Описторгосп - симптоми та лікування

Описторгосп (Обська хвороба) - це позакишкове паразитарне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, що викликається паразитуванням у гепатобіліарній системі та протоках підшлункової залози людини плоских паразитичних хробаків роду опісторхів. Клінічно характеризується запальними змінами жовчних ходів та токсико-алергічними реакціями різного ступеня вираженості.

Чим небезпечний опісторхоз

За відсутності адекватного лікування різко підвищується ризик розвитку раку жовчовивідної системи печінки, підшлункової залози та імуноопосередкованих патологій бронхолегеневої системи.

Печінка та жовчний міхур

Етіологія

Тип - Plathelmintes (плоські черви)

Клас - Trematodae (трематоди-сисуни)

Загін - Fasciolata

Сімейство - Opisthorchidae

Рід - Opisthorchis (двоустки)

Види - Opisthorchis felineus (котяча/сибірська двоустка), Opisthorchis viverrini (віверова/білизна двоустка) + ще близько 30 видів, малозначущі в патології людини.

Будова опісторхісу:

Плоскі паразитичні черви роду опісторхів

Збудник вперше був виявлений у кішок (від чого і походить видова назва) і описаний в 1884 італійським ученим Sebastiano Rivolta. В 1891 професор Костянтин Миколайович Виноградов також провів опис і визначив таксономічну приналежність паразита.

Дорослі особини паразитують у печінкових жовчних протоках (у 100% випадків), у жовчному міхурі (до 60%), протоках підшлункової залози (менше 40%) людини та м'ясоїдних тварин. Їхнє харчування здійснюється оточуючими тканинами, секретами та кров'ю.

Описторхи (на прикладі Opisthorchis felineus) є дрібними плоскими хробаками ланцетовидної форми довжиною до 20 мм та шириною до 4 мм. Тіло вкрите шкірно-м'язовим мішком, порожнини немає. Є дві присоски (ротова та черевна), за допомогою яких здійснюється прикріплення паразита до тканин господаря.

Opisthorchis felineus (котяча/сибірська двоустка)

Кровоносна та дихальна системи відсутні. Органи нервової системи та виділення розвинені слабо. Є гермафродитами (поєднують чоловічу та жіночу статеву систему в одному організмі). Виділяють до 900 яєць на добу (набагато менше інших паразитичних хробаків, що значно ускладнює діагностику). Яйця паразита з каловими масами потрапляють у зовнішнє середовище та містять життєздатну личинку.

Яйця мають слабке жовте фарбування, двоконтурну оболонку, що нагадує зовні поверхню дині, з кришечкою на одному та потовщенням на іншому полюсах. Їх розміри - 0,010-0,019 х 0,023-0,034 мм. Яйця зберігаються у ґрунті до одного місяця, у вбиральнях – до семи місяців, узимку на повітрі – не більше 2-3 діб, у воді прісних водойм – до 1,5 років.

Яйця Opisthorchis felineus

Розвиток личинки можливий лише при попаданні яйця у сприятливі умови у прісноводному водоймищі, де вони стають їжею для молюсків-бітініїд (перший проміжний господар). У їхньому кишечнику з яйця виходить личинка - мірацидію. Вона проникає в тіло малюка, розвивається і перетворюється на спороцисту, редію (мішковидну освіту з великою ковткою та кишечником), яка, мігруючи в гепатопанкреас молюска, дає початок утворенню церкарію (хвостатої личинки). Далі за сприятливих умов (температура води не нижче + 20°C) у міру дозрівання церкарії виходять із тіла молюска у водойму. Там за 30-60 годин (період вільноживучої активності - після загибелі) вони прикріплюються до тіла риб сімейства коропових (додатковий господар - язь, чебак, короп, піскар, краснопірка та інші).

Цікавий механізм " впізнавання " церкариями необхідних порід риб, реалізований рахунок рецепторних волосків з їхньої тілі, мають спорідненість до хіміко-біологічним властивостям слизу риб. За весь термін життя риби до неї може прикріплюватись до кількох десятків тисяч паразитів. Після прикріплення церкарії відкидають хвіст, проникають у м'язи, підшкірну клітковину та зв'язки риби, де відбувається їх еволюція до метацеркарію (перебуває у двошаровому цисті, розміри 0,17-0,21 мм) і через шість тижнів розвитку досягають інвазійної для людини фази – активна личинка з формованими присосками, термін життя якої може досягати вісім років.

Примітно, що навіть за масивної інвазованості риби метацеркаріями останні, як правило, не завдають їй явних незручностей. Тривалість розвитку паразита у молюсках становить близько двох місяців, а весь термін життя від яйця до зараження людини – близько чотирьох місяців.

При вживанні людиною зараженої, недостатньо обробленої риби відбувається потрапляння в систему травлення людини метацеркаріїв, які під впливом шлункових ферментів втрачають зовнішню оболонку, а потім під впливом дуоденального секрету повністю звільняються від захисних стінок (довжина 0,44-1,36 мм, ширина 0, 15-0,30 мм) і через ампулу дуоденального сосочка мігрують в загальний жовчний та внутрішньопечінкові протоки різних калібрів. Іноді вони потрапляють у протоки підшлункової залози. Кількість паразитуючих хробаків у людини необмежена і може досягати кількох десятків тисяч особин. Через 3-4 тижні паразити досягають статевої зрілості та починають продукувати яйця. Час життя опісторхів у людини обчислюється десятками років.

Механізм передачі опісторхозу

Епідеміологія

Зараження природно-осередкове. Ареал розповсюдження:

  • Opisthorchis felineus - в основному басейни річок Західного Сибіру, ​​ОБ-Іртишський басейн, де в деяких районах ураженість населення становить до 90% (наприклад, у Томській області середній показник захворюваності - 841 випадок на 100 тисяч населення, і це лише мала частина виявлених випадків), менш інтенсивні осередки розташовані на Уралі, в Європейській частині Росії, Казахстані (O. felineus arvicola) та Європі;
  • Opisthorchis viverrini - Південно-Східна Азія (переважно в Таїланді у зв'язку з вживанням сирої риби Koi pla), Південна Азія, можливі завезені випадки в інших країнах.

Джерела інвазії - хвора людина і м'ясоїдні млекопитачі.

Механізм зараження – фекально-оральний, шлях харчовий, рідко контактно-побутовий (при обсіменінні личинками паразита обробного інвентарю). Факторами інвазії є недостатньо термічно оброблена, недосолена, недокопчена, сира прісноводна риба сімейства коропових (язь, ялець, чебак, плітка, краснопірка, піскар, гольян та інші).

Жодними іншими шляхами заразитися опісторхозом не можна (наприклад, через воду, м'ясо, траву, землю, від людини тощо).

Імунітет після перенесеного захворювання не розвивається, наоборот, відбувається специфічна сенсибілізація організму, і повторні зараження можуть протікати з більш тяжкою симптоматикою.

Симптоми опісторгоспу

У сучасному світі патоморфоз і клінічна картина опісторгоспу зазнали значних змін - якщо раніше досить часто через 2-3 тижні після зараження (інкубаційного періоду) виявлялася яскрава картина гострого захворювання, то в останні десятиліття острий опісторгосп став швидше винятком із правил (переважно у минулого населення з неендемічних областей), але на першому плані за статистикою виходити виявлення вже хронічного, довгопоточного процесу.

Гострий опісторгосп

Захворювання починається з підвищення температури тіла до фебрильних цифр (37,1-38,0°C), гарячки різноманітного характеру, що триває до 3-4 нед. Одночасно виникають висипання на тілі алергічного характеру (уртика) різної виразності та інтенсивності, тривалістю до двох тижнів.

Алергічні висипання

Можливий бронхолегеневий синдром (сухий кашель, першіння в горлі, задишка), який може бути прийнятий за ГРЗ .

Знижується апетит, з'являється біль голови без точної локалізації, слабкість, зниження працездатності, порушення сну, міалгії та артралгії мігруючого характеру, можуть бути периферичні набряки.

З'являється і наростає тяжкість і біль у області правого підребер'я різного характеру, що нерідко іррадіюють у праві відділи тулуба. Можливий розвиток жовтяниці, сверблячки шкіри (підвищене надходження в кров жовчних пігментів), потемніння сечі та освітлення калу.

Нерідко виникає нудота, печія, блювота гіркотою. Здувається живіт, стає чутливим при пальпації, порушується випорожнення (зазвичай кашкоподібне зі слизом). Збільшуються розміри печінки (край її стає болючим), особливо якщо є супутнє захворювання печінки, іноді селезінки. Нерідко виявлення позитивних симптомів міхура (Ортнера, Кера). Через кілька тижнів від початку захворювання вся гостра симптоматика відступає і поступово на перший план виходять симптоми хронічного опісторхозу.

Хронічний опісторгосп

Захворювання характеризується вкрай різноманітною симптоматикою, нерідко "збірною солянкою" різноманітних скарг, іноді абсолютно без видимого зв'язку з основним захворюванням. Непоодинокі випадки латентної течії (повна відсутність скарг).

Найбільш характерними і часто зустрічаються при маніфестних формах є періодичні або довго протікають дискомфортні та слабоболеві відчуття у правому підребер'ї, симптоми кишкової диспепсії (нудота, почуття гіркоти у роті, здуття живота, метеоризм, дискомфорт у ділянці кишечника, нестійкий стіл). Досить характерним є порушення моторики жовчовивідної системи за різними типами (гіпо- та гіперкінетичний).

Загалом хворі можуть пред'являти скарги на підвищену стомлюваність, нездатність якісно виконувати звичну роботу, підвищення пітливості, періодичні підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, озноб, зниження апетиту та огиду до важкої їжі (жирне, смажене, гостре), підвищення подразливості помірної інтенсивності, періодичні висипання на тілі (іноді сверблячі), тривалий активний перебіг хронічних захворювань, що погано піддаються стандартній терапії. З таких захворювань слід виділити хвороби шлунково-кишкового тракту (гастрит, дуоденіт, виразка, млявий панкреатит, дисбактеріози кишечника), хвороби серцево-судинної та нервової систем ( вегето-судинна дистонія , артеріальна гіпертензія ).

Описторгосп у дітей протікає так само, як і у дорослих. При виборі препаратів враховується вік та вага дитини.

Патогенез опісторхозу

Основні ланки патогенезу:

  • механічне пошкодження стінок протокової системи печінки та підшлункової залози;
  • токсико-алергічні реакції (виділення продуктів обміну паразиту та тканин, що розпадаються);
  • порушення нервово-м'язової функції (подразнення нервових закінчень проток з іррадіацією на інші органи ШКТ);
  • підвищення регенеративної функції епітелію проток (ризик неконтрольованої проліферації – раку);
  • вторинне бактеріальне обсіменіння уражених жовчних шляхів.

Вхідні ворота - біліарні та панкреатичні протоки, в які активно проникають метацеркарії. На своєму шляху вони ушкоджують епітелій, прикріплюючись присосками з метою утримання та харчування, що спричиняє порушення кровообігу та трофіки тканини. Таке пошкодження тканини призводить до утворення численних ерозій, що кровоточать.

Одночасно з прикріпленням опісторхи виділяють продукти обміну речовин, що викликають (у відповідь на надходження опісторхозних антигенів) специфічну алергізацію і сенсибілізацію організму, підвищення класів антитіл М, G, E (переважно), накопичення в крові (і, відповідно, у всіх органах і середовища організму) медіаторів алергічного запалення.

Далі відбувається активізація механізмів уповільненої імунної відповіді, сенсибілізація Т-лімфоцитів та їх подальша імунопатологічна взаємодія з антигенами. Це виявляється підвищенням руйнування клітин всього організму, утворенням цитотоксичних аутоантитіл і виникненням аутоагресії, що супроводжується дистрофією тканин та склерозуванням (заміщення функціональних елементів з'єднаною тканиною з порушенням функціонування органу тією чи іншою мірою – переважно жовчні протоки).

Внаслідок механічного та нервно-рефлекторного подразнення стінок жовчних проток печінки та підшлункової залози розвивається порушення рефлекторної діяльності шлунково-кишкового тракту, що виражається в порушенні моторно-евакуаторної, секреторної та травної функції системи, а також у пригніченні імуногенезу.

У відповідь на пошкодження ендотелію та виділення специфічних речовин опісторхами активується надмірна регенеративно-гіперпластична реакція з боку епітеліальних тканин протокової системи (це потрібно для підвищення кількості їжі, необхідної паразиту). Це веде до ущільнення, потовщення (разом із запаленням) і звуження просвіту жовчних шляхів - у сукупності з великою кількістю гельмінта, їх яйцями і частинками епітелію призводить до уповільнення струму жовчі, порушення моторики жовчовиділення, розростання вторинної печінки та каналікуліти підшлункової залози - фіброз).

Ущільнення жовчних шляхів

Підвищення регенерації призводить до ризику виникнення мутацій клітин жовчних проток та канцерогенезу.

Класифікація та стадії розвитку опісторхозу

Форми гострого опісторхозу:

  • інаппарантна (субклінічна) форма - перебіг захворювання з мінімально вираженою симптоматикою і зміною лабораторних показників ;
  • маніфестна (клінічно виражена) форма – обов'язково наявність токсико-алергічного компонента;
  • тифоподібна (септична);
  • гепатохолангітична (з переважаючими симптомами запалення жовчних ходів печінки);
  • гастроетероколітична форма (диспепсичний синдром);
  • змішана.

Форми хронічного опісторгоспу:

  • латентна (безсимптомна) форма;
  • інаппарантна форма;
  • маніфестна (виражена клінічно, з переважанням якогось синдрому):
  • холецистохолангітична;
  • гепатитна;
  • гастроентеритична;
  • панкреатична;
  • змішана.

Резидуальні (залишкові) явища опісторгоспу:

За ступенем тяжкості захворювання буває:

  • легким
  • середньотяжким
  • важким.

Ускладнення опісторгоспу

Токсико-алергічний гепатит – виникає при масивному зараженні в гострому періоді у неендемічних осіб, особливо при невірно обраній тактиці лікування, що виявляється загальмованістю, вираженими алергічними реакціями, жовтяницею, різким наростанням рівня печінкових трансаміназ.

Абсцес печінки - властиві лихоманка гектичного типу, підвищення температури тіла до 41°C, біль у правому підребер'ї тупого характеру та нейтрофільний лейкоцитоз крові.

Абсцес печінки

Жовчний перитоніт - виникає при деструктивних ураженнях гепатобіліарної області та виливу жовчі в черевну порожнину, характеризується клінікою гострого живота (гострі болі у правій половині живота, напруження черевних м'язів та загальмованість).

Гострий міокардит (токсико-алергічний) - характерні болі та тяжкість у серці, перебої в роботі, лабільність артеріального тиску.

Канцерогенез (рак підшлункової залози, епітелію жовчних ходів печінки) - проявляється тупими тривалими болями області правого підребер'я та проекції підшлункової залози, повільно наростаючою жовтяницею, свербінням шкіри, схудненням, субфебрилітетом та іншими симптомами.

Діагностика опісторхозу

Огляд: лікар звертає увагу на жовтушність шкіри та білків очей, кропив'янку та дискомфорт у правому підребер'ї.

Лабораторна діагностика:

  • клінічний аналіз крові - висока еозинофілія периферичної крові в гострому періоді (до 60х10/л, близько 90% інформативності), помірна еозинофілія або нормофілія при хронічних формах, іноді відзначається зниження рівня гемоглобіну та тромбоцитів та підвищення ШОЕ;
  • біохімічний аналіз крові - значне підвищення рівня АЛТ, АСТ, загального білірубіну, лужної фосфатази, ГГТ та амілази в гострому періоді, періодичне інтермітує помірне підвищення зазначених показників та диспротеїнемія за рахунок гіпоальбумінемії та гіпергаммаглобулінемії в хрон;
  • копроовоскопія - виявлення яєць опісторхів в калі переважно в перші шість місяців від моменту зараження, далі їх кількість різко зменшується (для підвищення інформативності використовуються методи збагачення - КАТО, ефір-оцтовий та інші);
  • імуноферментний аналіз крові на опісторхоз - виявлення антитіл до антигенів опісторха, (при гострому процесі має високу діагностичну цінність - до 90% інформативності, при хронічному процесі інформативність не вище 60%, часто виникають хибнопозитивні реакції при інших гельмінтозах та аутоімунних захворюваннях);
  • ПЛР калу (через обмежене знаходження антигенів опісторхів у калі явного значення не має);
  • дуоденальне зондування - "золотий стандарт" діагностики, досліджуються три порції дуоденального вмісту з високою (до 99%) ймовірністю достовірної відповіді (переважно в порції С виявляються яйця опісторхів, підвищення кількості лейкоцитів, детриту, епітелію);
  • додаткові методи діагностики опісторхозу - УЗД органів черевної порожнини для виявлення ознак ураження жовчних проток печінки.

Критерії діагностики:

  • характерний епідеміологічний анамнез (перебування на території з осередком опісторхозу, вживання недостатньо обробленої риби сімейства коропових);
  • виявлення яєць паразита;
  • сукупність наявності клінічних та лабораторних ознак опісторхозу.

Останнім часом у зв'язку з широкою інформатизацією та автоматизацією лабораторної діагностики, відходу від найбільш достовірних у плані пошуку збудників паразитарних захворювань ручних методів почастішали випадки хибнонегативних або, навпаки, хибнопозитивних знахідок, що нерідко стає причиною необґрунтованого призначення лікування або його відсутності. Тому діагноз має бути обґрунтований з урахуванням всіх наявних показників, а не лише виявленням яєць у непрофільній лабораторії.

Диференціальна діагностика:

  • паразитарні захворювання іншої етіології;
  • гепатити іншої етіології;
  • механічна жовтяниця;
  • опухоли печінки та підшлункової залози іншої етіології;
  • лептоспіроз ;
  • гострі кишкові інфекції.

Лікування опісторгоспу

Лікування гострого опісторгоспу

Лікування (особливо у дітей віком) має здійснюватися виключно у стаціонарі під наглядом лікарського персоналу, оскільки існує ризик важких токсико-алергічних реакцій.

Дієта при опісторгоспі

Назначається дієта № 4 або № 5 за Певзнером (механічно і хімічно щадити), пити води, проводяться дезінтоксикаційні та протиалергічні призначення з метою послаблення інтоксикації та алергізації.

Медикаментозне лікування

При підготовці до специфічного протипаразитарного лікування показано застосування засобів, що нормалізують моторику гепатобіліарної області, що зменшують цитолітичний та запальний синдром.

Основні препарати для лікування опісторхозу: "Празиквантел" та "Ніклозамід" . Їх застосовують лише за призначенням лікаря, оскільки вони токсичні і можуть бути небезпечними при безконтрольному прийомі.

Лікування опісторхозу проводиться з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта та обов'язкове спостереження протягом декількох днів за станом та динамікою лабораторних показників (в т.ч. печінковими трансаміназами – можливий токсико-алергічний гепатит, аж до відмови роботи печінки).

Після показаний відновлювальний період лікування, спрямований на нормалізацію функції печінки, гепатобіліарного тракту, моторики шлунково-кишкового тракту та мікробіоти кишечника.

Лікування хронічного опісторхозу

При хронічній течії (залежно від форми та тяжкості клінічних проявів) лікування може проводитись як у стаційарі, так і в амбулаторних умовах. Воно поєднує в собі самі загальні принципи, як і під час лікування гострої форми.

Після терапії проводяться контрольні дослідження калу та/або дуоденального вмісту на предмет відсутності яєць опісторхів, нормалізації клініко-лабораторних відхилень.

За перехворілими встановлюється диспансерне спостереження протягом 12 місяців з періодичними оглядами та обстеженнями лікаря-інфекціоніста та гастроентеролога.

Лікування опісторгоспу народними засобами

Засоби народної медицини не лишатимуть паразитичних черевців, але можуть призвести до небезпечних ускладнень, наприклад токсико-алергічного гепатиту. Тому з появою ознак захворювання, перелічених вище, потрібно обов'язково звернутися до лікаря.

Прогноз. Профілактика

Імовірність повної дегельмінтизації після одного курсу лікування становить близько 85%. Залишкові явища при органічній патології органів, що сформувалася, можуть зберігатися тривалий час, іноді довічно.

З метою профілактики необхідно:

  • дотримуватися санітарних норм з метою недопущення попадання фекалій людини у водоймища;
  • не вживати в їжу сиру, недостатньо термічно оброблену, недосолену рибу сімейства коропових;
  • варити дрібні шматки риби не менше 20 хвилин від моменту закипання;
  • просмажувати невеликі шматки розпластаної риби під кришкою на сковороді на жирі щонайменше 20 хвилин;
  • ретельно промивати дезінфікуючими засобами та не використовувати для інших потреб дошки, на яких обробляли рибу;
  • засолювати дрібну рибу протягом 14 днів, велику (понад 25 см) - протягом 40 днів з додаванням 2 кг солі на 10 кг риби;
  • випікати пироги з рибою не менше 1:00;
  • обов'язково засолювати рибу при холодному копченні;
  • проводити гаряче копчення за нормальної температури 80°C щонайменше 2 годин;
  • заморожувати рибу до 1 кг при - 28 ° C не менше 41 години, при - 35 ° C - не менше 10 годин, в побутовому холодильнику - не менше місяця.