Передлежання плаценти - симптоми та лікування

Передлежання плаценти (placenta praevia) – це аномальне розташування плаценти в нижніх відділах матки, коли вона цілком або частково перекриває внутрішній зів матки (м'язове кільце на межі між порожниною матки та шийки матки, що перешкоджає передчасному народженню плода при вагітності).

Короткий зміст статті - у відео:

Плацента (від лат. placenta - "коржик") - орган, який утворюється у жінки під час вагітності та забезпечує зв'язок плода з організмом матері. На вигляд плацента справді схожа на об'ємний коржик, від якого відходить "відросток" - пуповина.

Найчастіше плацента розташовується по передній, рідше за задню стінку матки з переходом на одну з бічних стінок. Ще рідше плацента локалізується на дні матки та в області трубних кутів.

Якщо вагітність протікає сприятливо, нижній край плаценти зазвичай розташовується на 5 см вище за область внутрішнього позіху у II триместрі (20-27 тижнів) і на 7 см - у III триместрі вагітності (28-40 тижнів). Низьке розташування плаценти діагностують у тому випадку, якщо відстань між внутрішнім позіхом та нижнім краєм плаценти зменшилася до 3 см у II триместрі та до 5 см у III триместрі вагітності. Якщо в області внутрішнього зіва є плацентарна тканина, це говорить про передлежання плаценти.

Нормальне та аномальне розташування плаценти в матці

Причини передлежання плаценти

Існують різні гіпотези причин аномального розташування плаценти.

  • Патологічні зміни ендометрію (внутрішнього шару стінки матки) внаслідок запалення ( ендометриту ) або статевих інфекцій.
  • Вроджені аномалії статевих органів із деформаціями порожнини матки (дворога або однорога матка, подвоєння матки).
  • Статевий інфантилізм (недорозвинення матки).
  • Міома матки із деформацією її порожнини.
  • Внутрішній ендометріоз ( аденоміоз ).
  • Вагітність настала після хірургічних втручань (вишкрібання порожнини матки, аборти, видалення міом матки, кесаревого розтину та ін.).
  • Повторна вагітність, вагітність після багаторазових ускладнених пологів. Як уже говорилося вище, основними факторами виникнення передлежання плаценти є травми та захворювання, які ушкоджують ендометрій. Подібні зміни нерідко з'являються внаслідок багаторазових пологів та/або ускладнень у післяпологовому періоді. Тому неправильне розташування плаценти у повторнонароджених виникає значно частіше (близько 75%), ніж у першородних (близько 25%).
  • Екстрагенітальні захворювання (негінекологічні захворювання вагітних жінок), що супроводжуються застійними явищами у ділянці малого тазу, у тому числі й матки.
  • Застосування сучасних репродуктивних допоміжних технологій, таких як штучна інсемінація, екстракорпоральне запліднення (ЕКО) та перенесення ембріонів.

На сьогоднішній день достеменно невідомо, чому за ЕКО збільшується ризик передлежання плаценти. Можливо, це пов'язано із скороченням міометрію при введенні заплідненої яйцеклітини, внаслідок чого ембріон прикріплюється низько. За даними вчених з лікарні Святого Олафа при Університеті Трондхейма (St Olavs University Hospital), ризик розвитку передлежання плаценти у жінок, які завагітніли при проведенні ЕКЗ у шість разів вище, ніж при природному зачатті. А серед жінок, які завагітніли як природним шляхом, так і штучним, ризик розвитку передлежання плаценти був утричі вищим саме при вагітності внаслідок штучного запліднення. 

Чим небезпечне передлежання плаценти

Передлежання плаценти є небезпечним виникненням кровотечі на будь-якому терміні вагітності, як на початкових термінах, так і в останньому триместрі.

Кровотеча при передлежанні плаценти

Передлежання плаценти часто призводить до профузної (сильної) кровотечі, яка може стати загрозою для життя матері та плода. Частота виникнення цієї патології коливається від 0,1 до 1% від загальної кількості пологів.

Чи завжди варто турбуватися

Якщо кровотеча відсутня, то у разі передлежання плаценти загрози життю матері та плоду немає.

Симптоми передлежання плаценти

Передлежання плаценти на певному етапі може протікати абсолютно безсимптомно (німа фаза перебігу захворювання). Клінічна картина в цю фазу дуже мізерна: високе стояння передлежачої частини плода, його нестійке положення, тазове, косе або поперечне розташування плода в порожнині матки. Найчастіше діагноз встановлюється лише з ультразвуковому дослідженні.

Положення плоду

Основний клінічний прояв, який може свідчити про передлежання плаценти при вагітності – кровотечі зі статевих шляхів. Причиною є часткове відшарування плаценти, яке відбувається в міру розтягування стінки матки.

Кровотеча при даній патології має свої особливості:

  • виникає раптово, без видимої причини (наприклад, уночі під час сну, під час відпочинку тощо);
  • проходить безболісно;
  • має характер, що повторюється;
  • витікаюча кров має яскраво-червоний відтінок;
  • як правило, кров належить матері, але трапляються випадки, коли відбувається не тільки відшарування плаценти, але і її розрив. І тут плід теж може втрачати кров.

Кровотечі можуть виникнути в різні періоди вагітності, навіть на найменших термінах, але найчастіше це відбувається ближче до другої половини вагітності (30-35 тижнів) на тлі повного благополуччя. Час появи та інтенсивність кровотечі залежить від ступеня передлежання плаценти. Чим нижче в матці розташована плацента, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

Повне передлежання плаценти провокує рясні кровотечі, які можуть припинитись, але зазвичай через деякий час вони виникають знову. А можуть продовжитися у вигляді мізерних виділень, а в останні тижні вагітності відновитись та/або посилитись.

Якщо передлежання плаценти неповне, кровотечі зазвичай з'являються на початку пологів або наприкінці вагітності.

Чинники, що провокують кров'яні виділення при вагітності з передлежанням плаценти:

  • піхвове дослідження;
  • фізичне навантаження;
  • статевий акт;
  • гаряча ванна; відвідування сауни;
  • різкий кашльовий рух;
  • збільшення внутрішньочеревного тиску при запорі, викликане сильним напруженням під час дефекації.

Патогенез передлежання плаценти

У нормі плодове яйце прикріплюється у верхній третині порожнини матки (в області дна матки). При неповноцінності плодового яйця воно може вчасно прикріпитися у сфері дна матки. В результаті імплантація в ендометрій відбувається у той момент, коли плодове яйце вже опустилося в нижні відділи матки. Це може статися, якщо в слизовій оболонці матки відбуваються будь-які атрофічні та дистрофічні процеси, внаслідок чого умови імплантації порушуються.

Плодне яйце прикріплюється у верхній третині порожнини матки.

При прогресуванні вагітності нижні відділи стінки матки починають розтягуватись, формуючи нижній сегмент. У цей момент м'язові волокна в нижніх відділах матки скорочуються, а плацента нездатна розтягуватися і скорочуватися за стінками матки. В результаті відбувається зміщення поверхонь: ділянки нижнього сегмента матки та ділянки плаценти. Ворсинки, що покривають плаценту, відриваються від стінок матки, що проявляється кровотечею з судин плацентарної тканини. Коли скорочення м'язів та відшарування плаценти припиняється, відбувається тромбоз судин та кровотеча зупиняється. Кров'яні виділення, що повторюються, виникають при повторних скороченнях матки.

З початком родової діяльності поява кровотеч обумовлена ​​натягом плодових оболонок, які утримують край плаценти, рахунок чого вона скорочується разом із нижніми відділами матки. Внаслідок цього натягу порушується зв'язок між маткою та плацентою та з'являється кровотеча. Коли плодові оболонки розриваються, плацента слідує за скороченнями нижнього сегмента матки і далі не відшаровується. При неповному передлежанні після розриву плодових оболонок головка плода, що опустилася в таз, підтискає краї плаценти, що пояснює зупинку кровотечі під час пологів.

При повному передлежанні кровотеча не припиняється, оскільки у процесі згладжування шийки матки плацента продовжує відшаровуватися.

Класифікація та стадії розвитку передлежання плаценти

По відношенню плаценти до області внутрішнього зіва виділяють такі види передлежання плаценти.

  • Повне передлежання плаценти (placenta praevia totalis) - плацента повністю закриває внутрішній зів шийки матки. При піхвовому дослідженні плодові оболонки у межах зіва не виявляються. Якщо вдається встановити, що центр плаценти розташовується на рівні внутрішнього зіва, ставлять діагноз: "центральне передлежання плаценти" (placenta praevia centralis). Повне передлежання становить від 20 до 44% у структурі всіх випадків неправильного розташування плаценти.
  • Часткове передлежання плаценти (placenta praevia partialis) - плацента не повністю перекриває внутрішній зів шийки матки. При піхвовому дослідженні поруч із часточками плаценти визначаються плодові оболонки. Цей вид предлежання виникає у 31% спостережень.
  • Крайове (бічне) передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - край плаценти розташований поруч із внутрішньою позіхою шийки матки, але не перекриває його. При піхвовому дослідженні у межах зіва виявляються лише плодові оболонки.

Види передлежання плаценти

Поділ на заднє та переднє передлежання плаценти у класифікації не використовується. Розташування плаценти саме собою може бути заднім чи переднім, але може бути ніяк не пов'язані з предлежанием.

Остаточне уявлення про розташування плаценти можна отримати тільки в III триместрі вагітності, оскільки зміна форми та положення матки впливає на локалізацію плаценти. У міру розвитку вагітності будова нижнього сегмента матки змінюється, а зростання плаценти відбувається догори, до дна матки, де кровопостачання краще. Цей процес отримав назву "міграція плаценти", і завершується він зазвичай до 33-34 тижнів вагітності. Міграція найчастіше відбувається, якщо плацента розташована по передній стінці, менш сприятливий прогноз при розташуванні по задній стінці.

Ускладнення передлежання плаценти

Частим ускладненням неправильного розташування плаценти є її щільне прикріплення (placenta adhaerens) або справжнє прирощення (placenta increment), що виникають через недостатній розвиток децидуальної оболонки (слизової оболонки матки, яка змінюється протягом вагітності та відпадає після пологів) в області нижнього сегмента матки.

Залежно від глибини проникнення ворсин плаценти в міометрій (м'язову стінку матки) виділяють три варіанти прирощення плаценти:

  • Placenta accrete - ворсини хоріону (структурної одиниці плаценти) межують з міометрієм, але не впроваджуються в нього і не порушують його структуру.
  • Placenta increta – ворсини хоріону проникають у м'язову стінку матки на деяку глибину та порушують її структуру.
  • Placenta percreta – ворсини проростають міометрій на всю глибину аж до вісцеральної очеревини.

Варіанти збільшення плаценти

У разі щільного прикріплення та прирощення плаценти процес її відшарування у третьому періоді пологів порушується, внаслідок чого виникає кровотеча.

Можливі інші негативні наслідки предлежания плаценти.

Фетоплацентарна недостатність (порушення функції плаценти), гіпоксія плода (брак кисню для плода), затримка росту плода (дефіцит ваги плода) – такі ускладнення можуть стати наслідком відшарування плаценти. Це пояснюється тим, що частина, що відшарувалася, перестає брати участь у загальній системі матково-плацентарного кровообігу і в газообміні.

Анемія (зниження рівня гемоглобіну в крові) часто розвивається через повторювані кровотечі. При масивному кровотечі може загинути плода.

Переривання вагітності. Передлежання плаценти створює загрозу переривання вагітності, що обумовлено схожістю причин виникнення неправильного розташування плаценти та передчасних пологів. Передчасні пологи найчастіше мають місце при повному передлежанні плаценти (43,5%).

Гестоз ( прееклампсія ) - грізне ускладнення вагітності, що виникає після 20 тижнів, характеризується розладами функції серцево-судинної системи, гемостазу, імунітету, гемодинаміки, мікроциркуляції, що призводить до ендогенної інтоксикації та поліорганної недостатності. А це значно погіршує характер кровотеч, що повторюються.

Гіпотонія (знижений артеріальний тиск) розвивається через часті крововтрати. За даними різних авторів, частота народження гіпотонії при вагітності з аномально розташованою плацентою становить 25-35%.

Неправильне положення плода (поперечне, косе, тазове) - ще один серйозний наслідок неправильного розташування плаценти, яке, у свою чергу, також супроводжується ускладненнями, такими як асфіксія плода, випадання петель пуповини, травма плода.

Післяпологові ускладнення та наслідки

Післяпологові ускладнення загальнопопуляційні, як і за нормального розташування плаценти.

Діагностика передлежання плаценти

Анамнез. Діагностика передлежання плаценти починається зі збору акушерсько-гінекологічного анамнезу. Варто звернути увагу на наявність у ньому перенесених запальних процесів у матці та придатках, дисфункцій яєчників, аномалій розвитку матки, перенесених абортів та операцій (видалення міоматозних вузлів, кесарів розтин) та ускладнень після них.

Скарги. Головний симптом, який вказує на передлежання плаценти – безболісні кровотечі із статевих шляхів у другій половині вагітності, що періодично повторюються. Зазвичай це ознака повного передлежання плаценти. При частковому передлежанні кровотечі, як правило, з'являються наприкінці вагітності або з початком родової діяльності. Безболісна кровотеча у III триместрі вагітності, незалежно від його інтенсивності, має розглядатися як наслідок передлежання плаценти доти, доки діагноз не уточнений остаточно.

Огляд лікаря. Зовнішнє акушерське дослідження. Підозра на аномальне розташування плаценти має виникнути при неправильному положенні плода та високому розташуванні передлежачої частини плода (головки) над входом у малий таз. При пальпації головка відчувається не так чітко: начебто через губчасту тканину (стінки матки та плацента), і її можна прийняти за тазовий кінець.

Стан плода. При розташуванні плаценти в нижньому сегменті по задній стінці передлежача частина виступає над лоном, зміщуючись допереду. Коли головка зміщується взад і до мису, з'являється відчуття опору, що може призвести до ушкодження серцебиття плода. Проте діагностична цінність зазначених ознак низька.

Вагінальне дослідження вагітної. Є точні діагностичні ознаки (наявність плацентарної тканини області внутрішнього зіва), що вказують на аномальне розташування плаценти. Однак таке дослідження необхідно проводити максимально дбайливо з метою запобігання кровотечі. Якщо УЗД показало повне передлежання плаценти, то від дослідження піхви варто зовсім відмовитися.

Інструментальні методи дослідження. Найбезпечнішим та найбільш об'єктивним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження (УЗД). 

УЗД-діагностика передлежання плаценти

За допомогою УЗД можливо не тільки встановити факт та варіант передлежання плаценти (повне, часткове), але й оцінити розміри, площу, структуру та ступінь зрілості плаценти, визначити ступінь відшарування, а також дізнатися про міграцію плаценти.

Метод точний на 98%. Результат може бути хибнопозитивним при переповненому сечовому міхурі, тому у разі сумнівів потрібно повторити ультразвукове дослідження при випорожненому сечовому міхурі.

Розташування нижнього краю плаценти в залежності від ступеня наповнення сечового міхура (ліворуч - помірне наповнення сечового міхура, праворуч - переповнений сечовий міхур)

Раніше застосовувалися непрямі методи дослідження (цистографія, ангіографія, використання радіоізотопів), але ультразвукова діагностика їх витіснила.

При виявленні неправильного розташування плаценти проводять динамічний ультразвуковий контроль для оцінки процесу міграції плаценти. Контроль проводиться трансабдомінальним ( через передню черевну стінку) або трансвагінальним (через піхву) доступом як мінімум триразово в термінах 16, 24-26 та 34-36 тижнів. Достовірніші результати дає трансвагінальне УЗД.

Передлежання плаценти при трансвагінальному та трансабдомінальному скануванні

При відшаруванні плаценти за допомогою УЗД можна визначити наявність гематоми (скупчення крові) між плацентою та стінкою матки, якщо не сталася кровотеча із порожнини матки.

На якому терміні ставлять діагноз передлежання плаценти

Діагноз ставлять з 20 тижнів, тому що 80% передлежань плаценти та низьке її розташування у ранніх термінах вагітності до доношеного терміну зникають.

Лікування передлежання плаценти

Вирішальним фактором, що визначає тактику ведення вагітності, є наявність або відсутність кровотечі.

Особливості ведення вагітності

Вибір методу лікування залежить від низки обставин:

  • часу виникнення кровотечі (під час вагітності, під час пологів) та її інтенсивності;
  • виду передлежання плаценти;
  • термін вагітності;
  • стани пологових шляхів (ступінь розкриття шийки матки);
  • положення та стани плода;
  • загального стану вагітної (породілля);
  • стану гемостазу.

За відсутності кров'яних виділень у першій половині вагітності жінка може перебувати під амбулаторним наглядом. Необхідно дотримуватись певного режиму: виключити фізичне навантаження, стресові ситуації, поїздки, статеве життя. Вагітна повинна чітко знати, що при появі кров'янистих виділень потрібна термінова госпіталізація до стаціонару.

Медичний супровід вагітних із передлежанням плаценти

При виявленні передлежання плаценти у другій половині вагітності, особливо при повному передлежанні, пацієнтка має перебувати у стаціонарі. Лікування в акушерському стаціонарі за збереження задовільного стану вагітної та плода спрямоване на продовження терміну вагітності до 37-38 тижнів.

  • Призначають суворий постільний режим, а також препарати, що нормалізують скорочувальну діяльність матки (спазмолітики, β- адреноміметики, магнію сульфат).
  • Проводять лікування плодово-плацентарної недостатності та анемії (препарати заліза, полівітаміни).
  • За показаннями проводять переливання еритроцитної маси, свіжозамороженої плазми.
  • Одночасно призначаються дезагреганти (препарати, що перешкоджають тромбоутворенню), препарати, що зміцнюють судинну стінку.
  • Якщо немає впевненості у продовженні терміну вагітності до 36 тижнів, то для профілактики розвитку синдрому дихальних розладів у дитини після пологів вагітним показано введення глюкокортикоїдів (гормональних протизапальних засобів).

Як народжувати з передлежанням плаценти

У ряді випадків необхідне проведення екстреного кесаревого розтину.

Показання до екстрених пологів за допомогою кесаревого розтину (незалежно від терміну вагітності):

  • кровотеча, що почалася при повному передлежанні плаценти;
  • одномоментна масивна кровотеча, що загрожує життю вагітної, незважаючи на термін вагітності та стан плода (плід нежиттєздатний або мертвий);
  • повторювані кровотечі;
  • невеликі крововтрати у поєднанні з анемією та зниженням артеріального тиску.

Кесарів розтин

Показання до планового кесаревого розтину:

  • Повне передлежання плаценти є абсолютним свідченням. В цьому випадку внутрішній зів шийки матки повністю перекритий плацентою, тому природні пологи неможливі. Крім того, з початком родової діяльності плацента прогресивно відшаровуватиметься, а кровотеча посилюватиметься. Такий стан загрожує життю породіллі та плоду.
  • Неповне передлежання плаценти, ускладнене супутньою патологією:
  • неправильне положення плода (поперечне, тазове, косо);
  • вузький таз;
  • рубець на матці;
  • багатоплідна вагітність;
  • виражене багатоводдя;
  • вік первородної і т.д.

Природні пологи при передлежанні плаценти

Природні пологи через пологові шляхи з ранньою амніотомією (розтин плодового міхура) необхідно вести під постійним моніторним контролем за станом плода та скоротливою діяльністю матки (КТГ). Природне розродження можливе при неповному передлежанні плаценти та сприятливих умовах:

  • плід перебуває у головному предлежании;
  • кровотеча відсутня або зупинилася після розтину плодового міхура;
  • відсутня супутня акушерська патологія;
  • шийка матки зріла;
  • родова діяльність хороша.

Однак найчастіше у разі передлежання плаценти акушери обирають оперативне розродження. Кесарів розтин використовується з частотою 70-80% при даній патології.

У ранньому післяпологовому періоді кровотеча також може відновитись через порушення процесів відділення плаценти, зниження скоротливої ​​здатності матки та пошкодження судинної мережі шийки матки.

Секс та передлежання плаценти

Через ризик кровотечі при передлежанні плаценти рекомендується фізичний та статевий спокій.

Прогноз. Профілактика

Регулярне спостереження акушером-гінекологом, своєчасна діагностика аномального розташування плаценти, ускладнень передлежання плаценти та їх лікування дають сприятливий прогноз для матері та плода.

Для профілактики передлежання плаценти рекомендується:

  • знижувати кількість штучних абортів;
  • своєчасно виявляти та лікувати різні запальні хвороби репродуктивних органів (у тому числі після абортів та пологів);
  • уникати сумнівних статевих зв'язків, використовувати засоби бар'єрної контрацепції з метою профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом;
  • проводити передгравідарну підготовку до вагітності, призначену акушером-гінекологом: пройти повне обстеження для виявлення генітальної (міома матки, аденоміоз, гормональні порушення, аномалії розвитку матки) та екстрагенітальної (негінекологічної) патології та своєчасно її пролікувати.