Перелом гомілки - симптоми та лікування

Перелом гомілки (Fracture of lower leg) - це порушення цілісності великогомілкової або малогомілкової кістки. При переломі людина не може спертися на ногу, виникає гострий біль, змінюється довжина та конфігурація гомілки.

Перелом гомілки

Поширеність

У Росії травми великих кісток скелета (плечової, стегнової та великогомілкової кістки) - це основна причина смерті пацієнтів молодше 40 років. Переломи кісток гомілки займають перше місце серед пошкоджень довгих трубчастих кісток: на них припадає від 20 до 37,3% випадків.

Причини переломів гомілки

Ушкодження гомілки найчастіше відбуваються при автодорожніх аваріях, падінні з висоти, заняттях спортом, катанні на ковзанах та на лижах.

При переломі гомілки нерідко ушкоджується кілька кісток, наприклад:

  • при автодорожній аварії перелом центральної частини великогомілкової кістки часто поєднується з травмою верхнього кінця малогомілкової кістки;
  • падіння з великої висоти може призвести до перелому нижнього кінця великогомілкової кістки та зовнішньої кісточки.

Чим швидше надано медичну допомогу і за необхідності проведено операцію, тим рідше розвиваються ускладнення.

Симптоми перелому гомілки

Одна з перших ознак перелому - це гострий біль, який виникає через пошкодження м'яких тканин. Найчастіше вона не проходить, навіть якщо нога зафіксована і не рухається, та вщухає лише після медичної допомоги.

Біль локалізується в зоні перелому та посилюється при дотику або натисканні. При рухах вона може поширюватися вище по нозі, але, як правило, людина цього не помічає, бо біль дуже сильний.

Набряк м'яких тканин, що наростає, - другий характерний симптом, який розвивається в перші години після травми. При набряку часто виникає місцева ішемія, тобто погіршується кровообіг через звуження або повну закупорку просвіту артерії. Крім того, через набряк в області перелому розвивається додаткове подразнення, ушкоджуються м'які тканини та посилюється біль.

Гематома утворюється в місці перелому за набряком через пошкодження дрібних судин оточуючих і кісткових тканин. Гематома посилює набряк і біль, тому поки не зупиниться внутрішня кровотеча, набряк наростатиме - так замикається коло симптомів. Щоб його перервати, ногу слід зафіксувати.

Гематома

Деформація ноги і неможливість спертися завжди супроводжують переломи гомілки. Помітити їх можна одразу після травми.

Характерне потріскування уламків (крепітація), клацання і виражений хрускіт у сфері травми - це достовірні ознаки перелому гомілки. Патологічна рухливість гомілки, нетипові рухи в нозі, що спричиняють гострий біль, також свідчать про перелом. Зазвичай через сильний біль пацієнти максимально щадять ногу, намагаються не ворушити нею і не дають до неї доторкнутися.

Перелічені симптоми завжди оцінюються у сукупності: що більше ознак виявлено, то ймовірніше перелом.

Патогенез перелому гомілки

Виділяють два види проявів перелому гомілки: місцеві, що виникли у травмованій нозі, та системні, що зачіпають весь організм.

Основний місцевий прояв перелому гомілки - це гострий біль, який геть-чисто позбавляє бажання рухати ногою.

М'язи гомілки в момент травми рефлекторно скорочуються, що посилює перелом: гострі кісткові уламки зміщуються і пошкоджують м'язову тканину. Чим товстіша кістка і сильніше розвинений м'язовий каркас, тим ймовірніше, що кісткові уламки змістяться.

При мимовільному скороченні м'язів із пошкоджених дрібних судин починається кровотеча. У зоні перелому з'являється гематома, розвивається набряк м'яких тканин та біль посилюється.

Незалежно від типу перелому приблизно з 10-го дня гематома стає основою для кісткової мозолі. Кістковий мозоль - це майбутня сполучна тканина, яка при загоєнні перетворюється на кістку. Період утворення мозолі триває до двох тижнів, у цей час можуть виникати системні прояви перелому: загострюються хронічні захворювання, підвищується температура та систолічний (верхній) тиск.

Надалі, завдяки активному кровопостачанню та доставці мінеральних елементів, формується вторинна кісткова мозоль і перелом зростається.

Важливу роль зрощенні перелому грає кровопостачання кістки, наявність кісткових уламків, відстань з-поміж них і тип фіксації. Переломи без уламків зростаються краще, ніж оскольчасті. Осколки, як правило, позбавлені кровопостачання і віддалені один від одного, тому такі переломи вважаються складними і погано гояться.

Після зрощення перелому кістковий мозоль виглядає як наріст, але надалі перебудовується. У середньому через 3–3,5 місяці людина може повернутись до побутових навантажень, через півроку лінія перелому стає непомітною.

При множинних переломах кісток гомілки, великої крововтраті, тривалому травмуючому впливі та інтенсивному болю може розвинутися травматичний шок, у якому порушуються функції нервової системи, погіршується кровообіг і дихання, що посилює патогенез перелому.

Класифікація та стадії розвитку перелому гомілки

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) перелом гомілки кодується як S82.1.

За повідомленням перелому з навколишнім середовищем та пошкодженням м'яких тканин виділяють:

  • відкритий перелом - кістка повідомляється з навколишнім середовищем, у відкритій рані видно кісткові уламки;
  • закритий перелом – шкіра не пошкоджена, відкритих ран немає.

По пошкодженню кортикального шару (найміцнішої частини кісткової тканини):

  • повний перелом - порушена цілісність кістки;
  • неповний перелом - кісткова стінка зруйнована в повному обсязі.

Найчастіше при неповному зламі з'являється біль і виражений набряк. Нога рухлива і не деформована, кришталю уламків немає. У народі такий перелом називають "тріщиною".

Кортикальний шар

По локалізації перелому:

  • ушкодження діафізу - перелом середньої третини гомілки, тіла трубчастої кістки;
  • епіфіза - перелом кінця трубчастої кістки епіфізарної зони;
  • метафіза - перелом верхньої або нижньої третини гомілки (як правило, в окрему групу такі переломи не виділяють).

Будова кістки

По зміщенню кісткових уламків переломи бувають:

  • Без усунення - прості переломи, при яких не потрібно поєднувати кісткові уламки.
  • Зі зсувом - ускладнені переломи, що вимагають поєднання кісткових уламків. При таких переломах гомілка сильно деформована, набрякає та болить, є крепітація уламків.

Проходження лінії перелому по кістці (помітно тільки на рентгенограмі):

  • поперечні;
  • косі;
  • гвинтоподібні;
  • вбиті;
  • фрагментарні;
  • відривні.

Щоб спростити постановку діагнозу, оцінити тяжкість та прогноз травми, Асоціацією остеосинтезу було створено універсальну класифікацію переломів довгих трубчастих кісток (AO ASIF Trauma).

Основний принцип даної класифікації - це поділ переломів залежно від пошкодженої кістки, її сегмента та типу перелому. Фрагмент із класифікації наведено на малюнку нижче.

Фрагмент класифікації AO ASIF Trauma

Ускладнення перелому гомілки

Всі ускладнення перелому гомілки можуть бути поділені на дві групи:

  • За часом виникнення:
  • ранні - виникають у перші години після травми;
  • пізні - розвиваються у процесі лікування та реабілітації.
  • За місцем прояву: локальні та системні.

Місцеві або локальні ускладнення

  • пошкодження м'яких тканин (розрив м'язів, сухожилля та фасцій);
  • пошкодження судинно-нервового пучка, оніміння ноги та порушення кровотоку;
  • місцева ішемія тканин;
  • контрактури та атрофія м'язів, що виявляються скутістю рухів;
  • хибний суглоб - незрощений перелом, порушення безперервності трубчастої кістки.

Хибний суглоб можна розпізнати по рентгенограмі: видно лінію перелому, кісткові краї стають округлими, вісь кістки порушена. Головна небезпека полягає у втраті опорної функції гомілки, через що пацієнт не може повноцінно ходити.

Загальні або системні ускладнення

Такі ускладнення можуть бути небезпечними для життя. До них відносяться:

  • Травматико-геморагічний шок, який виникає через біль у разі травми або втрати крові. Пацієнт може знепритомніти, у нього сильно знижуються тиск і частота дихання.
  • Жирова емболія - ​​закупорка судин краплями жиру, які потрапили в кров із ділянки перелому. Супроводжується помутнінням свідомості, ейфорією та неадекватною поведінкою: людина погано усвідомлює свої дії, відмовляється від допомоги, намагається встати та піти.
  • Тромбоемболія - ​​закупорка судин тромбами, через що виникає ішемія або некроз тканин. У важких випадках, наприклад, при тромбоемболії легеневої артерії , пацієнт може загинути. Закупорка дрібних судин призводить до ішемії тканин, у результаті вони руйнуються і організм отруюється продуктами розпаду. При закупорці великих судин пацієнт може знепритомніти, у нього різко падає тиск і виникає термінальний стан, близький до клінічної смерті.

Ускладнення множинних травм носять комплексний характер: ушкоджується кілька кісток або органів, наприклад, перелом ноги може поєднуватися з черепно-мозковою травмою.

Діагностика перелому гомілки

Збір анамнезу та огляд

Діагностика всіх видів травм починається зі збору анамнезу - лікар запитує, які дії спричинили перелом і що робив пацієнт після травми.

Потім проводиться фізикальний огляд та уточнюються симптоми. Виділяють два види ознак перелому:

  • достовірні, до яких відноситься деформація, патологічна рухливість, укорочення або подовження ноги та кістковий хрускіт (крепітація);
  • недостовірні - біль, набряк і неможливість спиратися на ногу.

Чим більше виявлено достовірних симптомів, тим швидше перелом кісток гомілки.

Інструментальні методи діагностики

Об'єктивно підтвердити діагноз дозволяє рентгенологічне дослідження гомілки у двох стандартних проекціях: прямий та бічний. Щоб уникнути помилок, рентген слід виконувати за стандартними укладаннями.

Рентгенівський знімок при переломі гомілки 

Шок, вимушене неприродне положення ноги через біль, наявність шин та фіксаторів ускладнюють діагностику перелому. Якщо металеві шини або фіксатори заважають зробити якісний знімок, їх доведеться зняти. Коли положення ноги не дозволяє зробити знімок, її вправляють під місцевою анестезією.

У деяких випадках, якщо потрібна детальна діагностика кількох сегментів гомілки або пацієнт у важкому стані, показано комп'ютерну томографію з 3d-реконструкцією кістки. Дослідження можна проводити і при вимушеному положенні кінцівки, але такий томограф є не у всіх клініках. Тому в деяких випадках, якщо інформації недостатньо, роблять уточнюючі прицільні рентгенівські знімки окремих сегментів кістки.

Комп'ютерна томографія гомілки

До додаткових методів діагностики належать:

  • рентгенівські знімки під кутом;
  • рентгеноскопія (просвічування) - процедура, при якій зображення виводиться на екрані, що світиться;
  • томографія з введенням контрастних речовин - метод, що дозволяє виявити метастази , які могли спричинити перелом;
  • денситометрія - Вивчення щільності кісткової тканини.

Перелічені діагностичні методи застосовуються у випадках, коли причинно-наслідковий зв'язок між переломом і попередніми подіями недостатньо ясна. Наприклад, якщо через різке піднесення з ліжка виник оскольчатий перелом обох кісток гомілки.

Лабораторна діагностика

Лабораторні методи при діагностиці травм гомілки вторинні, вони дозволяють оцінити загальний стан пацієнта та вирішити, чи потрібно йому лягати до лікарні.

Госпіталізація потрібна:

  • при критично низькому рівні еритроцитів та гемоглобіну (свідчить про сильну крововтрату);
  • при високому рівні лейкоцитів (виникає при порушеннях у роботі внутрішніх органів).

Лікування перелому гомілки

При вступі до стаціонару проводять наступні процедури:

  • Щоб зменшити біль, внутрішньом'язово вводять аналгетики центральної дії. Також показано місцеве знеболювання розчином Новокаїну.
  • Виконується закрита репозиція кінцівки, тобто відновлюють вісь ноги, виводять її у правильне положення.
  • Залежно від типу перелому накладають скелетне витягання чи гіпсову пов'язку. Вибирають той метод, що дозволяє оптимально зафіксувати ногу.

Далі лікування зводиться до основних принципів травматології:

  • якщо загальне самопочуття пацієнта стабільне, кісткові уламки не зміщені або зміщені незначно, показано консервативне лікування;
  • при грубому зміщенні, кутовий деформації та укороченні кінцівки потрібна операція.

Консервативне лікування

При консервативному лікуванні пацієнтові накладають гіпсову пов'язку. Пов'язки можуть бути як класичними, і з полімерних матеріалів. Тип пов'язки на зрощення перелому не впливає, важлива якість накладання та адекватна фіксація. Від матеріалу залежить лише зручність носіння пов'язки. Фіксатори у гострому періоді практично не використовуються.

Загальні рекомендації щодо носіння гіпсу:

  • не мочити пов'язку, інакше шкіра під нею прітиме;
  • не намагатися самостійно послабити пов'язку, не обрізати краї і намагатися зробити її зручніше;
  • не підсовувати під пов'язку лінійку, гребінець та інші предмети, щоб почухати шкіру;
  • стежити за тим, щоб пов'язка не перетискала ногу надто сильно;
  • якщо набряк наростає, то рекомендується звернутися до лікаря та перекласти пов'язку.

Гіпс можна знімати лише після того, як кістки зрослися (це видно на рентгенограмі). У середньому це відбувається за 3–3,5 місяці.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування полягає у відкритій репозиції кісткових фрагментів та остеосинтезі – операції, при якій відновлюють правильну вісь ноги та надають уламкам потрібного положення. Процедура проводиться під загальною анестезією. Підходящу техніку остеосинтезу лікар підбирає залежно від ділянки перелому.

Остеосинтез

При використанні металоконструкцій кістки гомілки зрощуються загалом через 3–3,5 місяці після операції. Видаляти конструкції за медичними показаннями можна не раніше, ніж за півроку. До таких показань належать ризик перфорації шкіри та травми м'яких тканин. Також конструкцію потрібно прибрати, якщо вона заважає розробці суглоба, зрушила або зламалася.

Якщо конструкція заважає пацієнту, її можна видалити, але не раніше, ніж за рік.

Апарати зовнішньої фіксації, наприклад, стрижневі фіксатори або апарат Ілізарова, застосовують лише тимчасово, поки стан пацієнта нестабільний і не можна провести операцію.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від виду перелому, віку пацієнта, супутніх захворювань та ускладнень. Також важливо, як швидко людина звернулася за допомогою, чи дотримувалася рекомендацій лікаря і яка тактика лікування була обрана.

При переломі великогомілкової кістки уламки найчастіше зміщуються і кістка довго зрощується. Більшість переломів діафізу гомілки, як правило, добре фіксуються як при консервативному лікуванні, так і при оперативному. Гірше гоїться перелом нижньої третини та опорного майданчика гомілки. Непередбачуваними є результати множинних переломів кісток гомілки та переломи обох ніг.

Загалом, якщо обрано правильну тактику лікування та своєчасно проведено операцію, то більшість переломів зрощуються за 3–3,5 місяці.

Реабілітація

Після лікування пацієнту рекомендується:

  • Раціонально дозувати навантаження: її початковий рівень має становити 25% від початкового та поступово зростати. Слабкий біль можна терпіти, при сильному – навантаження потрібно зменшити.
  • Поки кістки повністю не зрослися, заборонено стрибати, ходити без зовнішньої опори та згинати ногу поперек осі. Навантаження даються суворо під наглядом лікаря, що оперує.
  • Якщо зберігаються набряки, слід мати компресійний трикотаж.
  • Займатися на апаратах механотерапії типу Artromot та розробляти суміжні суглоби коліна та гомілкостопу: згинати та розгинати їх, здійснювати обертальні рухи.
  • Ходити із зовнішньою опорою та рівномірним навантаженням, поступово переходячи на тростину.
  • Потім слід відмовитися від тростини та відновити нормальну ходу, займатися лікувальною гімнастикою та підібрати силіконові устілки, щоб запобігти кульгавості.
  • До побутових навантажень можна повернутись через 3–3,5 місяці після травми, але займатися спортом дозволяється лише через 6–7 місяців.

Тренажер Artromot

Профілактика

  • дотримуватися техніки безпеки при тренуваннях і на змаганнях, завжди попередньо розминатися, підбирати відповідне спорядження і не допускати перетренованості;
  • дотримуватись правил дорожнього руху;
  • дотримуватися правил техніки безпеки на виробництві.