Печінкова енцефалопатія - симптоми та лікування

Печінкова енцефалопатія - це потенційно оборотний синдром порушення нервової системи, що розвивається у пацієнтів із захворюваннями печінки. Супроводжується різними неврологічними та психічними порушеннями: змінами особистості, зниженням розумових здібностей, депресією, порушенням пам'яті, концентрації уваги, орієнтації в місці, часі та просторі. Погіршує життя як пацієнту, а й його родичам. Може протікати безсимптомно, у важких випадках призводить до коми та смерті.

Патогенез печёночной энцефалопатии

Ще з давніх-давен вчені відзначали озлоблення, дратівливість і схильність до депресії у пацієнтів з патологіями печінки. Наприкінці XIX століття було висловлено припущення, що інтоксикація жовчю при захворюваннях печінки призводить до ураження нервової системи. Однак питання про взаємозв'язок порушень функції печінки із захворюваннями нервової системи та різними психозами досі залишається відкритим.

Печінкова енцефалопатія є ускладненням гострих та хронічних захворювань печінки, таких як цироз , гепатити (насамперед вірусної та токсичної етіології), гостра жирова дистрофія печінки у вагітних, пухлини печінки, гострий холангіт та ін.

Найчастішими причинами розвитку хвороби стають цироз печінки та портосистемне шунтування печінкової вени. Такий тип шунтування використовується для лікування портальної гіпертензії – між печінковою та ворітною венами створюється співустя, яке дозволяє попередити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка.

До факторів ризику, що сприяють розвитку та прогресуванню печінкової енцефалопатії, відносяться:

  • зловживання білковою їжею;
  • анемія ;
  • шлунково-кишкові кровотечі ;
  • зловживання алкоголем;
  • порушення функції нирок;
  • запори;
  • метастази у печінці;
  • хіміотерапія;
  • бактеріальні, вірусні, грибкові інфекції, зокрема бактеріальний перитоніт;
  • прийом транквілізаторів, діуретиків, наркотичних та седативних препаратів.

Печінкова енцефалопатія спостерігається приблизно у 60-70% пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. Поширеність явної, тобто клінічно вираженої патології, у загальній популяції при постановці діагнозу "цироз" становить 10-14% випадків, при декомпенсації цирозу вона зростає до 16-21%, а у пацієнтів із портосистемним шунтуванням - до 50%. Однак клінічні прояви хвороби можуть бути мінімальними та неочевидними. Цей факт разом з відсутністю загальноприйнятого стандарту діагностики енцефалопатії печінки не дозволяють точно оцінити захворюваність.

У цілому нині хронічні захворювання печінки займають п'яте у світі за смертністю серед населення розвинених країн. Зростання захворюваності на хвороби печінки у всьому світі вчені вважають "другою епідемією XXI століття" (на першому місці - "епідемія" серцево-судинних захворювань).

Симптоми печінкової енцефалопатії

Клінічна симптоматика захворювання дуже різноманітна: від мінімальних змін звичного поведінки пацієнта чи порушень сну (денної сонливості чи нічного безсоння ) до коми. Найчастіше хвороба супроводжується змінами інтелекту, поведінки, свідомості та нейром'язовими порушеннями.

Ступінь вираженості симптомів залежить від перебігу основного захворювання, особливостей раціону та провокуючих факторів, наприклад, вживання алкоголю. Іноді печінкова енцефалопатія розвивається спонтанно.

На ранніх стадіях у пацієнтів спостерігаються негрубі порушення поведінки та когнітивні розлади. Вони будуть помітні швидше за родичів і близьких хворого, ніж лікаря, який оглядає хворого. Найчастіше ці порушення приймаються прояви психічних захворювань чи дію алкоголю.

У людей з цирозом печінки незалежно від того, проявляється він клінічно чи ні, виявляються початкові ознаки печінкової енцефалопатії у вигляді зниження концентрації уваги, розлади виконавчих функцій та уповільнення швидкості психомоторних процесів.

Більше виражені порушення при алкогольної етіології цирозу печінки, ніж за інших його причинах. Нерідко у пацієнтів відзначається дратівливість, емоційна нестійкість та депресія , їхня поведінка стає агресивною. Порушується працездатність та активність у повсякденному житті: відзначається виражена загальна слабкість, підвищується стомлюваність, людині стає важко виконувати звичайну, звичну роботу. При прогресуванні захворювання стан особистості пацієнта змінюється: виникає апатія, дратівливість та нестриманість, спостерігаються порушення свідомості та моторної функції. Як правило, на ці симптоми скаржаться родичі – сам хворий цього не помічає.

Психические нарушения при печёночной энцефалопатии

Частим симптомом печінкової енцефалопатії є порушення режиму "сон - неспання": пацієнти довго сплять вдень і не можуть заснути вночі. Окрім іншого спостерігається погана орієнтація у часі та просторі. Найчастіше пацієнти не можуть відповісти на питання, хто вони, де знаходяться, поводяться неадекватно, збуджено або, навпаки, сонливі, що згодом при прогресуванні печінкової енцефалопатії може призвести до сопору (глибокого пригнічення свідомості) та коми.

Характерним проявом явної печінкової енцефалопатії є астериксис - швидкі хаотичні посмикування під час напруги м'язів. Найчастіше супроводжується згинально-розгинальними рухами кисті в зап'ясті, через що складається враження, ніби кисть ляскає (звідси інша назва цього симптому - "тремтіння, що плескає"). Але іноді астериксис проявляється в інших м'язах, призводячи до тремтіння повік, губ, язика, посмикування кісточок або ступнів.

Астериксис

Таким чином, до симптомів печінкової енцефалопатії відносять :

  • порушення свідомості з розладом сну (безсоння, денна сонливість, періодичні ступори з фіксацією погляду, загальмованість, млявість, стислість відповідей);
  • зміна особистості (втрата інтересу до сім'ї, дратівливість, дбайливість);
  • інтелектуальні порушення (уповільнене мовлення, монотонний голос);
  • печінковий запах із рота;
  • астериксис;
  • ослаблена міміка, сковані, уповільнені рухи. 

Патогенез печінкової енцефалопатії

Печінка – унікальний орган. Вона виконує безліч важливих функцій: знешкоджує токсини та алергени, регулює обмін усіх видів речовин, у тому числі гормонів, бере участь у розщепленні жирів, кровообігу, травленні та ін. Тому порушення роботи печінки завжди стає величезним стресом для організму і тягне за собою низку небезпечних наслідків.

Патогенез печінкової енцефалопатії складний і не до кінця вивчений. Вважається, що в основі розвитку хвороби лежить порушення основної функції печінки – дезінтоксикаційної, а також порушення обміну речовин, у яких бере участь печінка. До таких речовин насамперед належить аміак, а також білки, жири, вуглеводи та вітаміни.

Існує кілька механізмів розвитку захворювання. Перші два механізми вважаються основними. З одного боку, це виражене зниження детоксикації організму внаслідок гострої або хронічної хвороби печінки. З іншого боку - формування функціональних чи органічних аномальних судин між системою портального (черевного) та загального кровообігу, що призводить до проникнення токсичних продуктів у головний мозок.

Портальное кровообращение

Крім того, розглядаються такі механізми, як:

  • недолік вироблення речовин ушкодженої тканиною печінки, необхідні нормального функціонування мозку;
  • синтез речовин, що мають нейротоксичну дію;
  • зниження здатності печінки переробляти нейротоксичні речовини чи їх попередників.

Порушення нормальної роботи печінки збільшує рівень понад 20 різних речовин у крові, які можуть порушувати мозкову діяльність. У тому числі найважливішу роль грає аміак. Тому в основі лабораторної діагностики печінкової енцефалопатії лежить оцінка рівня в артеріальній крові. За даними досліджень, підвищення рівня аміаку реєструють у 90% пацієнтів печінковою енцефалопатією, що має важливе значення у диференціальній діагностиці схожих захворювань.

Механизм развития печёночной энцефалопатии

Аммиак воздействует на астроциты. Эти клетки поддерживают барьер между кровеносной и центральной нервной системой, который защищает нервную ткань от проникновения токсинов, циркулирующих в крови. При поражении печени в кровь попадает большое количество аммиака, защитный барьер нарушается: астроциты набухают, приводя к отёку головного мозга и развитию симптомов печёночной энцефалопатии.

Классификация и стадии развития печеночной энцефалопатии

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), печёночная энцефалопатия должна классифицироваться по четырём параметрам:

  • этиология (причина) заболевания;
  • степень выраженности клинических проявлений;
  • характер течения болезни;
  • наличие или отсутствие провоцирующих факторов.

В зависимости от основного заболевания печёночная энцефалопатия делится на три типа:

  • A (Acute) - при острой печёночной недостаточности;
  • B (Bypass) - при портосистемном шунтировании крови в отсутствии заболевания печени;
  • С (Cirrhosis) - при циррозе печени, портальной гипертензии и портосистемном шунтировании.

В зависимости от клинических проявлений выделяют манифестную (клинически выраженную) и латентную (неявную) печёночную энцефалопатию. Иначе латентную стадию болезни называют минимальной, или субклинической. Манифестную печёночную энцефалопатию, в свою очередь, подразделяют на четыре степени. Основным критерием при определении степени (стадии) заболевания служит состояние сознания.

Степень
(стадия)
Состояние сознанияИнтеллектуальный
статус, поведение
Неврологический
статус
МинимальнаяИзменений нетНарушения отсутствуютВыявляются только
при психометрическом
тестировании
I (лёгкая)Сонливость днём,
нарушение привычного
режима сна
Снижение концентрации
внимания, трудность
запоминания
Мелкоразмашистый
тремор (дрожание),
изменение почерка
II (средняя)Медлительность,
вялость, усталость
или апатия
Дезориентация,
неадекватное
поведение
Астериксис, атаксия
(несогласованность
движений мышц)
III (тяжёлая)Сомноленция
(расстройство сознания,
при котором человек
утрачивает способность
к восприятию речи)
Дезориентация
во времени
и пространстве,
агрессия,
глубокая амнезия
Астериксис,
повышение рефлексов
и тонуса мышц
IV (кома)Сознание и реакция
на боль отсутствуют
ОтсутствуютОтсутствие одного или
нескольких рефлексов,
потеря тонуса

В зависимости от течения заболевания выделяют:

  • эпизодическую печёночную энцефалопатию;
  • рецидивирующую печёночную энцефалопатию - при возникновении приступов болезни с интервалом 6 месяцев или меньше;
  • персистирующую печёночную энцефалопатию - при постоянном присутствии симптомов болезни.

В зависимости от наличия провоцирующих факторов печёночная энцефалопатия может быть:

  • спонтанной (непровоцируемой);
  • индуцированной (провоцируемой), с обязательным указанием фактора, который вызвал заболевание.

Таким образом, каждый случай печёночной энцефалопатии должен быть описан в соответствии со всеми четырьмя критериями, указанными ниже в таблице.

ТипСтепеньТечениеФормаСпонтанная или
индуцированная
АМинимальнаяСкрытаяЭпизодическаяСпонтанная
I
ВIIЯвнаяРецидивирующаяИндуцированная
(указать причину)
III
СIVПерсистирующая

Осложнения печеночной энцефалопатии

Осложнения печёночной энцефалопатии развиваются на последних стадиях болезни. Они заключаются в резком угнетении сознания, вплоть до комы.

При угнетении центральной нервной системы нарушаются все рефлексы. Пациенты не реагируют ни на один раздражитель, кроме болевого. Зрачки не сужаются в ответ на свет.

В коматозном состоянии очень часто развивается выраженный судорожный синдром вследствие гипертонуса мышц. В 90 % случаев после наступления комы пациенты погибают, не приходя в сознание.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Диагноз "печёночная энцефалопатия" устанавливается по характерным клиническим проявлениям, результатам лабораторных, инструментальных исследований и данным психометрического тестирования. Дальнейшая тактика лечения и прогноз заболевания будут зависеть от степени (стадии) заболевания.

Диагностика I-IV степеней манифестной (клинически выраженной) печёночной энцефалопатии не составляет труда, так как для каждой стадии характерна определённая симптоматика. Гораздо сложнее распознать заболевание на начальном этапе: клинические симптомы при латентном течении отсутствуют, лабораторные показатели не изменены. Поэтому для выявления минимальной печёночной энцефалопатии чаще всего используют психометрические тесты.

Распознать скрытое течение болезни очень важно по двум причинам:

  • во-первых, минимальная печёночная энцефалопатия встречается очень часто (от 50 до 70 % случаев при циррозе печени);
  • во-вторых, она может привести к травмоопасной ситуации, особенно во время вождения автомобиля, так как на данной стадии болезни пациент не совсем адекватно реагирует на экстремальные обстоятельства.

Заподозрить печёночную энцефалопатию можно у пациентов при наличии следующих симптомов:

  • невнимательность, ухудшение памяти;
  • заторможенное мышление;
  • уменьшение быстроты реакции;
  • снижение работоспособности;
  • нарушение зрительного восприятия;
  • раздражительность.

Лабораторная диагностика заключается в определении уровня аммиака в артериальной крови: он повышен более чем у 90 % пациентов с явной печёночной энцефалопатией. Однако при латентном течении заболевания концентрация аммиака может быть в норме, поэтому данный показатель не является критерием исключения при постановке диагноза.

Степень
печёночной энцефалопатии
Уровень аммиака
в артериальной крови
0Норма
IДо 1,33 от ВГН*
II1,33-1,67 ВГН
III1,67-2 ВГН
IVБолее 2 ВГН
*ВГН - верхняя граница нормы, равна 60 мкмоль/л

Психометрическое тестирование в первую очередь используется для диагностики клинически невыраженной печёночной энцефалопатии. Чувствительность тестов достаточна высока - 70-80 %.

За последние 30 лет было разработано несколько десятков простых, доступных психометрических тестов, которые можно использовать в различных комбинациях. Их подразделяют на две группы:

  • тесты на быстроту познавательной реакции (например, тест связи чисел - наиболее распространённый и известный в клинической практике);
  • тесты на точность тонкой моторики (например, тест копирования линий).

При проведении теста связи чисел пациенту необходимо соединить линией цифры от 1 до 25. Они напечатаны вразнобой на листе бумаги.

Тест связи чисел

Для оценки теста используется время выполнения задания (в секундах), в том числе потраченное на исправление ошибок. Интерпретация результатов приведена в таблице.

ВремяБаллыСтадия болезни
Менее 40 с0Нет
41-60 с10-I
61-90 с2I-II
91-120 с3II
Более 120 с4II-III

Также в диагностике печёночной энцефалопатии используются следующие психометрические тесты:

  • тест на распознавание почерка;
  • тест чисел и символов;
  • тест копирования линий;
  • тест на зрительную память;
  • тест исключения по алфавиту;
  • тест линейного лабиринта;
  • тест точек и кружков;
  • тест на запоминание пары слов;
  • тест на сооружение звезды;
  • тест последовательного вычитания;
  • тест пересказа текста и др..

Инструментальная диагностика проводится методом критической частоты мельканий (КЧМ). В 2002 году он впервые был использован для диагностики минимальной печёночной энцефалопатии. Исследование проводится с помощью гепатоанализатора HepatonormTM. В этом приборе пациент видит то, что ему кажется постоянным красным свечением, но на самом деле является мельканием высокой частоты.

Тест критической частоты мельканий: гепатоанализатор и красное свечение, которое видит пациент

Во время проведения теста КЧМ частота красного света, который изначально составляет 60 Гц и генерируется как высокочастотный импульс, вызывает у пациента ощущение постоянного света, а затем с течением времени сменяется мельканием. Именно в этот момент пациенту необходимо нажать кнопку на приборе. Гепатоанализатор регистрирует частоту, на которой красный луч "стал мелькать".

Исследование проводится 8-9 раз. Для оценки используется среднее значение КЧМ. На основании результата тестирования устанавливается стадия печёночной энцефалопатии: значения ниже 39 Гц соответствуют минимальной печёночной энцефалопатии, 35,9-32 Гц - I стадии, 31,9-28 Гц - II стадии, ниже 27,9 Гц - III стадии.

Диагностировать печёночную энцефалопатию можно также с помощью ЭЭГ - электроэнцефалографии. Однако на достоверность результатов данного исследования может повлиять приём лекарств или снижение уровня натрия в крови.

При подозрении на внутримозговое кровоизлияние или необходимости дифференциальной диагностики может потребоваться КТ и МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза "печёночная энцефалопатия" важно исключить другие причины, которые могли вызвать такую же клиническую симптоматику. К подобным причинам можно отнести неврологические, соматические заболевания и различные интоксикации.

Дифференциальную диагностику затрудняет отсутствие отличительных симптомов, которые встречались бы только при печёночной энцефалопатии. Американская ассоциация по изучению болезней печени рекомендует при постановке диагноза учитывать нарушения, которые также изменяют уровень сознания. К ним относятся:

  • метаболическая энцефалопатия - связана с нарушением обмена веществ или электролитов, отличается низким уровнем натрия и калия в крови или гипогликемией;
  • алкогольная энцефалопатия - сопровождается интоксикацией, синдромом отмены (абстиненцией), развивающаяся энцефалопатия Вернике связана с дефицитом витамина B1;
  • лекарственная энцефалопатия - вызвана приёмом бензодиазепинов, нейролептиков и опиоидов;
  • нейроинфекции - возникают под воздействием бактерий, вирусов, грибков или простейших;
  • внутричерепное кровоизлияние, субдуральная гематома, инсульт, опухоль или абсцесс мозга - развиваются на фоне врождённых или приобретённых заболеваний, связанных с нарушением кровообращения.

Лечение печеночной энцефалопатии

Лечение печёночной энцефалопатии предполагает:

  • лечение основного заболевания, т. е. болезни печени;
  • диету;
  • медикаментозную терапию.

На первом месте стоит устранение провоцирующих факторов (например, остановка развившегося кровотечения, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение очагов инфекции и т. д.). У большей части пациентов данная рекомендация даже без назначения медикаментозной терапии может привести к регрессу клинических симптомов.

Диета при печёночной энцефалопатии позволяет нормализовать белковый обмен в организме и не допустить прогрессирования болезни. Белок в рационе пациентов с печёночной энцефалопатией должен быть в первую очередь растительного происхождения в виду их лучшей переносимости. На II-III стадиях болезни следует употреблять не менее 60 г белка в сутки, чтобы не запустить процесс распада и окисление веществ. После исчезновения клинических симптомов заболевания допустимый суточный объём белка можно увеличить до 80-100 г (из расчёта 1-1,5 г/кг).

Источники растительных белков

Калорийность рациона в среднем должна составлять 1800-2500 ккал/сут. Она достигается за счёт жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Также рацион пациентов с печёночной энцефалопатией должен быть обогащён витаминами и микроэлементами. При нарушении всасывания витамины необходимо вводить парентерально (путём инъекций).

Медикаментозная терапия является неотъемлемой частью терапии. Для коррекции проявлений болезни могут использоваться невсасывающиеся дисахариды (Лактулоза), L-орнитин-L-аспартат, антибактериальные препараты (Рифаксимин), аминокислоты с разветвлёнными цепями и пробиотики .

Лактулоза считается препаратом первой линии в лечении пациентов с манифестными стадиями печёночной энцефалопатии. Об эффективности правильно подобранной дозы будет свидетельствовать появление как минимум двух опорожнений кишечника мягким или неоформленным стулом в течение суток. Дальнейший подбор дозы препарата осуществляется индивидуально: главное - поддержать 2-3-кратное ежедневное опорожнение кишечника.

Ещё одним препаратом, эффективным в отношении печёночной энцефалопатии, является L-орнитин-L-аспартат. Безопасность его применения подтверждена многочисленными рандомизированными исследованиями. Стимулируя выработку мочевины и глутамина, он принимает участие в обезвреживании аммиака в печени.

L-орнитин-L-аспартат может использоваться как перорально (в форме таблеток), так и парентерально (в форме инъекций). Его эффективность повышается при отказе от употребления алкоголя. Пациенты с циррозом печени могут использовать данный препарат в качестве профилактики развития печёночной энцефалопатии, особенно при повторных желудочно-кишечных кровотечениях, а также повышает качество жизни и сна, улучшает концентрацию внимания.

В лечении печёночной энцефалопатии также используют антибиотики. Они воздействуют на микроорганизмы, которые вырабатывают азотистые соединения в пищеварительном тракте. К таким антибиотикам относят рифаксимин-α. Он обладает широким спектром действия и практически не всасывается в кровоток. Эффективность данного препарата подтверждена целым рядом исследований. Количество побочных эффектов при использовании рифаксимина-α аналогично числу осложнений при лечении плацебо, при этом риск развития антибиотикоустойчивости минимальный.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при латентной печёночной энцефалопатии и её лёгких формах в целом благоприятный: благодаря адекватной и своевременной терапии можно добиться полного регресса клинических признаков поражения головного мозга. Однако наличие выраженной печёночной энцефалопатии существенно ухудшает качество жизни пациентов с заболеваниями печени, а прогноз в плане выживания неблагоприятный: если у больных циррозом без клинических проявлений печёночной энцефалопатии 5-летняя выживаемость составляет 55-70 %, то у больных с циррозом и явной печёночной энцефалопатией она снижается до 16-22 %.

Меры профилактики печёночной энцефалопатии:

  • диагностика и своевременное назначение эффективной терапии заболеваний, которые явились причиной развития болезни (гепатиты, циррозы, злокачественные новообразования);
  • отказ от употребления алкоголя (в первую очередь при алкогольной болезни печени);
  • отмена лекарств, которые могут привести к развитию печёночной энцефалопатии (диуретиков и наркотических препаратов).