Оніхомікоз (грибок нігтів) - симптоми та лікування

Оніхомікоз (грибок нігтів) - це ураження грибковою інфекцією нігтьової пластини та оточуючих її структур: нігтьових валиків, матриксу (росткова частина нігтя) та нігтьового ложа. Виявляється деформацією і потовщенням нігтів, зміною їхнього кольору - нігті стають білими або жовтими.

Оніхомікоз

Дане захворювання досить часто трапляється. Поширеність оніхомікозу у європейців, за деякими даними, досягає 10-12%, перевищуючи відомі показники попереднього десятиліття. У чоловіків зустрічається у 1,5 рази частіше, але до лікаря вони звертаються у 2 рази рідше, ніж жінки. Літні люди хворіють найчастіше, діти дуже рідко.

Основна проблема лікування захворювання полягає в тому, що пацієнти приходять на прийом до лікаря-дерматолога через тривалий час після появи перших симптомів. Через це патологічний грибок захоплює велику площу та лікування затягується.

Патогенні гриби може передавати лише хвора людина. Найчастіше зараження грибком відбувається усередині сім'ї, оскільки джерело не виявляється вчасно і проводяться адекватні профілактичні заходи.

Причини захворювання: найчастіше безпосередній контакт із хворим або з предметами, якими він користується (взуття, одяг, килимки у ванній, мочалки, манікюрне приладдя). Часто зараження трапляються при відвідуванні спортзалів, лазень, саун та басейнів.

Розвитку захворювання сприяють мікроушкодження - тріщини в міжпальцевих складках, що виникають внаслідок потертості, підвищеної пітливості, сухості шкіри, поганого висушування після водних процедур та плоскостопості.

Також мікози нігтів можуть виникати за наявності супутніх захворювань ендокринної системи ( цукровий діабет , ожиріння , гіпотиреоз ), судинних захворювань кінцівок ( венозна недостатність , лімфостаз), імунних порушень, а також при використанні антибіотиків, кортикостероїдних та цитостатичних препаратів. В результаті перелічених вище захворювань порушується мікроциркуляція крові в області нігтів і знижується природний імунітет, що сприяє розвитку вторинної інфекції.

Оніхомікоз викликають такі види грибка:

  • дерматофіт;
  • дріжджоподібні гриби роду Candida;
  • цвілеві гриби.

Залежно від виду збудника проникнення грибкової інфекції та клінічна картина проходять по-різному, тому підходи до терапії також відрізняються.

Нігті на ногах уражаються грибком у 10 разів частіше, ніж на руках. Найчастіше грибок викликають дерматофіти (наприклад, Trichophyton rubrum). Інші випадки найчастіше зумовлені недерматофітними цвілевими грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).

Симптоми оніхомікозу (грибка нігтів)

Що довше протікає захворювання, то більш вираженими стають його симптоми. До основних ознак оніхомікозу відносяться:

  • дисхромія - зміна забарвлення нігтя на жовтий, чорний, зелений, сірий або бурий (тип забарвлення залежить від виду гриба);
  • оніхолізис - відділення нігтьової пластинки від ложа;
  • зміна товщини нігтьової пластинки;
  • гапалоніхія - зменшення товщини пластинки та її розм'якшення;
  • койлоніхія - ніготь виглядає увігнутим, у вигляді чайної ложки;
  • пахіоніхія - потовщення нігтьової пластинки, гіпертрофія нігтя;
  • оніхогрифоз - потовщення, зміна кольору нігтьової пластинки, загнутої у вигляді дзьоба;
  • зміна товщини нігтьового ложа (гіперкератоз - потовщення нігтьового ложа);
  • зміна поверхні нігтьової пластинки: ямки, борозни, гребені;
  • зміна нігтьових валиків та навколишньої шкіри (пароніхія – запалення проксимального нігтьового валика).

Симптоми оніхомікозу

Важливо відзначити, що жоден із симптомів не є патогномонічним, тобто однозначно підходить для конкретного збудника, тому визначити його за симптомами неможливо – потрібні додаткові обстеження.

Патогенез оніхомікозу (грибка нігтів)

Патогенез захворювання залежить від того, яким чином грибок потрапив на шкіру та нігті.

Дистальний піднігтьовий тип: якщо грибок впровадився через шкіру в районі нігтьових валиків або дистальну область, то розповсюдження інфекції відбувається через вільний край нігтя в ложі і далі матриксу. Спочатку нігтьова платівка може не змінюватися, але пізніше через гіперкератоз вона поступово відходить від нігтьового ложа і стає жовтуватою. Поступово можливе потовщення нігтьової пластинки.

Поверхневий білий тип: якщо на поверхні нігтя утворюються білуваті вогнища, то згодом відбувається захоплення грибком усієї нігтьової пластинки. Ніготь потовщується, кришиться, набуває сіро-коричневого відтінку. У разі матрикс і епітелій нігтьового ложа не зачіпаються. Запалення навколишньої шкіри немає.

Проксимальний піднігтьовий тип: грибок може поширюватися зі шкіри та навколонігтьових валиків на нігтьову пластинку і далі на матрикс, доходячи до дистальних відділів нігтьової пластинки. На нігті з'являються плями в області лунки та нігтьового ложа, відбувається відшарування нігтьової пластинки. Вираженого запалення нігтьового ложа чи матриксу немає.

Тотальний дистрофічний тип: уражається весь ніготь. Проксимальні ділянки нігтьового валика зникають або товщають, тому нігтьова пластинка більше не може утворюватися і рости.

Існує біофізична концепція патогенезу оніхомікозу, яка свідчить, що при захворюванні відбувається протистояння двох сил: грибкової колонії, що росте в напрямку матриксу, та природного зростання нігтя від матриксу до дистального краю. Тому швидкість зростання нігтів має вирішальне значення протягом оніхомікозу - чим швидше росте ніготь, тим раніше настане лікування. Можливо, саме цим і пояснюється мала поширеність захворювання у дітей, тому що у них нігті ростуть швидше, ніж у дорослих та людей похилого віку.

Класифікація та стадії розвитку оніхомікозу (грибка нігтів)

Існує наступна класифікація онхомікозу:

  • дистальний піднігтьовий;
  • поверхневий білий;
  • проксимальний піднігтьовий;
  • тотальний дистрофічний [reference: 4].

Види оніхомікозу

За класифікацією Арійович (1970):

  • нормотрофічний: у товщі нігтя смуги жовтуватого та білуватого кольору, але форма нігтьової пластинки не змінюється, піднігтьового гіперкератозу немає;
  • гіпертрофічний: нігтьова пластинка жовтіє, товщає через піднігтьовий гіперкератоз, стає ламкою, із зазубреними краями;
  • дистрофічний: відбувається витончення та відшарування нігтьової пластинки від нігтьового ложа з утворенням порожнин.

Ускладнення оніхомікозу (грибка нігтів)

При тривалому існуючому оніхомікозі підвищується ризик розвитку діабетичної стопи (утворення трофічних виразок на ногах) та гангрени, якщо у пацієнта є цукровий діабет або судинні захворювання нижніх кінцівок.

Діабетична стопа та оніхомікоз

При імунносупресивних станах ( первинних та вторинних імунодефіцитах) гриби можуть поширитися на шкіру, внутрішні органи та викликати аллергізацію організму. Це може виявлятись висипаннями на шкірі аж до розвитку бронхіальної астми  .

Діагностика оніхомікозу (грибка нігтів)

Перш ніж розбирати методи діагностики оніхомікозу, необхідно пояснити, як правильно зібрати матеріал для дослідження (пацієнт робить це самостійно або готує нігті перед діагностикою). Перед забором матеріалу для дослідження необхідно нігтьову пластинку обробити 70% спиртом, щоб не було обсіменіння іншими бактеріями.

Спосіб збору матеріалу залежить від форми оніхомікозу:

  • поверхнева форма - роблять зіскрібок з нігтьової пластинки;
  • дистальна форма - необхідний і зіскрібок з нігтьового ложа, і шматочок нігтьової пластинки;
  • проксимальна піднігтьова форма - матеріал збирають бормашиною, або роблять біопсію нігтя, або зіскрібок з нігтьового ложа.

Найшвидшим методом визначення патологічних грибів у нігті є мікроскопія. Техніка проведення: досліджуваний матеріал обробляють розчином лугу для розчинення кератину. Щоб нитки гриба було краще видно, до лугу додають чорнило. Далі вивчають одержаний препарат під мікроскопом.

Даний метод дослідження найшвидший та об'єктивніший. Чутливість становить до 80%. До мінусів методу належить те, що з його використанні неможливо визначити вид збудника.

Бактеріологічний посів: є додатковим методом діагностики оніхомікозу. Матеріал сіють на спеціальне середовище та інтерпретують результат під мікроскопом через 2-3 тижні. Даний метод дозволяє встановити вид збудника - це допомагає у визначенні тактики лікування та при підборі препаратів за чутливістю. Але мінусом дослідження і те, що він йде багато часу, яке чутливість становить лише 30-50 %.

Біопсія: за допомогою скальпеля та із застосуванням анестезії зрізається ніготь і нігтьове ложе. Матеріал занурюють у розчин формальдегіду і відправляють для гістологічного дослідження в лабораторію. Плюси даного методу він високочутливий і дозволяє визначити наявність патологічного гриба в матеріалі.

Мінуси: неможливо ідентифікувати патоген, а також встановити життєздатність мікроорганізмів, дорожнечу та трудомісткість методу.

Генодіагностика: молекулярно-біологічний метод дослідження (ПЛР). Це один із нових та високочутливих методів діагностики оніхомікозу - за допомогою нього виявляють ДНК збудника хвороби. У Росії рекомендовано впроваджувати даний вид діагностики в ті медичні установи, які мають ПЛР-лабораторії, але зараз тест-системи для виявлення дерматофітів та цвілевих грибів лише планують впроваджувати в лабораторії. Метод дозволяє визначити вид збудника, яке чутливість становить від 80-90 %. Мінуси - дорожнеча, недоступність, відсутність стандартів технології та складність виконання.

Дедалі частіше лікарі впроваджують у практику дерматоскопію. За допомогою даного методу можна оцінити зміну кольору та структури нігтя, стан оточуючих структур. Дерматоскопічне дослідження дозволяє більш точно оцінити глибину ураження нігтьової пластини та правильніше розрахувати індекс тяжкості оніхомікозу (КІОТОС).

Лікування оніхомікозу (грибка нігтів)

Існує кілька видів лікування оніхомікозу:

  • Місцева терапія.
  • Системна терапія.
  • Комбінована терапія.
  • Коригуюча терапія.

Місцева терапія передбачає нанесення лікарських засобів на нігтьову пластинку та нігтьові валики. Показання до місцевої терапії:

  • Обмежена форма ураження нігтьової платівки (за КІОТОС).
  • Є протипоказання призначення системних препаратів: гіперчутливість, захворювання печінки, порушення функції нирок, вагітність, період лактації.

Плюси даної терапії в тому, що на поверхні нігтя формуються високі концентрації лікувального засобу, який не проникає у кровотік. Відсутні побічні ефекти  застосування протигрибкових препаратів – нудота, зниження апетиту, біль у животі. Недолік методу в тому, що лікарська речовина не завжди потрапляє в місце існування збудника, особливо якщо гриби розташовані в нігтьовому ложі або матриксі. Це може призвести до неефективності лікування. Даний вид лікування дуже трудомісткий, тому що перед нанесенням лікарського засобу необхідно видалити уражену частину нігтя.

Способи видалення уражених нігтів:

  • Механічне видалення за допомогою пилок, кусачок або бормашини.
  • За допомогою кератолітичних пластирів. Перед накладанням кератолітичного пластиру шкіру навколо нігтя заклеюють пластиром, зверху наносять пластирну масу (сечовина з саліциловою кислотою ) і заклеюють лейкопластирем. Пластирну масу змінюють раз на 2-3 дні. Після кожного зняття уражену частину нігтя прибирають механічно.
  • Хірургічний. Ця операція дуже болісна і травматична, тому що при видаленні нігтьової пластинки може пошкоджуватися росткова зона, що призводить до відростання деформованих нігтів.

Видалення нігтів при оніхомікозі

Місцеві протигрибкові засоби застосовуються після видалення нігтьової пластинки. Антимікотики розрізняють за місцем нанесення:

  • наносяться на ніготь: лаки;
  • наносяться на валики: креми, мазі, розчини.

Найбільш вивченим препаратом для місцевого застосування є 1% розчин нафтифіну, який має доказову базу ефективності лікування на підставі кокрановського мета-аналізу. Цей засіб має водну основу, що сприяє кращому проникненню протигрибкової речовини у місце ураження. Лаки, діючою речовиною яких є циклопірокс та аморолфін, мають зневоднену основу, яка знижує проникнення препарату у глибокі шари. Тому дерматологи вважають застосування лаків незадовільним і все частіше надають перевагу засобу на водній основі.

Щоб отримати результат від місцевої терапії, необхідно дотримуватися схеми лікування, пацієнту важливо бути відповідальним, послідовним та терплячим. Тривалість терапії може досягати 12 місяців.

Системна терапія дозволяє протигрибковому препарату проникнути через кров у місце ураження, навіть якщо порушено нігтьове ложе та матрикс. Висока концентрація лікарського засобу ще довго зберігається у вогнищі ураження після закінчення застосування. Мінуси цього виду лікування пов'язані з ризиком побічних та токсичних ефектів.

Показання до системної терапії:

  • Поширені форми ураження нігтьової платівки.
  • Відсутність ефекту від місцевої терапії (тобто через півроку лікування оніхомікозу на руках та 9-12 місяців лікування оніхомікозу стоп не відбулося відростання здорових нігтів).

Для визначення тактики лікування застосовується КІОТОС (Клінічний Індекс Оцінки Тяжкості Оніхомікозу Сергєєва), запропонований А. Ю. Сергєєвим у 1999 році. Він використовується як терапевтичний стандарт у різних країнах світу.

Лікарські препарати для лікування оніхомікозу можна класифікувати таким чином:

  • антимікотики - мають протигрибкову дію;
  • антисептики - мають і протигрибкову, і антибактеріальну дію. Вони використовуються рідко, лише в тому випадку, якщо немає інших протигрибкових засобів;
  • багатокомпонентні - крім протигрибкового засобу містять інші препарати, наприклад протизапальні.

Схеми призначення препаратів:

  • стандартна - щоденний прийом препаратів протягом призначеного періоду лікування;
  • укорочена - термін лікування вкорочений, може проводитись звичайними дозами або збільшеними;
  • переривчаста - лікування призначається декількома короткими курсами, інтервали між курсами дорівнюють тривалості курсів;
  • пульс-терапія - лікування призначається декількома короткими курсами, інтервали між курсами більші за тривалість курсів.

Протигрибкові препарати поділяють за діючою речовиною:

В даний час для системної терапії застосовуються лише препарати третього покоління: тербінафін, ітраконазол, флуконазол.

Тербінафін діє тільки на дерматофити, високо ефективний і безпечний. Цей препарат необхідно приймати щодня протягом тривалого терміну.

Ітраконазол – охоплює всі види збудників оніхомікозу. Найкраще накопичується в нігті. Застосовується короткими курсами. Високоефективний та має низький ризик побічних ефектів

Флуконазол діє на дерматофіти та дріжджові гриби. Застосовується тривало курсами. Ефективність середня, погано вивчена. Призначається як препарат другої лінії або комбінованої терапії.

При комбінованій терапії місцеве та системне лікування проводяться одночасно. Комбінована терапія застосовується у разі, якщо потрібно підвищити ефективність системної терапії та скоротити термін лікування.

Коригувальна терапія ( лікування супутніх захворювань): для вибору схеми лікування необхідно оцінити загальний соматичний стан організму. Такі захворювання, як порушення кровообігу в кінцівках можуть знижувати доступ протигрибкового засобу до вогнища ураження. Тому призначаються препарати, що покращують трофіку тканин.

Через токсичну дію системних протигрибкових препаратів необхідно виключити захворювання печінки та при необхідності призначити гепатопротектори.

Прогноз. Профілактика

Чим раніше пацієнт звернутися до лікаря з ознаками грибкового ураження нігтів, тим швидше вдасться вилікувати захворювання та відновити нігтьову платівку. При тривалих процесах із захопленням всього нігтя лікування оніхомікозу може бути тривалим, але при дотриманні всіх рекомендацій часто настає одужання. За наявності протипоказань до системної терапії необхідне тривале лікування місцевими препаратами.

Профілактичні заходи при оніхомікозі

Для профілактики необхідно дотримуватися правил особистої гігієни та знижувати можливість повторного зараження:

  • намагатися носити зручне та якісне взуття (щоб не допускати підвищену пітливість ніг);
  • рекомендується щодня міняти шкарпетки та колготки;
  • користуватися лише індивідуальним взуттям. Тим, хто проходить лікування від оніхомікозу,  взуття необхідно обробляти на початку лікування, не рідше одного разу на місяць протягом усього періоду лікування та після його закінчення;
  • за необхідності застосовувати антиперспіранти для ніг;
  • користуватися індивідуальним набором для догляду за нігтями (ножиці, пилки);
  • перед та після відвідування громадських місць (басейн, лазня, спортивний зал) застосовувати протигрибкові зовнішні засоби (спреї, креми та олівці);
  • виявляти джерело грибкової інфекції в сім'ї та лікуватися одночасно.

Рекомендується періодично проводити протигрибкову обробку особистих речей, взуття, ванни, підлог та килимків. Для цього можна використовувати 40% розчин оцтової кислоти, 1% спиртовий розчин хлоргексидину (рецепт виписує лікар), розчини для дезінфекції (наприклад "Дезавід", "Лайна"). Білизна можна кип'ятити в 1-2% мильно-содовому розчині протягом 20-30 хвилин, прогладжувати при максимальній температурі.