Опущення піхви - симптоми та лікування

Опущення піхви (пролапс) - це патологічна зміна положення окремих статевих органів у жінки через порушення функції зв'язкового апарату та структур, що підтримують.

Опущення матки та піхви

Клінічно це проявляється порушенням нормального анатомічного взаємини сечового міхура та матки, піхви та прямої кишки, іноді навіть кишечника, а також зміщенням цих органів вниз та за межі входу у піхву.

Частота народження пролапсу статевих органів серед усіх гінекологічних захворювань, за даними різних авторів, варіює від 15 до 30%. Причому половина жінок, які мають подібні проблеми, похилого та старечого віку. Це з віковими змінами у статевих органах. І дуже часто жінку нічого не турбує, ці зміни помічає лише лікар на прийомі.

Причини захворювання

Опущення піхви - багатофакторна проблема. На думку деяких авторів, всі фактори ризику поділяються на чотири групи: сприятливі, ініціюючі (тобто пускові), що сприяють та декомпенсують (остаточно порушують функцію органів).

Сприятливі фактори:

  • Слабость соединительной ткани - врождённый наследственный дефект соединительной ткани, при котором нарушен синтез коллагена, необходимого для её прочности и эластичности. В этом случае наблюдается очень быстрое опущение и выпадение половых органов в молодом возрасте уже после первых родов.

Провоцирующие факторы:

  • Тяжёлые роды: плод с большой массой, быстрые роды (длительность родовой деятельности у первородящих менее 6 часов, у повторнородящих - менее 4 часов), многократные роды, акушерские пособия в родах (ручные манипуляции, которые проводятся акушером для защиты промежности, профилактики травм плода и ускорения окончания родов). Стоит учитывать, что у беременных нарушается обмен веществ в соединительной ткани за счёт увеличения синтеза релаксина и простагландинов, которые расслабляют мышцы тазового дня.
  • Операції на органах малого тазу. Наприклад, якщо не зафіксувати купол піхви при гістеректомії (видаленні матки), порушується розташування зв'язкового апарату, що призводить до пошкодження тканин під час операції.

Сприяючі фактори:

  • Всі стани, пов'язані з підвищеним внутрішньочеревним тиском: запори, підвищена газоутворення, важка фізична робота, підняття та носіння важких речей, тривала робота в положенні стоячи, часті застудні захворювання з надсадним кашлем, новоутворення в черевній порожнині або в органах статевої системи, які своїм об'ємом. на нижчележачі відділи та тканини.

Декомпенсуючі фактори:

  • Вікові зміни тканин (у тому числі і зв'язок): витончення м'язів піхви, пухкі компоненти сполучної тканини, зниження рівня жіночих статевих гормонів – естрогенів.
  • Виснаження (зниження маси тіла нижче норми внаслідок дієт, посилених фізичних навантажень, тривалих чи тяжких захворювань інших органів) у репродуктивному, пременопаузальному, менопаузальному чи постменопаузальному віці.

Симптоми опущення піхви

Грунтуючись на деяких авторів, від 2,9 % до 53 % жінок відзначають різні скарги, пов'язані з опущенням піхви. Однак у більшості випадків опущення статевих органів не супроводжується симптомами. Скарги, зазвичай, виникають із віком і виявляються як відчуття випадаючих стінок піхви чи нетримання сечі.

Скарги можуть бути з боку статевої, сечової та травної систем, також можливі порушення сексуальної сфери. Тому пацієнтки із симптомами можуть звертатися до різних спеціалістів: урологів, проктологів і навіть сексологів.

Симптоми поділяються на кілька груп:

  • Скарги з боку піхви: жінка відчуває тяжкість або випинання піхви.
  • Скарги з боку сечової системи:
  • неконтрольовані підтікання сечі при раптовому позива до сечовипускання;
  • необхідність прокидатися вночі від бажання помочитися (більше одного разу);
  • потреба в багаторазовому сечовипусканні протягом дня: більше восьми разів на день (може доходити до 10-15 разів на годину);
  • окремий симптом - стресове нетримання сечі (нездатність утримати сечовипускання при сміхі та кашлі, занятті спортом, натужуванні).
  • Скарги з боку шлунково-кишкового тракту:
  • запори;
  • неможливість утримати гази;
  • відчуття жінкою неповного випорожнення кишечника, необхідність ручної допомоги для спорожнення прямої кишки.
  • Порушення сексуальної функції:
  • відчуття "хлюпаючих звуків";
  • сухість чи печіння при статевому контакті;
  • зниження чи зникнення бажання жити статевим життям.

Крім того, спостерігаються додаткові скарги на тяжкості та біль унизу живота, поперековій та крижової областях.

Патогенез опущення піхви

В основі розвитку пролапсу лежить часткова або повна втрата сечостатевих органів повноцінних зв'язків з кістковими та фасціальними структурами тазу, а також неповноцінність м'язів тазового дна в результаті вторинних дефектів зв'язкового апарату (посттравматичні, менопаузальні зміни сполучної тканини).

Тазовое дно у женщин состоит из мышц и связок, их функция - поддерживать в подвешенном положении органы половой системы, мочевой пузырь и самый дальний отдел толстой кишки. Под действием вышеизложенных факторов происходит повышение внутрибрюшного давления и выдавливание органов таза вниз, где органы попадают в так называемый грыжевой мешок. Таким образом нарушается их нормальное расположение относительно друг друга.

М'язи та зв'язки тазового дна жінки

Подвешивающий и поддерживающий комплекс тазового дна, по данным американского доктора Джона Оливера ДеЛэнси и соавторов, состоит из трёх уровней.

  • Перший рівень (найвищий) - це кардинальна зв'язка матки та пубоцервікальна фасція, які прикріплюють шийку матки та склепіння піхви до крижів та бокових стінок тазу. Якщо порушується їх підтримуюча функція, опускається як матка, і верхня третина піхви, та її купол. Такий стан може спостерігатися після видалення матки у зв'язку з деякими патологічними станами: множинна міома матки , міома з великим вузлом, міома у поєднанні з ендометріозом матки (аденоміозом), злоякісні захворювання шийки або тіла матки.

Жінка анатомія тазового дна.  Розташування зв'язок.

  • Другий рівень (середній) підтримує середню частину піхви. Це комплекс із пубоуретральних та уретротазових зв'язок, фасції сухожильної дуги тазу, периуретральної, перивезикальної, ректовагінальної фасції, що покриває м'яз, що піднімає задній прохід. В результаті порушення підтримки на цьому рівні розвиваються цистоцеле (випадання частини сечового міхура), уретроцеле (опущення та вибухання стінки уретри), ректоцеле (опущення та випадання передньої стінки прямої кишки), ентероцеле (опущення заднього склепіння піхви), а також нетримання сечі при.
  • Третій рівень - найнижча підтримка, що складається із зовнішньої уретральної зв'язки, сечостатевої діафрагми, які підвішують нижню частину піхви. При проблемі на цьому рівні виникає опущення та випадання передньої стінки прямої кишки в її нижньому відділі та нетримання сечі при напрузі.

Трирівнева концепція підтримки тазових органів

Піхвові м'язи беруть участь у зачатті, виношуванні дитини, у процесі пологів. Від стану сильно залежить проходження плоду по родовому каналу. При вагітності відзначається потовщення м'язового шару, посилення розтяжності та еластичності м'язів.

Класифікація та стадії розвитку опущення піхви

Існує кілька класифікацій пролапс тазових органів.

По анатомічних областях іноді застосовується дана класифікація:

  • опущення передньої стінки піхви та/або частини сечового міхура - цистоцеле;
  • опущення задньої стінки піхви та/або передньої стінки прямої кишки - ректоцеле;
  • опущення заднього склепіння піхви - ентероцеле;
  • неповне випадання матки : шийка матки доходить до статевої щілини або виходить назовні, при цьому тіло матки повністю знаходиться у піхві;
  • повне випадання матки: вся матка перебуває поза статевої щілини. Може бути керованим або невправним.

Класифікація пролапсу тазових органів

Класифікація по Baden і Walker (1992) заснована на визначенні відстані між опущеним органом і незайманою плевою під час напруження (проба Вальсальви). У ньому розрізняють 4 ступеня опущення.

  • 1 ступінь - органи опущені на половину відстані до цноти;
  • 2 ступінь - опущення до незайманої пліви;
  • 3 ступінь - органи опущені нижче цноти на половину відстані до цноти;
  • 4 ступінь - повне випадання.

В даний час перевагу має Міжнародна класифікація системи POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Залежно від розташування першої серединної точки, що виступає в піхву, розрізняють 4 стадії.

  • 1 стадія - опущення дистального компонента більш ніж на 1 см вище за рівень незайманої пліви;
  • 2 стадія - опущення на відстань менше 1 см вище і не більше 1 см нижче незайманої пліви;
  • 3 стадія - опущення на відстань нижче 1 см від рівня незайманої пліви, але менше 2 см від загальної довжини піхви;
  • 4 стадія – повний виворот піхви, провідна точка пролапсу на відстані ≥ усієї довжини піхви.

Міжнародна класифікація за системою POP-Q

Для практичних цілей лікарі застосовують МКБ-10 (міжнародну класифікацію хвороб), де захворювання органів та систем позначаються алфавітно-цифровим значенням у діагнозі пацієнта. У ній опущення піхви та її ускладнення перебувають у рубриці N 81. Наприклад, без ускладнень опущення піхви класифікується як N 81.2 - неповне випадання матки та піхви. А одне з ускладнень – повне випадання матки та піхви – має код N 81.3.

Ускладнення опущення піхви

Нетримання сечі та калу. Залежно від ступеня опущення стінок піхви можуть бути як симптомами, і ускладненнями.

Повне випадання матки – стан, коли матка з шийкою виходить межі статевої щілини. Жінка при цьому відчуває вибухання або навіть наявність стороннього тіла нижче статевої щілини, що заважає ходити, сидіти і мочитися. Іноді можливо вправити матку, що випала назад, але в подальшому відбудеться повторне випадання, а іноді вправити матку неможливо.

Тривалий застій сечі в сечовивідних шляхах і потім приєднання мікробного запалення в результаті провокуючих факторів (переохолодження, інфекції, що передаються статевим шляхом, осередки інфекції у верхніх дихальних шляхах) можуть призвести до серйозніших проблем сечової системи – гідронефрозу та гідроуретеру.

Гідронефроз – прогресуюче розширення ниркової балії та чашок у пієлоуретральному сегменті. У жінки при цьому можуть з'явитися болі в попереку і животі ниючого або нападоподібного характеру, кров у сечі, набряки, утруднене сечовипускання (потреба тужитися при сечовипусканні, необхідність ручної допомоги для спорожнення сечового міхура). Може підвищуватись артеріальний тиск.

Гідроуретер - аномальне розширення сечоводу, що перешкоджає його спорожненню. При цьому виникають болі різної локалізації: у поперековій та пахвинній ділянці, в ділянці статевих губ, різі при сечовипусканні, слабкий струмінь сечі, набряки, може підвищуватися артеріальний тиск.

Гідронефроз та гідроуретер

Декубітальна виразка - глибокий запальний дефект епітелію слизової оболонки різного розміру, що призводить до запальних захворювань сечових шляхів і нирок (при тривалому існуванні).

Декубітальна виразка та повне випадання матки

Діагностика опущення піхви

Діагноз "опущення піхви" встановлюється на підставі опитування пацієнтки, огляду та ряду обстежень.

Опитування пацієнтки проводиться з вивчення початку захворювання, визначення чинників ризику. Під час опитування та огляду надалі лікар з'ясовує необхідність направлення жінки до інших фахівців. Це залежить від конкретних скарг.

Існує кілька опитувальників для пацієнтів, які допомагають поставити правильний діагноз та визначити лікарську тактику:

  • Реєстр розладів з боку тазового дна (The Pelvic Floor Distress Inventory) складається з 46 (повна форма) або 20 питань (коротка форма) і має 3 розділи:
  • Реестр расстройств, вызванных пролапсом стенок влагалища - для субъективной оценки тяжести симптомов.
  • Реестр расстройств со стороны крайних отделов толстого кишечника и прямой кишки - для субъективной оценки тяжести симптомов нарушения их функции.
  • Реестр расстройств мочеиспускания - для субъективной оценки тяжести симптомов расстройства мочеиспускания. Пациентка сама отвечает на вопросы письменно, ставит баллы от 0 до 4 в зависимости от степени выраженности симптомов. Например, в одном из вопросов нужно отметить, есть ли выпячивание или ощущение инородного тела во влагалище, или есть ли частое мочеиспускание (более 8 раз днем и 1 раза ночью).
  • Опитувальник щодо оцінки впливу симптомів з боку тазового дна - Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7). Цей опитувальник складається з 7 питань, він визначає вплив різних порушень тазового дна на психологічний стан людини та на соціальний бік її життя. Наприклад, жінці слід оцінити здатність виконувати домашню роботу (готувати їжу, прибирати будинок, прати). При цьому пацієнтка має 4 варіанти відповідей: ніколи, рідко, часто, дуже часто.

Огляд пацієнтки проводиться як лежачи в кріслі гінеколога, так і стоячи як у положенні спокою, так і при напруженні (проба Вальсальви). Для огляду слизової оболонки піхви та шийки матки лікар використовує вагінальні дзеркала. У дзеркалах оцінюються рельєф слизової оболонки піхви, колір та зволоженість слизової оболонки, виділення, наявність рубцевих або вікових змін, стан шийки матки, її форма та цілісність.

Потім проводять дворучне обстеження, при якому лікар-гінеколог однією рукою (правою) через піхву, а другою (лівою) через нижній відділ живота визначає стан матки, маткових труб та яєчників: величину та рухливість шийки матки; розмір, форму, розташування, консистенцію, рухливість матки; наявність хворобливості у цих областях. Також фахівець обмацує склепіння піхви, оцінюють тонус стінок піхви у спокої та при напруженні, використовуючи кашльовий тест та пробу Вальсальви, оцінює стан м'язів тазового дна та їх сухожильного центру. Візуально звертають увагу на особливості зовнішнього отвору уретри (поліп уретри, вибухання слизової оболонки), ширину входу в піхву і цілісність промежини (наявність розривів м'яких тканин).

Дворучне обстеження

Особливістю проведення кашльової проби, як і проби з напруженням, є наявність у пацієнтки явного позиву до сечовипускання, тобто сечовий міхур повинен бути достатньо наповнений. Пацієнтку просять кілька разів покашляти. Цей тест дозволяє лікарю зрозуміти, чи здатна жінка утримувати сечу, тому що нетримання - це один із симптомів опущення стінок піхви.

Кашльова проба

Якщо лікар бачить опущення, пробу проводять як без усунення пролапсу, так і з репозицією його з руки або за допомогою песарію - полімерного виробу для утримання пролапсу.

Додаткове дослідження

Расширенная кольпоскопия проводится для детального осмотра слизистой влагалища и видимой части шейки матки, а также для исключения рака шейки матки в случае наличия декубитальной язвы. С этой же целью проводится цитологическое исследование мазка из участков изъязвлений с возможной прицельной биопсией (забором кусочка ткани с поверхности шейки для гистологического исследования).

Кольпоскопія

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ). В основе метода лежит регистрация ультразвуковых волн, отражённых от внутренних структур (суть аналогична обычному отражению волн звукового диапазона). УЗИ ОМТ позволяет определить положение, форму и размеры матки, расположение тазовых органов относительно друг друга. Иногда помогает отличить опущение влагалища от миомы.

МРТ малого тазу. Застосовують з оцінки стану як внутрішніх статевих органів, і інших, суміжних із нею (сечовий міхур, пряма кишка). За допомогою цього методу визначають ступінь опущення по відношенню до крижового відділу хребта та куприка. Найчастіше МРТ призначають жінкам з поєднаними формами опущення піхви (ректоцеле, цистоцеле) при виникненні проблеми після проведеної раніше хірургічної корекції опущення.

Діагностика має бути комплексною. Для вибору методу лікування жінок із пролапсом необхідна консультація та дообстеження з боку та інших лікарів.

Лікар-уролог може порекомендувати виконання комплексного уродинамічного дослідження (КУДІ). Цей метод дає додаткову інформацію про функціональний стан сфінктерів сечових шляхів при проблемі стресового нетримання сечі (при сміхі, кашлі) у разі наявності даних скарг. Залежно від фізичного стану пацієнтки до комплексного уродинамічного дослідження можуть входити такі процедури:

  • урофлоуметрія - процедура, що дозволяє оцінити швидкість сечовипускання;
  • цистометрія - визначення тиску в сечовому міхурі при його наповненні та спорожненні;
  • профілометрія уретри - вимірювання тиску в уретрі;
  • визначення залишкової сечі. Для цього після сечовипускання в сечовий міхур пацієнтки вводиться катетер і вимірюється обсяг сечі, що залишилася. Іноді обсяг залишкової сечі визначається за допомогою УЗД.

Врач-проктолог при наличии запоров и/или недержания кала может назначить анальную манометрию (измерение давления мышц сфинктеров ануса, управляющих актом дефекациии), дефекографию (рентгенографическое исследование процесса дефекации)

Лечение опущении влагалища

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на поддержание и укрепление мышц тазового дна, а также на профилактику ухудшения. Оно рекомендуется:

  • при опущении стенок влагалища без жалоб пациентки, когда опущение видит только врач;
  • при наличии противопоказаний: тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы с нарушением сердечного ритма и периодами повышения артериального давления; старческого возраста; заболеваний свёртывающей системы из-за риска кровотечения или осложнения наркоза;
  • при отказе пациента от оперативного лечения.

Упражнения на мышцы тазового дна

Существует много вариантов упражнений Кегеля. Они выполняются самой женщиной в положении стоя, сидя или лёжа. Чтобы найти "правильные" мышцы женщине нужно попробовать остановить поток мочи при опорожнении мочевого пузыря. При этом напрягаются именно те мышцы тазового дня, которые нужно тренировать.

Чтобы достичь наилучшего результата, важно тренироваться поэтапно. Первый этап - для пациентов с ослабленными мышцами тазового дна. Один из вариантов выполнения упражнения:

  • Лечь на спину, слегка расставить ноги, согнув их в коленях. Ягодицы во время всего упражнения должны прочно лежать на полу.
  • Подтянуть мышцы тазового дна (движение такое же, как при остановке мочеиспускания или удержании газов в кишечнике). Дыхание не задерживать, следить, чтобы при напряжении мышц тазового дна мышцы живота, спины и ног оставались расслабленными.
  • Утримувати м'язи напруженими протягом 2-3 секунд, потім розслабитися.

Вихідне положення під час виконання вправи Кегеля

Переконатись у тому, що м'язи тазового дна дійсно працюють, можна за допомогою дзеркала: сухожилля у цій галузі мають бути натягнуті. Спочатку рекомендується виконувати 5 повторень вправи 3 десь у день. Надалі комплекс вправ при опущенні стінок піхви підбирає лікар.

Вправи можна виконувати за допомогою різних пристроїв, наприклад різних за вагою конусів із безпечного силікону. Введення їх у піхву допомагає жінці зрозуміти і відчути ті самі м'язи тазового дна. Коли конус знаходиться у піхві, м'язи тазового дна скорочуються рефлекторно.

Електростимулятори та вібростимулятори. Дані пристрої застосовуються для розвитку сили м'язів тазового дна і стінок піхви, які не піддаються керованому скорочення. Фіксувати результати тренувань та відслідковувати зміни можна за кількома параметрами за допомогою програми на смартфоні. Успіху можна досягти лише за регулярних занять.

Гінекологічний песарій. Це полімерний медичний виріб, що встановлюється у піхву як самою жінкою, так і лікарем-гінекологом з метою підтримки стінок піхви, матки від опущення, буває різної форми та розміру. Песарій усуває пролапс лише тоді, поки жінка його використовує. Деякі песарії для тривалого безперервного носіння (2 тижні), кубічний та грибоподібний песарії (Arabin) використовуються вдень, а на ніч жінка їх знімає.

Гінекологічний песарій

Прежде всего в ходе осмотра и/или с помощью адаптационных колец (Arabin) подбирается форма и размер изделия. Правильно подобранный по размеру пессарий не должен вызывать дискомфорт. Кроме того, врач должен объяснить женщине, как пользоваться и хранить пессарий. Важно знать, что изделие нельзя кипятить. При наличии сухости часто назначаются эстрогенсодержащие кремы.

Назначение гормональной терапии

Гормональна терапія призначається з урахуванням віку, супутніх захворювань, наявності менструації, наявності/відсутності протипоказань в анамнезі (тромбози - закупорка судин; захворювання системи згортання; тяжкі декомпенсовані захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи). Залежно від цих даних можуть бути рекомендовані комбіновані естроген-гестагенні препарати або замісна комбінована менопаузальна терапія, так і місцеві піхвові гормональні препарати.

Білизна-бандаж

Використовується як тимчасовий етап лікування (підготовка перед операцією або перед підбором пессарію). Являє собою спеціальні еластичні плавки із завищеною талією. Пристрій гігієнічний, зручно у використанні, попереджає випадання стінок піхви. Бандаж можна придбати в аптеці.

Білизна-бандаж

Дієта

Правильне харчування при пролапсі піхви - профілактика запорів та підвищеного газоутворення. Принципи дієти:

  • прийом їжі невеликими порціями 5 разів на день;
  • виключення переїдання;
  • збагачення раціону продуктами з рослинними волокнами, овочами, фруктами, супами, кашами;
  • відмова від вживання бобових, жирних та смажених страв.

Хірургічне лікування

При неефективності консервативного лікування чи прямих показаннях застосовується хірургічне лікування. Показання до операції: 3-4 ступінь патології, порушення роботи сусідніх органів, повне випадання матки або швидке прогресування хвороби.

Цілі хірургічного лікування – за допомогою малоінвазивної методики отримати найкращий результат:

  • усунути скарги;
  • відновити цілісність та співвідношення всіх органів, залучених до опущення, відновити їх функції.

Выбирая метод хирургического лечения, врач оценивает несколько моментов: степень и вид опущения стенок влагалища, общее состояние и возраст женщины, желание выносить и родить в будущем ребёнка, характер половой жизни, состояние шейки матки, наличие других заболеваний органов малого таза.

Перед хирургическим лечением врач обсуждает с женщиной объём операции, риски возможных осложнений и правила поведения после операции.

Операции проводятся под общим наркозом, эпидуральной или внутривенной анестезией. Предварительно женщина проходит полное предоперационное обследование: сдаёт анализы крови и мочи, делает ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, посещает терапевта, анестезиолога и других специалистов с целью исключить противопоказания к операции при наличии сопутствующих заболеваний.

У хірургії для зміцнення зв'язкового апарату та м'язів використовуються як власні тканини хворої, так і синтетичні матеріали.

Основні види операцій

1. Зміцнення стінок піхви та тазового дна з використанням тканин з області статевих органів самої жінки (передня кольпорафія, кольпоперинеолеваторопластика).

Передня кольпорафія показана при опущенні передньої стінки піхви та/або цистоцеле (вибухання частини сечового міхура). Проводиться у стаціонарі під загальним наркозом. Методика: викроювання та висічення клаптя з надлишків тканини передньої стінки піхви. Розмір фрагмента, що видаляється, повинен відповідати надлишку розтягнутої або опущеної піхвової стінки. Після видалення окресленого клаптя краї розрізів зшиваються.

Кольпоперинеолеваторопластика показана при опущенні задньої стінки піхви та ректоцеле (опущення та випадання передньої стінки прямої кишки). Методика: видалення із задньої стінки піхви вибухаючого надлишку тканини шляхом викроювання та накладання м'язово-фасціальних швів. Цей метод допомагає відновити цілісність м'язів тазового дна.

У ході цих операцій можуть усуватися рубці у піхву та тканинах промежини, отримані в ході попередніх пологів.

2. Корекція опущення шляхом підшивання шийки матки або купола піхви до крижово-маткових зв'язків.

Показана при опущенні стінок піхви та ентероцелі (опущення заднього склепіння піхви). Доступ – піхвовий. Проводиться у стаціонарі під загальним наркозом. Умова - піхва має бути достатньої довжини (не менше 7 см), що визначається при дворучному обстеженні шляхом наближення піхви до сідничної кістки. Методика: фіксація шийки матки або купола піхви (за відсутності матки) до крижово-остистих зв'язків, при цьому тіло матки або купол підтягуються вгору.

3. Манчестерська операція - поєднання зміцнення зв'язкового апарату та хірургії на слизово-м'язових шарах стінок піхви.

Показана при опущенні стінок піхви та матки, за наявності довгої шийки (більше 4 см) та вибуханні частини сечового міхура у піхві. Доступ – піхвовий. Методика складається з кількох етапів:

  • укорочення довгої шийки матки та зшивання кардинальних зв'язок між собою (функція даних зв'язок – утримання матки від бічних зсувів);
  • передня кольпорафія - викроювання та висічення клаптя з надлишків тканини передньої стінки піхви;
  • кольпоперинеолеваторопластика - видалення із задньої стінки піхви вибухаючого надлишку тканини шляхом викроювання та накладання м'язово-фасціальних швів.

Після перерахованих вище операцій (пункти 1, 2 і 3) вагітність надалі не протипоказана, але виключаються пологи через природні пологові шляхи.

4. Піхвова екстирпація (видалення) матки у поєднанні з передньою кольпорафією та кольпоперинеолеваторопластикою.

Проводиться пацієнткам похилого віку, що виконали свою репродуктивну функцію, при всіх випадках опущення піхви та матки. Після цієї операції менструації припиняються і вагітність надалі неможлива.

Доступ – піхвовий. Методика: видалення тіла матки та шийки матки з ретельним формуванням купола піхви, що передбачає:

  • викроювання та висічення клаптя з надлишків тканини передньої стінки піхви;
  • видалення із задньої стінки піхви вибухаючого надлишку тканини шляхом викроювання та накладання м'язово-фасціальних швів.

Пацієнтку попереджають, що під час піхвових операцій можливі ускладнення:

  • утворення гематом та абсцесів, що усуваються в ході подальшої реабілітації;
  • виникнення періодичного болю в промежині внаслідок захоплення статевого нерва під час операції;
  • ішалгії (болі по ходу сідничного нерва);
  • біль при статевому контакті.

Важливо мати на увазі, що після всіх описаних вище операцій (пункти 1, 2, 3 і 4) можливе повернення скарг, якщо пацієнтка не дотримуватиметься рекомендацій лікаря.

5. Операції, створені задля часткову облітерацію (склеювання) піхви.

Ці операції пропонують дуже рідко, оскільки після них неможливо жити статевим життям. Їх виконують тільки в старечому віці при повному випаданні матки (за відсутності проблем з боку шийки матки та ендометрію), якщо немає інших альтернатив.

6. Операції з використанням синтетичних матеріалів для зміцнення зв'язкового апарату матки та її фіксації.

Піхвова екстраперитонеальна кольпопексія (операція TVM - transvaginal mesh). У ході цієї операції використовуються синтетичні сітчасті протези, що не розсмоктуються. Показання: повторні опущення та випадання у раніше оперованих хворих, наявність патологій органів інших систем. Доступ – вагінальний. Методика:

  • Один сітчастий імплант встановлюється під сечовий міхур як каркас передньої стінки піхви.
  • Інший імплант фіксується над стінкою прямої кишки для зміцнення задньої стінки піхви.
  • Шляхом проведення клаптя протеза через замикальний отвір кісток таза в області пахових складок в області сідниць виконується повна реконструкція тазового дна.

Таким чином, перебуваючи під м'язовою оболонкою піхви, сітчастий протез дублює та зміцнює контур піхвової трубки. Дана методика може поєднуватися з видаленням довгої частини шийки матки та з видаленням матки із збереженою шийкою. Плюси операції – матка може зберігатися, практично немає рецидивів опущення, не заважає статевому життю. Мінуси – висока вартість операції.

Імплант фіксується над стінкою прямої кишки для зміцнення задньої стінки піхви

Сакрокольпопексія. На сьогоднішній день найефективніша методика, що перевершує операції шляхом піхвового доступу. Показання: за наявності опущення верхньої частини піхви (переднього та/або заднього склепіння піхви). Доступ - лапароскопічний або лапаротомічний При лапаротомії на черевній стінці по надлобковій шкірній складці пошарово виконується розріз скальпелем довжиною 15 см, поки лікар візуально не зможе побачити органи малого тазу. При лапароскопії робиться надріз скальпелем довжиною всього 1 см. Вводиться спеціальний інструмент - троакар, через нього в черевну порожнину надходить вуглекислий газ, який роздмухує живіт. Після цього до тіла пацієнтки вводиться лапароскоп. До лапароскопа підключається відеокамера та джерело світла, що дозволяє передавати зображення з відеокамери на монітор, де лікар бачить стан органів малого тазу.

Методика: прикріплення верхньої 2/3 задньої стінки піхви (якщо матка відсутня) або тіла матки (якщо матка збережена) до передньої поздовжньої зв'язки крижів за допомогою синтетичного сітчастого імплантату, що не розсмоктується. Далі сітка фіксується до передньої стінки піхви. Часто паралельно до сітки фіксуються з двох сторін крижово-маткові зв'язки. Плюси практично немає рецидивів, матка як репродуктивний орган збережена. Мінуси – більш тривалий час операції (2,5-3 години), висока вартість та тривалий час реабілітації.

Сакрокольпопексія

Опущення стінок піхви часто супроводжується таким симптомом, як стресове нетримання сечі, на сьогоднішній день є варіанти вирішення цієї проблеми:

  • Введення препарату гіалуронової кислоти у підслизовий шар уретри передньої стінки піхви. В результаті наповнення клітин тканини їх обсяг збільшується, виникає тиск на просвіт сечовипускального каналу, що звужує його та запобігає нетриманню. Проводиться під місцевою анестезією за певною методикою в амбулаторних умовах. Ефект може тривати до 1,5 років. Дана методика має велику популярність, так як проста у виконанні, малоінвазивна та гіпоалергенна. Після введення реабілітація не потрібна, але в ряді випадків для більш тривалого і повноцінного ефекту може бути рекомендовано місцеве введення препаратів, що містять естроген.
  • Хірургічно метод стресового нетримання сечі – слінгові (петльові) операції. Доступ – піхвовий. Методика: накладання синтетичної петлі, що не розсмоктується, навколо шийки сечового міхура. Варіантів кілька, в даний час поширена методика проведення петлі з розрізу передньої стінки піхви в зоні середньої частини уретри через отвір кісток тазу, виводячи кінці петлі на згин стегна і промежини (операціяTVT-О). Анестезія – внутрішньовенна/епідуральна або загальний наркоз. Може виконуватись як хірургічна операція в рамках одного дня або у гінекологічному стаціонарі під загальним наркозом. Тривалість операції – 15-20 хв. Пацієнтка здатна сидіти та вставати вже в перший день. Ця операція передбачає корекцію ступеня натягу петлі та після операції.

Слінгові (петльові) операції

Реабілітація після хірургічного лікування опущення піхви

Рекомендации по восстановлению после хирургического лечения могут отличаться в зависимости от вида вмешательства. После всех операций:

  • в течение двух месяцев исключается половая жизнь, поднятие тяжестей более 7 кг, бег, упражнения на пресс, прыжки, посещение парной, бассейна. Важна профилактика запоров. Всё это может привести к расхождению швов на "нежных" стенках влагалища и быть причиной кровотечения. За два месяца швы рассасываются.
  • в течение трёх недель запрещено сидеть под прямым углом.
  • исключаются физиотерапевтические процедуры.

После укрепления тазового дна с использованием тканей из области половых органов самой женщины (передняя кольпорафия или кольпоперинеолеваторопластика) рекомендован строгий постельный режим в течение трёх дней.

Після операції піхвовим доступом призначаються антисептичні або антибактеріальні свічки у піхву з метою запобігти запаленню та розходженню (розплавленню гноєм) ниток після ушивання.

Після операцій лапароскопічним або лапаротомічним методом призначається антибіотикотерапія з метою профілактики запальних процесів в органах малого тазу та швидшого відновлення після операції.

Віддалені рекомендації для профілактики рецидивів: виключення носіння тяжкості понад 7 кг, профілактика запорів, контроль за масою тіла.

Якщо після операції жінка планує вагітність, її необхідно попередити, що пологи через природні пологові шляхи можуть становити ризик розриву стінок піхви та промежини у майбутньому. Тому план ведення пологів має бути узгоджений з акушером-гінекологом, який спостерігає вагітну. У кожному разі вирішується все індивідуально. Таким чином, реабілітація залежить від дисциплінованості самої жінки, її віку та особливостей її організму.

Прогноз. Профілактика

За прогнозом деяких авторів, кожна п'ята жінка має ризик бути прооперованою до літнього чи старечого віку. Це пов'язано з тим, що у більшості випадків опущення піхви не супроводжується симптоматикою і з часом при впливі факторів ризику може лише прогресувати.

Важливо, деякі чинники розвитку опущення можна усунути корекцією життя, своєчасним зверненням до фахівця і виконанням його рекомендацій. До таких факторів можна віднести: часті запори, метеоризм, важку фізичну працю, звичне підняття важких речей, тривала робота в положенні стоячи або сидячи, часті застудні захворювання з надсадним кашлем. Рекомендації лікаря в даному випадку можуть включати: здорове збалансоване харчування, помірне фізичне навантаження, виключення носіння тяжкості, зміну роботи, боротьбу із зайвою вагою.

Однак є фактори, усунути які неможливо:

  • слабкість сполучної тканини – група патологічних станів, обумовлених спадковими чи вродженими дефектами синтезу колагену. Патологія супроводжується порушенням функції внутрішніх органів та опорно-рухового апарату. Також причиною може бути порушення обмінних процесів у сполучній тканині під час вагітності у зв'язку зі збільшенням синтезу релаксину та простагландинів;
  • вік та атрофія тканин.

У цих випадках важливим завданням пацієнтки є своєчасне звернення до лікаря для отримання рекомендацій та вибору оптимальної методики лікування.