Передчасне відшарування плаценти (ПОНРП) - симптоми та лікування

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (Premature placental abruption) - це відділення частини або всієї плаценти від стінок матки, яке відбувається при вагітності (зазвичай після 22 тижня) або пологах. Часто назву діагнозу скорочують до ПОНРП.

ПРОНП

Передчасне відшарування плаценти - важке акушерське ускладнення, яке зустрічається у 04-05  % вагітних. Первородящие пацієнтки стикаються з цією проблемою вдвічі рідше, ніж жінки, що народжували.

Плацента – це важливий орган, що забезпечує життєздатність плода:

  • доставляє кисень та поживні речовини;
  • виділяє гормони, необхідні збереження вагітності;
  • бере участь у переробці речовин, що надходять;
  • виводить вуглекислий газ;
  • захищає від інфекції та стримує материнські антитіла.

Вона формується до 16-го тижня вагітності. До цього плід оточує ворсинчаста оболонка - хоріон.

У нормі плацента розташовується на передній або задній поверхні матки, іноді в області дна. При патологічному прикріпленні плацента знаходиться в ділянці внутрішнього зіва і може перешкоджати народженню плода через природні пологові шляхи.

Передлежання плаценти

Серед аномальних розташувань плаценти виділяють повне та неповне передлежання. Місце, де плацента прикріплюється до матки, називається плацентарним ложем. Поверхня плаценти, що прилягає до стінки матки, називають материнською, а звернену до плода – плодовою.

Причини ПОНРП

Причини, що викликають відшарування нормально розташованої плаценти, можна розділити на дві групи: схильні і безпосередньо викликають відшарування.

Сприятливі причини:

  • зміни судинної системи материнського організму, що впливають на кровообіг, наприклад гіпертонія , прееклампсія або хронічні інфекції - хламідіоз , трихомоніаз та бактеріальний вагіноз ;
  • обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, який включає збої в роботі плаценти, передчасне відшарування плаценти при попередніх пологах і загрозу переривання вагітності на ранніх термінах (може з'явитися через відшарування хоріону, скупчення згустків крові між стінкою матки і хоріом) ;
  • зміни, пов'язані з порушенням процесу прикріплення майбутньої плаценти на ранніх термінах (починаючи з 4–5-го тижня), наприклад, усунена загроза викидня, яка супроводжувалася відшаруванням хоріону або гематомою;
  • надмірне розтягнення матки через багатоводдя, багатоплідність або великий плод вагою понад 4 кг;
  • утворення тромбів та порушення кровообігу в судинах плаценти через збої в роботі системи, що відповідає за в'язкість крові;
  • алергічні реакції на вливання Декстрану та переливання крові;
  • ендокринні захворювання, наприклад цукровий діабет , тиреотоксикоз , гіпотиреоз та аутоімунний тиреоїдит  ;
  • запальні та доброякісні пухлини в матці та плаценті, які можуть порушити зв'язки між ними, наприклад ендометрит та підслизові вузли міоми;
  • аномалії розвитку матки;

Патології матки

  • переношування вагітності ;
  • низький рівень життя, у тому числі низький рівень доходу, освіти та культури, погані житлові умови та неякісна їжа;
  • шкідливі звички ( куріння , вживання наркотиків та алкоголю );
  • різка зміна об'єму матки, наприклад швидке вилити навколоплідних вод при багатоводді, швидкі пологи першого плода при багатоплідній вагітності або стрімкі пологи (стрімкі тривають менше трьох годин, швидкі - до шести годин);
  • кровотеча із проколу плодового міхура.

Причини, що викликають гостре відшарування плаценти при вагітності:

  • безпосередня травма живота;
  • грубе зовнішнє дослідження чи зовнішній поворот плода.

Причини, що викликають відшарування плаценти під час пологів:

  • гіперстимуляція матки окситоцином (гормоном, який вводять для посилення скорочення матки);
  • запізнілий розрив плодового міхура, тобто після повного розкриття шийки матки.

ПОНРП можливо як при природній вагітності, так і при заплідненні яйцеклітини поза тілом (ЕКЗ).

Симптоми передчасного відшарування плаценти

Основні симптоми, що супроводжують ПОНРП:

  • кровотеча;
  • болі в животі:
  • гіпертонус матки (підвищена скоротливість);
  • гіпоксія плода (недолік кисню) ;
  • запаморочення та слабкість;
  • зниження рухової активності плода.

Кровотеча

Може бути зовнішнім, внутрішнім та змішаним.

Зовнішня кровотеча супроводжується виділенням яскраво-червоної або темної крові із статевих шляхів. Найчастіше виникає на тлі неповного відшарування плаценти. При такому кровотечі болю у животі може бути, оскільки кров витікає, не дратуючи больові рецептори.

Внутрішня кровотеча виникає при центральному відшаруванні. У цьому випадку кров не виходить назовні, утворює за плацентою гематому (ретроплацентарну гематому) та просочує стінку матки. Може супроводжуватись лише болем без інших видимих ​​симптомів.

Внутрішня та зовнішня кровотеча

Змішана кровотеча - стан, коли кров темного кольору випливає з гематоми, що вже утворилася.

Біль в животі

Больовий синдром виникає через просочування кров'ю стінки матки, розтягування та подразнення нервових закінчень матки та очеревини. Він може проявлятися як у вигляді неприємних відчуттів, що тягнуть внизу живота, так і у вигляді вираженого нестерпного болю.

При ПОНРП на задній стінці матки починає хворіти поперек, тому відшарування плаценти можуть сплутати із захворюванням нирок або загостренням остеохондрозу поперекового відділу.

При великій ретроплацентарній гематомі на передній поверхні матки утворюється «припухлість», що супроводжується різким болем.

Гіпертонус матки

Це стан тривалої напруги матки, при якому живіт твердне і ніби каміння. Найчастіше зустрічається при внутрішній кровотечі на тлі ретроплацентарної гематоми, просочування кров'ю та перерозтягнення стінки матки. Під впливом перерахованих вище подразників стінка матки скорочується і не розслабляється.

Вагітна може сплутати цей стан зі сутичками, але спазми при сутичках ритмічніші і починаються поступово. Скорочення при передчасному відшаруванні плаценти, навпаки, починаються різко і довго тривають, при цьому матка може бути асиметричною.

Гіпоксія плода

Через підвищений тонус матки порушується кровообіг, що призводить до відшарування плаценти та нестачі кисню. Жінка розуміє, що щось йде не так, коли поштовхи в животі слабшають і з часом повністю зникають.

Загроза смерті плода виникає вже при гострому відшаруванні третини поверхні плаценти. Повне відшарування призводить до моментальної загибелі. При цьому смерть плода іноді є єдиним симптомом відшарування плаценти.

Патогенез передчасного відшарування плаценти

Однією з головних причин відшарування плаценти є порушення в системі згортання крові, яке призводить до тромбофілії - схильності до формування тромбів. Причому тромбофілія може бути причиною, і наслідком ПОНРП. Погана згортання крові перешкоджає повноцінному прикріпленню ворсин хоріону та подальшому нормальному формуванню та прикріпленню плаценти, провокуючи передчасне відшарування плаценти.

До причин тромбофілії відносять:

  • антифосфоліпідний синдром - вироблення великої кількості антитіл до фосфоліпідів;
  • генетичні дефекти згортання крові, наприклад Лейденівська мутація, дефіцит ангіотензину II, протеїнів С і S, високий рівень гомоцистеїну, мутація протромбіну, дефіцит або мутація фібриногену.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти також можливе при різкому скороченні матки. Плацента не може скорочуватися та змінювати свій обсяг так само, як і матка, тому зв'язок між ними розривається.

Причиною скорочення матки може бути:

  • різке вилити навколоплідних вод при повному відкритті шийки матки;
  • народження великого плода;
  • стрімкі пологи одного з плодів при багатоплідній вагітності.

У розвитку відшарування можуть спостерігатися два варіанти: непрогресуючий та прогресуючий.

При непрогресуючому варіанті плацента відшаровується на невеликій ділянці. У цьому просторі формується гематома, яка з часом (більше 10-14 днів) частково розсмоктується і надалі ніяк не впливає на вагітність. Зазвичай цю ділянку виявляють вже після пологів під час огляду плаценти.

Прогресуючий варіант зазвичай трапляється через збільшення матки. У цьому випадку ділянка відшарування збільшується швидко протягом декількох годин (іноді швидше, наприклад у випадках аварії або травми). Судини в області відшарування не пережимаються, тому зупинити кровотечу неможливо. По ходу просування кров продовжує відшаровувати плаценту та оболонки плодового міхура, після чого випливає із статевих шляхів.

Класифікація та стадії розвитку передчасного відшарування плаценти

Залежно від площі відшарування плаценти виділяють часткове та повне відшарування. При частковій від плацентарного ложа відшаровується лише частина материнської поверхні плаценти. Вона може бути прогресуючою та непрогресуючою.

Клінічна класифікація ПОНРП побудована на випадках кровотечі:

  • відшарування із зовнішньою кровотечею (виділення крові з піхви);
  • відшарування з внутрішньою кровотечею (освіта ретроплацентарної гематоми, при якій кров із піхви не виділяється);
  • відшарування, що супроводжується змішаною кровотечею (внутрішня та зовнішня кровотеча).

За клінічним перебігом можна назвати такі форми:

  • Легкий ступінь з невеликою вагінальною кровотечею та незначним гіпертонусом матки. Артеріальний тиск матері у межах норми (приблизно 100–129 на 60–85 мм рт. ст.). Стан плода задовільний з ритмічним ясним серцебиттям (120-160 ударів за хвилину). Найчастіше розпізнається лише після пологів, коли при огляді плаценти знаходять невелике заглиблення, наповнене темним згустком крові.
  • Помірний ступінь із зовнішньою матковою кровотечею. Супроводжується болем у животі, зазвичай з того боку, де відшарувалася плацента. При великій ретроплацентарній гематомі матка може змінити форму, стати асиметричною та бути хворобливою при промацуванні. Матка у підвищеному тонусі може безупинно скорочуватися. Артеріальний тиск у матері в нормі, але іноді частішає пульс. При зміні положення тіла (найчастіше, коли вагітна лягає) через дефіцит об'єму крові починається запаморочення. Стан плода погіршується, його серцебиття менше ніж 100 або більше 170 ударів на хвилину, що вказує на дефіцит кисню. Без своєчасного розродження плід може загинути.
  • Тяжкий ступінь з помірною або важкою кровотечею, яка може бути прихованою. Виникають різкі болі, що розпирають у животі. Матка у вираженому тонусі: болюча, щільна, асиметрична з випинання одного боку. У деяких випадках дрібні частини плода та серцебиття при кардіотокографії та УЗД не визначаються, в інших – з'являються ознаки дефіциту кисню. Також важко визначити позицію плода. У вагітної в такому стані часто виникає знижений тиск, слабкість та запаморочення аж до непритомності.

Перед передчасного відшарування нормально розташованої плаценти легкої і середньої ступеня припадає близько 40 і 45  %, важкої - 15  %.

Матка Кувелера

Якщо кров при відшаруванні плаценти не знаходить виходу, вона накопичується між стінкою матки і плацентою, утворюючи гематому і збільшуючи площу відшарування. Кров також просочує плаценту та стінку матки, провокуючи її перерозтягнення. Це може призвести до тріщин у стінці, що розповсюджується до крайнього шару матки. Через них кров потрапляє у черевну порожнину. Матка стає синюшною з осередками крововиливу.

Матка Кувелера [12]

Цей патологічний стан називають матково-плацентарною апоплексією. Вперше його описав французький гінеколог Олександр Кувелер у 1911 році, тому патологію також називають маткою Кувелера.

Переростяна матка втрачає здатність скорочуватися, що призводить до посиленого утворення тромбів та масивної кровотечі.

Апоплексія свідчить про масивну кровотечу та тяжку течію ПОНРП. При цьому плід страждає від гострої нестачі кисню (гіпоксії). Без своєчасного розродження цей стан може призвести до внутрішньоутробної смерті плода та розвитку кровотечі у жінки зі швидкою крововтратою аж до летального результату. У деяких випадках можливе повне видалення матки.

Ускладнення передчасного відшарування плаценти

Ускладнення передчасного відшарування плаценти включають:

  • ураження плода;
  • резус-імунізацію;
  • розвиток шоку або синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому).

Поразка плода

При непрогресуючому відшаруванні плаценти  може сповільнитися зростання плода, розвинутися хронічний дефіцит кисню або маловоддя.

Гостро відшарування викликає серйозну гіпоксію або загибель плода. Залежно від площі відшарування розривається зв'язок між судинами матки та плаценти, які живлять плід. Також порушується кровообіг та процес обміну необхідними речовинами між організмами матері та плода. Таким чином, зростання плода сповільнюється.

Специфічних симптомів при гіпоксії плода немає, проте може сповільнитись зростання живота вагітної жінки. Своєчасна допомога здатна зберегти плід.

Резус-імунізація 

Якщо у плода та матері різні резус-фактори, то при відшаруванні плаценти материнські антигени починають знищувати еритроцити плода. У резус-імунізації немає специфічних симптомів. Про неї дізнаються після лабораторної діагностики, яка виявляє антитіла. Після цього жінку спостерігають амбулаторно (до титру 1:32) з контролем антитіл у динаміці та перевіряють плід на УЗД.

Більш тяжкою формою прояву резус-імунізації може бути гемолітична хвороба плода, яка також малосимптомна. Її перевіряють, якщо у вагітної негативний резус-фактор, а батько дитини - позитивний. На УЗД проявляється багатоводдям, набряком та анемією плода. За такого стану необхідно спостереження в цілодобовому стаціонарі.

Резус-імунізація не впливає на перебіг вагітності, але дитина може народитися з жовтяницею , у той час як гемолітична хвороба плода, а потім, можливо, і новонародженого, іноді впливає на життєвоважливі органи, наприклад головний мозок або печінку і викликає важку анемію. Найбільш ефективною профілактикою таких станів стала вакцинація резус-позитивної матері імуноглобуліном людини Rhо(D) на 28-му тижні вагітності або протягом 72 годин після пологів.

Імуноглобулін також вводять при відшаруванні хоріону після біопсії, яку проводять для діагностики генних хвороб та внутрішньоутробних інфекцій.

Розвиток шоку чи ДВС-синдрому

Проявляється зовнішньою та внутрішньою кровотечею (у тому числі легеневою, шлунковою, кишковою, носовою або матковою), безконтрольним утворенням тромбів у кровоносних судинах, появою на шкірі синців і синців, падінням артеріального тиску та швидким погіршенням стану.

Серед симптомів шоку виділяють вологу, липку та бліду шкіру, падіння верхнього тиску менше 90 мм рт. ст. або його зниження на понад 40 мм рт. ст. від норми, повільне сечовипускання та зміна свідомості (оглушення, ступор або кома).

Діагностика передчасного відшарування плаценти

Діагностика ґрунтується на скаргах пацієнтки, даних загального та акушерсько-гінекологічного анамнезу, які включають відомості про рівень життя, наявність шкідливих звичок і хронічних захворювань, прееклампсії, частих епізодах загрози викидня або передчасних пологів поточної вагітності (раз у триместр і більше).

Запідозрити загрозу викидня можна при болю внизу живота, схожій на менструальну, здавлюванні або хворобливих відчуттях в районі тазу, стегон або паху, тупого болю в попереку або здавлюванні в спині, спазмах в кишечнику, діареї або вагінальних виділеннях, що посилюються.

Велику увагу також приділяють клінічним проявам відшарування плаценти, наприклад, ознакам кровотечі та гіпоксії плода, болям у животі та підвищеному тонусу матки.

Щоб оцінити тяжкість стану як матері, і дитини, використовують лабораторно-діагностичні методи.

Лабораторні дослідження

Аналіз показників крові вказує на розвиток ДВЗ-синдрому:

  • Гемостазіограма (концентрація фібриногену, протромбіновий індекс, АЧТВ, продукти деградації фібрину/фібриногену, тромбоеластографія у денний час та фібриноген, тромбоеластографія у нічний час).
  • Клінічний аналіз крові (рівень гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів та тромбоцитів).

Стадії ДВЗ-синдрому

Показники НормаГіперкоагуляційна
стадія (I стадія)
Гіпокоагуляційна стадія (ІІ стадія)

Протромбіновий час

11–18 с

Коротше на 3-6 с

Більше на 6 с
Міжнародне нормалізоване ставлення0,8-1,2Більше 0,9-1,7Більше 1,7
Фібриноген1,8×5,6 г/лПонад 1,5 г/лМенш 1,5 г/л
Тромбоцити150–380×10^9 лБільше 100×10^9 лМенш 100×10^9 л
Розчинні комплекси мономерів фібринуДо 5,1 г/лПідвищеноПідвищено
Зміст продуктів дегідратації фібриногену та фібрину0-12 мг/лПідвищено у 2–3 разиПідвищено у 3–5 разів
Д-дімер
500 і більшеПідвищено більш ніж у 2 разиПідвищено у 2–4 рази та більше
Активований частковий тромбопластиний час (АЧТВ)24–35 сМенше нормиБільше норми

Інструментальна діагностика

Ультразвукове дослідження

При підозрі на передчасне відшарування нормально розташованої плаценти слід якомога раніше провести ультразвукове дослідження. Іноді при невеликій ділянці відшарування, що супроводжується зовнішньою кровотечею, УЗД її виявляє, оскільки кров не затримується і патологічний ділянку не формується.

Найбільш добре УЗД визначає відшарування плаценти без зовнішньої кровотечі, коли кров між плацентою і стінкою матки, що накопичилася, утворює гематому.

Ультразвукове зображення гематоми змінюється залежно її давності. Свіжі гематоми, давністю до двох діб, виглядають як рідинні утворення з дрібною пластівцеподібною суспензією. Вони відрізняються чіткими межами і добре помітні на УЗД.

Структура гематом давністю понад дві доби змінюється рахунок освіти у яких згустків, т. е. рідини стає менше. Розсмоктування кров'яних згустків відбувається на 15 день. При цьому зменшення гематоми може говорити про зупинку кровотечі.

Ретроплацентарні гематоми мають несприятливий прогноз, оскільки порушують плодово-материнський кровообіг, деякі з них провокують розвиток ДВС-синдрома.

Кардіотографія

КТГ оцінює стан плода при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти. На гіпоксію вказує значне збільшення серцебиття плода (частота вище 180 ударів за хвилину), зниження серцевого ритму (нижче 120 за хвилину) або епізоди уповільнення серцебиття на 30 скорочень протягом 30 секунд і більше.

Кардіотографія

Лікування передчасного відшарування плаценти

Якщо передчасне відшарування нормально розташованої плаценти підтвердилося, потрібно госпіталізувати пацієнтку в акушерське відділення та спостерігати у палаті інтенсивної терапії. Коли стан стабілізується і загрози життю плода та матері немає, хвору можуть перевести у відділення патології вагітності. Там вона дотримується постільного режиму та дієти, що виключає найбільш жирні та гострі продукти.

Тактика ведення вагітності при ПОНРП залежить від таких показників:

  • обсягу втрати крові;
  • стану вагітної та плода;
  • термін вагітності;
  • показників згортання крові.

Немедикаментозне лікування

При терміні вагітності до 34-36 тижнів лікар може вибрати вичікувальну тактику для максимального продовження вагітності, якщо стан матері і плода задовільний: немає вираженої зовнішньої або внутрішньої кровотечі, зростання гематоми і важкої анемії. Стан пацієнтки та плода постійно контролюють за допомогою УЗД та КТГ. Лікування також передбачає постільний режим. Якщо немає негативної динаміки, вичікувальна тактика може тривати до доношеного терміну (38-40 тижнів).

Якщо при легкій формі відшарування вагітна перебуває у задовільному стані з нормальним тонусом матки без ознак ДВЗ-синдрому та шоку, можна вести пологи природним шляхом.

Коли потрібно прискорити пологи, щоб зменшити кровотечу та запобігти розвитку ДВС-синдрому, лікар штучно розриває плодовий міхур для виливу навколоплідних вод. При цьому пологи слід проводити під постійним моніторингом за допомогою приладу КТГ. Також потрібно уважно стежити за артеріальним тиском, пульсом, обсягом крововтрати та загальним станом вагітної, а також за скороченням матки.

У разі прогресування відшарування плаценти у другому періоді пологів тактика залежить стану жінки і плоду та її становища. Якщо головка розташовується в широкій частині порожнини малого тазу та вище, проводять кесарів розтин. Коли плід знаходиться у вузькій частині та проведення кесаревого розтину неможливо технічно, лікар накладає акушерські щипці або дістає плід за голівку за допомогою спеціального апарату (вакуум-екстракція) або виводить плід за тазовий кінець (залежно від положення плода).

Вакуум-екстракція

У ранньому післяпологовому періоді (з моменту відділення плаценти із залишками пуповини та оболонками та протягом двох годин) після відділення плаценти лікар вручну обстежує матку, щоб у ній не залишилося нічого зайвого. Частини плаценти, що залишилися в матці після пологів, можуть спричинити кровотечу та запалення слизової оболонки.

При прогресуючій кровотечі проводять балонну тампонаду матки (балон або гумову рукавичку поміщають у матку та за допомогою шприца заповнюють повітрям). Балон у матці повинен бути не більше 10 хвилин.

Балонна тампонада матки

Медикаментозне лікування

При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти застосовують спазмолітики, препарати, що гальмують утворення кров'яних згустків (дезагреганти), антианемічні та кровоспинні речовини.

У разі слабкої пологової діяльності після виливу навколоплідних вод застосовують утеротоніки для покращення скорочувальної здатності матки.

Усі медикаменти вводять внутрішньовенно чи внутрішньом'язово.

Також важливо підібрати правильний метод знеболювання. Допускається використання місцевого анестетика нижню частину спини.

Хірургічне лікування

При яскравій клінічній картині передчасного відшарування нормально розташованої плаценти проводять екстрене кесарів розтин, незалежно від терміну вагітності та стану плода.

Перед операцією матку оглядають. Якщо виявлено матку Кувелера, згідно з класичним акушерством, її потрібно видалити повністю, оскільки такий стан призводить до масової кровотечі та загибелі пацієнтки.

У високоспеціалізованих лікарнях, де вагітним екстрену допомогу може надати судинний хірург, після розродження судини, що несуть кров до матки, перев'язують. Якщо кровотеча зупиняється, матку зберігають. Такий результат спостерігається у 3-5  % випадків від частоти матки Кувелера.

Якщо кровотеча продовжується чи відновлюється, матку видаляють.

Прогноз. Профілактика

При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти плід, як правило, страждає від гострої гіпоксії. Якщо акушерську допомогу надають невчасно та недостатньо швидко, плід гине. Екстрена допомога необхідна, щойно патологія підтверджується.

При передчасному розродженні у новонароджених може розвинутись респіраторний дистрес-синдром. Він пов'язаний з «незрілістю» легенів немовляти і характеризується утрудненням дихання, що може призвести до дихальної недостатності. Тяжкість синдрому залежить від ступеня недоношеності. Існують засоби профілактики цього стану, але при терміновому розродженні на тлі тяжкого ступеня ПОНРП не завжди вдається їх застосувати.

Профілактика ПОНРП

Специфічної профілактики передчасного відшарування нормально розташованої плаценти не існує, але є деякі рекомендації щодо попередження ПОНРП, відповідно до яких слід:

  • уникати абортів;
  • дотримуватись інтервалу між пологами після кесаревого розтину до трьох років;
  • готуватися до вагітності;
  • виліковувати хронічні запальні хвороби матки та придатків, а також соматичні захворювання до настання вагітності;
  • коригувати діагностовані дефекти гемостазу та тромбофілії;
  • своєчасно лікувати ускладнення вагітності та загострених хвороб, що супроводжуються судинними порушеннями, наприклад цукровий діабет, патології щитовидної залози або загрози переривання вагітності на різних термінах;
  • відмовитися від шкідливих звичок, у тому числі куріння та вживання алкоголю та наркотиків;
  • привести до норми артеріальний тиск для профілактики прееклампсії.

Важливо пам'ятати, що кров'яні виділення зі статевих шляхів – тривожний симптом на будь-якому терміні вагітності і є показанням для екстреної госпіталізації до стаціонару.