Передчасні пологи - симптоми та лікування

Передчасні пологи (Preterm birth) - це пологи, які сталися раніше терміну, тобто на 22-36 тижні вагітності.

Щороку у світі народжується 15 млн. недоношених дітей. Це майже кожна 10-та дитина. Незважаючи на розвиток медицини, ці показники практично не змінюються.

Часто передчасні пологи відбуваються на 34-36 тижні вагітності. На цьому терміні результат буде сприятливішим, ризик інфекційних ускладнень - найменшим, а відсоток виживання - високим. І чим раніше дитина з'явиться на світ, тим несприятливішим буде прогноз, хоча шанс виходити новонародженого є завжди.

Більшість випадків передчасних пологів посідає країни з низьким рівнем доходу. У розвинених країнах недоношені діти народжуються у 5–7 % випадків, смерть при цьому настає у 28 % випадків.

Причини передчасних пологів умовно поділяють на материнські та плодові.

Материнські причини:

  • гострі інфекційні хвороби, наприклад грип , краснуха , менінгіт або пієлонефрит ;
  • істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - патологія, при якій шийка матки послаблюється та відкривається раніше терміну;
  • пухлини матки, в основному міоми ;
  • тяжкі негінекологічні захворювання, наприклад гіпертонія , бронхіальна астма , тиреотоксикоз , вади серця та анемія з рівнем гемоглобіну нижче 90 г/л;
  • порушення згортання крові;
  • імунологічна несумісність, у тому числі при резус-конфлікті ;
  • падіння, травми та операції під час вагітності;
  • передчасне вилити навколоплідні води;
  • цукровий діабет, захворювання щитовидної залози та інші ендокринні порушення  ;
  • вроджені вади розвитку матки.

Пороки розвитку матки

Плодні причини:

  • внутрішньоутробна інфекція та хоріоамніоніт – запалення матки, що призводить до внутрішньоутробного інфікування плода;
  • багатоводдя;
  • багатоплідна вагітність;
  • переростання матки великим плодом у вагітної з цукровим діабетом;
  • тазове передлежання плода;
  • низьке розташування, передлежання або відшарування плаценти;
  • генетичні патології, пов'язані із неправильним розвитком плода.

Чинники ризику передчасних пологів

  • вагітність до 18-ти та після 35-ти років;
  • несприятливі умови праці;
  • наркоманія ;
  • куріння більше 10 сигарет на день;
  • спадковість - випадки передчасних пологів у мами, бабусі чи сестри;
  • аборти;
  • раніше перенесені операції та гінекологічні захворювання;
  • попередні випадки невиношування вагітності або тривала безплідність ;
  • хвороби, що супруводжують;
  • відсутність прегравідарної підготовки - спеціальних заходів, які готують майбутню маму до зачаття, виношування та народження дитини.

Істміко-цервікальна недостатність

ІЦН вважають найчастішою причиною переривання вагітності у другому триместрі . Вт eyka ма переплетення при даній патології не може тримати зростаючого плода: це скорочує плода сечового міхура знижується. Ці зміни призводять до загрози або початку передчасних пологів, особливо при вилиття навколоплідних вод раніше терміну.

Причини ІЦН бувають вродженими та набутими. Вроджені причини трапляються дуже рідко. До придбаних відносять гормональні порушення, інфекції статевих шляхів та/або травми шийки матки:

  • при штучних абортах, особливо за першої вагітності;
  • стрімкому перебігу попередніх пологів;
  • народженні великого плода (вагою понад 4 кг);
  • грубих медичних маніпуляціях: вишкрібання порожнини матки, біопсії ендометрію, видалення поліпа цервікального каналу та ін.

Симптоми передчасних пологів

На 22-36-му тижні вагітності слід уважно ставитися до наступних симптомів:

  • часті болючі скорочення матки;
  • біль у животі, як при місячних чи проносі;
  • розлад стільця, нудота, блювання;
  • тягнучий біль у ділянці попереку або змінений характер болю;
  • відчуття тиску на промежину і хвиль;
  • сукровичні, кров'янисті або рідкі виділення з піхви .

Поява цих симптомів свідчить про загрозу передчасних пологів.

Коли шийка матки коротшає, вагітна може помітити слизові оболонки вагінальні виділення, що по консистенції нагадують желе. Це означає, що почала відходити слизова пробка. Навіть якщо при цьому немає болю, потрібно викликати швидку допомогу та їхати до пологового будинку.

Відходження слизової пробки

Іноді передчасні пологи починаються раптово, з відходження навколоплідних вод. В цьому випадку з піхви починають підтікати рідкі виділення.

Якщо за короткий час сутички стають частішими і болючими, а слизова пробка або навколоплідні води вже відійшли, пологи неминучі - необхідно терміново їхати до пологового будинку, оснащеного реанімацією новонароджених.

У легких випадках загрози передчасних пологів пацієнтки відзначають лише невеликі болі внизу живота і в попереку. Але навіть ці симптоми - по вод негайно звернутися до лікаря.

Патогенез передчасних пологів

Що запускає механізм передчасних пологів, остаточно невідомо. Вважається, що до такого розвитку подій наводить не один, а одразу кілька факторів:

  • інфекція;
  • активність гіпоталамо-гіпофізарної системи;
  • погіршення кровотоку в матці та плаценті;
  • перерозтягнення матки;
  • різні процеси, пов'язані з роботою імунної системи.

Будь-які осередки гострої чи хронічної інфекції в організмі несуть у собі ризик передчасних пологів. Не кажучи вже про безпосередню наявність збудника у піхві та/або цервікальному каналі. При інфекції навколоплідні води нерідко виливаються раніше терміну, що призводить до передчасних пологів.

Коли активується гіпоталамо-гіпофізарна система, організм починає посилено виробляти простагландини Е та F2a, які запускають процес передчасних пологів. Зазвичай ця система активується через перевтому, стресу або наслідки травми голови. Тому у жінок, які страждають на депресію або перенесли черепно-мозкові травми, ризик передчасних пологів набагато вищий, ніж у інших вагітних.

Передчасні пологи, спричинені ускладненнями вагітності ( прееклампсією , гострою фетоплацентарною недостатністю та ін), відбуваються через порушення загального та матково-плацентарного кровотоку. У цих випадках материнський організм включає механізм переривання вагітності, щоб убезпечити себе від загибелі, оскільки виносити вагітність за таких умов неможливо.

Іноді причина спонтанних передчасних пологів залишається незрозумілою. Але відомо, що в таких випадках у навколоплідних водах, матці, плаценті та крові плода значно підвищується концентрація прозапальних агентів. Поки що немає єдиної думки, з чим це пов'язано: з наявністю недіагностованої інфекції, генетичною схильністю, імунологічними факторами або цілим комплексом проблем, що перетікають одна в одну.

Класифікація та стадії розвитку передчасних пологів

Залежно від терміну вагітності, на якому народилася дитина, передчасні пологи бувають:

  • дуже ранніми - відбуваються на 22-27-му тижні вагітності;
  • ранніми - на 28-33-му тижні;
  • трохи передчасними - на 34–36-му тижні.
Тип
пологів
Вага дитиниПрогноз
для дитини
Дуже ранні 0,5–1 кг
екстремально низька вага
Несприятливий
Ранні1–1,5 кг
дуже низька вага
Сумнівний
Небагато
передчасні
1,5–2,5 кг
низька вага
Найбільш
сприятливий
 

По стадіях розвитку виділяють:

  • загрозливі передчасні пологи;
  • передчасні пологи, що починаються;
  • розпочаті передчасні пологи.

При загрозливих передчасних пологах виникають тягнучі, ниючі болі внизу живота і в попереку, почуття розпирання в області піхви, промежини та прямої кишки. При тиску плода на сечовий міхур сечовипускання стає частішим. Вагітність у цій стадії можна зберегти.

Передчасні пологи, що починаються, супроводжуються переймоподібними болями внизу живота і в попереку або регулярними сутичками з інтервалом 3-10 хвилин. На цій стадії також можна зберегти вагітність.

При передчасних пологах, що почалися, відзначаються активні сутички, іноді підтікають навколоплідні води. Продовжити вагітність у цьому випадку неможливо: треба народжувати.

По течії передчасні пологи бувають:

  • індукованими (штучно викликаними);
  • спонтанними.

Зазвичай передчасні пологи починаються спонтанно. Індуковані пологи проводяться за суворими медичними показаннями, тобто в тих випадках, коли збереження вагітності є небезпечним для життя жінки:

Перервати вагітність також можна при генетичних патологіях та пороках розвитку плода.

Ускладнення передчасних пологів

Передчасні пологи частіше супроводжуються травмами та призводять до ускладнень, ніж своєчасні пологи. Причому, як у матері, так і у дитини.

Ускладнення у мами

Зазвичай передчасні пологи починаються несподівано та стрімко. Організм жінки не готовий до них: шийка матки ще не дозріла, не розкрилася. Через це під час пологів травмуються тканини цервікального каналу та піхви, при розривах розвивається післяпологова кровотеча. Водночас збільшується ризик інфекційних ускладнень:

  • ендометрит (запалення внутрішнього шару матки);
  • нагноєння швів;
  • сепсис (поширення інфекції у всьому організмі);
  • перитоніт (запалення очеревини).

При дискоординованій родовій діяльності м'язи матки не встигають повністю розслаблятися, перейми стають болючішими та хаотичними.

При слабкій пологовій діяльності збільшується тривалість пологів та ризик гіпоксії плода. Через нестачу кисню дитина починає страждати. Щоб уникнути цього, лікарі вдаються до екстреного кесаревого розтину, що також може обернутися для матері рядом ускладнень: порушується сечовипускання та дефекація, послаблюються м'язи черевного преса та ін. Також може розвинутись ендометріоз , але справжня причина його появи поки що невідома.

Ускладнення у дитини

Іноді при стрімких передчасних пологах травмуються не тільки тканини піхви та шийки матки, але й сама дитина. Родова травма , як і сама недоношеність, може стати причиною тяжких неврологічних порушень (наприклад, ДЦП ), проблем із зором та/або слухом. Такі порушення виявляються у половини недоношених дітей.

Після передчасних пологів у дитини зазвичай виявляють ознаки незрілості:

  • гармата на тілі, званий «лануго»;
  • багато сироподібного мастила;
  • недостатньо розвинений підшкірний жировий шар;
  • м'які вушні та носові хрящі;
  • нігті, що не доходять до кінчиків пальців;
  • низько розташоване пупкове кільце (ближче до лобка);
  • яєчка, не опущені в мошонку;
  • клітор і малі статеві губи, не прикриті більшими статевими губами.

Лануго

Недоношені діти зазвичай погано адаптуються до початку самостійного, позаутробного життя. Крик у них слабкий, легені недостатньо зрілі для того, щоб правильно дихати. Саме синдром дихальних розладів є однією з найпоширеніших і найважчих проблем, з якими борються лікарі-неонатологи.

Травний тракт теж сформований не до кінця: малюки не можуть повністю засвоювати корисні речовини з материнського молока, необхідні їм для зростання та розвитку.

Через незрілу судинну систему та крихкість кровоносних судин у недоношених дітей підвищується ризик крововиливів, особливо у шлуночки мозку та шийний відділ спинного мозку.

Крім того, недоношені діти дуже сприйнятливі до інфекцій. У них слабкий імунітет і недосконалий механізм терморегуляції: малюки швидко мерзнуть і потребують особливих умов життя.

Необхідна температура, рівень кисню та вологості повітря підтримуються у спеціальних кювезах. У них можна не лише лікувати дитину, а й міняти підгузник, годувати зцідженим молоком.

Грудне вигодовування - один із ключових моментів виходжування недоношених дітей. Воно багате не тільки на поживні речовини, а й на імуноглобуліни, які захищають малюка від інфекції.

Сучасні методи діагностики та інтенсивної терапії новонароджених дозволяють надати всю можливу допомогу передчасно народженим дітям. Шанс на виживання є навіть у малюків із екстремально низькою вагою: 500–1000 г.

Діагностика передчасних пологів

Діагноз "ризик передчасних пологів" (або їх початок) ставиться на підставі:

  • скарг - тягнуть болів унизу живота, рідких або кров'янистих виділень зі статевих шляхів;
  • гінекологічного огляду - дослідження піхви та шийки матки за допомогою дзеркал ;
  • лабораторних обстежень - загального аналізу крові та сечі, мазка на флору, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на статеві та TORCH-інфекції, аналізу крові на згортання, гормональний профіль тощо.

Додатково можуть призначити:

  • цервікометрію, щоб виміряти шийку матки (проводиться до 34 тижня вагітності);
  • кардіотокографію (КТГ), щоб оцінити стан плода (проводиться після 30-32-го тижня вагітності).

Додаткові методи дослідження

Найважливішим етапом діагностики є гінекологічний огляд. Він допомагає визначити стан шийки матки та стадію передчасних пологів.

Стадії
передчасних
пологів
Родова
діяльність
Тонус маткиШийка маткиЗовнішній зів
ПогрозливіНерегулярнаПеріодично
чи постійно
підвищується
Сформовано,
структурних
змін немає
Закритий
ПочинаютьсяНаростаючаПостійно
підвищується
Згладжена
чи укорочена
Відкритий
на 1 см і більше
РозпочатіАктивна
та регулярна
(10 сутичок
за 10 хвилин)
М'язи матки
скорочуються
кожні 3-5 хвилин.
Згладжена
та вкорочена
Відкритий
на 3 см і більше

Розкриття шийки матки

Лікування передчасних пологів

При підозрі на загрозу передчасних пологів вагітну потрібно негайно госпіталізувати до пологового будинку. Амбулаторне лікування можливе лише при легкій загрозі передчасних пологів.

Мета лікування загрозливих і передчасних пологів, що починаються, - зберегти і продовжити вагітність. Пацієнтка повинна бути під постійним наглядом лікарів: їй показаний палатний або напівпостільний режим. У першому випадку вагітна може пересуватися по палаті та сидіти у ліжку. При напівпостільному режимі виходити з палати не можна, сідати можна лише за необхідності, наприклад, щоб поїсти.

Також призначають токолітики для розслаблення матки, заспокійливі та спазмолітики . Щоб контролювати стан дитини, обов'язково проводять доплерометрію – оцінюють кровотік у матці та плаценті. За потреби виконують КТГ плода.

Доплерометрія

При істміко-цервікальній недостатності на шийку матки накладають шви (у 2-му триместрі) або розвантажуючий акушерський песарій (у 2 – 3-му триместрі). Вони не дадуть їй відкритися раніше за термін.

Акушерський песарій

Якщо пологи вже почалися, вагітність продовжувати не можна. Так як шийка матки відкривається більш ніж на 3 см, токолітики не зможуть послабити активність матки. Пологи ведуть дбайливо, анестезію вводять через катетер в епідуральний простір . Вибір акушерської допомоги залежить від терміну вагітності та клінічної картини .

Епідуральна анестезія

Медикаментозна терапія

При передчасних пологах лікарі призначають такі препарати:

1. Токолітики - ліки у вигляді таблеток, свічок або розчинів, які знижують скорочувальну активність матки. Їх поділяють на три групи:

2. Глюкокортикостероїди , наприклад, Бетаметазон або Дексазон ( Дексаметазон ). Лікування цією групою препаратів знижує ризик смерті новонароджених на 40%.

Оскільки легені у недоношеної дитини повністю не сформувалися, після народження вона може розвинутися небезпечний життя респіраторний дистресс-синдром. Щоб запобігти його, вагітній призначають глюкокортикостероїди. Вони допомагають легким швидше дозріти. Їх вводять внутрішньовенно чи внутрішньом'язово. Щоб настав ефект, препарати слід вводити не менше двох днів.

3. Знеболюючі та седативні засоби (заспокійливі). Такі анальгетики, як Кеторолак або Анальгін ( Метамізол натрію ), призначають при загрозливих і передчасних пологах, що починаються. Іноді їх поєднують зі спазмолітиками, наприклад, з Папаверином або Дротаверином . При пологах більш ефективним аналгетиком буде епідуральна анестезія місцевими анестетиками, наприклад Лідокаїном , Ропівакаїном або Бупівакаїном  .

4. Антибіотики. Оскільки інфекція є однією з найчастіших причин передчасних пологів, у загрозливих випадках призначають вагітної антибіотики. Вони допомагають зберегти вагітність, запобігти інфікуванню плода та запаленню статевих органів після пологів, особливо при багатоводді. Щоб підібрати потрібний антибіотик, виконується бактеріальний посів. Але при вираженій загрозі передчасних пологів лікарі призначають антибіотик широкого спектру, тому що чекати 5-7 днів, поки прийдуть результати бакпосіву, немає часу. 

5. Гормонотерапія прогестинами або гестагенами , наприклад, Утрожестаном або Дюфастоном . Їх призначають як при загрозі переривання вагітності, так і для профілактики передчасних пологів:

  • якщо у вагітної вже був випадок передчасних пологів;
  • обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
  • є дефіцит ендогенного прогестерону;
  • було проведено ЕКЗ .

Якщо вагітність вдалося продовжити, пацієнтці показаний фізичний і статевий спокій на весь термін вагітності.

Прогноз. Профілактика

З 22 тижня вагітності пацієнтці в жіночій консультації зобов'язані видати обмінну картку. Туди вносять усю необхідну інформацію у тому, як протікає вагітність. Ця карта завжди має бути на руках у вагітної на випадок передчасних пологів.

При болях унизу живота, виділеннях із статевих шляхів та інших незрозумілих, насторожуючих симптомах потрібно терміново звернутися до акушера-гінеколога, особливо на невеликому терміні або другому триместрі вагітності. Прогноз передчасних пологів залежатиме від їхньої стадії та терміну вагітності.

Якщо жінка вчасно звернулася за допомогою або загроза передчасних пологів невелика, пацієнтка може доносити вагітність до потрібного терміну, але має спостерігатися у дільничного акушера-гінеколога.

Якщо передчасні пологи все ж таки почалися, в акушерському стаціонарі зроблять все можливе, щоб зберегти здоров'я мами та дитини.

Відразу після народження лікар-неонатолог оцінює загальний стан малюка за шкалою Апгар та роботу легень за шкалою Сільвермана: чим вираженіше порушення легень, тим довше дитина проведе в кювезі на ШВЛ (штучної вентиляції легень).

Щоб допомогти легким швидше сформуватися та почати правильно працювати, дітям призначають сурфактант. Якщо приєднується пневмонія , прописують антибіотики.

У новонароджених з екстремально низькою вагою (500-1000 г) результат не завжди сприятливий. У них нерідко розвиваються неврологічні захворювання та внутрішньочерепні крововиливи. Довгий час діти спостерігаються у невролога.

Багато недоношених малюків народжуються з ретинопатією. Щоб не зашкодити сітківці, кювези намагаються тримати зачиненими. Згодом такі діти переносять операції на очі.

У немовлят, які народилися з низькою вагою (1,5–2,5 кг), прогноз є найбільш сприятливим: у них рідше розвиваються ускладнення.

Для профілактики передчасних пологів необхідно:

  • дбайливо ставитись до свого репродуктивного здоров'я, не допускати абортів;
  • спостерігатись у акушера-гінеколога, починаючи з ранніх термінів вагітності;
  • дотримуватись усіх приписів лікарів під час вагітності;
  • вести здоровий спосіб життя, не працювати вночі, не займатися тяжкою фізичною працею;
  • регулярно обстежуватись, особливо при загрозі невиношування вагітності;
  • своєчасно накладати акушерський песарій або шви на шийку матки при істміко-цервікальній недостатності;
  • лікувати інфекції;
  • коригувати гормональні порушення прогестинами;
  • після пологів користуватися засобами контрацепції;
  • дотримуватися інтервалу між вагітностями: після природних пологів рекомендується почекати два роки, після кесаревого розтину - три роки .