Парапроктит гострий - симптоми та лікування

Гострий парапроктит - гостре запалення околопрямокишечної клітковини, обумовлене поширенням запального процесу з анальних крипт та анальних залоз.

Гострий парапроктит (в англомовній літературі - аноректальний абсцес) виникає через інфекцію у криптогландулярному епітелії, що вистилає анальний канал.

Здорова ректальна залоза та парапроктит

Близько 30% пацієнтів з аноректальними абсцесами повідомляють про виникнення подібних абсцесів раніше, які або дозволялися спонтанно або вимагали хірургічного втручання.

Частота утворення абсцесів вище навесні та влітку. У різних країнах та регіонах світу немає чіткої статистики.

Раніше висловлювалося припущення, що існує прямий зв'язок між утворенням аноректальних абсцесів та звичками кишечника, частою діареєю та поганою особистою гігієною, проте цей зв'язок залишається недоведеним.

Пікова частота аноректальних абсцесів посідає 30-40 років. Чоловіки страждають у 2-3 рази частіше, ніж жінки.

До утворення абсцесів можуть призводити аеробні та анаеробні бактерії. Найбільш поширені анаероби: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas і Clostridium. Найчастіше аероби: Staphylococcus aureus, Streptococcus і Escherichia coli.

У пізніших дослідженнях було виявлено метицилін-стійкий S. aureus (MRSA) як мікроорганізм, що призводить до утворення абсцесів.

Приблизно 10% аноректальних абсцесів можуть бути спричинені причинами, не пов'язаними з анальними залозами, це:

  • хвороба Крона;
  • травми;
  • імунодефіцит, спричинений ВІЛ-інфекцією або злоякісними новоутвореннями (гематологічні, аноректальні);
  • туберкульоз;
  • гнійний гідраденіт;
  • захворювання, що передаються статевим шляхом;
  • променева терапія;
  • сторонні тіла;
  • перфорація дивертикулу при дивертикулярній хворобі;
  • запальні захворювання кишечника або апендицит (рідкісна причина тазово-прямокишкових абсцесів).

Симптоми гострого парапроктиту

Класичні положення аноректальних абсцесів такі:

  • перинальні (підшкірні) (60%);
  • ішіоректальні (20%);
  • міжсфінктерні (5%);
  • супралеваторні (4%);
  • підслизові (1%).

Клінічна картина корелює з анатомічним розташуванням абсцесу (хоча слід мати на увазі, що підшкірний абсцес іноді не є ізольованим поверхневим ураженням, а є зовнішнім проявом глибшого абсцесу).

Майже всі параректальні абсцеси проявляються болем у ділянці промежини та прямої кишки. Пацієнти з підшкірним абсцесом зазвичай скаржаться на періанальний дискомфорт та свербіння. Біль часто викликається рухом та підвищенням тиску на промежину від сидіння або дефекації. При ішіоректальних парапроктитах виникає лихоманка, озноб, біль у промежині, поява інфільтрату.

До 50% пацієнтів із парапроктитами можуть мати набряк навколо прямої кишки, а у 25% виділення: кров'яні, гнійні чи слизові оболонки. Ці пацієнти можуть також скаржитися на запор, швидше за все через біль при дефекації, але відсутність запору або навіть діарея не виключають діагнозу. Більшість пацієнтів не повідомляють про історію лихоманки чи ознобу.

Патогенез гострого парапроктиту

У нормальній анатомії анального каналу присутні 4-10 анальних залоз, що лежать на рівні зубчастої лінії, яка розділяє плоскоклітинний епітелій дистально та циліндричний епітелій проксимально. Вважається, що внутрішній анальний сфінктер зазвичай є бар'єром для інфекції, що проходить з просвіту кишки до глибоких параректальних тканин. Цей бар'єр може бути прорваний через крипти Морганьї, які проникають через внутрішній сфінктер у міжсфінктерний простір. Як тільки інфекція отримує доступ до міжсфінктерного простору, далі вона має доступ до суміжних параректальних просторів. Поширення інфекції може відбуватися у міжсфінктерному, ішіоректальному чи супралеваторному просторі. У деяких випадках абсцес залишається у межах внутрішньосфінктерного простору. Тяжкість і глибина абсцесу досить різноманітні,

Аноректальний абсцес - захворювання, що виникає переважно (~ 90% випадків) через обструкцію анальних крипт, можливо при підвищенні тонусу сфінктера. Інфікування секрету залоз призводить до нагноєнню та утворення абсцесу в анальній залозі. Зазвичай, абсцес формується спочатку в межсфинктерном просторі, та був поширюється вздовж сусідніх клітинних просторів.

Аноректальний абсцес

Класифікація та стадії розвитку гострого парапроктиту

Різноманітність анатомічних локалізацій первинної інфекції виявляється у різних клінічних проявах. Щодо простий періанальний абсцес слід відрізняти від складніших периректальних абсцесів.

Аноректальні абсцеси класифікуються відповідно до їх анатомічного розташування:

  • періанальний (підшкірний);
  • сіднично-прямокишковий (ішіоректальний);
  • інтерсфінктерний;
  • супралеваторний (тазово-прямокишковий).

Класифікація аноректальних абсцесів

Періанальні (підшкірні) абсцеси є найбільш поширеним типом, на які припадає приблизно 60% зареєстрованих випадків.

Це поверхневе скупчення гною розташоване в підшкірній клітковині і не перетинає зовнішній сфінктер.

Ішіоректальні абсцеси утворюються, коли гнійник через зовнішній сфінктер поширюється на ішіоректальний клітковинний простір. Ішіоректальний абсцес може поширюватися через позадіанальний простір у контралатеральний бік, утворюючи так званий підковоподібний абсцес.

Інтерсфінктерні абсцеси, третій найбільш поширений тип, є результатом нагноєння, що виникає між внутрішнім та зовнішнім анальним сфінктером. Вони можуть повністю локалізуватися в анальному каналі, що призводить до сильного болю і може бути виявлено тільки шляхом ректального обстеження або аноскопії.

Супралеваторні (тазово-прямокишкові) абсцеси, найменш поширені з чотирьох основних типів, можуть утворюватися через проксимальне поширення міжсфінктерного абсцесу над м'язом, що піднімає задній прохід. Ці абсцеси можуть бути діагностовані за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) та викликають тазові та ректальні болі.

Ускладнення гострого парапроктиту

  • формування нориці (фістули), зустрічається у 30-60% пацієнтів з аноректальними абсцесами;
  • бактеріємія та сепсис, включаючи гематогенне поширення інфекції;
  • нетримання калу;
  • злоякісні новоутворення.

Формування нориці

Діагностика гострого парапроктиту

Оцінюючи життєво важливих систем відхилень, зазвичай, не знаходять.

При огляді промежини відзначається чітко виражений болючий інфільтрат та гіперемована шкіра, пальпаторно можна визначити зону флюктуації (розм'якшення).

Пацієнти з інтерсфінктерним абсцесом при пальцевому ректальному огляді скаржаться на локальну болючість, але іноді огляд не дозволяє ідентифікувати міжсфінктерний абсцес.

Рідкісні супралеваторні (тазово-прямокишкові) абсцеси є складною діагностичною проблемою. Внаслідок клінічної підозри на інтерсфінктерний або супралеваторний абсцес може знадобитися підтвердження за допомогою комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) або анальної ультрасонографії.

Пальцевий огляд з анестезією може бути корисним у деяких випадках, оскільки дискомфорт пацієнта може значно обмежити оцінку локального статусу. 

Диференціальний діагноз:

  • біль у животі у людей похилого віку (ішемічний коліт);
  • анальні тріщини;
  • геморой;
  • запальні захворювання кишок;
  • ректальний пролапс.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика не є провідною у постановці діагнозу. У загальному аналізі крові може виявлятися іноді зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. 23% пацієнтів з періанальними абсцесами мають нормальну температуру та нормальну кількість лейкоцитів.

Незважаючи на те, що призначення антибіотиків не потрібне при розтині неускладнених періанальних абсцесів, посів ранового відділення, що виділяється, з виділенням культури мікроорганізмів, повинен проводитися у всіх пацієнтів, з метою виявлення нових штамів бактерій (наприклад, резистентний до метициліну S. aureus).

Інструментальні методи (КТ, УЗД та МРТ)

Допоміжні інструментальні методи потрібні за підозри на абсцес інтерсфінктерний або супралеваторний.

Як правило, використання анальної ультрасонографії обмежується підтвердженням наявності міжсфінктерного абсцесу, також може використовуватись внутрішньоопераційно, щоб допомогти визначити складний абсцес або свищ.

КТ зазвичай використовується для діагностики супралеваторних абсцесів. Чутливість методу 77%.

Трансперинеальна ультрасонографія показала хороші результати для виявлення свищів та збору рідини у передопераційному плануванні з чутливістю від 85% до 100% або виявлення хірургічно значущого захворювання.

Чутливість МРТ становить 91%, що робить його корисним при передопераційному плануванні, проте використання МРТ обмежене.

Ендоскопія

Використання ендоскопічної візуалізації (трансректальної та трансанальної) є відмінним способом оцінки складних випадків періанального абсцесу та нориці (фістули). За допомогою ендоскопічної техніки можна чітко візуалізувати ступінь та конфігурацію абсцесу та нориці. Ендоскопічна візуалізація так само ефективна, як і фістулографія.

Лікування гострого парапроктиту

Наявність абсцесу є показанням для розтину та дренування. Введення антибіотиків є недостатнім. Затримка хірургічного втручання призводить до хронічного руйнування тканин, фіброзу та утворення стриктур і може погіршити анальне утримання.

Адекватний дренаж абсцесу є найважливішим фактором у боротьбі з прогресуючою періанальною інфекцією.

Фармакологічна терапія

Рутинне призначення антибіотиків у пацієнтів з аноректальними абсцесами не потрібне, тому що немає доказів прискорення часу загоєння чи зменшення частоти рецидивів. Призначення антибіотиків виправдане пацієнтам із:

  • системною запальною відповіддю або сепсисом;
  • великим целюлітом;
  • діабетом;
  • імунодепресією;
  • пороками серця та протезуванням клапанів серця.

Хірургічне втручання

Підготовка до оперативного втручання не потрібна. Воно проводиться під спинномозковою анестезією чи наркозом.

Хірургічне дренування гнійної порожнини:

Розріз повинен бути зроблений якомога ближче до ануса. Гній евакуюється, а рана заповнюється серветкою із йодопіроном. Дренаж встановлюють лише для лікування складних або двосторонніх абсцесів. Через 24 години серветку видаляють, і пацієнту дається вказівка ​​приймати сидячі ванни тричі на день та після дефекації. Післяопераційні анальгетики та розм'якшувачі стільця призначають для полегшення болю та запобігання запору.

Дренування міжсфінктерного абсцесу: в анальному каналі робиться поперечний розріз нижче за зубчасту лінію ззаду. Виділяється інтерсфінктерний простір і відкривається площину між внутрішнім та зовнішнім сфінктерами. Абсцес розкривається, залишається невеликий дренаж для передчасного закриття рани.

Дренування міжсфінктерного абсцесу

Техніка дренування супралеваторних абсцесів визначається положенням та етіологією ураження. Оцінка за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) або комп'ютерної томографії (КТ) може унеможливлювати внутрішньочеревну або тазову патологію як можливі джерела.

Якщо супралеваторний абсцес розвивається з ішіоректального абсцесу, дренування проводиться через ішіоректальну ямку. Якщо абсцес був викликаний продовженням міжсфінктерного парапроктиту, дренування проводиться через слизову оболонку.

Якщо клінічний стан пацієнта не покращиться протягом наступних 24-48 годин, необхідна переоцінка стану за допомогою КТ або повторної операції. Деяким пацієнтам з рецидивними, тяжкими абсцесами може знадобитися формування колостоми.

Прогноз. Профілактика

Загальна смертність від аноректальних абсцесів низька.

Ранні дані вказували на те, що утворення абсцесу повторюється приблизно у 10% пацієнтів, причому свищ формується майже у 50% пацієнтів.

Пізніше дослідження показало, що з 37% пацієнтів сформувався свищ або виникав рецидив парапроктиту (абсцесу).