Оперезуючий герпес (оперезуючий лишай) - симптоми та лікування

Оперезуючий герпес (оперезуючий лишай) - це інфекційне захворювання, яке виникає у людей, які перехворіли на вітряну віспу. Його викликає вірус Varicella zoster (вірус вітряної віспи), який активізується з латентного стану та вражає задні корінці спинного мозку, міжхребцеві нервові вузли (ганглії) та шкіру.

Клінічно характеризується помірно вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації, везикульозним висипом по ходу чутливих нервів, залучених у процес, та вираженими болями.

Оперезуючий герпес: висип по ходу чутливих нервів

Етіологія

Сімейство - Herpesviridae (від грец. Herpes - повзучий)

Підсімейство - Аlрhаhеrреsvirinае

Рід - Varicellavirus

Вид – вірус герпесу 3 типу – Varicella zoster (VZV, HHV-3).

Varicella zoster - ДНК-клітинно-асоційований вірус овальної форми. У діаметрі він сягає 120-179 нм. Покритий ліпідною оболонкою з глікопротеїновими шипиками. Має антигени як зовні, так і всередині (серцеві антигени). Їхня кількість і якість непостійна. Інших варіантів патогену не виявлено.

Varicella zoster

Після того, як людина перенесла вітряну віспу, вірус ретроградним зворотним шляхом переміщається по відросткам нервових клітин (аксонів) до ганглій. Там він довічно зберігається у латентному стані. Антигенів вірусу на поверхні інфікованих нейронів відсутні. Це не дозволяє імунній системі розпізнати ці клітини.

Для тварин непатогенний. Дуже нестійкий у зовнішньому середовищі, що змінюється при нагріванні. Сонячна радіація, свіже повітря при провітрюванні, стандартні засоби, що дезінфікують, і жиророзчинники вбивають вірус майже миттєво.

Епідеміологія

На захворювання схильні люди, які перенесли вітряну віспу (як правило, давно) при зниженні імунореактивності організму. До них відносяться літні, вагітні, ВІЛ-інфіковані, люди після стресу або трансплантації органів, які отримують імуносупресивну терапію (придушення небажаних реакцій імунної системи) та інші імунодепресовані контингенти.

Так як захворювання розвивається через реактивацію вірусу, що вже знаходиться в організмі, оперізуючий герпес називають ендогенною хворобою.

Захворювання не має масового характеру. Він не має точної сезонності. Трохи частіше хворіють жінки та представники білої раси.

Люди з оперізуючим герпесом є джерелом поширення вірусу і можуть бути небезпечні в плані зараження вітряною віспою у людей, що раніше не хворіли, особливо дітей.

У середньому захворюваність становить 10-12 випадків на 1000 чоловік старше 60 років. В останнє десятиліття спостерігається зростання захворюваності у молодших вікових групах.

У ВІЛ-інфікованих оперізувальний герпес - досить часті прояви при зниженні рівня ЦД4 (білих кров'яних тілець) нижче 0,5 на 10/л. За відсутності прогресуючої імуносупресії повторні рецидиви спостерігаються рідко (трохи більше 5% випадків).

Симптоми оперізувального герпесу

Інкубаційний період у звичному розумінні відсутня, оскільки оперізуючий герпес - це первинна інфекція. Може пройти все життя, а маніфестація так і настане, хоч вірус в організмі присутній.

Передбачити розвиток хвороби складно. Її початок та прояви широко різняться та залежать від ступеня тяжкості. Захворюванню може передувати стрес, травма або ГРЗ.

Виділяють симптоматику окремих форм оперізувального лишаю.

Гангліошкірна форма

Ця форма починається з продроми - легке нездужання, порушення чутливості, помірні болючі відчуття в місцях майбутніх висипань. Цей період триває до 7 днів. Потім біль стає вираженим, з'являється лихоманка, помірно виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації. Іноді болі посилюються навіть за подиху вітру (т.зв. аллодинічні болі - від неболючих подразників).

Через 3-10 днів у цих місцях на тлі почервоніння з'являється везикулезний висип. У цьому інтенсивність болю зазвичай знижується. Висипка виникає з одного боку, обмежена областю іннервації одного сенсорного ганглія. Везикули мають тенденцію до угруповання.

Везикулезний висип при оперізуючому герпесі

Надалі вміст везикул каламутніє, іноді розкривається. Через 4-5 днів від появи висипки з'являються скоринки. Вони зникають на 2-4 тижні хвороби.

Корочки, що утворилися

Дозволяються в висипання безслідно, але тільки за відсутності розчісування і глибоких запальних ушкоджень. А ось больові феномени можуть зберігатися тривалий час, іноді до року. Це вимагає своєчасної противірусної терапії та усунення болю.

У цілому нині болі при оперізуючому герпесі досить виражені, посилюються під час руху, дотику (навіть незначному). Їх можна розцінити як гострі (з продроми до одного місяця), підгострі (1-4 місяці) і хронічні (більше 4 місяців – постгерпетична невралгія – типовий нейропатичний біль). Характер болю може бути різним – постійним і спонтанним, найчастіше пекучим, що давить. Іноді болі порівнюють із ударом струму. Вони можуть завдавати значних фізичних страждань хворим, порушувати сон, вимотувати пацієнта.

Локалізація болю та висипки відповідає проекції уражених нервів.

Локалізація оперізувального герпесу

Очна форма

Висипання з'являються на обличчі, носі та очах. Це пов'язано з ураженням трійчастого нерва та гассерового вузла. Висипання поширюється від рівня ока до тім'яної області, різко переривається по серединній лінії чола. Іноді процес торкається очей.

Очна форма оперізувального герпесу

Вушна форма

Уражається колінчастий вузол. У цьому захоплюється вушна раковина, зовнішній слуховий прохід. Може виникнути параліч лицевого нерва та лицевої мускулатури – т.зв. синдром Ханта. Втрачається смакова чутливість.

Висипання у вусі та парез лицевого нерва

Гангренозна (некротична) форма

Виникає глибоке ураження шкіри. Формуються грубі рубці, іноді з геморагічного просочування вмісту - геморагічна форма. Найчастіше розвивається у людей похилого віку з обтяженим соматическим анамнезом - цукровим діабетом, виразковою хворобою тощо.

Гангренозний оперізувальний герпес

Менінгоенцефалітична форма

Найчастіше спостерігається при розташуванні висипки на голові. Підвищується температура, виникають головний біль, нудота і блювання, що не приносить полегшення, менінгеальний синдром, порушення свідомості, кома. Летальність у цьому стані - понад 60 %.

Дисемінована форма

Виникає за СНІДу. Висипання розповсюджуються по всьому шкірному покриву. Часто уражаються внутрішні органи - легені, мозок, печінка, нирки. Прогноз несприятливий.

Гангліоневралгічна форма

Характерних висипів відсутні, але є явний больовий синдром. Діагностика вкрай скрутна. Через дуже пізнього діагнозу лікування зводиться лише до усунення болю. Застосування противірусних препаратів у відстрочений період не впливає на процес.

Оперезуючий герпес при вагітності

У вагітних оперізувальний герпес (за відсутності ВІЛ) зазвичай не має жодних відмінностей. Він не впливає на перебіг вагітності та не викликає ураження плода/дитини.

Патогенез оперізувального герпесу

Навіть через багато років після перенесеної вітряної віспи вірус зберігається в міжхребцевих нервових вузлах та задніх корінцях спинного мозку. Під впливом провокуючого фактора ( ВІЛ , стресу, прийому імунодепресантів, онкології, радіації, пересадки органів та інших) він активізується та виходить із нервових клітин. Просуваючись по аксонах чутливих нервових стовбурів (частіше міжреберних, трійчастого нерва) до шкірного покриву, викликає характерне ураження шкіри - хворобливий везикульний висип.

Такий процес відбувається у людей з наявністю специфічних антитіл класу G у низьких концентраціях та зниженим рівнем клітинного імунітету.

Проникнення вірусу вітряної віспи до шкіри

Патоморфологічні зміни шкіри нагадують зміни при простому герпесі:

  • виникає внутрішньоклітинний та міжклітинний набряк епідермісу;
  • у верхніх відділах росткового шару утворюються бульбашки;
  • відбувається балонуюча дегенерація та дистрофія цитоплазми - клітини шипуватого шару округляються, збільшуються та відокремлюються один від одного і руйнуються;
  • з'являються гігантські клітини, що містять кілька ядер, зокрема з еозинофільними включеннями.

Будова шкіри при оперізуючому герпесі

У патогенезі хвороби провідними є епітеліотропні властивості вірусу, а нейротропні. Через часто повторюваних больових стимулів, часткового пошкодження мієлінової оболонки, що покриває аксони та нейрони, та ділянок чутливих нервів вірус підвищує чутливість ноцицепторів центральної нервової системи.

Класифікація та стадії розвитку оперізувального герпесу

МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб) виділяє сім варіантів оперізувального герпесу (B02):

  • B02.0 - оперізувальний лишай з енцефалітом ;
  • B02.1 - оперізувальний лишай з менінгітом ;
  • B02.2 - оперізувальний лишай з іншими ускладненнями з боку нервової системи: постгерпетичний гангліоніт вузла колінця лицевого нерва, поліневропатія, невралгія трійчастого нерва ;
  • B02.3 - оперізуючий лишай з очними ускладненнями: блефарит , кон'юнктивіт, іридоцикліт, ірит, кератит, кератокон'юнктивіт, склерит;
  • B02.7 - дисемінований оперізувальний лишай;
  • B02.8 - оперізувальний лишай з іншими ускладненнями;
  • В02.9 - оперізувальний лишай без ускладнень.

По клінічній картині виділяють дві основні форми захворювання:

  • Типова (без ускладнень та з ускладненнями):
  • еритематозна - почервоніння;
  • везикульозна - почервоніння з утворенням везикул (бульбашок);
  • пустульозна - почервоніння, везикули, нагноєння бульбашок;
  • бульозна - важко протікає форма з появою на шкірі бульбашок, наповнених ексудатом, згодом нерідко нагноюються.
  • Атипова (без ускладнень, з ускладненнями):
  • абортивна - спостерігається лише гіперемія, іноді виникають папули, але без везикул, тобто без пухирців;
  • геморагічна - вміст везикул просочується кров'ю;
  • гангренозна - з некрозом тканин;
  • генералізована - великі висипання, що вражають кілька ділянок шкіри;
  • дисемінована (у т. ч. у ВІЛ-інфікованих) - великі висипання з ураженнями внутрішніх органів; вкрай несприятливий прогноз;
  • оперізуючий герпес з ураженням органу зору (офтальмогерпес з розвитком кератиту, епісклериту, іридоцикліту) та невриту зорового нерва;
  • оперізуючий герпес з ураженням слизової оболонки порожнини рота, глотки, гортані, вушної раковини та слухового проходу.

За ступенем тяжкості захворювання може бути:

  • легким;
  • середньотяжкий;
  • важким (з ускладненнями)

Ускладнення оперізувального герпесу

  • Поперечний мієліт – гостре запалення сірої та білої речовини одного або кількох прилеглих сегментів спинного мозку. Виникають головні, шийні та спинні болі. Потім додається почуття слабкості, що оперізує скутість грудей і живота - рухові паралічі, затримка сечі та калу. Для діагностики проводиться МРТ та аналізи ліквору.
  • Менінгоенцефаліт - різке підвищення температури, сильний головний біль, нудота, блювання, менінгеальні симптоми, порушення свідомості. Діагностується за допомогою МРТ та аналізів ліквору. Прогноз несприятливий.
  • Офтальмогерпес - почервоніння, порушення зору, біль у вічі. У результаті призводить до глаукоми та сліпоти.
  • Отит - біль у вусі, підвищення температури тіла, виділення з вуха, порушення слуху. Може спричинити глухоту.
  • Гангліоневрит - запалення нервового ганглія з нервовими стовбурами, що відносяться до нього. Супроводжується вираженими стріляючими, пекучими хворобливими відчуттями, які виникають через найменші дії на уражене вогнище. Виникає переважно у літніх хворих за відсутності своєчасного лікування.
  • Бактеріальна суперінфекція – нагноєння ділянок висипань.

Бактеріальна суперінфекція

  • Дисемінація у хворих на СНІД - поширення вірусу. Приводить до бронхіту, езофагіту, гастриту, коліту , циститу , міозиту, перикардиту, плевриту, перитоніту, пневмонії , гепатиту, міокардиту та артриту.

Діагностика оперізувального герпесу

Лабораторна діагностика:

  • Клінічний аналіз крові: нормоцитоз (нормальні розміри еритроцитів) або лейкопенія (знижена кількість лімфоцитів). При приєднанні вторинної флори можливий нейтрофільний лейкоцитоз – надмірно підвищений рівень нейтрофілів. ШОЕ у нормі або підвищена.
  • Біохімічний аналіз крові: як правило, без істотних відхилень, залежить від поширеності процесу та наявності супутніх захворювань.
  • ІФА діагностика крові: виявлення підвищеного титру IgG антитіл як маркера інфікування вірусом, наростання титру в 4 рази, іноді поява IgM до вірусу вітряної віспи.
  • ПЛР біологічного матеріалу (що виділяється висипів, ліквору, крові): виявлення ДНК вірусу.
  • Експрес-методи - вивчення під мікроскопом мазків-відбитків із висипань: виявляються гігантські багатоядерні клітини - симпласти - із внутрішньоядерними включеннями та специфічні антигени з моноклональними антитілами. Проводиться переважно у наукових цілях.
  • Загальний аналіз сечі неінформативний.

Диференціальна діагностика:

  • везикулезний подібний рикетсіоз - перебування на осередковій території, факт укусу кліща, первинний афект, панваскуліт (запалення стінок судини), генералізована лімфаденопатія;
  • інфекція простого герпесу - поодинокі бульбашки, частіше в області губ та статевих органів, відсутність явного болю;
  • вітряна віспа - контакт з хворим на вітряну віспу або оперізувальний герпес, відсутність вітряної віспи в минулому, поодинокі везикули по всьому тілу, відсутність болю в місцях висипань;
  • ентеровірусна інфекція - тепла пора року, переважне ураження кистей і стоп, в основному папулезні елементи висипу, часто в сукупності з синдромом ураження ШКТ;
  • укуси бліх і клопів - яскравий висип, що свербить - папули, гіперемія в місцях укусів - первинні афекти, наявність елементів в основному на відкритих ділянках шкіри;
  • больова форма терапевтичних захворювань до характерних висипань - стенокардія , інфаркт, печінкова та ниркова коліки - висновок проводиться на підставі характерних змін біохімії, УЗД та ЕКГ;
  • бешихове запалення - відсутність везикул, характерний вид полум'я.

Лікування оперізувального герпесу

Пацієнтів із важкими формами оперізувального герпесу необхідно госпіталізувати до інфекційного стаціонару. Інші хворі за відсутності серйозних супутніх станів можуть лікуватися вдома.

Насамперед показаний прийом препаратів прямої протигерпетичної дії (на основі ацикловіру) у високих дозах. Він знижує вираженість та тривалість інфекційного та постінфекційного (больовий синдром) процесу.

Почати таке лікування потрібно якомога раніше - не пізніше семи днів від початку хвороби і трьох днів від появи висипки.

При застосуванні препаратів у пізніші терміни їх ефективність різко знижується, оскільки вірус вже досяг піку свого розвитку та викликав каскад імунонейропатологічних реакцій.

Використання місцевих засобів проти герпесу – мазей та кремів – має слабкий терапевтичний ефект.

Для підсушуючої, місцевої антисептичної дії використовують будь-який місцевий подібний антисептик - цинкові бовтанки, розчини діамантового зеленого.

При великих ураженнях, що супроводжуються вираженою запальною реакцією, використовуються протизапальні засоби, глюкокортикостероїди та протиалергічні препарати.

При виражених болях (гангліоневритах) стандартні протибольові засоби (НПЗЗ) малоефективні, тому перевагу слід віддавати антиконвульсантам центральної дії та антидепресантам. Фізіотерапія послаблює больові відчуття. Прийом вітамінів, БАДів тощо явного значення не має.

Прогноз. Профілактика

При неускладнених та локалізованих формах хвороби прогноз сприятливий. При розвитку гангліоневритичних болів може суттєво знизитися якість життя на досить тривалий термін (до року), а при менінгоенцефалітичній та дисемінованій формах – на ще більш серйозний термін, нерідкі летальні наслідки.

Профілактика хвороби у вогнищі зараження не проводиться. Якщо оперізуючим герпесом хворів на ВІЛ-інфікований пацієнт, то досить провітрити приміщення.

З метою неспецифічної профілактики оперізувального герпесу треба постаратися вести здоровий спосіб життя, збалансовано та повноцінно харчуватися, уникати стресових ситуацій.

Як специфічна профілактика використовуються вакцини проти вітряної віспи - "Варілрікс" і "Окавакс". Їх можна робити як до хвороби вітряної віспи (дітям та нехворим дорослим), так і після (літнім людям з ризиком реактивації вірусу).

У США для вакцинації дорослих використовують вакцину Zostavax (у Росії не зареєстрована). Вона дозволяє знизити ризик розвитку оперізувального герпесу на 51%, а ризик постгерпетичної невралгії – на 67%.