діагностика перелому хребта

Всіх хворих, які надходять до стаціонару з високоенергетичною травмою (після ДТП, падіння з висоти тощо), слід розцінювати та лікувати як пацієнтів із пошкодженням хребта доти, доки не підтвердиться відсутність травми хребта на всіх рівнях.

Етапи діагностики:

  • Опитування потерпілого чи свідка події.
  • Огляд та пальпація (промацування) хворого.
  • Визначення неврологічного статусу пацієнта.
  • Інструментальна діагностика.

Для повноцінної діагностики стаціонар повинен бути оснащений цілодобово працюючим спіральним комп'ютерним та високопідлоговим магнітно-резонансним томографом.

Опитування та огляд

Потрібно уточнити, коли і за яких обставин сталася травма. Запитати, чи є біль, рухові чи чутливі порушення. Це допоможе зрозуміти характер пошкодження.

Щоб виявити перелом хребта, лікар проводить візуальний огляд пацієнта, оцінює стан м'язів спини, характер фізіологічних згинів, особливості становища остистих відростків та відчуття хворого при їх пальпації (промацуванні).

Також лікар проводить спеціальні тести, наприклад, просить пацієнта підняти прямі ноги лежачи на спині, легко натиснути або постукати по п'ятах. Виникнення чи посилення болю у своїй може свідчить про пошкодження хребта. Ці тести може проводити лише лікар, робити їх самостійно небезпечно!

Визначення неврологічного статусу

При оцінці неврологічного статусу у хворих з ушкодженням хребта доцільно використовувати шкалу ASIA/ISCSCI (США). Це міжнародний стандарт для оцінки пошкоджень спинного мозку на підставі клінічних проявів. Як критерії стану спинного мозку використовуються: м'язова сила, тактильна та больова чутливість, рефлекторна активність в аногенітальній зоні. Двигуни оцінюють перевіркою сили 10 контрольних груп м'язів, співвіднесених з сегментами спинного мозку.

Орієнтуючись на неврологічний статус, можна визначити, наскільки травмований спинний мозок через перелом хребта. Пошкодження спинного мозку може бути повним та неповним:

  • Повне пошкодження буває анатомічним, наприклад, при розриві спинного мозку, або функціональним. При функціональному пошкодженні розриву немає, але через сильне здавлення або забиття функції мозку в зоні травми відсутні, цей стан називають спинальним шоком. Воно може тривати від 3 до 30 днів.
  • До неповних ушкоджень відносять струс спинного мозку та його забій. При струсі виникають легкі неврологічні розлади. Зазвичай вони проходять протягом перших 3 - 7 діб і не супроводжуються морфологічними змінами спинного мозку та його корінців. При забиття речовина мозку повністю або частково руйнується. При цьому виникають крововиливи, ділянки ішемії (недостатнього кровопостачання), некрозу (омертвіння) та регіональні набряки. Неврологічні розлади у разі зберігаються понад 7 діб.

Неповні ушкодження спинного мозку можуть супроводжуватися різними клінічними синдромами:

  • Центромедулярний синдром  - порушення рухових функцій у руках, аж до повного паралічу. М'язова сила ніг теж знижена, але не так сильно, найчастіше людина може ходити. Цей синдром виникає при пошкодженні спинного мозку у шийному відділі.
  • Переднемедулярний синдром - порушення рухових функцій, больової та температурної чутливості із збереженням пропріоцептивної чутливості (почуття власного руху та положення тіла).
  • Синдром Броун-Секара  – порушення рухових функцій та пропріоцептивної чутливості на боці пошкодження та втрата больової та температурної чутливості на протилежному боці. Таке половинне ушкодження спинного мозку характерне для ножових поранень та пухлин.
  • Синдром ураження конуса та кінського хвоста - слабкість у м'язах ніг, порушення сечовипускання та дефекації через зниження тонусу сечового та анального сфінктерів.

При хребетно-спинно-мозковій травмі (ПСМТ) важливо відрізнити здавлення спинного мозку, його магістральних судин та корінців від інших видів ушкоджень, що лікуються без операції. Тому у кожного хворого з ПСМТ потрібно підозрювати здавлення мозку доти, доки воно не буде виключено інструментальними дослідженнями.

Інструментальна діагностика

При переломах хребта можуть виконуватись: спондилографія (рентгенографія хребта), спіральна комп'ютерна томографія (СКТ), КТ-мієлографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Рентгенографія. Обов'язково проводиться якщо немає можливості виконати СКТ. Знімки робляться у двох проекціях, що дозволяє оцінити стан хребців. За допомогою рентгенографії можна виявити зміну осі хребта, порушення контурів, зсув та вивих хребців, деформацію їх тіл та інших елементів. Однак рентгенографія хребта не дозволяє вибрати оптимальну тактику лікування, тому що на рентгені не завжди видно обсяг пошкоджень та характеристики перелому.

Перелом позвоночника на рентгене

Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ). За допомогою СКТ можна більш точно оцінити перелом: визначити його рівень, кількість пошкоджених хребців, виявити переломи дужок та ін. Також СКТ дозволяє побачити кісткові уламки, що змістилися, які не видно на рентгені.

КТ-мієлографія. Допомагає визначити локалізацію та протяжність здавлення спинного мозку, прохідність простору між твердою та павутинною мозковими оболонками , розміри спинного мозку та хребетного каналу.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Проводиться якщо після всіх досліджень залишилися сумніви в діагнозі, а також при підозрі на пошкодження міжхребцевих дисків.

Перелом позвоночника на КТ

Не завжди потрібно виконувати всі ці дослідження. Найбільш оптимальними методами є СКТ та МРТ. Вони дозволяють встановити правильний діагноз у 95 - 98% пацієнтів. У відділеннях реанімації рентгенографія хребта у 80 – 90 % хворих є неінформативною, тому доцільно одразу провести спіральну КТ усіх відділів хребта, а при підозрі на поєднану травму – СКТ всього тіла.

Денситометрія. Проводиться літнім пацієнтам, а також за підозри на остеопороз. Спеціальний апарат за допомогою рентгенівського випромінювання та ультразвуку визначає щільність кісток, рівень кальцію та товщину поверхневого шару кісток. Після цього порівнює отримані дані із нормальними показниками.

Денситометрия

Лікування перелому хребта

Лікування переломів хребта може бути консервативним чи хірургічним. Але в будь-якому випадку потрібна якомога рання діагностика та оцінка стану пацієнта, щоб знизити ймовірність розвитку ускладнень.

Консервативне лікування

Консервативні методи можна застосовувати у легких випадках. Характер та тривалість лікування визначаються в індивідуальному порядку. Для лікування використовуються:

  • Одномоментна репозиція. Під місцевою анестезією або наркозом хребет розгинають, щоб розправити зламаний хребець. Після цього накладають гіпсовий корсет, через 3 тижні змінюють його на ортопедичний. Показана при компресії тіла хребця більш ніж на половину висоти за відсутності пошкоджень дужок та відростків.
  • Функціональна репозиція. Полягає у витягуванні хребта та дотриманні постільного режиму. При цьому дуже важливо якомога раніше розпочати займатися лікувальною фізкультурою. Показано при компресійних переломах.
  • Поступова репозиція. Протягом 1 – 2 тижнів хребет поетапно розгинають за допомогою валика, який під місцевою анестезією підкладають під поперек. Це положення фіксують корсетом. Потім збільшують висоту валика та повторюють процедуру. Використовується при неускладнених компресійних переломах зі зниженням висоти тіла хребця менш як на третину.

Постепенная репозиция

При переломах відростків показано іммобілізацію (знерухомлення), рухову активність потрібно знизити. У всіх випадках призначаються анальгетики, щоб зменшити біль, та препарати кальцію для зміцнення кісток. При діагностуванні остеопорозу призначають бісфосфонати.

У всьому світі визнають важливість ранньої мобілізації пацієнтів при переломах хребта. Це дозволяє зменшити втрату кісткової маси та знизити ризик інвалідизації, що особливо актуально для пацієнтів із остеопорозом.

Обязательно назначается индивидуально подобранная лечебная физкультура (ЛФК), а также физиотерапия: ультрафиолетовое облучение (УФО) выше места травмы, ультравысокочастотная терапия (УВЧ), электрофорез с кальцием и фосфором, индуктометрия. В большинстве случаев ЛФК проводится с первых дней, это ускоряет процесс восстановления, снижает риск развития мышечной атрофии и уменьшает боли.

Хирургическое лечение

Показания к проведению операции:

  • открытые повреждения позвоночника;
  • нестабильные и оскольчатые переломы позвоночника;
  • осложнённые переломы позвоночника;
  • нарастание неврологической симптоматики на фоне консервативной терапии, что может проявляться прогрессирующим снижением мышечной силы, потерей болевой чувствительности, параличом и пр.;
  • выраженные нарушения ликвородинамики (движения спинномозговой жидкости), что говорит о нарастающем сдавлении спинного мозга.

В зависимости от сложности клинического случая выбирают один из видов хирургического вмешательства:

  • Вертебропластика - малоинвазивная операция, при которой с помощью пункционной иглы в тело повреждённого позвонка вводят костный цемент на основе полиметилметакрилата. Это вещество заполняет собой все полости и затвердевает в течение 10 минут, формируется высокопрочный конгломерат. Операция применяется при компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка менее чем на 70 %.

Вертебропластика

  • Кифопластика - малоинвазивная операция, похожая на вертебропластику. На первом этапе в тело сломанного позвонка специальной иглой вводят баллон, раздувают его под давлением и таким образом восстанавливают анатомию тела позвонка. Затем баллон убирают, а в образовавшуюся полость вводят цемент. Такой метод позволяет лечить компрессионные переломы с уменьшением высоты позвонка более чем на 70 %.

Кифопластика

  • Транспедикулярная фиксация - операция, при которой в точке пересечения отростков устанавливают титановые винты и объединяют их титановыми штангами, чтобы обеспечить равномерное распределение нагрузки. Операция проводится при сложных, в том числе оскольчатых и нестабильных переломах, требующих жёсткой фиксации костных структур и удаления сильно повреждённых межпозвоночных дисков.

Транспедикулярная фиксация

Лечение переломов на фоне остеопороза в 96 % случаев оказывается успешным, если транспедикулярную фиксацию сочетать с вертебропластикой тела повреждённого позвонка.

При тяжёлых травмах операции проводят в два этапа: удаляют тело сломанного позвонка и устанавливают протез. Чтобы восстановить нормальную анатомию или устранить выраженную компрессию спинного мозга и его корешков, проводят ламинэктомию (удаление дужки позвонка и фрагмента или всего межпозвоночного диска).

В последующем устанавливают титановые фиксаторы или аутотрансплантаты. Удалённые межпозвоночные диски заменяют искусственными кейджами, эндопротезами и добиваются полного спондилодеза (обездвиживания позвонков).

Реабилитация после перелома позвоночника

В восстановительный период нельзя поднимать тяжёлые предметы и лучше избегать сидячего положения, пока нет разрешения лечащего врача.

Чтобы укрепить мышцы спины и сформировать естественный корсет, поддерживающий позвоночник в правильном положении, проводится ЛФК. В большинстве случаев к ЛФК приступают уже на 2–10 сутки после получения травмы или проведения операции.

Величину нагрузки и характер упражнений определяет реабилитолог в соответствии с состоянием пациента, видом полученного перелома и проведённым лечением. Сначала занятия проводятся в положении лёжа. Постепенно нагрузку увеличивают и усложняют упражнения, но очень важно избегать резких движений и попыток ускорить процесс. Сроки перехода в вертикальное положение обсуждаются индивидуально.

Одним из эффективных видов реабилитации при переломе позвоночника является плавание, поскольку в воде нагрузка на позвоночник резко снижается. В первые несколько месяцев восстановительного периода рекомендуется плавать в стиле «кроль» на спине, затем полезно перейти на «брасс».

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от сложности клинического случая, наличия поражения спинного мозга и качества реабилитации. Для молодых пациентов с неосложнёнными переломами прогноз благоприятный. При осложнённых травмах есть риск инвалидизации пациента.

В качестве профилактики переломов позвоночника рекомендуется:

  • избегать возможных травмирующих ситуаций;
  • увеличить физическую активность;
  • женщинам в период менопаузы проводить заместительную гормональную терапию.

Чтобы как можно раньше выявить остеопороз, после 40 лет необходимо регулярно обследоваться. А при его обнаружении принимать препараты кальция с витамином Д3 .