Опік термічний - симптоми та лікування

Термічний опік - це пошкодження тканин організму через зіткнення з гарячими речовинами або предметами: рідиною або парою високої температури, відкритим пламенем, розжареними поверхнями.

Термічний опік

Щодня по всьому світу діти та дорослі отримують опікові травми. Опіковий травматизм є однією з глобальних проблем охорони здоров'я, що зумовлено його високою поширеністю та смертністю. У всьому світі опіки знаходяться на четвертому місці серед найпоширеніших видів травми. Близько 40-50% із загальної кількості постраждалих потребують лікування за умов спеціалізованого стаціонару. У Російській Федерації опікові травми становлять 2,4% структури всіх травм. У 944% випадків причиною опіків є термічний агент. Найчастіше опіки отримують діти віком до 5 років.

Шкіра – найбільший багатофункціональний орган людини. Площа всього шкірного покриву становить середньому 1,7-1,9 квадратних метрів. У шкіри велика кількість різноманітних функцій від захисних до енергозберігаючих та тактильних.

Шкіра у дітей, порівняно з дорослими, ніжнішими та тоншими, має розвинену кров'яну та лімфатичну мережу, отже, має велику теплопровідність. Саме через це у дітей вплив нетривалого фізичного агента (наприклад, гарячої рідини) призводить до формування більш глибокого опіку.

Важливим фактором є безпорадність дітей під час травми, що зумовлює триваліший вплив вражаючого агента. Найбільш типова ситуація, в якій діти (переважно у віку до трьох років) одержують опіки, - це перекидання ємностей з гарячою рідиною (чаю, супу та ін) з плити або зі столу. Діти старше трьох років, крім побутових травм, можуть отримати вуличні травми, наприклад, граючи поруч із багаттям.

Перекидання ємностей з гарячою рідиною

У дорослих опікові травми, отримані вдома під час перекидання гарячих рідин, трапляються рідше, ніж вуличні травми (кидання горючих речовин у полум'я), травми внаслідок ДТП (при займанні транспортного засобу), виробничі (внаслідок порушень техніки безпеки).

Симптоми термічного опіку

Умовно симптоми опіків розділені на загальні та місцеві.

Місцеві патологічні зміни визначаються глибиною опіку, терміном, що пройшов з моменту отримання травми, приєднанням вторинної інфекції.

Для шкірного ступеня опікової травми характерні свої симптоми:

  • 1 ступінь характеризується розвитком гіперемії (почервоніння) шкіри.
  • 2 ступінь – утворенням епідермальних міхурів (везикул).
  • 3 ступінь характеризується утворенням булл, тобто великих міхурів, схильних до злиття. Якщо були мимоволі розкриваються, оголюється ранова поверхня червоного кольору. У разі опіку третього ступеня уражається сосочковий шар, спостерігається виділення серозної рідини. Також характерне формування ділянок некрозу (омертвіння). Після відходження струпа утворюються виразки.

Ступені опікової травми

До загальних симптомів відносять опікову хворобу - патологічні зміни з боку різних органів та систем, при яких порушується білковий та водно-сольовий обмін, накопичуються токсини, знижуються захисні сили організму, аж до виснаження. Ці симптоми характерні при ураженні понад 10-15% поверхні тіла. У дітей опікова хвороба розвивається навіть при пошкодженні 5% тіла, що зумовлено несформованими захисними, компенсаторними та регуляторними механізмами.

Опікова хвороба - складний симптомокомплекс, пов'язаний зі значною втратою шкірних покривів, при якому можливе розвиток незворотних патологічних процесів. У сучасній класифікації опікова хвороба поділяється на такі стадії:

  • Опіковий шок. Симптоми: мармуровість шкірних покривів, гіпотермія (переохолодження), гемодинамічні та дихальні порушення, порушення з боку почок (зниження обсягу січі), можливе психомоторне збудження, зміни в аналізах крові.
  • Опікова токсемія. Симптоми: лихоманка, блідість шкірних покровів, тахікардія , може з'явитися набряк головного мозку внаслідок зниженого тонусу мозкових сосудів, можливе розвиток міокардиту (запалення серцевої м'язи), ниркової недостатності.
  • Опікова септикотоксемія. Ця стадія має скоріше умовний характер, оскільки немає своєї точної клініки, розвивається вона до 9-10 дня від ураження. Характеризується приєднанням різноманітних інфекційних ускладнень.
  • Відновлення та реабілітація.

Тяжкість перебігу опікової хвороби залежить від багатьох факторів:

  • площі та глибини ураження;
  • віку потерпілого;
  • термінів від початку лікування;
  • наявності термоінгаляційної травми (ураження дихальних шляхів внаслідок дії пари чи диму);
  • наявності супутніх патологій (захворювань опорно-рухового апарату, захворювань нервної системи, ниркової недостатності).

Патогенез термічного опіку

При контакті із гарячою рідиною відбувається перегрів власних тканин. Чим вище ступінь перегрівання шкірного покриву, тим більшою швидкістю відбувається порушення функцій клітин та/або їх загибель (некроз). Якщо температура агента, що впливає вище 43°C, то всередині тканин шкірного покриву запускається процес коагуляції (згортання) білка, розпаду клітин червоної крові (еритроцитів), значне порушення гомеостазу. Якщо температура агента, що діє понад 50-52°C, то процеси, що відбуваються в тканинах, будуть необоротними.

При дії фізичного агента на шкіру формується три зони ураження.

  • Центральна частина (зона коагуляції) – це безпосередньо місце контакту. У цій зоні всі клітини будуть мертвими (некроз). Вони можуть або відшаровуватися, формуючи кришку епідермальних бульбашок, або утворювати струп (корочку).
  • Середня частина (зона паранекрозу) – це область навколо центральної частини. У цій зоні частично уражені стінки судин, внаслідок чого плазма буде виходити зовні. Саме плазма міститься у везикулах, вона є сприятливою средою для життєдіяльності різних бактеріальних агентів.
  • Периферична зона – зона гіперемії. Тут наголошується на розширенні судин мікроциркуляторного русла. У цій зоні тканини пошкоджені мінімально, тому такі зміни є оборотними.

На глибину поразки впливає безліч факторів:

  • Характеристики термічного агента, що впливає (наприклад, рівень температури).
  • Теплозахисні властивості одягу.
  • Тривалість контакту з термічним агентом, оскільки шкіра, особливо у молодших дітей, характеризується високою теплоємністю та теплопровідністю. Відповідно, чим вище температура агента, що впливає, і чим довше його вплив, тим швидше відбудеться некротизування тканин, і тим ширше і глибше буде ураження.
  • Супутні патології:
  • різні алергічні та бактеріальні ураження шкірного покриву (наприклад, у хворого з вираженим атопічним дерматитом при контакті з гарячою рідиною опік буде більш глибоким);
  • захворювання нервної системи: високий больовий поріг або порушення психомоторної функції, коли людина незалежно від віку не може позвати на допомогу.

Класифікація та стадії розвитку термічного опіку

По агенту, що впливає, розрізняють такі види опіків:

  • термічні (гаряча рідина та ін.);
  • хімічні (лужні або кислотні розчини);
  • сонячні;
  • електричні.

Ступені термічних опіків

Міжнародна класифікація хвороб МКБ-10 включає три ступені поділу опіків за глибиною (зокрема і термічних):

I – поверхневий опік. Уражається лише один шар шкіри – епідерміс. Характеризується появою ділянок гіперемії (почервоніння шкіри) у місці зіткнення з фізичним агентом. Больові відчуття помірні. Як правило, симптоми проходять за кілька днів (до п'яти днів), навіть без спеціального лікування. Формування рубців при цьому ступеня поразки немає.

Поверхневий опік

II - поверхневий опік з ураженням епідермальної кулі та верхньої кулі дерми (прикордонний опік). Уражається епідерміс аж до паросткової кулі. Цей тип опіків характеризується утворенням епідермальних міхурів із серозним вмістом, вираженим больовим синдромом, набряком периферичних тканин. Лікування продовжується 10-14 днів. При цьому ступеня ураження можливе проведення аутодермопластики (пересадки шкіри) для покращення результатів загоєння.

Прикордонний опік

У 40% випадків надалі відбувається формування рубців (нормотрофічних, атрофічних, гіпертрофічних або келоїдних).

  • Нормотрофічний рубець - найсприятливіший вид загоєння. Колір варіює від тілесного до блідо-рожевого. Не височіє над рівнем шкіри. Такі рубці добре піддаються консервативним методам лікування.
  • Атрофічний рубець виникає у разі недостатнього вироблення колагену в шкірі (зовнішній вигляд у таких рубців "в'ялий"). Колір від тілесного до синюшного, розташований нижче за рівень шкіри. У плані консервативного лікування прогноз який завжди сприятливий.
  • Гіпертрофічний рубець формується внаслідок надмірної освіти колагену. Такі рубці щільні, часто завдають дискомфорту через свербіння, височіють над рівнем шкіри, але не виходять за межі первинного пошкодження. Вони мають здатність до зворотного розвитку. Колір варіює від червоного до червоного. Лікування консервативне та хірургічне.
  • Келоїдний рубець формується внаслідок надмірного утворення колагену та розростання незрілої сполучної тканини. Такі рубці височіють над рівнем шкіри, розповсюджуються за межі первинного пошкодження шкіри, як правило, вони не здатні до зворотного розвитку. Келоїдні рубці характеризуються швидким зростанням, яке супроводжується свербінням та больовими відчуттями. Форма їхня нерівна, із зубчастими краями. Прогноз лікування як консервативного, і хірургічного найчастіше несприятливий.

Нормотрофічний, гіпертрофічний та келоїдний рубці

ІІІ – глибокий опік – тотальний некроз дермі. Уражаються всі шари шкіри, включаючи сосочковий шар, тобто до підшкірної жирової клітковини. Самостійне загоєння за такого ступеня ураження практично неможливе. Майже завжди потрібне виконання аутодермопластики. У післяопераційному періоді високий ризик формування грубих рубцевих деформацій.

Глибокий опік

Ускладнення термічного опіку

Прийнято розглядати три види ускладнень опікової травми: первинні, вторинні, пізні.

До первинних ускладнень відносяться: розрив м'яких тканин, гематоми, забиті місця (наприклад, якщо отримання опікової травми супроводжувалося падінням).

До вторинні відносять наслідки приєднання бактеріальної флори:

  • формування флегмон та абсцесів, лімфангоїтів (запалення лімфатичних судин), остеомієлітів (запалення кісткового мозку гнійного характеру);
  • з боку внутрішніх органів – гепатит, отит, пневмонія , пієлонефрит, гастрит.

Це пояснюється тим, що при опіковій хворобі страждають не лише шкірні покриви, а й внутрішні органи, оскільки мікроорганізми (як бактеріальні, так і вірусні) не лише заселяють ранову поверхню, а й потрапляють у кров'яні та лімфатичні судини.

До пізніх ускладнень можна віднести: формування рубцевих деформацій та шкірно-рубцевих контрактур (придбань), дераматиті, алопеції, неврити, трофічні виразки , хронічні захворювання нирок та печінки. Також слід зазначити і порушення у психологічному стані хворих.

Шкірно-рубцева контрактура

Найчастіше після опіків II та III ступенів, у тому числі після проведення аутодермопластики, відзначається формування гіпертрофічних та/або келоїдних рубців. Це, в свою чергу, призводить до необхідності проведення реконструктивно-пластичних операцій, при цьому частота рецидивів формування рубців після виконання пластичних операцій зберігається.

Діагностика термічного опіку

Як визначити глибину опіку

Визначення площі опіку в даний час проводять за допомогою "правила дев'яток" та "правила долоні", що давно зарекомендували собі.

"Правило дев'яток" - метод, заснований на тому, що площа покривів окремих частин тіла людини дорівнює або кратна 9% від площі поверхні всього тіла (метод застосовний для великих площ ураження):

  • голова-шия – 9%;
  • верхня кінцівка – 9%;
  • нижні кінцівки – 18%;
  • передня та задня поверхні тулуба – по 18%;
  • промежину та статеві органи - 1%.

Для різного віку потрібна корекція через різні пропорції тіла у дорослих та дітей.

Правило дев'яток

Для дітей віком до 5 років застосовно "правило долоні", суть його полягає в тому, що площа долоні потерпілого становить приблизно 1% загальної поверхні шкірного покриву. Цей метод застосовують при опіках, розташованих у різних частинах.

Правило долоні

Визначення глибини ураження тканин дозволяє вирішити питання тактики лікування у найкоротші терміни. Однак при первинному огляді потерпілого визначити глибину опіків може бути нелегко навіть фахівцю. Глибина опіку частіше проявляється до кінця третьої доби. У перші години з моменту отримання травми часто складно відрізнити прикордонний опік від глибокого. Проте, здебільшого діагноз ставлять саме з допомогою візуального огляду.

З метою визначення глибини опіку також використовують лазерний діагностичний аналізатор периферичного кровотоку та лімфотоку (є інноваційним методом діагностики). Цей метод дозволяє:

  • оцінити периферичний кровотік (лазерна допплерівська флоуметрія);
  • оцінити сатурацію крові та обсяг еритроцитів у системі мікроциркуляції (оптична тканинна оксиметрія);
  • провести флуоресцентну діагностику стану коферментів у тканині

За допомогою даного приладу можна визначити швидкість та якісні показники кровотоку. За відсутності сигналу можна дійти невтішного висновку, що опік глибокий, і потрібно хірургічне втручання. Збереження показників кровотоку на певних рівнях сигналізує про поверхневий або прикордонний опік, тобто необхідно лише консервативне лікування.

Лікування термічного опіку

Медична допомога при опіковій травмі нині підпорядковується наказом МОЗ від 1991 року № 54 "Про заходи щодо подальшого розвитку та вдосконалення медичної допомоги постраждалим від опіків".

Перша допомога при термічних опіках

Пацієнтам з опіками перша допомога має надаватися негайно дома події.

  • Спочатку необхідно припинити дію термічного агента:
  • погасити полум'я на одязі;
  • видалити потерпілого із зони високої температури;
  • зняти одяг, що тліє або просочений гарячою рідиною, якщо він не припаяний до ранової поверхні. Якщо тканина прилипла, необхідно акуратно обрізати її навколо рани.
  • У перші 10-15 хвилин від моменту отримання травми потрібно охолодити обпалену поверхню: при опіках 1 та 2 ступеня – холодною проточною водою протягом 10-15 хвилин; при опіку 3 ступеня - холодною вологою стерильною пов'язкою або чистою тканиною. Це дозволить значно зменшити дію термічного агента та припинити його поширення глибше у тканині. Також ця процедура дозволяє зменшити набряк та знизити біль. Всі ці моменти благотворно впливають на подальше загоєння ран.
  • До приїзду швидкої медичної допомоги або до моменту самостійного звернення до лікаря рекомендовано виконати перев'язку з використанням стерильних марлевих серветок або чистого простирадла.

Що не можна робити при опіках

При опіках не слід:

  • Проводити на ранах будь-які маніпуляції.
  • Проколювати або намагатися видалити бульбашки.
  • Використовувати для охолодження зони опіку лід, оскільки він може призвести до додаткової травми – обмороження.
  • Відокремлювати предмети, що пристали.
  • Відривати прилиплу тканину, це ще більше травмує потерпілого та завдасть додаткового болю.

На догоспітальному етапі як перша допомога при опіках не рекомендується користуватися різними присипками, мазями та спреями. Вони можуть значно ускладнити визначення глибини ураження та виконання туалету рани.

 

Перша медична допомога при термічних опіках

Лікування опіків народними засобами

Не рекомендується застосовувати методи народної медицини, такі як зубна паста, олія, розведена борна кислота, січа і т.д.

Важливо пам'ятати, що надати кваліфіковану медичну допомогу можуть лише лікарі-фахівці (хірурги, комбустіологи, травматологи). Самодіагностика та самолікування можуть бути небезпечними для здоров'я.

Коли при опіку необхідно викликати швидку допомогу

Швидку допомогу слід викликати у таких випадках:

  • при глибоких опіках або якщо їх розмір більший за ладонь потерпілого;
  • шкіра в області опіку обвуглилася або побіліла;
  • з'явилися пухирі;
  • є інші травми;
  • пацієнт перебуває в стані шоку - тремтить, сильно потіє, його шкіра стає липкою, дихання частішає, з'являється слабкість або запаморочення ;
  • потерпіла вагітна;
  • пацієнта молодше 5 або старше 60 років;
  • відомо, що людина страждає на захворювання серця, легенів, печінки або діабет або у нього ослаблена імунна система, наприклад при ВІЛ , СНІДі або через хіміотерапію при раку;
  • постраждалий вдихнув дим, через що з'являється кашель, біль у горлі, утруднюється дихання, помітні опіки на обличчі.

Амбулаторне лікування опіків

Частота відвідування лікаря залежить від тяжкості опіку. У легких випадках перший візит назначається за день після травми, далі лікаря потрібно відвідувати приблизно раз на тиждень. На прийомі лікар обробляє рану, оцінює глибину опіку та необхідність шкірної пластики.

Якщо до опіку приєдналася інфекція, то відвідати лікаря потрібно якнайшвидше. При інфікуванні рани червоніють сусідні ділянки шкіри, посилено виділяється гній, області опіку з'являються чорні чи червоні плями.

При амбулаторному лікуванні важливо зберігати опікуву поверхню чистою. Лікар може назначити мазі, які наносять на рану, а потім покривають її сухою марлевою пов'язкою. Пов'язку слід змінювати щодня. Біосинтетичні пов'язки можна не змінювати, якщо немає нагноєння.

Лікування опіків у лікарні

Лікування від опікових травм стабільно є одним із найдорожчих. Методи лікування хворих з термічними ураженнями нині принципово відрізняються від загальноприйнятих ще 10-15 років тому. Сучасні алгоритми лікування опікових ран розроблені багато в чому завдяки успіхам у вивченні опікової хвороби. Результати лікування пацієнтів із опіками значно покращилися у зв'язку з розробкою та впровадженням у клінічну практику активної хірургічної тактики. Основою є рання некректомія з наступною пересадкою шкіри з метою якнайшвидшого відновлення цілісності всього шкірного покриву.

Суть некректомії полягає у висіченні нежиттєздатних тканин за допомогою скальпеля та/або спеціального обладнання (гідрохірургічного скальпеля, дерматома). Це необхідно, щоб підготувати рану до закриття дефекту. За невеликої площі рани можливе виконання аутодермопластики (пересадки шкіри) місцевими тканинами. При великій площі поразки виконують аутодермопластику вільним шкірним клаптем, тобто за допомогою власних ділянок неураженої шкіри. Забір шкірного клаптя проводять під загальною анестезією за допомогою спеціального інструменту дерматома. Товщина клаптя, як правило, становить 0,3-0,4 мм. Потім його укладають на ранову поверхню, фіксуючи краї швами чи металевими скобами.

До інноваційних методів діагностики та лікування дітей з опіковою травмою відносяться визначення глибини опіку, активний дебридмент (хірургічна обробка ран), лікування ран негативним тиском. Сучасний підхід у лікуванні опікових ран здійснюється рахунок максимально ранньої підготовки до аутодермотрансплантації.

Найбільш ефективним із сучасної точки зору є очищення ранової поверхні від некротичних мас за допомогою гідрохірургічних систем. Їх основним принципом є можливість проводити операції без інструментів за допомогою спеціального розчину, який рухається з величезною швидкістю. Поток у режимі пульсації забезпечує очищення та обробку ран, а також дає можливість висікати тканини. Система видаляє фрагменти тканин, що утворилися в процесі очищення рани. Гідрохірургічна система дозволяє хірургам настроїти потрібний режим та обробити навіть складні рани максимально ефективно, з формуванням бажаних змін країв.

Нині активно впроваджується у хірургічну практику застосування апарату негативного тиску. Суть цього методу полягає у створенні безпосередньо в рані контрольованого місцевого субатмосферного тиску, тобто вакууму. Постійний або змінний рівень негативного тиску створюється за допомогою спеціальної пов'язки, яка ізолює ранову поверхню зовнішньої середовища. Вакуум-терапія вже отримала всебічне наукове обґрунтування та визнання у фахівців у галузі лікування найрізноманітніших за етіологією ран.

Вакуум-терапія

При лікуванні дітей з опіковою травмою важливо приділяти увагу не тільки безпосередньо ранової поверхні, а й психологічного стану самої дитини та родичів (найчастіше матері), які доглядають за ним. Завдання матері на етапах лікування та реабілітації – допомогти звести до мінімуму фізичні та психологічні порушення у дитини.

Лікування глибоких та/або великих опіків передбачає тривалу госпіталізацію (близько 2-3 місяців і більше). Потім настає період реабілітації, який може тривати роки. Як правило, відновлення, як і лікування, включає фінансові витрати. Все це негативно впливає на психологічний стан матері.

Чим довше мати потерпілого відчуває фізичне та психічне виснаження, тим гірший прогноз довгострокової адаптації дитини. З метою зниження хронічного стресу та розвитку адаптаційних здібностей у матерів рекомендовані індивідуальна чи групова психотерапія. Сімейна терапія має бути включена до реабілітаційного лікування обпалених дітей.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від глибини та площі опіків, загального стану організму, наявності супутніх травм та захворювань. При поверхневих опіках прогноз є сприятливим. При прикордонних та глибоких опіках постраждалі потребують тривалої реабілітації. Незважаючи на всі витрачені зусилля, у таких випадках прогноз далеко не завжди сприятливий. На сьогоднішній день смертність від опікової травми, як і раніше, не скорочується. Летальний результат можливий за великої площі ураження, при наявності термоінгаляційної травми та поліорганної дисфункції.

Профілактика. Основна частина травм, у тому числі опіків, у дитячому віці відбувається вдома. Багатьох із них можна уникнути, тому що більшість випадків отримання опікової травми дітьми – результат безтурботності та неуважності дорослих.

Алгоритми поведінки людини закладаються з дитинства, тому простіше попередити, ніж лікувати. Батькам старших років рекомендується максимально убезпечити свій будинок, оскільки в цьому віці діти починають активно пізнавати навколишній світ:

  • тримати сірники та інші джерела вогню (свічки, ліхтарі) поза зоною досяжності дитини;
  • не підпускати маленьких дітей до плит під час приготування їжі;
  • заборонити дітям грати з дрібною побутовою технікою (щипці для волосся, фени, тостери чи грілки);
  • тримати електричні дроти поза зоною досяжності дітей;
  • накрити розетки, щоб діти не могли нічого вставити;
  • не ставити чашки з гарячими та теплими рідинами близько до краю столу, тому що навіть теплий чай (який доросла людина може пити без шкоди для себе) може викликати опік у маленької дитини;
  • заборонити маленьким дітям користуватися нагрівальними приладами: газовими та електроплитами, обігрівачами та кип'ятильниками;
  • відмовитися від використання обігрівачів з відкритою спіраллю та ін.

Частина опікових травм у дорослому віці відбувається внаслідок недотримання техніки безпеки на виробництві.

Необхідно відзначити, що певна частка опікових травм у старшому віці отримана на тлі алкогольного та наркотичного сп'яніння, тому профілактика травматизму безпосередньо пов'язана з профілактикою алкоголізму та наркоманії .