Парапроктит хронічний - симптоми та лікування

Хронічний парапроктит (свищ прямої кишки, анальна фістула) - це тривалий існуючий запальний процес, представлений свищевим ходом, що йде в параректальной клітковині, що відкривається в просвіт прямої кишки зовнішнім свищевим отвором (найчастіше представлено анальною криптою). , періанальної області, на сідницях або у піхві у жінок).

Свищ прямої кишки

Можливих причин захворювання є кілька. Найчастіше (у 95% випадків) - це прояв раніше перенесеного гострого парапроктиту з формуванням свищевого ходу. Рідше зустрічаються нориці іншої етіології: післяопераційні, посттравматичні.

Дуже просто зрозуміти причину захворювання, якщо згадати, як на шкірі запалюються потові залози або волосяні фолікули. У слизові оболонки, що знаходяться в анальній крипті, проникає інфекція з калових мас і викликає запалення. І, звичайно ж, не можна забувати про несприятливі фактори "травмуючих" анальний канал - твердий стілець, запор, запалення слизової оболонки прямої кишки, "ледачий кишечник". Також до формування нориці можуть призводити тріщини анального каналу, хронічні неспецифічні захворювання товстої кишки.

Симптоми хронічного парапроктиту

Пацієнти найчастіше скаржаться на:

  • слизово-гнійні виділення із зовнішнього свищевого отвору, що з'являються постійно або періодами;
  • біль у ділянці анального каналу;
  • виражений дискомфорт, погіршення якості життя через необхідність постійного догляду за шкірними покривами промежини, носіння прокладок.

Підвищення температури тіла, виражені болі в анальному каналі свідчать про гостре запалення в параректальній клітковині – сигал неблагополуччя, що вимагає консультації спеціаліста – лікаря колопроктолога.

Патогенез хронічного парапроктиту

Найчастіше патогенетична картина формування хронічного парапроктиту складається із двох етапів.

На першому етапі в результаті попадання мікрофлори (стафілококу, грамнегативних та грампозитивних паличок) через запалену або травмовану анальну крипту в параректальній клітковині виникає гострий парапроктит. Рідше за інфікування відбувається через специфічні збудники туберкульозу, сифілісу, актиномікозу.

Під час запального процесу в анальній залозі відбувається перекриття її протоки, а також утворення в міжсфінктерному просторі абсцесу, що проривається в періанальний або параректальний простір. Перехід процесу із запаленої залози на параректальну клітковину можливий також лімфогенним шляхом.

На розвиток парапроктиту може впливати травмування слизової оболонки прямої кишки сторонніми тілами, що містяться в калі, а також геморой, анальні тріщини, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, імунодефіцитні стани.

З другого краю етапі формується свищевой хід. Імунна система пацієнта намагається обмежити осередок запалення, стінки гнійника ущільнюються рахунок фіброцитів, створюючи бар'єр поширення інфекції по параректальной клітковині. При "повному" свищі в анальній крипті формується внутрішній свищевий отвір, на шкірних покривах періанальної області - зовнішній свищевий отвір. При неповному свищі є лише один отвір. Через нього видаляються гнійні виділення.

Парапроктит також може бути вторинним - при поширенні запального процесу на параректальну клітковину з передміхурової залози, уретри, жіночих статевих органів. Травми прямої кишки є рідкісною причиною розвитку парапроктиту (травматичного).

Класифікація та стадії розвитку хронічного парапроктиту

В даний час у світі спеціалістами використовується безліч різних класифікацій параректальних нориць. Зарубіжними проктологами найчастіше застосовується класифікація, запропонована Парксом, Хардкастлом та Гордоном (Parks AG, Stitz RW) у 1978 році. У ній виділяються міжсфінктерні (45%), транссфінктерні (30%), супрасфінктерні (5%) та екстрасфінктерні (2%) параректальні нориці.

Абсцес та свищевий хід

У Росії використовується класифікація, що відображає розташування свищевого ходу до волокон сфінктера:

  • інтрафінктерні (підшкірно-підслизові) - 35%,
  • трасфінктерні - 45%, екстрасфінктерні - 20% (Амінєв А.М. та ін. 1975).

Також всі параректальні свищі поділяються на повні (є внутрішній і зовнішній свищевий отвір) і неповні (є внутрішній свищевий отвір, але немає зовнішнього). 

Перебіг захворювання найчастіше хвилеподібний. При закупорці свищевого отвору гнійно-некротичними масами або грануляційною тканиною виникає загострення, можуть формуватися нові ходи, затіки.

Розібратися у всіх тонкощах, стадія розвитку захворювання та вибрати оптимальну тактику лікування може лише фахівець – колопроктолог.

Ускладнення хронічного парапроктиту

Сама по собі наявність в організмі хронічного запального процесу, свищевого ходу, особливо з інфільтратами та гнійними затіками, виділення гною через свищові отвори, призводить до значного погіршення не тільки якості життя, а й загального стану пацієнта, що проявляється зниженням працездатності, загальною слабкістю, підйомами температури. тіла, ознобами, спостерігається астенізація (виснаження організму), страждає на психіку.

Довго існуючий запальний процес у параректальной клітковині та сфінктері прямої кишки може викликати і важкі місцеві зміни: деформувати анальний канал і промежину, порушувати герметичність замикального апарату анального проходу, а також викликати рубцеві процеси, аж до рубцевої стриктури (звуження). У ряді випадків описані явища озлоякісності нориці, частіше в терміни понад 5 років.

Діагностика хронічного парапроктиту

У більшості випадків пацієнти, самі звертаючись до лікаря, вказують на характерні скарги: наявність гнійних виділень, сукровиці із зовнішнього свищевого отвору або заднього проходу, підйоми температури тіла, болі в області промежини, гіперемію (переповнення кров'ю) шкірних покривів. Також вказують, що через постійні виділення змушені носити прокладки, робити часті обмивання. Виділення викликають роздратування шкірних покривів, свербіж. Характерний і анамнез захворювання: хронічний перебіг, періоди загострень і ремісій, наявність раніше гострого парапроктиту (розкрився самостійно або прооперованого).

При зовнішньому огляді фахівець звертає увагу на загальний стан пацієнта (схуднення, блідість, підвищена лабільність). Також може побачити на шкірних покровах промежини свищевий отвір з виділенням з нього гною (при повному свищі); при неповному нориці гній може виділятися з анального каналу. Дані про кількість, характер і частоту виділень можуть допомогти диференціювати хронічний парапроктит з іншими захворюваннями (актиномікоз, хвороба Крона, тератоїдні утворення), припустити існування додаткових порожнин, витоків, свищових ходів. Також оцінюється стан тонусу сфінктера анального каналу, функціонування кишечника (закрепи, проноси, кровотечі, зміни форми та характеру калових мас).

Найпершим і найважливішим методом дослідження на сьогодні залишається пальцеве ректальне дослідження. Пальпаторно визначається розташування запального інфільтрату, внутрішнього свищевого отвору, його розміри, ступінь рубцевих змін стінки прямої кишки, анального каналу та параректальної клітковини. За допомогою цього методу дослідження можна оцінити тонус сфінктера анального каналу у спокої та при вольовому зусиллі, виявити супутні захворювання анального каналу та прямої кишки.

З використанням гудзикового зонда фахівець може уточнити напрямок, розгалуження та глибину залягання у волокнах сфінктера свищевого ходу, а також виявити гнійні порожнини та наявність внутрішнього свищевого отвору. На додаток може проводитися проба з барвником для кращої візуалізації ураженої анальної крипти, визначення складності свища та внутрішнього свищевого отвору. Далі виконують аноскопію або ректороманоскопію для візуального огляду під освітленням стану слизової оболонки прямої кишки, анального каналу.

Ректороманоскопія

При складних норицях додатково застосовуються такі спеціалізовані методи діагностики як:

  • фістулографія - рентгенологічне дослідження свищевого ходу з введенням у його просвіток спеціального контрасту;
  • ендоректальна та трансперіанальна ультрасонографія - ультразвукове дослідження, що дозволяє оцінити розташування свищевого ходу, уточнити наявність внутрішнього свищевого отвору, витоків, кишень, виявити додаткові свищеві ходи;
  • сфінктерометрія - Вивчення "сили" сфінктера прямої кишки, його функціональної здатності;
  • комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія малого таза та промежини.

Лікування хронічного парапроктиту

Будь-який спеціаліст-колопроктолог при питанні пацієнта про тактику лікування хронічного парапроктиту скаже: "Єдиним радикальним методом лікування нориці прямої кишки є хірургічний метод". І є тільки одне "АЛЕ", одне протипоказання до радикальної операції - важкі життєзагрозливі захворювання різних органів та систем у стадії декомпенсації (нездатність організму до самолікування). Якщо лікарям вдається домогтися компенсації, то операцію можна виконувати.

У сучасній медицині парапроктит лікують проктологи, які працюють у хірургічних стаціонарах та амбулаторіях. Більшість "простих" нориць можна вилікувати під місцевим знеболенням, не вкладаючи пацієнта в лікарню - це загальносвітова практика, але для "складних" нориць потрібна госпіталізація та складна, іноді пластична, операція під наркозом. Ці операції виконують досвідчені проктологи, оскільки існує ймовірність рецидиву (повтору) захворювання, іноді часткового нетримання калу або газів, можливе звуження анального каналу.

Найбільш широко використовуються наступні види операцій при параректальних свищах: розсічення свища в просвіт кишки, висічення свища в просвіт прямої кишки (операція Габріеля), висічення свища в просвіт прямої кишки з розтином і дренуванням витоків, проведенням лігатури (перев'язки за допомогою ниток).

До сучасних високотехнологічних інноваційних оперативних втручань "складних" параректальних нориць відносять:

1. Висічення свища в просвіт прямої кишки з переміщенням слизової оболонки, або слизово-м'язового клаптя дистального відділу прямої кишки для ліквідації внутрішнього свищевого отвору - методика відноситься до сфінктерозберігаючих операцій і передбачає на першому етапі - виділення з "здорових" тканин "латки" для закриття внутрішнього свищевого отвору та підшивання її до шкіри. Ефективність – 44-87%.

2. Дуже популярною останнім часом став метод лікування LIFT - перев'язка та перетин частини свищевого ходу в міжсфінктерному просторі. Вона також є сфінктерозберігаючої і за даними досліджень ефективність становить 57-94%.

3. Висічення нориці з проведенням лігатури - малоінвазивний, сфінктерозберігаючий метод. Має 2 різновиди:

  • перша використовується за наявності гострого або загострення хронічного гнійно-запального процесу області свища. Вводиться "дренуюча" лігатура через зовнішнє і внутрішнє свищеві отвори, відбувається дренування, зменшення запальних змін і формування прямого свищевого ходу в терміни 6-8 тижнів, далі другим етапом видаляється більш "простий" свищевий хід (без вираженого запалення, наявність затьмар, зі сформованою фіброзною капсулою), який можна видалити і з використанням малоінвазивних втручань (у тому числі і лазерних технологій: дивись розділ Filac технології у лікуванні параректальних нориць).
  • друга - проводиться "лігатура, що затягується" (найчастіше латексна або шовкова), яка поступово, повільно перетинає свищевий хід.

4. Лазерні технології лікування параректальних нориць (Filac технології). Проктологи всього світу ведуть пошуки безопераційних методів лікування парапроктиту, і при лікуванні деяких форм свищів досягнуто серйозних успіхів. Так, при норицях, що мають прямий хід, можна використовувати лазерну технологію. Після бужування (розширення просвіту) в свищ проводиться лазерний світловод, і пучок лазерної енергії спалює свищ зсередини. Іноді така процедура потребує повторного проведення. Гарантій на повне одужання трохи менше, проте немає необхідності відмовлятися від роботи, відсутні біль та рани, в жодному разі не зареєстровано порушення функції утримання сфінктера. Ефективність – до 71,4% спостережень.

Лазерні технології лікування параректальних нориць

5. Лікування нориці з введенням у норковий хід фібринового клею - методика полягає в попередньому "очищенні" або максимальному видаленні гнійно-некротичних тканин за допомогою спеціальної щіточки або ложечки Фолькмана, з подальшим введенням у норковий хід фібринового клею. Переваги методу: хоча відсоток ефективності методу невисокий (від 10% до 67%), але проста техніка втручання, мала інвазивність, відсутність пошкодження м'язових структур, можливість повторення процедури, можна рекомендувати цей метод як первинну процедуру.

6. Лікування нориці з використанням герметизуючих тампонів. Перший етап такий самий - "чистка" свищевого ходу. Другим етапом у свищевий хід вводять спеціальний герметизуючий тампон з метою закупорки внутрішнього свищевого отвору та облітерації нориці. Ефективність – від 50% до 83% спостережень. Переваги ті ж, що у методу з використанням фібринового клею.

Лікування нориці з використанням герметизуючих тампонів

Прогноз. Профілактика

Вчасно розпочате спеціалізоване лікування "простих" (підшкірно-підслизових, не високих транссфінктерних, "одноходових") свищів призводить до хороших результатів: безрецидивної течії без ускладнень. При рецидивних свищах, тривалому запаленні, свищах "високих" рівнів шанси на швидке і успішне лікування зменшуються. Методик та технологій лікування хронічного парапроктиту досить багато. Тільки спеціаліст-проктолог допоможе визначитися з оптимальним методом лікування залежно від тяжкості та стадії процесу.