Пелюшковий дерматит - симптоми та лікування

Пелюшковий дерматит - це гостра запальна реакція шкіри в області контакту з пелюшкою або підгузником, яка проявляється у вигляді висипань, роздратування, набряку або почервоніння шкіри. Виникає через сукупність факторів: подразнення сечею, калом, підвищеною вологістю та тертям.

Запалення шкіри в області контакту з підгузником

Пелюшковий дерматит - одне з найпоширеніших захворювань. Ним страждає від 7 до 35% немовлят та дітей молодшого віку. Ця проблема може становити до 25% звернень до дерматолога на 1 році життя. Є повідомлення, що половина дітей молодшого віку, які носили підгузки, в якийсь момент страждали на пелюшковий дерматит. Поширеність серед госпіталізованих немовлят та дітей склала ще більшу цифру - від 17 до 43%.

Пелюшковий дерматит частіше виникає у дітей, зазвичай він починається у віці 3-12 тижнів життя, а пік народження відзначається у віці 9-12 місяців. Однак захворювання може виникнути і у дорослих, оскільки деяким пацієнтам потрібне тривале носіння підгузків (наприклад, при нетриманні калу та/або сечі). Зустрічаність пелюшкового дерматиту не залежить від статі та раси.

Провокуючі фактори виникнення пелюшкового дерматиту:

  • контакт із ушкоджуючими агентами: грубі та синтетичні тканини, побутові та косметичні засоби (хлорні відбілювачі; порошки для прання, що містять фосфат);
  • рідкісна зміна підгузків, перегрів;
  • тривалий контакт шкірних покривів із сечею та калом (наприклад, при діареї);
  • мікробні фактори, що діють усередині пелюшок та підгузків, що змінюють склад сечі.

Симптоми пелюшкового дерматиту

Простий пелюшковий дерматит

Виявляється еритемою, тобто почервонінням шкіри, при подальшому розвитку запального процесу може з'явитися мацерація (просочування тканин шкіри рідиною та їх набухання) і навіть ерозивні поверхні. Найбільше роздратування виникає в місцях, де підгузник щільно контактує зі шкірою, особливо з поверхнями (ягодиці, нижня частина живота, мошонка або великі статеві губи, поверхня стегон). Складки шкіри залишаються чистими.

Простий пелюшковий дерматит

Пелюшковий дерматит, ускладнений грибковою інфекцією (Candida)

Висипання часто локалізується в шкірних складках (пахвинних, сідничних). Роздратування проявляється яскраво-червоними, добре розмежованими плямами, що лущиться по краях. Часто висипання у вигляді папул дають "відсіви", тобто з'являються такі ж вогнища на шкірі сідниць, геніталій, живота та стегон. При хронічній течії можуть з'являтися гранулематозні папули та вузлики.

Пелюшковий дерматит, ускладнений грибковою інфекцією

Патогенез пелюшкового дерматиту

Дитяча шкіра дуже відрізняється від шкіри дорослого. Вона дуже чутлива і вразлива, бідна на ліпіди і природний зволожуючий захисний фактор. Ліпіди є сполучним розчином між клітинами, завдяки якому утворюється бар'єр, що захищає шкіру від інфекцій, ультрафіолету та втрати вологи. Крім цього, дитяча шкіра має високу проникність і має підвищений показник pH. Високий рівень pH активує травні ферменти (протеази та ліпази). Тому при появі несприятливих факторів у дітей дуже швидко порушується захисний бар'єр шкіри та розвивається запалення.

Ірритантний контактний дерматит

Механізм розвитку цього типу дерматиту можна так:

  • Вологе середовище та тертя призводять до руйнування рогового шару (зовнішнього шару шкіри).
  • Сеча спричиняє надмірне зволоження шкіри, що збільшує проникність для потенційних подразників та мікроорганізмів.
  • Ферменти калу (бактеріальні уреази) розщеплюють аміак із сечовини сечі, що ще більше підвищує рН шкіри.
  • Підвищений рівень pH активує травні ферменти (протеази та ліпази), які також містяться у калі. Вони викликають почервоніння та руйнування епідермального бар'єру.

Кандидозний пелюшковий дерматит

Гриби роду Candida – це дріжджові мікроорганізми, звичайні представники мікробної спільноти нашого організму, які мешкають на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, ротової порожнини, у піхві та на шкірі. Це найчастіші мікотичні агенти, що викликають ураження шкіри та слизових оболонок у людини.

У 90% випадків кандидоз – це ендогенна (внутрішня) інфекція, що викликається власними грибками кандиду. При появі несприятливих факторів (прийомі антибіотиків, імунодефіцитних станах та ін.) грибки починають активно розмножуватися та синтезувати протеази (травні ферменти) та гемолізини (токсини, що руйнують еритроцити). Протеази та гемолізини ушкоджують клітини та викликають клінічні прояви кандидозу. У 10% випадків зараження походить від хворої людини або здорового носія контактно-побутовими шляхами. Наприклад, дитина може заразитися під час пологів, коли проходить через інфіковані родові шляхи матері.

Грибки (кандиди та дерматофіти) розвиваються при вищому рівні вуглекислого газу (CO2). Підгузки погано пропускають повітря, під ними виникає "парниковий ефект", і рахунок цього рівень CO2 підвищується.

Класифікація та стадії розвитку пелюшкового дерматиту

Ступені тяжкості пелюшкового дерматиту:

СтупіньСимптоми
Легка- Легка еритема на обмежених ділянках.
- Мінімальна мацерація та розтирання шкіри.
- захоплює менше 10% поверхні шкіри, закритої підгузником.
- Дискомфорт чи біль відсутні.
Середня- Більша еритема з мацерацією і поверхневими ерозіями.
- захоплює понад 10 % поверхні шкіри, закритої підгузником;
- дискомфорт або біль виражені помірно.
Середньоважка- Більша еритема з мацерацією і поверхневими ерозіями.
- Дискомфорт чи біль виражені інтенсивно.
Тяжка (папуло-ерозивний псевдосифілоїд Севестра-Жаке)- Множинні виразки та ерозії з піднятими краями.
- Дискомфорт чи біль виражені дуже інтенсивно.

Ступені тяжкості пелюшкового дерматиту

Вирізняють різні клінічні форми пелюшкового дерматиту.

  • Пелюшковий дерматит в результаті тертя. Його головна причина – механічне пошкодження матеріалом підгузника шкіри дитини. Складки шкіри при цьому чисті, уражаються виступаючі поверхні, що максимально прилягають до памперсу або пелюшки.
  • Контактний ірритантний пелюшковий дерматит. Найчастіше розташовується в анальній зоні, в процес включається запалення межягодичных, пахових складок, шкіри живота та стегон. Причина його виникнення – тривалий контакт шкіри із сечею та калом (внаслідок порушення стільця).
  • Пелюшковий дерматит, ускладнений кандидозом. Іноді його ще називають інтертригінозним. Це найчастіше ускладнення пелюшкового дерматиту, який був вчасно пролікований. На пошкоджену шкіру з легкістю нашаровується різноманітна патогенна та умовно-патогенна мікрофлора (грибки та бактерії). Висипання зазвичай плямисто-папулезні, яскраво-червоні, добре розмежовані між собою.

Найбільш поширеними є перші дві форми пелюшкового дерматиту. При належному догляді та лікуванні вони зазвичай проходять протягом трьох днів.

У Європі та США немає поділу на пелюшковий дерматит, що виник через тертя, і на ірритантний, вони об'єднані єдиним терміном - простий, або ірритантний пелюшковий дерматит, ще його іноді називають дерматит серветок (серветковий). Ймовірно, назва пов'язана з тим, що ураження шкіри виникає через часте використання серветок.

Ускладнення пелюшкового дерматиту

Пелюшковий дерматит може бути ускладнений суперінфекцією (приєднанням іншої інфекції), наприклад грибкової (Candida) або бактеріальної. У разі бактеріальної інфекції розвивається піодермія. Це гнійне ураження шкіри у вигляді пустул (гнійничків) і навіть абсцесів та бульбашок, які лопаються та залишають великі ерозивні поверхні. Піодермії дуже небезпечні, оскільки можуть поширюватися не тільки на сусідні ділянки, а й у глибину шкіри з можливим розвитком сепсису ( небезпечного інфекційного захворювання, спричиненого попаданням збудника у кров ).

Виразки та ерозії при суперінфекції

У недоношених дітей шкірні кандидозні інфекції можуть проникати в дерму та викликати потенційно небезпечний для життя інвазивний системний кандидоз, який уражає внутрішні органи. Симптоми залежатимуть від локалізації інфекції. Як правило, вони включають дисфагію (порушення ковтання), ураження шкіри та слизової оболонок, порушення слуху, зору, вагінальні ознаки (свербіж, відчуття печіння, виділення), лихоманку, порушення роботи нирок з подальшим розвитком шоку.

Діагностика пелюшкового дерматиту

Перед оглядом лікар розпитує про симптоми захворювання:

  • Коли з'явилася висипка (дерматит, що існує більше трьох днів, може інфікуватися).
  • Чи є занепокоєння, біль чи свербіння шкіри, особливо під час дефекації або сечовипускання (дитина при цьому буде неспокійною, може плакати).
  • Чи є зміна частоти випорожнень або діарея.
  • Які використовуються миючі засоби, дитячі серветки та підгузки. Як часто вони змінюються.
  • Чи використовуються бар'єрні пом'якшувальні креми, пасти чи присипки.
  • Що отримує дитина: грудне молоко чи молочну суміш. Чи було введено до раціону нові продукти. Багато досліджень повідомляють, що у немовлят, які отримують молочну суміш, ймовірність розвитку помірного або важкого пелюшкового дерматиту вища, ніж у дітей на грудному вигодовуванні.
  • Чи приймала дитина препарати, що провокують розвиток пелюшкового дерматиту (антибіотики, проносні препарати).
  • Чи немає супутніх захворювань ( атопічний дерматит , запор, нещодавно перенесений вірусний гастроентерит, синдроми мальабсорбції – порушення всмоктування поживних речовин у тонкій кишці).

Далі лікар оглядає пацієнта на наявність подразнень чи пошкоджень у ділянці підгузника чи пелюшок.

При підозрі на кандидозний дерматит для більш глибокого обстеження може бути виконаний зішкріб зі шкіри та його дослідження на наявність грибка. Якщо пелюшковий дерматит не відповідає на стандартне лікування або зовні не типовий, проводять біопсію шкіри для виключення іншої патології шкіри (наприклад, новоутворень).

При наполегливому, хронічному перебігу пелюшкового дерматиту необхідно виключити дефіцит цинку, що може вказувати на наявність рідкісного спадкового вродженого захворювання – ентеропатичного акродерматиту. Причиною цієї патології є порушення обміну речовин, що призводить до серйозного дефіциту цинку. Виявляється дерматитом, облисінням, діареєю та відставанням у зростанні. Зазвичай проявляється в перші 4-10 тижнів життя у немовлят, яких не годують грудьми, та в період відлучення від грудей у ​​дітей на грудному вигодовуванні. Це пов'язано з тим, що коров'яче молоко містить більше цинк-зв'язуючих речовин, які перешкоджають всмоктуванню цинку. Лікується це захворювання препаратами цинку довічно.

Диференціальний діагноз включає контагіозне імпетиго, кандидоз, себорейний дерматит , псоріаз та інші шкірні захворювання, які локалізуються в аногенітальній зоні та пов'язані з хвороботворними мікроорганізмами.

Лікування пелюшкового дерматиту

Коли необхідно звернутися до лікаря:

  • Висипання не проходить на тлі правильних гігієнічних заходів та догляду за шкірою протягом 2-3 днів.
  • Висип включає лущення шкіри, пухирі, бульбашки, гнійні елементи, ерозії та виразки.
  • На тлі прийому антибіотиків з'явився яскраво-рожевий або червоний висип.
  • Висипання дуже болюче, що може бути ознакою целюліту - гострого розлитого гнійного запалення підшкірно-жирової клітковини. Причина целюліту - попадання мікроорганізмів із зовнішнього середовища в жирову клітковину через пошкоджену шкіру.
  • Підвищена температура тіла на додаток до висипу.
  • Дискомфорт та біль під час дефекації та/або сечовипускання.

Для відновлення шкірного бар'єру при простому ірритативному дерматиті, за даними американських та європейських джерел, використовуються такі засоби зовнішньої терапії:

  • Оксид цинку. У складі захисного крему є препарат першої лінії терапії.
  • Ланолін.
  • Вазелін.
  • Креми з вітаміном А (наприклад мазь A&D).
  • Креми, що містять оксид титану, парафін, диметикон чи інші силікони. Ці складові мають водовідштовхуючу дію, що допомагає запобігти надмірному зволоженню шкіри та розвитку мацерації.
  • Бентонітовий крем 50% (бентоніт – природний глинистий мінерал, не токсичний, при контакті з водою утворює гель). Показав високу ефективність та безпеку.
  • Гвайазулен-стики, що містять (гвайазулен - це синтетичний аналог ромашки аптечної). Чинить протизапальну дію, прискорює регенерацію шкіри.
  • Дуже цікавим виявилося дослідження, яке показало, що місцеве застосування грудного молока може бути так само ефективним, як і гідрокортизонова мазь 1%. Може застосовуватися для усунення симптомів у здорових дітей з пелюшковим дерматитом легкого та середнього ступеня тяжкості. Грудне молоко містить у собі масу корисних речовин і молекул, що володіють захисною і гоючою дією (імуноглобуліни, лактоферин, та ін.).
  • Короткий курс (менше двох тижнів) топічних кортикостероїдів (крему) з низькою активністю (клас VI або VII) може бути розглянутий для лікування подразнюючого пелюшкового дерматиту, не чутливого до інших методів лікування. Рекомендується крем із гідрокортизоном 1 або 2,5% або дезонідом. Користуватися ним можна тільки за призначенням лікаря, суворо дотримуючись інструкції щодо тривалості застосування та техніки нанесення. Неправильне використання сильних кортикостероїдів (бетаметазон) може спричинити важкі ускладнення, наприклад синдром Кушинга (ураження нейроендокринної системи організму) через високу проникність шкіри та оклюзійні властивості підгузника.

Слід уникати потенційно шкідливих місцевих методів лікування пелюшкового дерматиту. До них відносяться продукти з асоційованим ризиком системної токсичності та/або метгемоглобінемії (підвищення кількості метгемоглобіну), такі як:

  • харчова сода (бікарбонат натрію);
  • фенолкамфараборна кислота (дезинфікуючий засіб);
  • бензокаїн саліцилат (дезинфікуючий засіб);
  • дифенгідрамін (димедрол). Була зафіксована смерть дитини, спричинена смертельною концентрацією дифенгідраміну при місцевому її застосуванні.
  • Не рекомендовано використання тальку та кукурудзяного крохмалю, враховуючи повідомлення про аспірацію (вдихання), що може призвести до пневмоніту (специфічного запалення легень).

У РФ для терапії ірритантного (простого, роздратованого) пелюшкового дерматиту на фоні діареї рекомендується призначення декспантенолу 5% зовнішньо у вигляді крему у поєднанні з цинковою маззю протягом 7 днів.

Лікування кандидозного пелюшкового дерматиту за даними європейських досліджень та рекомендацій:

  • Ністатин крем. Широко використовується місцево, тому що має високий профіль безпеки.
  • Можуть бути призначені інші протигрибкові засоби, ефективні проти Candida, такі як клотримазол , еконазол, кетоконазол , міконазол, оксиконазол, сертаконазол та циклопірокс.
  • У дітей може використовуватися комбінований протигрибковий, бар'єрний препарат міконазол в оксиді цинку та вазеліні. Препарат схвалений FDA (Управлінням з санітарного нагляду якості харчових продуктів і медикаментів, США). Він застосовується місцево за кожної зміни підгузків.

У РФ для лікування пелюшкового дерматиту, ускладненого грибковою кандидозною інфекцією, місцево використовують такі препарати:

  • клотримазол 1% крем;
  • ністатин мазь;
  • натаміцин 2% крем

Для лікування пелюшкового дерматиту, ускладненого бактеріальною інфекцією (стафілококовою або стрептококовою) рекомендовано:

  • мупіроцин 2% мазь;
  • фузидова кислота 2%.

Системна протигрибкова терапія може знадобитися при рецидивуючій або поширеній шкірній інфекції, спричиненій грибом роду кандиду або при кандидозі ротової порожнини та шлунково-кишкового тракту. При цьому використовуються пероральні суспензії ністатину або флуконазолу. Можлива побічна дія наведена в інструкції до препаратів.

Інші методи лікування включають рослинні препарати: ромашка, алое вера, оливкова олія, олія примули вечірньої, олія календули. База, що доводить ефективність цієї групи препаратів, недостатня.

Прогноз. Профілактика

Прогноз є сприятливим. У переважній більшості випадків захворювання не є небезпечним і, як правило, не вимагає специфічних медикаментозних засобів. Зазвичай відбувається саме після припинення використання підгузків та виконання належного догляду за шкірою.

Для профілактики пелюшкового дерматиту використовується комплекс заходів ABCDE (а бревіатура від англійських слів):

  • А - air (повітря);
  • B - barrier (бар'єр);
  • C - cleansing (очищення);
  • D - diapering (зміна підгузків)
  • E - education (навчання).

Аir – повітря. Мається на увазі часте проведення повітряних ванн, коли дитині немає підгузка. Рекомендовано проводити повітряні ванни хоча б по 5-10 хвилин під час зміни підгузника.

Barrier – бар'єр. Використання захисних кремів. Їхнє нанесення необхідне при кожній зміні підгузків. Найчастіше у складі є цинк, декспантенол, вазелін, ланолін. Ці креми створюють захисну плівку, що відокремлює шкіру від подразнюючої дії сечі та фекалій.

Використання захисних кремів

Cleansing – очищення. Якщо шкіра в зоні підгузку запалена, щоденна ванна допоможе видалити подразники та знизити ризик інфікування грибками та бактеріями. Очищення проводять водою, воно має бути дбайливим, можна використовувати ватяні кульки або бавовняну тканину. Дитячі серветки дозволяється використовувати лише на непошкодженій шкірі. У їхньому складі не повинно бути парабенів, алкоголю, ароматизаторів, подразників або алергенів, pH має бути нейтральним. Після купання потрібно м'яко промокнути шкіру рушником, уникаючи тертя.

Diapering – зміна підгузків. Підгузки потрібно міняти кожні 2 години (кожну годину у новонароджених) або після кожного випорожнення або сечовипускання. Краще вибрати підгузник з високою здатністю, що вбирає. Чим краще підгузник вбирає, тим краще він зберігає суху шкіру. Хоча в даний час немає даних, що показують, який тип підгузника найкраще запобігає появі попрілостей, тканинні підгузки зазвичай вбирають гірше, ніж більшість одноразових "памперсів". Якщо при використанні тканинних підгузків у дитини виник пелюшковий дерматит, то на час хвороби краще перейти на одноразові підгузки. Необхідно переконатися, що підгузник не надто тугий, особливо одягнений на ніч. Вільний підгузник менше тертиметься про шкіру. Нехай шкіра дитини повністю висохне, перш ніж одягати новий підгузок. Також важливо не допускати прилипання липких вкладишів до шкіри дитини. До і після зміни підгузків потрібно мити руки, щоб запобігти поширенню мікробів, які спричинили інфекцію на шкірі немовляти.

Education – навчання. Важливе значення має навчання батьків правильному догляду за дитиною. Необхідно надати їм чіткі інструкції щодо щоденного догляду за шкірою та дати інформацію про те, які продукти догляду є корисними, а які можуть зашкодити.